CC BY
27
ÍIÑJI
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
ПРАКТИКУЮЩЕМУ НЕВРОЛОГУ
/TO PRACTICING NEUROLOGIST/
УДК 616.832.9-002.3:(083.1)
ПИПА A.B., Biнницький нaцioнaльний мeдичний yнiвepcитeт ¡м. M.I. Пиpoгoвa
CBICTIAÜHIK P.B, м. Cтapoкocтянтинiв, Xмeльницькa oбл.
ПОАЩУК B.A., Cтapoкocтянтинiвcькa ЦРА Xмeльницы<oï oблacтi
CBICTIAÜHIK T.B, Biнницький нaцioнaльний мeдичний yнiвepcитeт '¡М. M.I. Пиpoгoвa
niAAÓBHA O.B., XMeAbHèu,bKa ÍH<fieKU,iéHa AiêapHV
AEHbíA B.P., BiHHèUbKèé HauioHaAbHèé MeAèHHèé yHiâepcèTeT iM. M.l. ÏèporoBa,
OrAflA OCTAHHÍX nPAKTMHHMX PEKOMEHAAUÍÉ GBPOÏEMCbKOI ÔEAEPAUII HEBPOAOriHHMX TOBAPÈCTB (EFNS) 3 AlArHOCTÈKÈ TA BEAEHHß XBOPÈX HA BAKTEPlAAbHÈÉ MEHlHrlT
(Chaudhuri A., Martin P.M., Kennedy P.G.E., Seaton R.A., Portegies P., Bojar M., Steiner I. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults // Eur. J. Neurol. — 2008 Jul. —15(7). — 649-59).
Резюме. У сmаmmi подано анализ сучасних можливостей дiагностики, лтування i ведения хворих на бактерiальний меншгт з точки зору доказовоИ медицини. Наведено аргументи про необхiднiсть якомога быьш ранньо'1 дiагностики i початку лтування в межах 6-годинного терапевтичного втна. Розглянуто питання про тривалсть використання антибютикотерапи i випадки, при яких доведена необхiднiсть використання кортикостероШв. Наведено сучасш методи етютропноИ, патогенетичноИ i симптоматичноI терапи бактерiальних меншгМв у хворихрiзного вшу та залежно вiд етiологiчного чинника меншгту.
Ключовi слова: практичш рекомендацн, бактерiальнuй меншгт, дiагностика, лжування.
BcTyn
Мета цих рекомендацш — допомогти неврологам у дiагностицi та лжуванш гострого бактерiального меншгггу (ГБМ) у д^ей старшого вжу та дорослих на основi опублжованих доказiв i експертних висно-вюв. Дiагноз ГБМ часто шдозрюють на первинному еташ. У багатьох крашах хворi на ГБМ лжуються лжарями-реашматологами у стащонар^ отримують
консультацп' невролопв й шфекщошспв. Вважаеть-ся, що неврологи мають бути залучеш до дiагнос-тики, лжування ГБМ та його ускладнень. У деяких ситуащях неврологи е первинно вщповщальними за лжування хворих на ГБМ. Отже, пропонують-ся рекомендацн' з метою якомога бшьш ранньо'1 дiагностики ГБМ, не шзшше шж за 3 години вщ надходження хворого до стащонару й до першого
введення антибютика. Питання лжування госш-тального, хрошчного i туберкульозного менiнгiту в цш працi не розглядаються.
Основы дат
ГБМ е критичним станом, загрозливим для життя. Вш зуcтрiчаетьcя з частотою 2—5 на 100 тис. чоловж у крашах Захщно! бвропи; цей показник може бути в десятки разiв вищим у менш розвинутих крашах [w1]. ГБМ входить до першого десятка причин смерп, пов'язаних з iнфекцiйними хворобами в свт [w2], а 30—50 % о«б, якi одужали, мають пocтiйнi невроло-гiчнi ускладнення [w3, w4]. Збудники ГБМ можуть бути вiрoгiднo прoгнoзoванi завдяки вiку пащента, cупутнiй патологи та його iмунoлoгiчнoму статусу. S.pneumoniae i N.meningitidis е найбшьш частими етioлoгiчними агентами ГБМ в iмунoкoмпетентних дiтей з перюду нoвoнарoдженocтi й у дорослих i зуcтрiчаютьcя близько у 80 % випадюв. Друге ран-гове мюце займають L.monocytogenes та Staphylococci. Грамнегативш бактери (E.coli, Klebsiella, Enterobacter i Ps.aeruginosa) становлять менше 10 % у«х випад-кiв. Менiнгiт, викликаний капсулярним штамом H. influenza-b (Hib-мешнггг), був лщером серед меншп-пв у новонароджених i дiтей молодшого вжу, але став рiдкicним шсля поширення iмунiзацil проти Hib. В iмунoкoмпрoметoваних пацiентiв найбiльш частими чинниками ГБМ е S.pneumoniae, L.monocytogenes i грамнегативш бацили, включаючи Ps.aeruginosa. Змшана бактерiальна iнфекцiя з бiльше шж одним агентом зуcтрiчаетьcя в 1 % випадюв i cпocтерiгаетьcя в пащенпв з iмунocупреciею, переломами черепа або дуральною фicтулoю з виходом назовш, пара-менiнгеальним джерелом шфекци (отит, синусит) i пoпереднiм нейрoхiрургiчним втручанням. Нозоко-мiальний ГБМ часто спричиняеться стафшококами (St.aureus i St.albus, включаючи метицилшрезистентш штами) i грамнегативними бацилами. Ентеробактери е найбiльш частими чинниками ГБМ шсля нейрохь рурпчних втручань.
8.рпеытотае привертае до себе увагу як найчастша причина негоспiтального ГБМ у постнатальному перiодi як у розвинутих кра!нах, так i в крашах, що розвиваються [w5, w6]. Вiн також е частою причиною меншпту в пащента старшого вшу, пащенпв з травмою голови та лжвореею i в тих, хто мае вогнища пневмококово! iнфекцii (пневмония, синусит, отит, масто!дит, ендокардит). У пащенлв з пневмококовим менiнгiтом висока летальшсть (до 30 %) залишаеться практично незмiненою протягом декiлькох десятилпъ. 8.рпеытотае чутливий до антибiотикiв гру-пи пенiцилiнiв та цефалоспоринiв, хоча в останш роки з'явилися резистентш штами [w7—w9]. Однак як у дггей, так i в дорослих тяжюсть хвороби та наслiдки меншпту, викликаного чутливими до пенiцилiну штамами, подь бнi до таких при меншгт, викликаному резистентними штамами ^10, w11].
До цього часу найусшшшшою була вакцинация для попередження Н/'Ь-меншпту. Також спостерiгалося скорочення вiдсотка випадюв менiнгiту, викликаного менiнгококовою iнфекцiею типу С, шсля введення меншгококово! вакцини типу С. Натепер тестуеться досить велика кшьюсть пневмококових вакцин. Однак малоймовiрно, що iмунiзацiя буде здатна знищити не-госпiтальний менiнгiт, i очевидно, що клiнiцисти мають продовжувати обговорення змiн у лiкуваннi меншгтв у найближчому майбутньому.
Ранне лкування меншпту
Рання дiагностика та ефективна антибiотикотерапiя залишаються нарiжним каменем успiшного лiкування ГБМ. Розумшня патогенезу ГБМ, що показано в табл. 1, може покращити патогенетичне лжування i прогноз хвороби.
Кл1шчш особливост ГБМ
Пiдозра на ГБМ значно залежить вщ раннього роз-пiзнавання симптомiв менiнгiту. У голландському досль дженнi дорослих з негосттальним менiнгiтом чутливiсть класично! трiади (гарячка, ригщшсть потиличних м'язiв та змша ментального статусу) виявилася низькою, але
Таблиця 1. Часова шкала розвитку ГБМ [2]
Ранш поди Промiжнi подГГ ni3Hi поди
Патоф'з'юлопя
Фаза 1 Вивтьнення проза-пальних цитоюыв через 6aKTepianbHy Ывазю з подаль-шим запаленням субарахно'щального простору Фаза 2 Субпiaльнa енце-фaлопaтiя, шдуко-вана цитокiнaми та iншими хiмiчними медiaторaми Фаза 3 Руйнування ГЕБ, трaнсендотелiaльнa мiгрaцiя лейкоци^в i розвиток набряку мозку Пiдвищення вну-трiшньочерепного тиску i розвиток васкутту Вогнищеве нейро-нальне ушкодження
Кл'ш'ко-лабораторш прояви
Гарячка, головний бть Менiнгiзм, дезори eнтaцiя, зниження глюкози в лiкворi Порушення свщо-мостi, пщвищен-ня тиску лквору, збiльшення бiлкa в лiкворi, вогнищевi симптоми Зaгaльмовaнiсть, судоми, вогнищева неврологiчнa симптоматика (пaрaлiч черепно-мозкових нервiв) Пaрaлiчi, когнiтивне ураження, кома, смерть в нелкова-них випадках
майже всi пацieнти з ГБМ мали як мiнiмум двi з чотирьох ознак — головний бшь, гарячка, ригiднiсть потиличних м'язiв та змiна ментального статусу [3]. Раншми симптомами менiнгiту в дггей е збудження, вiдмова вщ '!ш, блювота та судоми. Рiвень свiдомостi при ГБМ е м^ивим i може коливатися вщ сонливоста, сплутаностi свiдомостi, сопору до коми.
Тривалiсть симптомiв упродовж 4 тижнiв i бiльше роз-глядають як хронiчний менiнгiт. Фактично вс випадки ГБМ розвиваються за години або дш, i постшшсть симп-томiв протягом 2 тижшв i бiльше характерна для частково лжованого або хронiчного менiнгiту.
Диференщальна д1агностика
Наводимо загальну диференцiальну дiагностику ГБМ.
— Iншi менiнгiти (вiрусний, туберкульозний, грибко-вий, лептоспiрозний, амебний).
— Вiрусний енцефалiт.
— Абсцес мозку.
— Спинний епiдуральний (цервiкальний) абсцес.
— Параменшгеальна iнфекцiя (черепний остеомiелiт, субдуральна емпiема).
— Асептичний меншпт (наприклад, хвороба Бехчета, саркощоз).
— Хiмiчний менiнгiт (наприклад, пiсля терапи люд-ським iмуноглобулiном, субарахнощальний крововилив).
Початкове лкування
Люмбальна пункция (ЛП) з подальшим дослщженням лiквору е незамшною частиною дослщження пацiентiв, у яких наявш симптоми менiнгiту, якщо процедура не е клiнiчно небезпечною. Очевидно, що лжування ГБМ мае бути розпочате в лжарш, коли дiагноз буде встановлений пiсля проведення ЛП. Однак юнують ситуаци, коли анти-бiотикотерапiю доводиться розпочинати без можливост пiдтвердити дiагноз ГБМ через дослщження лiквору. Це може трапитися на первиннiй ланцi надання допомоги, якщо транспортування до закладу другого рiвня буде тривати певний час. Навпъ у госпiталiзованих пацiентiв аналiз лiквору може бути вiдстрочений через клтчш або технiчнi причини.
Не було проведено шяких рандомiзованих досль джень з метою встановлення наслщюв ГБМ з огляду на час введення антибютика, так само як немае проспек-тивних дослiджень потенщально! вигоди догостталь-но! антибiотикотерапii. Вщповщш дослiдження в рiзних кра!нах вiдрiзняються за результатами, i об'еднаний аналiз усiх опублiкованих результатiв не подтвердив переваги догоспiтальноi антибiотикотерапii ГБМ ^11]. У дослiдженнi «випадок — контроль» у 158 дггей вiком вщ 0 до 18 рокiв з шдозрою на менiнгококову iнфекцiю догосштальне лiкування лiкарями сiмейноi практики за допомогою парентерального пенiцилiну було пов'язане з пщвищеним ризиком смертност (7,4; 95% довiрчий iнтервал (Д1) — 1,5—37,7) i ускладнень у тих, яю вижили (5,0; Д1 — 1,7—15,0) [4]. Результати недавно проведеного багатофакторного аналiзу ретроспективного сощолопчного дослiдження 119 дорослих iз ГБМ
показали, що час вщ уведення антибютика бшьше 6 годин був пов'язаний з пщвищеним ризиком смерт у 8,4 раза (95% Д1 — 1,7—40,9) [5]. Вщсутшсть класично! трiади менiнгiту i затримка щодо встановлення дiагнозу (переведення до закладу, перегляд комп'ютерно! томо-графп (КТ) перед люмбальною пункцieю) були у цьому дослщженш факторами, пов'язаними з 6-годинною затримкою введення антибютиюв. Затримка призна-чення антибiотикiв понад 3 години i резистентнiсть до пенщилшу були головними факторами ризику, пов'язаними з несприятливим результатом у дорослих iз тяжким пневмококовим меншптом [w12]. Незважа-ючи на вщносну недостатнiсть дослiджень, доступнi данi вказують на перiод 3—6 годин, поза яким е значне збiльшення летальность
У хворих, яю надходять до лжарш, можливiсть за-стосування емшрично! антибютикотерапи необхiдно розглянути перед проведенням аналiзу лiквору тiльки тодi, коли е протипоказання до ЛП (см. нижче), та/або недоступшсть можливостi виконати КТ мозку.
Протипоказання до люмбально! пункцп
1. Абсолютт (ЛП не можна рекомендувати):
— симптом пщвищеного внутршньочерепного тиску (набряк диска зорового нерва);
— мюцева шфекщя шюри по ходу голки;
— ознаки обструктивно! гщроцефали, набряку мозку або утворення грижi на КТ.
2. Bidrncm протипоказання (передбачають терапев-тичт заходи до проведення ЛП):
— сепсис або гiпотензiя (систолiчний тиск < 100 мм рт.ст., дiастолiчний < 60 мм рт.ст.): пащенти мають бути стабiлiзованi;
— порушення коагуляцп (ДВЗ-синдром, кiлькiсть тромбоцитiв < 50 000 тис/мм3, терапевтичне використан-ня варфарину) потребуе корекцщ
— наявшсть неврологiчного дефiциту, особливо коли пщозрюеться ураження задньо! черепно! ямки*;
— бал за шкалою коми Глазго 8 i менше*;
— епшептичш судоми*.
Примтка: * у цих випадках КТ мозку мае бути першим кроком. 1зольований черепний паралiч нерва без набряку диска зорового нерва не обов'язково е протипоказанням до ЛП без КТ мозку.
1деально вам пащентам з пщозрою на ГБМ необхщно проводити швидке сканування мозку i дослщження лж-вору за вщсутшстю протипоказань. Нормальнi результати зображення на КТ у пащента з клШчними ознаками церебрально! грижi не гарантують вiдсутнiсть ризику ускладнень через ЛП [w13—w16]. В усiх випадках ГБМ бактерюлопчне дослiдження кровi мае бути проведене до початку л^вання. Антибютикотерашю слщ призна-чати з додатковою терапiею дексаметазоном при пiдозрi на пневмококовий та ШЬ-метнггт. Вибiр емпiричного антибiотика при ГБМ залежить вiд багатьох факторiв, включаючи вж пацiента, системнi симптоми i мюцеву структуру бактерiальноl резистентностi. Останнiй огляд бази даних Cochrane не виявив шяко! клтчно важливо! вiдмiнностi м1ж цефалоспоринами III поколiння (цеф-
TpiaKCOH i цефотаксим) i звичайними антибютиками (пенiцилiн або хлорамфенiкол) як емшрично! терапй' в лiкуваннi ГБМ [6].
Рекомендацп
1. Bei пащенти з шдозрою на ГБМ мають бути госпiталiзованi якомога швидше [клас III, piBeHb А]. Пацiентiв з шдозрою на ГБМ необхщно розглядати як тяжкохворих, як потребують швидкого обстеження та лiкування. Пропонуеться такий графж часу для лiкування ГБМ: надходження хворих до лiкарнi про-тягом перших 90 хвилин шсля звернення до закладiв охорони здоров'я; початок обстеження та лжування протягом 60 хвилин i не шзшше нiж за 3 години шсля госшталiзащl [IV С].
2. Догосштальна антибiотикотерапiя мае бути розпочата у пащенпв з пiдозрою на дисемшовану ме-нiнгококову iнфекцiю через непередбачуваний ризик ранньо! судинно! недостатностi вщ адренокортикаль-ного некрозу (синдром Уотерхауса — Фрщержсена). Для iнших пащенпв необхiдно провести швидку антибiотикотерапiю тшьки у випадку затримки пере-ведення хворого до стащонару бiльше шж за 90 хвилин [III С].
3. Аналiз ЛП та лжвору е специфiчним дослЬ дженням для дiагностики ГБМ, тому, якщо дiагноз БМ пiдозрюеться, ЛП мае бути виконана при першш можливостi [III С].
4. ЛП мае бути вщкладена у хворих з симптомами й ознаками, викликаними пщвищеним внутршньочереп-ним тиском або ризиком мозково! грижi внаслщок ЛП
[I А].
5. У пащента з шдозрою на ГБМ, в якого ЛП вщ-кладаеться, антибютикотерашя мае бути розпочата негайно шсля забору проби кровi на культуру. Внутрш-ньовенне або внутршньом'язове введення пенiцилiну або внутршньовенне введення цефтрiаксону чи це-фотаксиму повинно використовуватись як емшрична антибiотикотерапiя ГБМ, що мае бути розпочата негайно [III А].
6. У хворих iз тяжкою алерпею на ß-лактамш анти-бютики в анамнезi ванкомiцин мае бути використаний як емшрична терашя пневмококового меншпту, а хло-рамфенiкол — меншгококового менiнгiту [IV С].
7. У репонах, де е вщомост про наявнiсть пенщилш-резистентних штамiв пневмококу, призначаються макси-мальнi дози ванкомщину в комбшаци з цефалоспоринами III поколiння [IV С].
8. Пащенти з факторами ризику лютерюзного меншпту (похилий вiк, iмуносупресивнi хворi, ромбенцефалiт) повиннi отримувати внутршньовенно амоксицилiн з цефалоспоринами III поколшня як емпiричне лiкування ГБМ [IV С].
9. Дексаметазон у великих дозах призначають як додаткову терашю незадовго до введення першо! дози антибiотикiв або разом з нею.
10. Ус пащенти з ГБМ мають л^ватися як тяжш в неврологiчних вiддiленнях штенсивно! терапй', коли це можливо.
Обстеження при ГБМ
Первинна мета при обстеженш на ГБМ е шд-твердження дiагнoзу та iдентифiкацiя етioлoгiчнoгo чинника. 6 певш рекомендацй' щодо лабораторних дослщжень.
Лабораторнi дослщження при ГБМ
1. Кров: правило трьох «С»:
а) культуральне дослщження;
б) кшьюсть клiтин;
в) С-реактивний бшок.
2. Лiквор:
а) тиск (завжди пiдвищений);
б) зoвнiшнiй вигляд;
в) кшьюсть клiтин;
г) бioхiмiя:
— глюкоза лжвору i ii сшввщношення до глюкози крoвi (отримано! до ЛП);
— бшок;
д) додатково — лактат, феритин, хлорид, лактатдеп-дрогеназа.
3. Мжробюлопя:
а) забарвлення за Грамом, культура;
б) iншi — зуcтрiчний електрофорез, радioiмунний аналiз, латекс-аглютинащя, ПЛР, ELISA.
4. Культура рщин opraHi3My:
а) мокрота, видiлення з ротоглотки, носа й вуха.
При скануванш мозку можна виявити потенцшш ускладнення, при cкануваннi з контрастом — патоло-гiчне збiльшення цистерн i субарахно!дального простору (залучення конвекситально! пoверхнi, серпа, мозочка, основи черепа) через наявшсть запальних випопв [w17—w19]. Для встановлення дiагнoзу ГБМ проведення сканування головного мозку недоцшьне, однак деяю методи (МРТ) можуть мати високу чутли-вicть [w20].
Пiдвищений тиск лiквoру, висока кшьюсть пoлi-морфнонуклеарних лейкoцитiв i шдвищена концен-трацiя бiлка разом зi зниженням cпiввiднoшення рiвня глюкози лжвору до плазми (< 0,3) — характерш ознаки при ГБМ (табл. 2). При лютерюзному менiнгiтi змши лiквoру iдентичнi туберкульозному чи грибковому меншпту [w22—w25].
Iдентифiкацiя етioлoгiчнoгo чинника, який завжди повинен перевiрятиcя в недавно отриманих зразках, залежить вщ забарвлення й культурального дocлiджен-ня. Забарвлення за Грамом використовуеться найбшьш широко i мае бiльшу прогностичну щннють, але меншу чутливicть.
1дентифжащя бактерiй при забарвленнi за Грамом залежить i вiд бактерiальнoi концентрацй', i вiд певного оргашзму. Виявлення культури бактерiй у лiквoрi — традицiйний золотий стандарт для шд-твердження дiагнoзу ГБМ та чпко! iдентифiкацi'i збудника. Вiдcoтoк позитивних культур (чутлившть) е мiнливим i коливаеться вiд 50 до 90 % при ГБМ [w23, w24, w31].
Три iнших позитивних дiагнocтичних маркери ГБМ:
A. Пiдвищення рiвня С-реактивного протешу в дiтей [w33] (чутливють 96 %, специфiчнiсть 93 %, негативне предиктивне значення 99 %).
B. Збшьшення концентраци лактату в лiкворi [w34, w35] (чутливють 86—90 %, специфiчнiсть 55—98 %, негативне предиктивне значення 94—98 %).
C. Високий рiвень феритину в лiкворi [w36—w38] (чутливiсть 92—96 %, специфiчнiсть 81—100 %).
Сьогодш доступнi методи ПЛР мають чутливють 87-100 % i специфiчнiсть 98-100 % [w44-w48] i ви-являють НлпДие^ае, Ы.твмщШ&з, 8.рпеитомае, L.monocytogenes у лжворь Немае необхщносп по-вторювати ЛП при ГБМ, якщо дiагноз пiдтверджено i вiдповiдь на лжування позитивна. Однак аналiз лiквору, ймовiрно, доведеться повторити при перебiгу ГБМ у певних ситуащях (частково лжоваш випадки; сумнiвний дiагноз; слабка клМчна реакцiя за вщ-сутностi шших причин; ванкомiцинлiкованi пащ-енти, як отримують дексаметазон; грамнегативний менiнгiт; меншпт, ускладнений лiкворним шунтом) i для призначення штратекально! антибiотикотерапii.
Специф1чна антибютикотерашя
Ранне застосування адекватно'1' антибiотикотерапii залишаеться найважливiшим фактором у лiкуваннi ГБМ. Бшьшють пероральних антимiкробних засобiв не дося-гае терапевтичних концентрацiй в субарахнощальному просторi. Пероральнi дози антибютиюв виявляють дуже низькi концентрацii в лжворь Тому перша антибюти-котератя бактерiального менiнгiту е парентеральною i звичайно призначаеться емпiрично. Через 48 годин тсля адекватно'1' антибiотикотерапii лжвор стае стерильним при гнiйному меншгт [w50, w51]. У дiтей iз ГБМ стери-лiзацiя лiквору настае для меншгококу через 2 години, пневмококу — через 4 години.
Немае достатшх як дослiджень для порiвняння су-часних режимiв призначення антибютиюв у лiкуваннi бактерiального меншпту в дорослих, так i плацебо-конт-
рольованих дослщжень. Цефалоспорини III поколшня е стандартом лiкування ГБМ у дорослих i дiтей [w52—w55]. Систематичний огляд Cochrane, що порiвнюе III поколшня цефалоспоришв з хлорамфешколом — ампiцилiном, переважно в дггей, не показав вiдмiнностей у результата (смерть або невролопчне ускладнення) м1ж режимами для будь-яко! з причин меншпту, i тому було зроблено висновок, що комбшащя «хлорамфешкол — ампщил!н» може бути адекватною, коли цефалоспорини недоступш [6]. Цефтрiаксон чи цефотаксим були порiвнянi з меро-пенемом у рандомiзованому, але не контрольованому дослiдженнi, в якому була виявлена !х подiбна ефектив-нiсть [w55].
Виб'р тактики лкування
Цефалоспорини III поколшня встановлеш як емт-ричнi засоби вибору в бврош та Пiвнiчнiй Америцi для пневмококового меншпту [w52—w54]. Коли можлива резистентшсть до пенiцилiну та цефалоспоринiв, то ванкомщин слiд комбiнувати з цефалоспорином III поколшня. Комбшащя не була ощнена в рандомiзо-ваних дослщженнях. Хоча сумнiви щодо проникнення ванкомщину через гематоенцефалiчний бар'ер (ГЕБ) шд час використання кортикостеро'íдiв були, однак у проспективному дослщженш 14 пащенпв, лiкованих ванкомiцином, цефтрiаксоном i дексаметазоном, тд-тверджено терапевтичну концентрацiю ванкомщину в лiкворi (7,2 мг/л), вщповщно концентрацiя в сироватцi становила 25,2 мг/л через 72 години [7]. Рифампщин добре проникае через ГЕБ, i на тваринних моделях зменшуе ранню летальнiсть при пневмококовому меншгт [w56]. Це мае бути шдтверджено i для ванкомщину. Якщо шдтверджено або е шдозра на ме-нiнгококовий меншпт, то лжування мае проводитись бензилпенщилшом, або цефалоспорином III генерацп, або хлорамфешколом за наявност в анамнезi алергп на р-лактами. Лiстерiя природно стшка до цефало-споринiв i очiкувано мае лiкуватися високими дозами
Таблиця 2. Пор1вняння результата дослдження
Найменування Гострий бактерiальний меншпт Вiрусний меншпт/ енцефал^ Хрошчний меншпт (туберкульозний) Нормальний лшвор
Характеристика Мутний, гншний Чистий Чистий, опалесцентний Чистий
Тиск (мм вод.ст.) > 180 > 180 > 180 < 180*
Цироз (кл^ин/мм3) 1000-10000 5-1000 25-500** 0-5(0-30 уново-народжених)
Нейтрофти (%) > 60*** < 20 < 50*** 0-15
Бток (г/л) > 0,5 < 1,0 > 0,5 0,15-0,5
Глюкоза (ммоль/л) < 2,5 2,5-4,5 < 2,5 2,5-4,5
Стввщношення цукру Лквор/кров < 0,3 > 0,5 < 0,5 0,6
Примтки: * — може досягати 250 мм вод.ст. у дорослих з надм'рною масою тла [w21]; ** — п'щ-вищений цитоз при туберкульозному мен1нг1т1 зустр'маеться в iмунокомпетентних та БЦЖ-вакцинованих ос1б невдовз! тсля початку протитуберкульозноi терапП; *** — вДомо, що нейтрофшьна вДповДь на туберкульозний меннпт може виникати в гострий перюд i у В1Ч-пац1енлв. Л1мфоцитарний плейоцитоз при ГБМ спостерiгаеться в па^енлв, як були попередньо лiкованi антиботиками.
внутршньовенного ампщилшу або амоксицилшу, зви-чайно в поеднанн з внутрiшньовенним гентамщином (1—2 мг/кг кожнi 8 годин) протягом перших 7—10 дшв, що е синергiчними in vivo, або з максимальною дозою внутршньовенного ко-тримоксазолу, якщо в анамнезi е алерпя на пенiцилiн [w52, w54, w57]. Дози антибiотикiв для дiтей наведет в табл. 1.
Немае жодних рандомiзованих дослщжень щодо лiкування стафшококового менiнгiту, що зазвичай е госштальною iнфекцiею (iнфекцiею шунта). Лiнезолiд
3 усшхом використовувався в численних дослщженнях «випадок — контроль», i, за переконанням фахiвцiв, вiн може бути вибором для лжування метицилшре-зистентних стафшококових менiнгiтiв i вентрикулiтiв [w58]. Однак лiнезолiд вимагае обережного вико-ристання через побiчнi ефекти i взаемодп з iншими лiкарськими препаратами. Використання внутрш-ньооболонкового чи внутршньошлуночкового вве-дення антибiотикiв необхiдне у тих пащешгв, в яких традицшне лiкування було безрезультатним. Внутрш-ньошлуночковий ванкомiцин може досягати кращо! концентраций в лiкворi порiвняно з внутршньовенним уведенням i додаванням внутрiшньооболонково чи внутршньошлуночково амiноглiкозидiв у пацiентiв iз грамнегативним менiнгiтом, якi погано вщповщають на монотерапiю.
Рекомендацп
Початкова антибiотикотерапiя ГБМ мае бути парентеральною [I А].
1. Емшрична антибiотикотерапiя при n^03pi на ГБМ
Цефтрiаксон у дозi 2 г кожш 12—24 год або це-фотаксим 2 г кожш 6—8 год [III В]. Альтернативна терашя: меропенем 2 г кожш 8 год [III C] або хлорамфешкол 1 г кожш 6 год. Якщо е шдозра на пенщилш- або цефалоспоринрезистентний пнев-мокок, використовують цефтрiаксон або цефотак-сим + ванкомщин 60 мг/кг/24 год вщповщно до клiренсу креатинiну пiсля першо! дози 15 мг/кг [IV А]. Ампщилш/амоксицилш 2 г кожнi 4 год, якщо шдозрюеться лiстерiя [IV А].
2. Специфiчна антибiотикотерапiя тсля встановлен-ня збудника
I. Пенiцилiнчутливий пневмококовий Meuimim (включно iншi чутливi штами стрептокотв): бензилпенщилш 250 000 од/кг/добу (е^валентно 2,4 г кожш
4 год) [IV А], або ампщилш/амоксицилш 2 г кожш 4 год, або цефтрiаксон 2 г кожш 12 год, або цефотаксим
2 г кожш 6—8 год. Альтернативна терашя: меропенем 2 г кожш 8 год [IV C], або ванкомщин 60 мг/кг/24 год як безперервна iнфузiя (вщрегульовано щодо ^ренсу креатиншу) тсля 15 мг/кг початково! дози, щоб до-сягти рiвня в плазмi 15—25 мг/л) + рифампщин 600 мг кожш 12 год [IV C] або моксифлоксацин 400 мг що-денно [IV С].
II. Пневмокок 3i зниженою чутливитю до пенщилту та цефалоспоритв: цефтрiакcoн або цефотаксим + ванкомщин +/— рифампщин [IV]. Альтернативна терашя: моксифлоксацин, меропенем або лшезолщ 600 мг, по-еднаний з рифамтцином [IV].
III. Ментгококовий ментгт: бензилпенщилш, або цефтрiакcoн, або цефотаксим [IV]. Альтернативна тера-пiя: меропенем, або хлорамфешкол, або моксифлоксацин [IV C].
IV. Haemophilus infuenzae-b: цефтрiакcoн або цефотаксим [IV С]. Альтернативна терашя: внутршньовенно хлорамфешкол — ампщилш/амоксицилш [IV С].
V. Лктерюзний метнгт: ампщилш або амоксицилш 2 г кожш 4 год + гентамщин 1—2 мг кожш 8 год протягом
7—10 дшв [IV С]. Альтернативна терашя: триметоприм — сульфаметоксазол 10—20 мг/кг 6—12 год або меропенем [IV].
VI. Изновиди стафиококу: флуклоксацилш 2 г кожш 4 год [IV] або ванкомщин, якщо е шдозра на алергш на пенщилш [IV]. Можна розглянути рифампщин як дода-ток до будь-якого засобу i лшезолщ при захворюванш на метицилшрезистентний стафшококовий метнит [IV С].
VII. Грамнегативш Enterobacteriaceae: цефтрiакcoн, або цефотаксим, або меропенем.
VIII. Псевдомонадний ментгт: меропенем +/— гентамщин.
Тривалсть терапп
Оптимальна тривалють терапи при ГБМ невщома. У проспективному дослщженш (Нова Зеландiя) меншго-коково! хвороби у дорослих, що перебрала у бшьшосп випадюв з меншгггом, усшшним був триденний курс введення внутршньовенного бензилпенщилшу [w59]. В дией iз неускладненим ГБМ було виявлено е^ва-лентшсть 7- i 10-денного курсу цефтрiакcoну в 1ндп [w60] i 4- та 7-денного курсу в Чш [w61]. У швейцар-ському мультицентровому дослщженш в дггей короткий курс лжування (7 днiв i менше) був еквiвалентний
8—12 дням лжування цефтрiакcoнoм [w62]. Двi разoвi дози внутрiшньoм'язoвoгo розчину хлoрамфенiкoлу з штервалом 48 год були е^валентними 8 дням застосу-
Таблиця 3. Дози антибютиюв при ГБМ у старших дтей
Препарат Доза, термш застосування
Ампщилш/амоксицилш 300-400 мг/кг/добу (кожн 4 год)
Цефтрiaксон 80-100 мг/кг/добу (кожн 12 год)
Цефотаксим 300 мг/кг/добу (кожн 6 год)
Бензилпенщилш 250 000 од/кг/добу (кожн 4-6 год)
Гентамщин 5-6 мг/кг/добу (кожн 8 год)
Ванкомщин 60 мг/кг/добу
вання парентерального ампiцилiну, що було показано на африканських дгтях [w63]. За вiдсутностi клiнiчних дослщжень у дорослих рекомендована тривалiсть ан-тибiотикотерапii при ГБМ грунтуеться на поточних практичних стандартах, i в бшьшосп випадкiв з рано виявленим i неускладненим ГБМ може бути адекватним короткий курс терапи.
Рекомендацп
— Неуточнений бактерiальний менiнгiт: 10-14 дшв [IV С].
— Пневмококовий меншпт: 10-14 днiв [IV А].
— Меншгококовий менiнгiт: 5-7 дшв [IV А].
— Н/'Ь-меншпт: 7-14 дшв [IV В].
— Лютерюзний меншпт: 21 день [IV В].
— Грамнегативний i псевдомонадний меншпт: 21-28 дшв [IV В].
Контроль лкування
Отже, якщо клШчний стан не покращуеться про-тягом 48 год шсля введення антибiотика ^ дексамета-зону, при показаннях), слщ розглянути такi стани: тд-вищений внутрiшньочерепний тиск внаслiдок набряку мозку чи о6структивно! гiдроцефалii; судиннi усклад-нення (артерпт або венозний синусовий тромбоз); неадекватна антибютикотерашя; слабке проникнення антибютика через ГЕБ (наприклад, ванкомщину, якщо хворий приймае дексаметазон); неправильний дiагноз; епiлептичнi приступи (наприклад, неконвульсивний статус); персистенщя первинного вогнища шфекцп (пневмонiя, ендокардит, отит, мастоiдит).
Показники ризику для несприятливого результату при ГБМ були нещодавно затвердженi у дорослих [8] та дгтей [9] i можуть бути корисними як прогностичш iнструменти. У ретроспективному дослщженш по-рушений рiвень свiдомостi, старший вж та час над-ходження були встановлеш як фактори ризику для розвитку гщроцефалп в раннш фазi ГБМ [w64]. Ска-нування головного мозку е особливо щнним методом для щентифжацп ускладнень вщ ГБМ. КТ- або МРТ-сканування дозволяе встановити зони шемп, абсцесу мозку, субдуральноi емпiеми, ознак венозного синусного тромбозу, гщроцефалп чи вентрикутту [III В].
Додаткова терашя ГБМ
Кортикостероди
З усiх додаткових засобiв лiкування, що потенцш-но можуть обмежувати запалення в субарахнощаль-ному простор^ тiльки кортикостерощи ефективно впливали на стан хворих у клМчних дослщженнях. Це пояснюеться тим, що при меншгт дане лжування зменшуе запалення субарахнощального простору i вазогенний набряк, якi потенцiйно мають значш руйнiвнi ефекти [2]. У 1988 рощ були опублжоваш результати двох подвшних слiпих плацебо-контр-ольованих дослщжень дексаметазону як додатковоi терапи при ГБМ у новонароджених i дней старшого вжу, якi показали переконливу користь вщ стерощ-но! терапи (зменшуеться частота сенсоневрального
зниження слуху в дгтей iз Н/'Ь-меншптом) [w65]. У двох наступних дослщженнях у дiтей дексаметазон призначався до введення антибютика або з першою його дозою та значно знижував одне або бшьше не-вролопчних ускладнень [w66, w67]. У 1997 рощ за результатами метааналiзу в«х рандомiзованих до-слiджень, проведених з 1988 року, в яких був вико-ристаний дексаметазон, виявлено, що використання стерошв е бшьш корисним при пневмококовому i ШЬ-ментгт, якщо !х призначали до введення антибютика або з першою його дозою [w68].
У великому вщкритому проспективному досль дженнi дексаметазону в дорослих показано користь вщ ще! терапП у пiдгрупi пацiентiв з пневмококовим меншптом [w69]. Iнше мультицентрове подвшне слiпе рандомiзоване дослiдження дексаметазону в дорослих для лжування тяжкого ГБМ виявилося незакшченим, тому що було зупинене через появу стшкого до пенщилшу штаму S.pneumoniae [w70]. У плацебо-контрольованому подвiйному слiпому досль дженнi дексаметазону в 40 дорослих пащенпв з Iндií' виявлено, що лжування стеро!дами знижуе невроло-пчш ускладнення внаслiдок менiнгiту, але вторинна гарячка, гастроштестинальш прояви i нейропсихiчнi симптоми були частими побiчними ефектами в груш лжованих [w71].
Результати рандомiзованого подвiйного слiпого плацебо-контрольованого бвропейського дослiджен-ня дексаметазону в 301 дорослого пащента з ГБМ показали, що ранне використання стерошв (перед першою дозою антибютика) пов'язане з покращен-ням виживання i значним полшшенням результатiв у цих пащенпв, стан яких оцiнено за шкалою коми Глазго за 8 тижшв [10]. Покращення було бшьш пере-конливим у хворих на пневмококовий меншпт, яким призначали дексаметазон (10 мг кожш 6 год протягом перших 4 дiб), до введення антибютика або з першою його дозою.
Позитивний результат бвропейського дослщження дексаметазону при ГБМ у дорослих протилежний до результапв рандомiзованого контрольованого дослщження дексаметазону в 598 дгтей, хворих на ГБМ iз Малавi [w72]. Дослщження в Малавi не показало позитивного впливу дексаметазону на термши виживання чи невролопчш наслщки. Вщмшносп щодо висновкгв цих двох дослщжень можна пояснити осо-бливостями пащенпв, якг були залученi до дослщження. кргм вгдмгнностг щодо вжу, середня тривалiсть симптомгв у хворих в бвропейському дослiдженнi до надходження до лжарш становила 1 добу. В Малавi середня тривалють симптомгв становила 2 доби чи бшьше у понад половини пащенпв, задiяних у кожному роздш дослiдження (дексаметазон i плацебо). Кр!м того, багато дiтей мали також шш! iнфекцií' (малярiю та Вш), анемш та ггпотрофгю. Понад третини дп"ей отримали антибiотики перед госпiталiзацiею в Малавi й бiльше шж 30 % отримували антибiотики другого ряду, оскшьки мгкро6гологгчний дiагноз меншпту не був уточнений.
У недавно опублжованому дослщженш дексамета-зону у дорослих пащенпв iз ГБМ у Малавi [w73] зро-блено подiбнi висновки. В цьому дослщженш дексаме-тазон давали в дозi 16 мг 2 рази на добу протягом 4 дiб у комбшацп з цефтрiаксоном пацiентам вжом 16 рокiв i старше. Летальшсть була винятково високою в обох групах пащенпв, якi отримували дексаметазон (56 % з 233 пащенпв) або плацебо (53 % з 232 пащенпв), за 40 дшв, i не було виявлено жодно! вiдмiнностi в по-казниках непрацездатност чи втрати слуху мiж цими групами за 6 мюящв. Близько 90 % пащенлв у цьому дослщженш були серопозитивш до В1Ч-шфекцп i середня кiлькiсть СD4-клiтин була низькою (102 на 1 мл). Результати В'етнамського дослщження дексаме-тазону при ГБМ [w74], опублiкованi в цей самий час, були бшьш сприятливими для пащенпв, лжованих стерощами з доведеним ГБМ. У цьому дослщженш 435 суб'ектам вжом понад 14 роюв у бiльшостi випадюв з менiнгiтом, викликаним S.suis (який е подiбним до S.pneumoniae), було рандомiзовано призначено 0,4 мг/кг дексаметазону (n = 217) або плацебо (n = 218) кожнi 12 год протягом 4 дiб, як починали вводити незадовго до введення антибютика. За результатами аналiзу, за-стосування дексаметазону було пов'язане зi значним скороченням смертностi за 1 мюяць, та смертi й не-працездатностi впродовж 6 мiсяцiв тшьки в пацiентiв iз пiдтвердженим ГБМ, але не в тих, у яких метнит був можливий або пщозрювався, тому повнi результати не могли пщтвердити перевагу стерощу в уих лiкованих пацiентiв. Автори запропонували, що нестача переваги вщ терапи дексаметазоном була через можливе включення пацiентiв iз туберкульозним меншгггом у групi лiкованих стерощами, в яких полегшення не могло бути без використання протитуберкульозних препарапв [w74].
Отже, данi цих двох дослщжень вказують [2], що використання дексаметазону > 4 дшв у фармаколо-пчних дозах не е адекватним, якщо пацiенти iму-нокомпрометованi або !х дiагноз не пiдтверджений адекватними дослщженнями. Роль дексаметазону як додатково! терапи при ГБМ максимально ефективна в тих, в кого немае iмуносупресil i е бактерiологiчно пщтверджений дiагноз ГБМ. У контекстi бактерiальноl етюлогп досвiд пiдтверджуе його ефектившсть у ви-падках з пневмококовим i Жб-меншгггом. У даний час рекомендуеться широке використання дексаметазону у великих дозах при шших бактерiальних етiологiях [w75, w76], але його терапевтична перевага е недо-статньою для всiх груп пацiентiв. Якщо застосовувати стерощ незадовго до введення антибютика або з пер-шою його дозою, то очiкуеться, що вш попередить, але не повшстю вiдновить ушкодження ЦНС, яке вже вщбулося в результатi запалення, набряку мозку, збшьшення внутрiшньочерепного тиску i судинного тромбозу.
Рекомендацп
— Додаткове введення дексаметазону рекомен-дують незадовго до застосування антибютика або
з першою його дозою в у«х попередньо здорових i неiмуносупресованих дорослих iз пневмококовим меншгггом у дозi 10 мг кожш 6 год протягом 4 дiб [I А] i в дггей у дозi 0,15 мг/кг кожш 6 год протягом 4 дiб для пневмококового i ШЬ-ментггту [I А].
— У вих пащенпв, в яких е пiдозра на пневмококо-вий або H;b-менiнгiт (рання вогнищева неврологiчна симптоматика), рекомендуеться призначати дексаметазон з першою дозою емшрично! антибютикотерапп [IV С].
— При ГБМ шшо! бактерiальноl етюлоп! рутинне використання великих доз дексаметазону у даний час не рекомендовано [I А].
— Якщо дексаметазон був уведений при клШчнш пiдозрi на метнит, який у подальшому не був пщтверджений бактерюлопчно, то вш мае бути швидко вiдмiнений.
— Недостатньо досвiду, щоб рекомендувати використання дексаметазону в фармаколопчних дозах пiсля того, як була розпочата антибютикотерашя. Дозу i тривалiсть терапП стеро!дами в таких випадках слщ обирати, керуючись певними клШчними показання-ми, iндивiдуально для кожного пащента (наприклад, фiзiологiчнi дози стеро'шв у випадках наднирково! недостатносп при менiнгококцемil, фармакологiчнi дози стеро'шв при пщвищенш внутрiшньочерепного тиску).
— Через зменшення запалення субарахно'!даль-ного простору i проникностi ГЕБ стеро!ди можуть знизити проникшсть антибiотикiв до лжвору, тому пацiенти, що отримують ванкомщин при пенiци-лiнрезистентному пневмококовому меншгт, пiд-лягають чiткому клiнiчному контролю та контролю за лжвором.
¡нша симптоматична \ додаткова терап1я
Циркуляторний шок як частина тяжкого сепсису або меншгококцемп мае лжуватись у вiддiленнi iнтенсивноl терапil. Лжування включае спецiальне положення тiла (з пщнятим на 30° головним кшцем), глибоку седацiю, нормо- або керовану гшотермт i профiлактику гiпокапнil. Пщвищене положення голови i гiперосмолярнi агенти рекомендоваш для лiкування набряку мозку, але школи систематично не оцшювалися в контекстi бактерiального менiнгiту. Як гшеросмолярний засiб можна призначити 20% розчин маштолу внутрiшньовенно у дозi 1 г/кг кожнi 4—6 год або в менших дозах, але частше (0,25 мг/кг кожнi 2—3 год), пщтримуючи осмолярнiсть плазми на рiвнi 315—320 мОсм/л [IV С]. Iншi заходи для зменшення внутршньочерепного тиску — гiпер-вентиляцiя, велию дози барбiтуратiв, керована гi-потермiя — жодного разу не були оцшеш системно при ГБМ. Контроль режиму внутршньочерепного тиску не рекомендуеться, однак мошторинг тиску лiквору може бути корисним, якщо е шлуночковий дренаж при обструктивнш гiдроцефалil, i рiшення для проведення процедури мае прийматися на осно-
Bi рiвня свiдомостi пащента i ступеня шлуночково! дилатацп, вiзуалiзованоl при CKaHyBaHHi мозку (КТ або МРТ) [IV С]. Нейрохiрургiчне втручання також може бути застосоване для КТ-керовано! стереотак-тично! асшрацп субдурально! емпiеми. Судоми, що е частими при ГБМ i пов'язанi з тяжким запаленням, структурним ураженням мозку, можуть збшьшувати летальшсть [12] i мають лiкуватися парентеральним протисудомним засобом (наприлад, фештошом) [III В]. Профшактичну антикоагуляцiю для попереджен-ня тромбозу глибоких вен можна призначати пащен-там, в яких немае коагулопатш i е пiдвищений ризик тромбозу глибоких вен (наприклад, ожиршня чи недавня операщя на стегнi). Ефектившсть гепарину було встановлено в ретроспективному дослщженш у пацiентiв з септичним тромбозом кавернозного синусу [w77], однак досвщ щодо терапевтично! ан-тикоагуляцп при венозному синусовому тромбозi за наявност ГБМ обмежений. Частiше антикоагулящю призначають пацiентам iз погiршенням невролопч-ного статусу через даний тромбоз, що вимагае чггкого контролю профшю коагуляцй' i сканування мозку [IV С]. Щодо ускладнень з боку артерш при ГБМ жодна терашя не була ощнена.
У пащенпв iз розвитком неврологiчного дефщи-ту без вогнищевого паренхiматозного ураження за допомогою транскрашально! допплерографй' i МР-ангiограми можливо iдентифiкувати судинний спазм артерш, затиснених у базальному випоть При цьому показана гiперволемiчна терашя та/або призначення шмодипшу.
Лкування ускладнень ГБМ
Незважаючи на значнi усшхи в антибютикотерапп та iнтенсивнiй терапй' упродовж кiлькох минулих десятилiть, летальшсть та ускладнення переб^у ГБМ досить значш. Найвищi цифри летальностi пов'язаш з пневмококовим та лiстерiозним меншптом. Навiть пiсля досягнення ранньо! стерилiзацil лiквору анти-бiотиками може спостертатися клiнiчне погiршення. Гострота субарахнощального запалення — найважли-вiший фактор, що визначае летальшсть i ускладнений перебш Смерть при ГБМ може настати в першi 48 год та iнодi ранiше, нiж буде зашдозрений дiагноз. В оглядi даних автопсй' було вiдзначено, що смертель-ш випадки через N.meningitides часто зустрiчалися протягом 12—24 год вiд появи перших симптомiв [w78]. Вiдстрочене невролопчне ускладнення може зустрiчатися в 20—40 % випадюв. Про аудiологiчнi ускладнення було повщомлено у бiльше шж трети-ни дiтей iз ГБМ, головним чином Hib. Когнiтивна дисфункщя, поведiнковi розлади, судоми та руховi розлади — загальнi ускладнення меншпту в дорослих i дiтей. В деяких пащенпв пiсля хвороби спостерь галися постiйнi розлади зору, викликаш оптичною атрофiею через оптохiазмальний арахнощит, пер-систуючу гiдроцефалiю або в результат юрково! слiпоти через артерiальний iнфаркт, що охоплюе по-тиличш частки. Дiапазон постменiнгiтних дефiцитiв
Таблиця 4. Загальн! ускладнення ГБМ
Ускладнення Частота в популяцп, %
Набряк мозку i вклинення 10-15
Гщроцефатя 10-15
Глухота 20-40
Артерiальний iнсульт 15-20
Венозний Ысульт 5-10
Кранiальна невропатiя 10-15
Субдуральний випiт 2 — у дорослих, 10-15 — у дтей
Церебрит, абсцес, субдуральна емтема 1-2
Психiчнi розлади (астеыя, розлади сну, емоцшы розлади) 25-30
Примтка: * — пдтверджено в опублКованй л'тератур'!.
з порушенням моторних функцш включае одно - або двобiчний гемшарез, окоруховi розлади, спастичний парапарез iз втратою чутливост через ушкодження спинного мозку i рiдко табетичний синдром через залучення попереково-крижових нервових коршщв. Затримка росту i розумового розвитку — вщстрочеш ускладнення ГБМ, що зустрiчаються в дiтей. Особливо тяжкий дiапазон ускладнень при пневмококовому меншгт. Австрiйський синдром — тяжкий стан iнвазивноi пневмококовоi хвороби, що характеризуемся менiнгiтом, ендокардитом i пневмонiею та мае високу частоту летальность У недавно проведеному дослщженш в дорослих звернено увагу до проблеми мiелiту i субарахноiдальноi кровотечi та бiльшоi час-тоти цереброваскулярних уражень (22 % артерiальних i 9 % венозних iнсультiв) [13]. У цшому внутршньо-черепнi ускладнення, пов'язаш з пневмококовим меншптом, були щентифжоваш у 75 % в«х випадюв у дорослих. Хронiчна втома, депре^я i порушення сну часто зустрiчаються у реконвалесцентiв менiнгiту. У бшьш пiзнi термiни в невеликоi кiлькостi пацiентiв може виникати епшеп^я (табл. 4).
РекомендацП
— У«м хворим, якi одужали, мае бути забезпе-чено доступ до неврологiчноi служби. Аудiометрiя рекомендована у реабиггацп пацiентiв iз пiдозрою на ураження слуху. Судоми у хворих на ГБМ можуть бути раншми або вiдстроченими, що з'являлися через кшька мiсяцiв або рокiв. Тривалу антиешлептичну терапiю рекомендовано у хворих iз пiзнiми атаками судом. У пащенпв iз гострою симптоматичною ет-лепсiею антиепiлептична терапiя може бути вщмшена через 1 рiк за вщсутносп рецидиву судом та структур-них змiн мозку, вiзуалiзованих при його скануванш. Руховi розлади у дорослих можуть траплятись, якщо в них були судоми, обмежешсть поля зору чи слабость кшщвок.
Профилактика повторних випадюв ГБМ
КлМчний лжар е вщповщальним за шформу-вання оргашв мюцево! влади охорони здоров'я про будь-який випадок шдозрювано! швазивно! менш-гококово! шфекцп. Бeзсимтомнi носи N.meningitidis можуть передати цей мжрооргашзм повггряно-кра-пельним шляхом iншим, зазвичай членам ciM'i', або в закритому «поцшунковому» контактi. Вториннi випадки в псних контактах зустрiчаються приблизно 2—4 рази на 1000 [w79]. Безсимптомш носи потребу-ють хiмiопрофiлактики. Мeтааналiз ретроспектив-них, неконтрольованих, спостережних дослщжень з хiмiопрофiлактики рифампiцином, мiноциклiном або ципрофлоксацином проти жодного препарату продемонстрував 89% зниження ризику для вторин-ного домашнього шфжування серед 200 контактних оиб, якi мали пролжуватися, щоб запобiгти одному випадку повторного зараження [w80]. У Скандинав-ських кра!нах також рекомендуеться 7-денна тератя препаратами перорального пeнiцилiну на додаток до хiмiопрофiлактики для домашнiх контакпв (особи вiком молодше за 15 роюв), щоб вчасно вилiкувати чи вивести з шкубацп iнфeкцiю, на яку одна хiмiо-профiлактика не дiе [w81]. Оскiльки бeнзилпeнiцилiн не лжвщуе носiйство, всi пацiенти з меншгококовою iнфeкцiею, якi не приймали цефалоспорин III по-колiння, повинш отримати подальшу антибiотичну хiмiопрофiлактику або рифампщином упродовж 2 дiб, або разовою дозою ципрофлоксацину чи цeфтрiаксону. Якщо спалах спричинено вакцинопопереджуваними штамами (серотипи А чи С), щеплення слiд провести всiм членам «м'1 та в закритому колeктивi. Пащентам через небезпеку первинно! меншгококово! шфекцп, включаючи подорожуючих в eндeмiчнi зони, пащентам з iмуносупрeсiею та асплешчним станом нeобхiдно запропонувати первинну iмунiзацiю. Бшково-полюа-харидна кон'югована меншгококова вакцина типу С — високоефективна при попередженш дано! iнфeкцii i е частиною стандартно! дитячо! iмунiзацii в бiльшостi кра!н бвропи [w82].
Немае жодних даних на шдтримку хiмiопро-фiлактики щодо контакту з пащентом, хворим на пневмококовий меншпт. Первинну профiлактику пневмококово! хвороби вакциною треба запропонувати в«м пащентам з iмуносупрeсiею та асплeнiчним станом i тим, хто мае хрошчну легеневу, ниркову, пeчiнкову чи серцеву недостатшсть, або вiком понад 65 роюв. Вакцинацiю слiд провести також тим, хто мае кохлеарний iмплантат, перешс перелом основи черепа з лжворним шунтом або лiкворeею. Пащенти з асплeнiчним станом також мають ризик швазивно! хвороби. В о^б iз пiдвищeним ризиком iмунiтeт знижений, тому вакцинащю слiд повторювати через 5 роюв.
Рекомендацп
— Про вс випадки мeнiнгококового чи Hib-мeнiнгiту нeобхiдно повiдомити мiсцeвi органи охорони здоров'я [IV С].
— Хiмiопрофiлактика пероральним рифампщином (600 мг кожш 12 год протягом 2 дiб), ципрофлоксацином (500 мг разова доза) або цефтрiаксоном (в/в або в/м ш'екщя одноразово 1 г) призначаеться тим дорослим з меншгококовою шфекщею, як лiкувалися без цефалоспорину III поколшня [IV С].
— Хiмiопрофiлактика рифампiцином, ципрофлоксацином або цефтрiаксоном показана членам родини, а також закритого колективу при контакт з шдозрюва-ною або доведеною меншгококовою чи гемофшьною iнфекцiею [IV С].
— Терапевтичний 7-денний курс феноксиметилпе-нiцилiну або амоксицилiну необхiдно розглядати як додаток до хiмiопрофiлактики для вих членiв родини чи закритого колективу пащешгв iз менiнгококовою хворобою вжом молодше за 15 роюв [IV С].
— Хiмiопрофiлактика меншгококового менiнгiту рiдко показана працiвникам охорони здоров'я i рекомендуеться тшьки в ситуащях, коли був контакт «рот у рот» або пряме потрапляння шфжованих крапель вщ пащента з менiнгококовою хворобою [IV С].
— 1мушзащя менiнгококовою та гемофшьною вакциною мае бути розглянута в закладах охорони здоров'я при спалаху хвороби [IV С].
— Первинна iмунiзацiя проти N.meningitidis та H.influenzae-b мае бути проведена в у«х о^б груп ризику [IV С].
Щеплення проти N.meningitides типу С i H.influenzae-b повинно входити до нормального графжа дитячо! iму-шзаци, i його мають отримати вс дгги [IV С].
Список лператури
1. Brainin M, Barnes M., Baron J.-C. et al. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task forces — revised recommendations 2004 // Eur. J. Neurol. — 2004. — 11. — 1-6.
2. Chaudhuri A. Adjuvantdexamethasone use in acute bacterial meningitis//Lancet Neurology. — 2004. — 3. — 54-61.
3. Van de Beek D, de Gans J., Spanjaard L. et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis // N. Engl. J. Med. — 2004. — 351. — 1849-59.
4. Harnden A., Ninis N, Thompson M. et al. Parenteral penicillin for children with meningococcal disease before hospital admission: case-control study // BMJ. — 2006. — 332. — 1295-98.
5. ProulxN, Frechette D, Toye B, Chan J., Kravcik S. Delays in the administration ofantibiotics are associated with mortality from acute bacterial meningitis // QJM. 2005. — 98. — 291-298.
6. Prasad K, Kumar A., Gupta P.K., Singhal T. Third generation cephalosporins versus conventional antibiotics for treating acute bacterial meningitis // Cochrane Database Syst. Rev. — 2004. — 2. — CD001832.
7. Richard J.D., Wolff M, Lachareade J.C. et al. Levels ofvan-comycin in cerebrospinal fluid of adult patients receiving adjunctive corticosteroids to treat pneumococcal meningitis: a prospective multicentre observation study //Clin. Inf. Dis. — 2007.— 44. — 250-5.
8. Weisfelt M, van de Beek D, Spanjaard L. et al. A risk score for unfavourable outcome in adults with bacterial meningitis // Ann. Neurol. — 2008. — 63. — 90-97.
9. Dubos F., De la Rocque F., Levy C. et al. Sensitivity of the bacterial meningitis score in 889 children with bacterial meningitis// J. Paediatrics. — 2008. — 152. — 378-82.
10. De Gans J., van de Beck D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis// N. Engl. J. Med. — 2002. — 347. — 1549-56.
11. Nadel S, Kroll J.S. Diagnosis and management of meningococcal disease: the need for centralized care//FEMS Microbiol. Rev. — 2007. — 31. — 71-83.
12. Zoons E, Weisfelt M, de Gans J. et al. Seizures in adults with bacterial meningitis // Neurology. — 2008. doi:10.1212/01. wnl.0000288178.91614.5d
13. Kastenbauer S, Pfister H.W. Pneumococcal meningitis in adults: spectrum of complications and prognostic factors in a series of 87 cases // Brain. — 2003. — 126. — 1015-25.
CnucoK web-AiTepaiypM (w)
1. Murray J.L., Lopez, A.D. Global burden ofdisease and Injuries Series. Vol. II, Global Health Statistics. — Geneva: World Health Organization, 1996.
2. Fauci A.S. Infectious diseases: considerations for the 21st century// Clin. Infect. Dis. — 2001. — 32. — 675-85.
3. Dawson K.G., Emerson J.C, Burns J.L. Fifteen years of experience with bacterial meningitis // Paediatr. Infec. Dis. J. — 1999. — 18. — 816-22.
4. Grimwood K, Anderson P., Anderson V., Tan L., Nolan T. Twelve year outcomes following bacterial meningitis: further evidence for persisting effects//Arch. Dis. Child. — 2000. — 83. — 111-6.
5. Schuchat A., Robinson K, Wenger J.D. et al. Bacterial meningitis in the United States in 1995//N. Engl. J. Med. — 1997. — 337. — 970-6.
6. Molyneux E, Walsh A., Phiri A., Molyneux M. Acute bacterial meningitis in children admitted to the Queen Elizabeth Central Hospital, Blantyre, Malawi in 1996—97//Trop. Med. Int. Health. — 1998. — 3. — 610-8.
7. Reacher M.H., Shah A., Livermore D.M. et al. Bacteraemia and antibiotic resistance of its pathogens reported in England and Wales between 1990 and 1998: trend analysis // BMJ. — 2000. — 320. — 213-6.
8. Yashida R., Kaku M., Kohno S. et al. Trends in antibiotic resistance of Streptococcus pneumoniae in Japan // Antimicrob. Agents Chemother. — 1995. — 39. — 1196-8.
9. Friedland I.R., Klugman K.P. Antibiotic-resistant pneumococcal disease in South African children // Am. J. Dis. Child. — 1992. — 146. — 920-3.
10. Arditi M., Mason E.O., Bradley J.S. et al. Three year multicenter surveillance of pneumococcal meningitis in children: clinical characteristics and outcome related to penicillin susceptibility and dexamethasone use //Pediatrics. — 1998. — 102. — 1987-97.
11. Aubutrin M., Prcher R., Bruneel F. et al. Pneumococcal meningitis in the intensive care unit: prognostic factors of clinical outcome in a series of80 patients // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. — 2002. — 165. — 713-7.
12. Gossain S., Constantine C.E., Webberly J.M. Early parenteral penicillin in meningococcal disease // BMJ. — 1992. —
305. — 523-4.
13. Aubutrin M., WolffM., Charpentier J., Varon T., Le Tulzo Y., Girault C. et al. Detrimental role ofdelayed antibiotic administration and penicillin non-susceptible strains in adult intensive care unit patients with poor outcome: the PNEUMORA prospective multicentre study //Crit. Care Med. — 2006. — 304. — 2758-65.
14. Rennick G., Shann F., de Campo J. Cerebral herniation during bacterial meningitis in children // BMJ. — 1993. —
306. — 953-5.
15. Shetty A.K. Deselle B.C., Craver R.D., Steele R.W. Fatal cerebral herniation after lumbar puncture in a patient with a normal computed tomography scan // Pediatrics. — 1999. — 103. — 1284-7.
16. Gopal A.K., Whitehouse J.D., Simel D.L., Corey G.R.. Cranial computed tomography before lumbar puncture: a prospective clinical evaluation //Arch. Int. Med. — 1999. — 159.— 2681-5.
17. Hasbun R., Abrahams J., Jekel J., Quagliarello V.J. Computed tomography of the head before lumbar puncture in
adults with suspected meningitis // N. Engl. J. Med. — 2001. — 345. — 1727-33.
18. Smith R.R., Caldemeyer K.S. Neuroradiologic review of intracranial infection // Curr. Probl. Diagn. Radiol. — 1999. — 28. — 1-26.
19. Ranjan P., Kalita J., Misra U.K. Serial study of clinical and CTchanges in tuberculous meningitis //Neuroradiology. — 2003. — 45. — 277-82.
20. Kamran S., Bener A.B., Alper D., Bakshi R. Role of fluid-attenuated inversion recovery in the diagnosis of meningitis: comparison with contrast-enhanced magnetic resonance imaging// J. Comput. Assist. Tomogr. — 2004. — 28. — 68-72.
21. Kamra P., Azad R., Prasad K.N., Jha S., Pradhan S., Gupta R.K. Infectious meningitis: prospective evaluation with magnetization transfer MRI // Br. J. Radiol. — 2004. — 77. — 387-94.
22. Corbett J.J., Mehta M.P. Cerebrosinal fluid pressure in normal obese subjects and patients with pseudotumor cerebri // Neurology. — 1983. — 33. — 1386-8.
23. Gray L.D., Fedorko D.P. Laboratory diagnosis of bacterial meningitis// Clin. Microbiol. Rev. — 1992. — 5. — 130-45.
24. Berkley J.A., Mwangi I., Ngetsa C.J, Mwarumba S., Lowe B.S., Marsh K., Newton C.R.J.C. Diagnosis of acute bacterial meningitis in children at a district hospital in sub-Saharan Africa// Lancet. — 2001. — 357. — 1753-57.
25. Durand M.L., Calderwood S.B., Weber D.J., Miller S.I., Southwick F.S., Caviness V.S. Jr, Swartz M.N. Acute bacterial meningitis in adults. A review of493 episodes//N. Engl. J. Med. — 1993. — 328. — 21-8.
26. Saez-Llorens X., McCracken G.H. Bacterial meningitis in children // Lancet. — 2003. — 361. — 2139-48.
27. Lauer B.A., Reller L.B., Mirrett S. Comparison of acridine orange and Gram stains for detection of microorganisms in cerebrospinal fluid and other clinical specimens // J. Clin. Microbiol. — 1981. — 14. — 201-5.
28. Daly J.A., Gooch III W.M., Matsen J.M. Evaluation of the Wayson variation of a methylene blue staining procedure for the detection of microorganisms in cerebrospinal fluid // J. Clin. Microbiol. — 1985. — 21. — 919-21.
29. Greenlee J.E. Approach to diagnosis of meningitis. Cerebrospinal fluid evaluation // Infect. Dis. Clin. N. Am. — 1990. — 4. — 583-597.
30. Dunbar S.A., Eason R.A., Musher D.M, Clarridge J.E. 3rd. Microscopic examination and broth culture of cerebrospinal fluid in diagnosis of meningitis // J. Clin. Microbiol. — 1998. — 36. — 1617-20.
31. Elvira J., Garcia del Rio E., Chamorro J., Lopez-Suarez A., Tinoco I., Rodriguez. Leal M.C. et al. A prospective study of meningitis diagnosed in a 3rd-levelhospital during a 1-yearperiod//Rev. Clin. Esp. — 1999. — 199. — 576-82.
32. Sormunen P., Kallio M., Kilpi T., Peltola H. C-reactive protein is useful in distinguishing Gram stain-negative bacterial meningitis from viral meningitis in children // J. Pediatr. — 1999. — 134. — 725-729.
33. Komorowski R.A., Farmer S.G., Knox K.K. Comparison of cerebrospinal fluid C-reactive protein and lactate for diagnosis of meningitis// J. Clin. Microbiol. — 1986. — 24. — 982-985.
34. Leib S.L., Boscacci R., Gratzl O., Zimmerli W. Predictive value of cerebrospinal fluid (CSF) lactate level versus CSF/blood glucose ratio for the diagnosis of bacterial meningitis following neurosurgery//Clin. Infect. Dis. — 1999 Jul. — 29(1). — 69-74.
35. Katnik R. Apersistent biochemical marker for partially treated meningitis/ventriculitis//J. Child. Neurol. — 1995. — 10. — 93-9.
36. Youm M.H., Kim E.Y., Woo Y.J. Change of cerebrospinal fluidferritin in children with meningitis// J. Korean. Pediatr. Soc. — 2000. — 43. — 1068-73.
37. Kim Y.O., Kang J.S., Youm M.H., Woo Y.J. Diagnostic capability of CSF ferritin in children with meningitis // Pediatr. Neurol. — 2003. — 28. — 271-6.
38. Edberg S.C. Conventional and molecular techniques for the laboratory diagnosis of infections of the central nervous system // Neurol. Clin. - 1986. - 4. - 13-39.
39. Mein J., Lum G. CSF bacterial antigen detection tests offer no advantage overGram's stain in the diagnosis of bacterial meningitis// Pathology. - 1999. - 31. - 67-69.
40. Rai G.P., Zachariah K., Sharma R., Phadke S., Belapur-kar K.M. Pneumococcal antigen detection in cerebrospinal fluid: a comparative study on counter immunoelectrophoresis, latex agglutination and coagglutination // Comp. Immunol. Microbiol. Infect. Dis. - 2003. - 26. - 261-7.
41. Das B.K., Gurubacharya R.L., Mohapatra T.M., Mishra O.P. Bacterial antigen detection test in meningitis//Indian. J. Pediatr. - 2003. - 70. - 799-801.
42. Porritt R.J., Mercer J.L., Munro R. Ultrasound-enhanced latex immunoagglutination test (USELAT) for detection of capsular polysaccharide antigen of Neisseria meningitidis from CSF and plasma//Pathology. — 2003. — 35. — 61-4.
43. Backman A., Lantz P., Radstrom P., Olcen P. Evaluation of an extended diagnostic PCR assay for detection and verification of the common causes of bacterial meningitis in CSF and other biological samples // Mol. Cell. Probes. — 1999. — 13. - 49-60.
44. Balganesh M., Lalitha M.K., Nathaniel R. Rapid diagnosis of acute pyogenic meningitis by a combined PCR dot-blot assay // Mol. Cell. Probes. - 2000. - 14. - 61-9.
45. Singhi S.C., Mohankumar D., Singhi P.D., Sapru S., Ganguly N.K. Evaluation of polymerase chain reaction (PCR) for diagnosing Haemophilus influenzae b meningitis//Ann. Trop. Pae-diatr. - 2002. - 22. - 347-53.
46. Richardson D.C., LouieL., LouieM., Simor A.E. Evaluation of a rapid PCR assay for diagnosis of meningococcal meningitis // J. Clin. Microbiol. - 2003. - 41. - 3851-3.
47. Baethgen L.F., Moraes C., Weidlich L., Rios S., Kmetzsch C.I., Silva M.S. et al. Direct-test PCR for detection of meningococcal DNA and its serogroup characterization: standardization and adaptation for use in a public health laboratory // J. Med. Microbiol. - 2003. - 52. - 793-9.
48. Poppert S., Essig A., Stochr B., Steingruber A., Wirths B., Juretschko S. et al. Rapid diagnosis of bacterial meningitis by realtime PCR and fluorescence in situ hybridizaton // J. Clin. Microbiol. - 2005. - 43. - 3390-7.
49. Feldman W.E. Relation of concentrations of bacteria and bacterial antigen in cerebrospinal fluid to prognosis in patients with bacterial meningitis // N. Engl. J. Med. — 1977. — 296. — 433-5.
50. Mertsola J.W.A., Kennedy D., Wagner X. et al. Endotoxin concentrations in cerebrospinal fluid correlate with clinical severity and neurologic outcome ofHaemophilus influenzae type B meningitis //Am. J. Dus. Child. - 1991. - 145. - 1099-1103.
51. Quagilarello V., Scheld W.M. Bacterial meningitis: pathogenesis, pathophysiology and progress//N. Engl. J. Med. — 1992. — 327. - 864-72.
52. Begg N., Cartwright K.A.V., Cohen J. et al. Consensus statement on diagnosis, investigation, treatment and prevention of acute bacterial meningitis in immunocompetent adults // J. Infect. -1999. - 39. - 1-15.
53. Heyderman R.S., Lambert H.P., O'Sullivan I. et al. Early management of suspected bacterial meninigitis and meningococcal septicaemia in adults// J. Infection. — 2003. — 46. — 75-77.
54. Tunkel A.R., Hartman B.J., Kaplan S.L. et al. Practice Guidelines for the management of bacterial meningitis// Clin. Infect. Dis. - 2004. - 39. - 1267-1284.
55. Schmutzhard E., Williams K.J., Vukmirovits G., Chmelik V., Pfausler B., Featherstone A. A randomised comparison of merope-nem with cefotaxime or ceftriaxone for the treatment of bacterial meninigitis in adults. Meropenem meningitis study // J. Antimicrob. Chemother. — 1995. — 36 (supplA). - 85-97.
56. Nau R., Wellmer A., Soto A. et al. Rifampin reduces early mortality in experimental Streptococcus pneumoniae meningitis // J. Infect. Dis. — 1999. — 179. — 1557-60.
57. Mylonakis E, Hohmann E.L., Calderwood S.B. Central nervous system infection with Listeria monocytogenes: 33 year's experience at a general hospital and review of 776 episodes from the literature // Medicine. — 1998. — 77. — 313-36.
58. Beer R., Engelhardt K.W., Pfausler B. et al. Pharmacokinetics of intravenous linezolid in cerebrospinal fluid and plasma in neurointensive care patients with staphyloccal ventriculitis associated with external ventricular drains // Antimicrob. Ag. Chemother. — 2007. — 51. — 379-82.
59. Ellis-Pegler R., Galler L, Roberts S., Thomas M, Wood-house A. Three days of intravenous benzyl penicillin treatment of meningococcal disease in adults // Clin. Infect. Dis. — 2003. — 37. — 658-62.
60. Singhi P., Kaushal M., Singhi S., Ray P. Seven days vs 10 days ceftriaxone therapy in bacterial meningitis// J. Trop. Pediatrics. — 2002. — 48. — 273-79.
61. Roine I., Ledermann W, Foncea L.M., BanfiA., Cohen J., Peltola H. Randomized trial of4 vs seven days of ceftriaxone treatment for bacterial meningitis in children with rapid recovery // Pediat. Infect. Dis. J. — 2000. — 19. — 219-22.
62. Martin E., HohlP., Guggi T., KayserF.H., FernexM. Short course single daily ceftriaxone monotherapy for acute bacterial meningitis in children: results ofa Swiss multicentre study. Part 1: Clinical results // Infection. — 1990. — 18. — 70-77.
63. Pecoul B., Varaine F., Keita M. et al. Long-acting Chloramphenicol versus intravenous ampicillin for treatment of bacterial meningitis // Lancet. — 1991. — 338. — 862-866.
64. Wang K.W., Chang W.N, Chang H.W., Wang H.C., Lu C.H. Clinical relevance of hydrocephalus in bacterial meningitis in adults // Surg. Neurol. — 2005. — 64. — 61-5.
65. Lebel M.H., Feiji B.J., Syrogiannopoulos G.A. et al. Dexa-methasone therapy for bacterial meningitis: results of two double blind, placebo controlled trials // N. Engl. J. Med. — 1988. — 319. — 964-71.
66. Odio C.M., Faingezicht I., Paris M. et al. The beneficial effects of early dexamethasone administration in infants and children with bacterial meningitis // N. Engl. J. Med. — 1991. — 324. — 1525-31.
67. Schaad U.B., Lips U, Gnehm H.E., BlumbergA., HeinzerI., Wedgwood J. Dexamethasone therapy for bacterial meningitis in children // Lancet. — 1993. — 342. — 457-61.
68. McIntyre P.B., Berkey C.S., King S.M. et al. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis: meta-analysis of randomized clinical trials since 1988// JAMA. — 1997. — 278.— 925-31.
69. Girgis N.I., Farid Z., Mikhail I.A., Farrag I., Sultan Y., Kilpatrick M.E. Dexamethasone treatment for bacterial meningitis in children and adults//Pediatr. Infect. Dis. J. — 1989. — 8. — 848-51.
70. Thomas R., Le Tulzo Y., Bouget J. et al. Trial ofdexametha-sone treatment for severe bacterial meningitis in adults// Intensive Care Med. — 1999. — 25. — 475-80.
71. Gijwani D., Kumbhar M.R., Singh V.B. et al. Dexamethasone therapy for bacterial meningitis in adults: a double blind placebo control study // Neurol. India. — 2002. — 50. — 63-7.
72. Molyneux E.M., Walsh A.L., Forsyth H. et al. Dexamethasone treatment in childhood bacterial meningitis in Malwi: a randomised controlled trial//Lancet. — 2002. — 360. — 211-18.
73. Scarborough M, Gordon S.B., Whitty C.J.M., French N., Njlale Y., Chitani A. et al. Corticosteroids for bacterial meningitis in adults in sub-saharan Africa // N. Engl. J. Med. — 2007. — 357. — 2441-50.
74. Mai N.T.H., Chau T.T.H., Thwaites G, Chuong L.V., Sinh D.X., Nghia H.D.T. et al. Dexamethasone in Vietnamese adolescents and adults with bacterial meningitis // N. Engl. J. Med. — 2007. — 357. — 2431-40.
75. Fich M.T., van de Beek D. Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis // Lancet. Infect. Diseases. — 2007. — 7. — 191-200.
76. Van de BeekD., de Gans J., McIntyre P., PrasadK. Corti-costeroids in acute bacterial meningitis // Cochrane Database Syst. Rev. — 2003. — 3. — CD004405.
77. SouthwickF.S. Septic thrombophlebitis of major duralvenous sinuses// Curr. Clin. Top. Infect. Dis. — 1995 — 15. — 179-203.
78. John S.M., Koelmeyer T.D. Meningococcal disease and meningitis: a review of deaths proceeding to coroner autopsy in Auckland//N. Z. Med. J. — 1999. — 112. — 134-6.
Пыпа A.B., д.м.н., Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Свистильник Р.В., г. Староконстантинов, Хмельницкая обл. Полищук В.А., Староконстантиновская ЦРБ Хмельницкой области
Свистильник Т.В., Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Поддубная О.В., Хмельницкая инфекционная больница Аеньга В.Р., Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
ОБЗОР ПОСЛЕДНИХ ПРАКТИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ЕВРОПЕЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОБЩЕСТВ (EFNS) ПО ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫМ МЕНИНГИТОМ Резюме. В статье представлен анализ современных возможностей диагностики, лечения и ведения больных бактериальным менингитом с точки зрения доказательной медицины. Приводятся аргументы о необходимости как можно более ранней диагностики и начала лечения в пределах 6-часового терапевтического окна. Рассматриваются вопросы о длительности использования анти-биотикотерапии и случаи, при которых доказана необходимость использования кортикостероидов. Представлены современные методы этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии бактериальных менингитов у больных разного возраста, а также в зависимости от этиологического фактора менингита.
Ключевые слова: практические рекомендации, бактериальный менингит, диагностика, лечение.
79. Meningococcal Disease Surveillance Group. Meningococcal disease secondary attack rate and chemoprophylaxis in the United States, 1976// JAMA. — 1979. — 235. — 261-265.
80. Purcell B, Samuelsson S., Hahne S.J.M. et al. Effectiveness of antibiotics in preventing meningococcal disease after a case: systematic review // BMJ. — 2004. — 328. — 1339-42.
81. Kristiansen B.E., Knapskog A.B. Secondary prevention of meningococcal disease // BMJ. — 1996. — 312. — 591-92.
82. Snape M.D., Pollard A.J. Meningococcal polysaccharide-protein conjugate vaccines//Lancet Inf. Dis. — 2005. — 5. — 21-30.
Получено 10.05.11 □
Pypa L.V., Vinnytsya National Medical University named after M.I. Pyrogov
SvistilnikR.V., Starokostyantynivcity, Khmelnitskregion Polischuk V.A., Starokostyantyniv CDH in Khmelnitsk region
Svistilnik T.V., Vinnytsya National Medical University named after M.I. Pyrogov
Piddubna O.V., Khmelnitsk Hospital of Infectious Diseases Lenga V.R., Vinnytsya National Medical University named after M.I. Pyrogov, Ukraine
REVIEW OF LAST PRACTICAL GUIDELINES OF THE EUROPEAN FEDERATION OF NEUROLOGIC
SOCIETIES (EFNS) ON DIAGNOSTICS AND MANAGEMENT OF PATIENTS WITH BACTERIAL MENINGITIS
Summary. The article presents the analysis of current opportunities for diagnosis, treatment and management of the patients with bacterial meningitis from the point of view of evidence-based medicine. Arguments for necessity of early diagnosis as soon as possible and initiating treatment within 6-hour therapeutic window have been considered. The items on duration of antibiotic therapy and cases requiring the use of corticosteroids have been dwelt. The current methods of etiotropic, pathogenetic and symptomatic therapy of bacterial meningitis in patients of different age and depending on the meningitis etiological factor are presented.
Key words: practical guidelines, bacterial meningitis, diagnosis, treatment.
