CC BY
66
¡нфекци в д1тей
УДК 616.831.9-002.3:616.981.232-053
ПИПА Л.В.1, СВ1СТ1ЛЬН1КР.В.2, ПОЛЩУКВ.А.2, СВ1СТ1ЛЫЧ1К Т.В.1, ЛЕНЬГА В.Р.1, ГАНЧЕВА o.e.3 1В/нницький нацюнальний медичний унверситет ¡м. M.I. Пирогова 2Старокостянтинюська центральна районна лкарня, Хмельницька область 3Хмельницька мська ¡нфекц/йна лкарня
^АГНОСТИКА ТА AiKYBAHHß МЕННГОКОКОВОГО МЕННПТУ i МЕННГОКОКЦЕМП У AiTЕЙ ЗГiAHO 3 ПРИНЦИПАМИ АОКАЗОВО1 МЕАИЦИНИ Частина 1
Резюме. У цш сmаmmi тдсумовуються ключовi рекомендацн европейських крат та США щодо дiагностики й лкування меншгококово'Х шфекцП та ментгту на сучасному етат, ят в майбутньому дадуть змогу внести змти i доповнити втчизнят протоколи. Головним завданням даноХроботи було виявити вiдмтностi мiж втчизняним протоколом i протоколами европейських крат. Ключовi слова: мешнгококова Шфекщя, меншгт, сепсис, лкування.
Незважаючи на усшхи у профшактищ й контролi за меншгококовою шфекщею (М1), вона залишаеть-ся важливою причиною захворюваност i летальност в крашах бвропи i США.
В Англп рiвень шдтверджено'1 М1 щорiчно стано-вить 52,9 на 100 тис. у дггей вiком до 1 року, 18,8 на 100 тис. у вщ 1—4 роки, 3,1 на 100 тис. у вщ 5—14 роыв i займае рангове мюце в структурi причин смерт-ностi дiтей вiком 1—4 роки вщ шфекцшно! патологи [2, 6].
В бврош рiвень захворюваност на М1 за 10 роыв зменшився в 2 рази. Найбшьша кiлькiсть випадкiв М1 в бврош була викликана серогрупами В i К [4].
У США середня щорiчна захворюванiсть на М1 становить 0,53 випадку на 100 тис. населення i також зменшилася в 3 рази (з 0,92 на 100 тис. населення в 1998 рощ до 0,33 на 100 тис. населення в 2007 рощ). Показ-ники захворюваност е також найвищими у дггей вшэм до 1 року (5,38 випадку на 100 тис. населення) [3].
М1 перебиае у формi бактерiального меншпту (БМ) у 10—15 % випадыв, у генераизованш формi (менiнгококовий сепсис) — у 15—25 %, у комбшова-нш формi — у 40—60 % випадыв [3, 7].
Загальна летальнiсть при М1 становить 8—10 % (5 % при меншгт i 15—20 % при сепсис^. Бтьшють летальних випадкiв виникае в першi 24 години за-хворювання, тому проблема 11 дiагностики й надання невщкладно! допомоги лягае на лiкарiв першо'1 ланки, що вимагае 1х компетенцп i знання дано'1 патологи [9].
Аогосштальний етап
Призначення анти&отикв на Аогосп'пальному erani
Юнцевих даних щодо ефективност введення ан-тибiотикiв на догосттальному eTani при М1 немае. Показана якнайшвидша госпiтaлiзaцiя хворого на вторинний етап надання допомоги (рГвень С) [5]. На догосттальному етат рекомендуеться введення бен-зилпeнiцилiну в дозi для дорослих i дггей вшэм по-над 10 роив — 1,2 г/добу, вГд 1 до 9 роыв — 600 мг, до 1 року — 300 мг [6]. Однак уведення антибютиыв не повинне затримувати госпiтaлiзaцiю хворого. У даний час уш види мешнгококу чутливГ до пенщилшу [9].
За остaннiми рeкомeндaцiями бвропейсько! федераций нeврологiчних товариств (EFNS) вш пaцiенти з тдозрою на БМ мають бути госпiтaлiзовaнi якомога швидше (клас III, рiвeнь A). Пащенлв i3 пГдозрою на БМ необидно розглядати як тяжкохворих i таких, яы потребують швидкого обстеження та лiкувaння. Досль дження лГквору слГд проводити до введення антибютиыв. Пропонуеться такий грaфiк часу для лГкування БМ: надходження хворих до лiкaрнi протягом перших 90 хвилин тсля звернення до зaклaдiв охорони здоров'я; початок обстеження та лГкування протягом 60 хвилин i не пiзнiшe шж 3 години тсля госпггалГзацп (клас IV, рiвeнь C). Догоспiтaльнa aнтибiотикотeрaпiя мае бути розпочата у пашен™ Гз шдозрою на дисeмiновaну ме-шнгококову шфекцш через непередбачуваний ризик ранньо! судинно! недостатност вГд адренокортикаль-ного некрозу (синдром Уотерхаузена — ФрГдрГксена).
1нфекцН в dimeu
4(39) • 2012
Для шших пацieнтiв необхiдно провести швидку анти-бiотикотерапiю тiльки у випадку затримки переведен-ня хворого до стацюнару бiльше нiж на 90 хв (клас III, рiвень С) [5, 7, 8].
Слщ вiдзначити, що у вiтчизняних протоколах ре-комендуеться введення цефтрiаксону або цефотакси-му на догоспiтальному еташ й не ставиться прiоритет якнайшвидшо! доставки хворого на вторинний етап надання допомоги. Швидка доставка хворого у спець алiзований заклад, на нашу думку, е особливо необхщ-ним засобом в умовах вггчизняно! медицини, оскiльки на догоспiтальному еташ в бшьшосл випадюв немае можливостей проводити катетеризацiю вени у дггей i болюсного введення розчинiв i антибiотикiв, а на пер-шому етапi повною мiрою надавати допомогу хворим через брак необхщно! апаратури для дггей i квалiфiко-ваного медичного персоналу. Крiм того, антибютиком вибору практично у всiх рекомендащях е бензилпеш-цилiн з чгтко встановленими дозами у дiтей.
Д1агностика у спещал1зованому в1дд1ленш
А) Дiагностика М1 в спещалЬзованому вiддiленнi
Немае специфiчних лабораторних обстежень, якi б могли шдтвердити чи спростувати М1. Дiти з М1 мають бшьш високий лейкоцитоз у кровi i збiльшену концен-трацiю С-реактивного бшка (СРБ), нiж iншi хворi (рь вень В). Не було визначено чгткого порогу лейкоцитозу з точки зору його чутливосп i специфiчностi при М1. Хоча рiвень СРБ > 6 становив 100% чутливють у вияв-леннi дiтей з М1, специфiчнiсть була досить низькою [7, 8]. Жоднi дослiдження не виявили, що використан-ня лейкоцитозу або СРБ могло б вiрогiдно диференщ-ювати БМ вiд шшо! патологи [8].
Дослiдження показали, що полiмеразна ланцюгова реакцiя (ПЛР) кровi — бiльш чутливий метод, шж бак-терiологiчний, для дiагностики М1, однак негативний результат не виключае М1 [7, 8]. У даний час ПЛР мае
чутливють 87—100 % i специфiчнiсть — 98—100 % [5]. Згщно з даними Британського нащонального 1нституту здоров'я i клшчно! квал1ф1кац11 (National Institute for Health and Clinical Excellence — NICE) та Свропейського центру з профиактики i контролю захворювань (European Centre for Disease Prevention and Control — ECDC), для пщтвердження MI дослщження л^ору слiд проводити методом ПЛР, якщо культура лжвору не була виявлена при бактерюлопчному дослiдженнi [4, 7, 8].
Б) Дiагностика БМ у спещалЬзованому eiddUeHHi
Дослщження показали, що у хворих на БМ були бшьш висои показники лейкоцитозу в лквор^ ашж у хворих на вiрусний або асептичний меншпт. Однак не було знайдено корисного порогу лейкоцитозу, який розрiзняв би БМ та iншi форми меншпту. Директива NICE рекомендуе розпочинати адекватну антибютикоте-рапiю, якщо юльюсть клiтин у лiкворi становить > 20/мл у новонароджених i > 5/мл у дiтей старшого вжу [7, 8].
У численних дослшженнях було виявлено бiльш високий рiвень бiлка i бiльш низький рiвень глюкози лiквору у дiтей iз БМ порiвняно з iншими формами меншпту, однак не було знайдено вiрогiдного порогу для цих показниыв для проведення диференщально! дiа-гностики БМ вiд iнших форм меншпту [7, 8].
Даш лкворограми, яы можна використовувати з метою диференщально! дiагностики БМ вiд шших форм меншпту, наведет в табл. 1 [5].
Виявлено три шших позитивних дiагностичних маркери БМ [5]:
A) шдвищення С-реактивного протешу у дггей (чутливють — 96 %, специфiчнiсть — 93 %, негативне предиктивне значення — 99 %);
B) збшьшення рГвня лактату в лшвор1 (чутливють — 86—90 %, специфiчнiсть — 55—98 %, негативне предиктивне значення — 94—98 %);
C) високий умют феритину в лшвор1 (чутливють — 92-96 %, специфiчнiсть — 81-100 %).
Таблиця 1. Пор1вняння результата досл1дження л1кворограми при рiзних етюлопчних чинниках
мен1нг1ту [5]
Характеристика Гострий бактерiальний меншпт Вiрусний меншпт/ енцефал^ Хрошчний меншпт (туберкульозний) Нормальний лшвор
Прозорють Мутний, гншний Чистий Чистий, опалесцент-ний Чистий
Тиск (мм H2O) > 180 > 180 > 180 < 180*
Цироз (кттин/мм3) 1,000-10,000 5-1000 25-500** 0-5(0-30 у новонароджених)
Нейтрофти (%) > 60*** < 20 < 50*** 0-15
Бток (г/л) > 0,5 < 1,0 > 0,5 0,15-0,50
Глюкоза (ммоль/л) < 2,5 2,5-4,5 < 2,5 2,5-4,5
Стввщношення цу-кру (лквор/кров) < 0,3 > 0,5 < 0,5 0,6
Примтки: * — може досягати 250 мм H2O удорослихз високою вагою; ** — пщвищений цитоз при тубер-кульозному меннгт зустр'маеться в iмунокомпетентних та вакцинованих БЦЖ осб невдовз! псля початку протитуберкульозноiтерапП; *** — вдомо, щонейтрофльна в'щпов'щь на туберкульознийменнпт може виникати в гострий пер'юд i у ВИ-паценпв. Л1мфоцитарний плейоцитоз при БМ спостергаеться у хворих, як були попередньо лiкованi антиботиками.
4(39) • 2012
1нфекцН в dímeü
Директива NICE i EFNS рекомендуе при пiдозрi на БМ i М1 у дiтей виконати люмбальну пункцiю (ЛП), якщо вiдсутнi протипоказання (клас III, рiвень C) [5,
7, 8].
Протипоказання до люмбально! пункци [5]
Абсолютнi (ЛП не можна рекомендувати):
— симптом шдвищеного внутрiшньочерепного тиску (набряк диска зорового нерва);
— мюцева iнфекцiя шири по ходу голки;
— ознаки обструктивно! пдроцефалп, набряку моз-ку або утворення кили на КТ.
Bidnocni протипоказання (передбачають терапев-тичт заходи до проведення ЛП):
— сепсис або гiпотензiя (систолiчний тиск < 100 мм рт.ст.: дiастолiчний < 60 мм рт.ст.): пащенти мають бути стабiлiзованi;
— порушення коагуляцп (ДВЗ-синдром, к1льк1сть тромбоцитiв < 50 000/мм3, терапевтичне використання варфарину) потребуе корекцп;
— наявнiсть невролопчного дефiциту, коли т-дозрюеться ураження задньо! черепно! ямки*;
— 8 i менше балiв за шкалою коми Глазго*;
— епшептичш судоми*.
Примака: * — у цих випадках слщ провести КТ мозку перед проведенням ЛП. 1зольований череп-ний паралiч нерва без набряку диска зорового нерва необов'язково е протипоказанням до ЛП без КТ мозку.
ЛП мае бути вщкладена у хворих iз симптомами й ознаками, викликаними тдвищеним внутршньоче-репним тиском або ризиком мозково! кили через ЛП (клас I, рiвень A) [5].
Ряд дослщжень пропонують тактику ведення хворих iз наявнiстю петехiального висипання [7]:
1. При наявност у дитини петехiального висипання рекомендуеться швидке внутрiшньовенне введення цефтрiаксону, якщо виявлений хоча б один iз наступ-них маркерiв М1:
— висипання стае схожим на пурпуру;
— наявш симптоми меншгггу;
— наявш симптоми мешнгококового сепсису;
— дитина мае вщношення до закладiв охорони здоров'я.
2. При наявност у дитини незрозумшого петехiаль-ного висипання i лихоманки (або наявнiсть в анамнезi лихоманки) виконують такi дослшження:
— розгорнутий аналiз кровi;
— СРБ;
— коагулограма;
— бактерюлопчне дослiдження кровi;
— ПЛР кровi для N.meningitidis;
— глюкоза кровц
— газовий склад кровi.
3. При наявност у дитини незрозумшого петехiаль-ного висипання i лихоманки (або наявшсть в анамнезi лихоманки), але без iнших клiнiчних проявiв, харак-терних для М1, рекомендуеться швидке внутршньо-венне введення цефтрiаксону, якщо СРБ i/або лей-
коцитоз збшьшеш, оскшьки це вказуе на збшьшений ризик наявностi М1.
4. Слш знати, що при нормальному лейкоцитозi i piBHi СРБ М1 маловiрогiдна, не виключаеться, що таы показники можуть бути i при тяжкш формi М1.
5. Слш погодинно протягом 4—6 годин проводити контроль за показниками життево важливих функцiй (частота дихання, пульс, артерiальний тиск, рiвень свь домостi за шкалою коми Глазго, температура тша, час капшярного наповнення i рiвень насичення киснем). При пiдозрi на М1 слiд розпочати антибiотикотерапiю i госпiталiзувати хворого.
6. Якщо дитина внаслшок обстеження оцiнена як така, що мае низький рiвень розвитку MI i виписана пiсля початкового спостереження, необидно рекомен-дувати батькам звернутися повторно по медичну допо-могу, якщо стан дитини попршиться.
7. Слш знати, що у дггей, у яких виявлено локалiзо-ване петехiальне висипання без лихоманки, MI мало-вiрогiдне, особливо якщо висипання наявне понад 24 години. У таких випадках слш розглянути iншi можливi дiагнози i виконати розгорнутий аналiз кровi та коагу-лограму. KpiM того, практикуюч1 л1кар1 мають знати, що перш1 петехп можуть з'явитись у кон'юнктивi або на сли-зовiй рота, а також те, що ранне висипання може бути не петехiальним [3].
Пдсумовуючи вищенаведеш данi, слiд вiдзначити вiдсутнiсть у вгтчизняному протоколi рекомендацiй щодо можливого використання ПЛР для швидко-го шдтвердження дiагнозу, оск1льки такi лабораторш тести, як бактерiоскопiя «товсто!» краит, фарбування мазка за Грамом, е менш чутливими i визначають збуд-ника в невеликих вiдсотках випадыв без чгтко! шен-тифшаци, а бактерюлопчне дослшження е тривалою процедурою, що займае декшька дiб. У рекомендашях NICE та EFNS даються чiткi значення цитозу лiквору, при яких рекомендовано розпочинати антибютикоте-ратю при пiдозрi на менiнгiт, чгты критерп лшворо-грам при рiзних формах менiнгiту i рекомендаций щодо виконання люмбально! пункцп з протипоказаннями до ll проведення, що е вшсутшм у нашому протоколi. Також слш вiдзначити вiдсутнiсть рекомендацiй у вь тчизняних протоколах тактики ведення й обстеження хворих iз незрозумшим петехiальним висипанням, що е досить частим у практиш та важливим для подальшо-го ведення хворо! дитини.
Список л1тератури
1. Протокол л^вання метнгококкеми у дтей: наказ МОЗ Украни № 737 eid 12 жовтня 2009 р. / Мтстерство охорони здоров'я Украни. — К.:МОЗУкрани, 2009. — 17с. (нормативно-директивт правовi документи).
2. Baumer J.H. Guideline review: management of invasive meningococcal disease, SIGN / J.H. Baumer // Arch. Dis. Child. Educ. Pract. Ed. — 2009. — Vol. 94. — P. 46-49.
3. Brayer A..F. Invasive Meningococcal Disease in Childhood / A.F. Brayer, S.G. Humiston // Pediatrics in Review. — 2011. — Vol. 32, № 4. — Р. 152-161.
4. European Centre for Disease Prevention and Control. Public health management of sporadic cases of invasive meningococcal disease and their contacts. Stockholm: ECDC; 2010. — Р. 45. (www.ecdc.europa.eu).
1нфекцН в dímeü
4(39) • 2012
5. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults/ A. Chaudhuri, P.M. Martin, P.G.E. Kennedy [et al.]//Eur. J. Neurol. — 2008. — Vol. 15 (7). — P. 649-5.
6. Health Protection Agency Guidance for public health management of meningococcal disease in the UK Version 01.4-2011. London, UK: 2011. — P. 59 (www.hpa.org.uk).
7. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Bacterial Meningitis and Meningococcal Septicaemia In Children (Management of bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in children and young people younger than 16 years in primary and
secondary care). Clinical guideline 102. London, UK: NICE, 2010. — P. 44(www.nice.org.uk/guidance/CG102).
8. Radcliffe R.H. Review of the NICE guidance on bacterial meningitis and meningococcal septicaemia / R.H. Radcliffe // Arch. Dis. Child. Educ. Pract. Ed. — 2011. — Vol. 96. — P. 234-237.
9. Rajapaksa S. Meningococcal sepsis/ S. Rajapaksa, M. Starr// Australian Family Physician. — 2010. — Vol. 39, № 5. — P. 276-278.
10. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Management Of Invasive Meningococcal Disease In Children And Young People. Edinburgh, UK: SIGN, 2008. — P. 46 (www.sign. ac.uk).
OTpuMaHO 18.04.12 □
Пыпа A.B.1, СвистильникP.B.2, Полищук В.А.2, Свистильник Т.В.1, Аеньга B.P.1, Ганчева O.E.3 1Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
2Староконстантиновская центральная районная больница, Хмельницкая область
3Хмельницкая городская инфекционная больница
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГОКОККОВОГО МЕНИНГИТА И МЕНИНГОКОКЦЕМИИ У ДЕТЕЙ С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Резюме. В этой статье подытоживаются ключевые рекомендации европейских стран и США по диагностике и лечению менингококковой инфекции и менингита на современном этапе, которые в будущем дадут возможность внести изменения и дополнить отечественные протоколы. Главной задачей данной работы было выявить отличия между отечественным протоколом и протоколами европейских стран.
Ключевые слова: менингококковая инфекция, менингит, сепсис, лечение.
Pypa L.V.1, SvistilnikR.V.2, Polishchuk V.A.2, Svistilnik T.V.1, Lenga V.R.1, Gancheva O.Ye.3
1Vinnitsya National Medical University named after M.I. Pyrogov
2Starokostyantyniv Central Regional Hospital, Khmelnytsky Region
3Khmelnytsky City Infectious Diseases Hospital, Khmelnytsky, Ukraine
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF MENINGOCOCCAL MENINGITIS AND MENINGOCOCCEMIA IN CHILDREN FROM A PERSPECTIVE OF EVIDENCE-BASED MEDICINE
Summary. In this article there are summarized key references of European countries and USA on diagnostics and treatment of a meningococcal infection and meningitis at the present stage which in the future can make changes and add domestic reports. The main task of the given work was to show differences between the domestic report and reports of European countries.
Key words: meningococcal infection, meningitis, sepsis, treatment.
