Обоснование и эффективность системной реабилитации больных с травматической болезнью спинного мозга Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК : 616.832 - 001+616-086.82/86:615.83

Н. Н. Каладзе, Ю. А. Ромаскевич

ОБОСНОВАНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ СИСТЕМНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА

Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», г. Симферополь

N. N. Kaladze, J. A. Romaskevich

THE RATIONALE AND EFFECTIVENESS OF THE SYSTEM OF REHABILITATION OF PATIENTS WITH TRAUMATIC DISEASE

OF THE SPINAL CORD

Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol

РЕЗЮМЕ

Работа посвящена обоснованию эффективности системной реабилитации больных с травматической болезнью спинного мозга. В работе в результате комплексного исследования впервые у больных с травматическим заболеванием спинного мозга изучены системные нарушения, связанные с недостаточностью клеточного, гуморального и антиэндотоксического иммунитета, напряженностью цитокинового звена иммунитета и протекциями апоптоза, обусловленными нарушениями функционального состояния тимуса и стволовых клеток, позволяющими определить необходимость применения иммунокоррекции у определенной категории больных, изучены нарушения гормональной регуляции, обусловленные напряженностью адаптационных процессов, проявление гипотиреоза и уровня тестостерона. У больных с травматическим заболеванием спинного мозга изучены особенности структурно-функционального состояния костной ткани, мышечного обмена и регионального кровообращения, что свидетельствует о необходимости включения в комплекс лечения кальциевых препаратов и антирезорбентов, дифференцированного применения грязелечения; показана необходимость включения в комплекс лечения больных с травматическим заболеванием спинного мозга физических процедур - биорезонансной вибростимуляции с целью восстановления мышечного трофического и минимизации проявлений отеопении и остеопороза. На основе полученных данных были разработаны комплексы дифференцированного курортного лечения больных травматической болезнью спинного мозга, что позволяет в значительной степени улучшить качество жизни инвалидов на основе коррекции иммуно-гормонального гомеостаза, психологического статуса, дифференцированного применения грязелечения, физических факторов и лекарственных препаратов.

Ключевые слова: травматическая болезнь спинного мозга, медицинская реабилитация.

SUMMARY

The work is devoted to the sudstantiation of effectiveness of system rehabilitation of patients with traumatic spinal cord disease. In the work as the result of complex investigation for the first time in patients with traumatic spinal cord disease were studied systemic disturbances, associated with the insufficiency of cellular, humoral and antiendotoxic immunity, tensity of cytokinic link of immunity and proceses of apoptosis, conditioned by the disturbance of functional state of the thymus and stem cells, allowing to determine the necessity of application of immunocorrection in certain category of patients, studied disturbances of hormonal regulation, conditioned by the tensity of adaptation processes, manifestation of hypothyroidism and testosterone level. In patients with traumatic spinal cord disease were studied the features of structural and functional state of bone tissue, muscular metabolism and regional blood circulation, indicating to the necessity to include in the treatment complex calcium preparations and antiresorbents, differential use of mud treatment, it was shown the need to include into the treatment complex of patients with traumatic spinal cord disease the physical procedures -bioresonance vibrostimulation and shower effect with the aim to restore muscular trophic and minimization of manifestations of oteopenia and osteoporosis. On the basis of the data obtained were developed the complexes of differential resort treatment of patients with traumatic spinal cord disease, permitting, in significant degree, to improve the quality of life for invalids on the basis of correction of immuno-hormonal homeostasis, psychological status, differential application of mud treatment, physical factors and drug preparations.

Keywords: traumatic spinal cord disease, medical rehabilitation.

Травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) - комплекс патологических изменений, наступающих после острого повреждения вещества спинного мозга и (или) его питающих сосудов, оболочек и корешков, сопровождаемых реологическими и ликвородинамическими расстройствами, что приводит к частичному или полному нарушению проводимости по спинному мозгу и его корешкам, которое топически обусловлено уровнем и характером трав-

Исследования последних лет показывают, что современные методы лечения, в том числе и санаторно-курортное, могут умень-

шить медицинский и социальный ущерб, вызванный травмой спинного мозга.

Травматическое повреждение спинного мозга в подавляющем большинстве носит симметричный характер и при поражении на шейном уровне приводит обычно к развитию тетрапареза или тетраплегии, при травме на грудном уровне - к спастическому парапарезу или параплегии, поражение на уровне поясничных позвонков приводит к вялому парапарезу или параплегии.

Целью нашего исследования явилось повышение эффективности санаторно-курортной реабилитации больных с травматической болезнью спинного мозга на ос-

нове проведения системной реабилитации с учетом функционального состояния иммунной системы, эндокринной регуляции, нервной системы, ряда биохимических процессов.

Материалы и методы исследования.

Настоящая работа основана на результатах клинических, биохимических, иммунологических, гормональных, функциональных и психологических методов исследования 320 больных с ТБСМ, находившихся на санаторно-курортном лечении в санатории им. Н. Н. Бурденко (г. Саки); данных катамнестического обследования 128 больных через 6 и 12 месяцев после проведения курса санаторно-курортной реабилитации (СКР); а также 30 относительно здоровых мужчин соответствующего возраста, которые оздоравливались на Евпаторийском курорте. Клиническая часть работы выполнена на базе клинического санатория им. Н. Н. Бурденко. Для достижения цели и решения поставленных задач исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе изучались особенности функционального состояния основных функциональных систем у больных с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ) -иммунной, гормональной, нервной, а также ряда биохимических процессов и особенностей психологического статуса, качества жизни у данного контингента больных. При этом обращалось внимание на системность и взаимосвязь изучаемых процессов, для чего использован корреляционный анализ для определения количества связей, качественных отношений между показателями. На втором этапе исследования изучены клинико-лабораторные и функциональные эффекты выбранных лечебных факторов -иммунокоррекция, БРВС по общей методике, лечебные ванны (хлоридно-натриевые, бишофитые), грязевые аппликации, ЛФК. О лечебных эффектах, степени их выраженности судили по характеру ответных реакций и изменчивости корреляционных связей между изучаемыми показателями.

Для объективного доказательства наличия клинических эффектов были сформи-

рованы группы больных, которым проводилась имитация воздействия ряда лечебных факторов (группа плацебо). Для этого формировались группы по 8-10 больных для каждого изучаемого лечебного фактора. На этом этапе также изучены ответные реакции со стороны основных функциональных систем, в том числе и качество жизни. Разработаны и уточнены показания для включения в реабилитационный процесс рассматриваемых лечебных факторов с целью оптимизации санаторного этапа реабилитации больных с ТБСМ. Эффективность санаторного этапа реабилитации оценивали по динамике клинических, лабораторных, функциональных методов исследования, данных психологического тестирования, оценки качества жизни наблюдаемых пациентов на основе их регистрации до и после окончания курса лечения.

С целью исследования системных нарушений у больных с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ) в условиях санаторно-курортного лечения обследовано 320 больных мужского пола, пострадавших вследствие позвоночно-спинномозговой травмы (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем - десятый пересмотр, - класс XIX, S 20^39, Т 00-Тм), проходивших лечение в специализированном спинальном санатории им. академика Н. Н. Бурденко (г. Саки) в течение 45 дней.

Критериями включения пациентов в исследование были: возраст больных в пределах 20-60 лет; наличие подтвержденного диагноза ТБСМ; относительно стабильное состояние больных, отсутствие органной или системной декомпенсации; согласие пациента на участие в исследовании; отсутствие противопоказаний для проведения реабилитационных мероприятий.

Изучение анамнеза у 320 больных мужского пола в возрасте 20-60 лет позволило выявить, что 182 (50,68 %) человека - больные 20-39 лет, 178 (49,32 %) человек -больные в возрасте 40-60 лет.

По давности заболевания больные с ТБСМ распределились следующим обра-

зом: 96 (30 %) - с давностью заболевания до 1 года, 72 (22,50 %) - от 1 до 3 лет, 152 (47,50 %) - более 3 лет. У 146 (45,62 %) человек был ушиб спинного мозга различной степени, у 174 (54,38 %) - сдавление и частичный перерыв спинного мозга.

Причины развития ТБСМ у обследованных больных следующие: 84 (26,25 %) человека получили транспортную травму, 75 (23,44 %) - промышленную травму, 44 (13,75 %) - шахтную травму, 31 (9,68 %) -спортивную травму, 63 (19,67 %) - бытовую травму, 23 (7,21 %) - получили прочие травмы.

Впервые на санаторно-курортное лечение прибыло 96 (30,0 %) человек, остальные 224 (70,0 %) человека прибыли повторно (второй и более раз).

28 (8,88 %) человек в посттравматическом периоде имели переломы конечностей: 15 (53,57 %) человек - нижних конечностей, 13 (46,43 %) человек - верхних конечностей.

Сопутствующие заболевания были выявлены у 132 (41,25 %) пациентов: у 21 (15,9 %) человека - гипертоническая болезнь, у 25 (18,9 %) человек - ишемиче-ская болезнь сердца, у 58 (43,9 %) человек - хронический бронхит, у 46 (34,8 %) человек - хронический гастродуоденит, у 63 (47,7 %) человека - хронический пиелонефрит, у 68 (51,5 %) человек - мочекаменная болезнь и хронический цистит, у 117 (88,6 %) человек - мочекаменный диатез. 12 (3,75 %) человек перенесли вирусный гепатит А, 5 (1,56 %) человек - вирусный гепатит В.

Вредные привычки наблюдались у 47 (14,68 %) человек - злоупотребляли алкоголем, 186 (58,12 %) человек - курили табак.

Пациенты прибывали на санаторно-курортное лечение из всех регионов России и Украины: 98 (36,25%) человек прибыли из России; 224 (63,75%) человека прибыли с территории Украины, 112 (35%) человек проживали в регионах антропогенного загрязнения.

При оценке неврологического стату-

са больных с ТБСМ использовали шкалу ASIA (ASIA/ISCSI) - American Spine Injury Assosiation/International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury - международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга, в соответствии с которым больные с повреждениями спинного мозга делятся на 5 групп:

А - полное повреждение: ни двигательных, ни чувствительных функций не выявляется в сегментах S4 - S5, нет никаких признаков анальной чувствительности - 0 человек;

В - неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4 - S5 - 26 (8,12 %) человек;

С - неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже неврологического уровня, мышечная сила большинства ключевых мышц ниже уровня поражения - менее 3-х баллов повреждения - 112 (35 %) человек;

D - неполное повреждение: двигательные функции ниже неврологического уровня поражения сохранены, мышечная сила большинства ключевых мышц ниже уровня поражения равна или более 3-х баллов

- 148 (46,25 %) человек;

Е - норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены - 34 (10,62 %) человека.

294 больных (90,82 %) передвигались самостоятельно, 26 (9,18 %) - на колясках. У 282 (88,12 %) больных были нарушения функции тазовых органов.

У всех 320 (100%) больных имела место изолированная позвоночно-спинномоз-говая травма с частичным повреждением спинного мозга, с неполным I нарушением проводимости, по характеру повреждения

- закрытая травма.

Диагноз основного заболевания устанавливался на основании анамнестических данных, выписок из историй болезни и санаторно-курортных карт больных, прибыв-

ших на лечение. Диагнозы сопутствующей патологии выставлялись также при тщательном анализе анамнеза и жалоб пациентов, клинических проявлений в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра (МКБ-10, Женева, 1995). Больные наблюдались в динамике; исследования проводились при поступлении в санаторий и в конце заезда.

Для оценки состояния пациентов на основе клинического и неврологического статуса применялись клинические методы исследования: общий анализ крови, коагу-лограмма, биохимический анализ крови, кровь на RW, HBs-антиген, ВИЧ, общий анализ мочи. Инструментальные методы исследования - спондилография соответствующего отдела позвоночного столба, электронейромиография, ЭКГ, исследование двигательной функции с помощью аппарата «Биодекс», УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ЭЭГ. В случае необходимости больные консультировались терапевтом, окулистом, психологом, урологом.

Наряду с общепринятыми клиническими, лабораторными и функциональными методами исследования были осуществлены специальные биохимические, иммунологические, гормональные, функциональные и психологические методы исследования, которые определялись целью и задачами работы. Определяли количество Т-лимфоцитов, их субпопуляций и В-лимфоцитов крови по кластерам дифференцировки CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD16+ на иммунологическом анализаторе И-93. Для этого использовали панели моноклональных антител к лейкоцитарным дифференциро-вочным антигенам серии LT предприятия «Сорбент» (Институт иммунологии РАМН, Москва). Для характеристики гуморального звена иммунитета определяли количество В-лимфоцитов (CD20+), концентрацию IgA, IgM и IgG микротурбидиметрическим (МикроТД) методом. Уровни антител классов А, М и G, специфичных к липополи-сахариду кишечной палочки (Escherichia

coli K30), соответственно: анти-ЛПС-IgA, анти-ЛПС-IgM и анти-ЛПС-IgG определяли методом твердофазового ИФА по протоколам, разработанным в лаборатории клинической иммунологии ЦНИЛ КГМУ им. С. И. Георгиевского. Содержание цито-кинов: фактора некроза опухоли (ФНО-a), интерферона-а (ИФ-a) и интерферона-g (ИФ-g), интерлейкина-1 (ИЛ-1) определяли с помощью иммуноферментного анализа с использованием ТОО-протеинового контура (Санкт-Петербург). Определение уровня сывороточного TGF-b1 проводилось с помощью иммуноферментного анализа с использованием тест-системы «TGF-b1 ELISA KIT» производства фирмы DRG (Германия). Изучение апоптоза имму-нокомпетентных клеток проводилось им-мунофлуоресцентным методом с использованием моноклональных антител: ИКО-160 выявлял FAS/APO-1 антиген (CD 95), опосредующий апоптоз. Уровень Annexin V (Vac-A) при помощи ИФА метода определяли тест-системой «Annexin V ELISA kit», производитель - фирма Bender Med (Austria). Уровень гормонов в сыворотке крови - трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), антител к тиреоглобулину (АТ к ТГ) и к микро-сомальному антигену (АТ к МА) определяли методом твердофазного иммуно-ферментного анализа с помощью наборов фирмы «БиоРад». Для более полного представления о состоянии тиреоидных гормонов мы изучали показатель тиреоидной конверсии (ТК), который был предложен в 1986 году Тарахуловым Я. Х. с соавт., его достоверность доказана в экспериментах. Показатель ТК отражает метаболизм тироксина в более активный трийодтиронин. Уровень кортизола в сыворотке крови определяли также методом твердофазного им-муноферментного анализа. Использовали тест-системы ООО «Хема-Медика» (г. Москва) и «СтероидИФА-Кортизол-01» ЗАО «Алкор Био» (г. Санкт-Петербург). Уровни адренокортикотропного гормона (АКТГ) и ß-эндорфина в плазме крови определяли методом двухступенчатого

ИФА. Применялись тест-системы, предназначенные для количественного определения концентрации данных гормонов в сыворотке или плазме крови (производитель - «Sangui BioTech, Inc.», США и «Biomerica», США). О содержании в организме мелатонина судили по концентрации его основного метаболита - 6-сульфаток-симелатонина (6-СОМТ) в моче, отражающего уровень мелатонина в сыворотке крови. В последующем методом ИФА (тест-системы «IBL» Hamburg, Germany) определялось количество 6-СОМТ в каждой пробе. Обследование во всех группах больных проводилось в осенне-летний период (с апреля по июль) с целью исключения сезонных колебаний уровня данного гормона. Уровни кальцийрегулирую-щих гормонов паратиреоидного гормона (ПТГ), кальцитонина (КТн) в сыворотке крови были исследованы с помощью наборов реактивов I-PTH ELISA (DSL, США) и Calcitonin ELISA (BIOMERICA, США). Количественное определение уровня каль-цитриола (КТр) в сыворотке крови определяли ИФА-методом набором 1,25 Vitamin D ELISA (Immundiagnostik, Германия).

Уровень тестостерона в сыворотке крови определяли методом твердофазового имму-ноферментного анализа с помощью тест-системы «СтероидИФА-тестостерон-01» ООО «Компания Алкор Био» (г. Санкт-Петербург). Уровень прогестерона и эстра-диола в сыворотке крови определяли методом твердофазового иммунофермент-ного анализа с помощью тест-системы фирмы ООО «Хема-Медика» (г. Москва). Определение количественной концентрации пролактина, фолликулостимулирую-щего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) проводили методом «двух-стпенчатого» иммуноферментного анализа с помощью тест-системы фирмы ООО «Хема-Медика» (г. Москва).

В динамике проводилось биохимическое исследование сыворотки крови и мочи по унифицированным методикам наборами, изготовленными ТОВ НВП «Филисит-Диагностика» (Украина). Фотометрически

в сыворотке крови и в моче определяли следующие показатели: общий кальций (Са к ), неорганический фосфор (Р ),

4 общ7 3 А 111\ неорг7 3

креатинин (Сг). В качестве маркеров косте-образования в сыворотке крови нами исследовались уровни активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и остеокальцина (ОК), последний - ИФА-методом набором N-MID Osteocalcin (Nordic Bioscience Diagnostics A/S, Канада). Для оценки напряженности костной резорбции в утренней моче натощак определяли уровень дезоксипириди-нолина (ДПД) набором Metra DPD EIA kit (Quidel Corporation, США), ИФА-методом в соотношении с содержанием креатини-на в этой же порции мочи (норма 2,3-7,4 нмольДПД/ммольСг). Также вычисляли отношение содержания кальция к креати-нину в утренней двухчасовой порции мочи натощак (Са /Сг ).

4 м му

Миоглобиновый тест ELISA (Е1А-3955) основан на принципе твердой фазы эн-зимсвязанного иммуноферментного анализа (тест-система производства Peninsula Laboratories, inc., USA) для количественного определения концентрации миоглобина в человеческой сыворотке крови. Система анализа использует уникальные монокло-нальные антитела, направленные против особых антигенных детерминант на молекулах миоглобина. Количество миоглобина определяется по калибровочной кривой, приготовленной из шести стандартных разведений миоглобина. Количество растворимого миоглобина измерялось в нг/мл.

Исследование структурно-

функциональных свойств костной ткани (СФСКТ) было выполнено при помощи ультразвукового остеоденситометра «Ahilles+» (Lunar-General Electric Medical Systems, США). Метод ультразвуковой денситометрии характеризуется точностью измерения - 3-4 %, воспроизводимостью

- 3 %, отсутствием лучевой нагрузки, не-инвазивностью, быстротой исследования

- 5 минут, компактностью и портативностью. Определялись качественные и количественные характеристики трабекулярной костной ткани: скорость распространения

ультразвука (SOS, м/с), прямопропорци-онально зависящая от величины модуля эластичности; широкополосное ослабление ультразвука (BUA, дБ/МГц), связанное с механическими свойствами среды и отражающее трабекулярную архитектонику кости; индекс прочности костной ткани (STF, %) - параметр, объединяющий SOS и BUA. Оценка полученных инструментальных данных проводилась по Z-критерию. Использовались таблицы соответствующих возрастно-половых нормативных показателей у здоровых людей украинской популяции. При отличии значений индивидуальных показателей СФСКТ от нормы менее чем на -1о у больных диагностировалась остеопения, а уменьшение СФСКТ менее чем на -2,5 а характеризовалось как остеопороз.

Оценку вегетативной регуляции сердечной деятельности проводили, изучая состояние вариабельности ритма сердца (ВРС) путем суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) с использованием электрокардиографического комплекса холтеровской системы мониторирования ЭКГ «ДиаКард» АО «Солвейг» (Украина). По результатам этого исследования вычислялись временные и спектральные характеристики ритма сердца. Методика анализа ВРС соответствовала стандартам измерения, физиологической интерпретации и клинического использования, разработанным рабочей группой Европейского кардиологического общества и СевероАмериканского общества стимуляции и электрофизиологии.

Вся первичная медицинская информация (истории болезни, амбулаторные карты, результаты специальных исследований) поверялись и заносились в компьютерную базу данных. Вычисления выполнялись при помощи программного продукта STATISTICA for WINDOWS 5.0 (фирма StatSoft, США).

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Изучение состояния клеточного звена иммунитета у больных ТБСМ в целом указывали на значительные его измене-

ния, которые проявлялись, прежде всего, Т-лимфоцитопенией - уровень CD3 как в абсолютных, так и относительных значениях был достоверно (р<0,05) ниже показателей КГ. Результаты исследования уровня субпопуляций Т-лимфоцитов позволили отметить достоверное (р<0,05) снижение уровня CD4 на 16,01 % и достоверное (р<0,05) снижение содержания CD8 на 23,60 % от показателей КГ. У больных с ТБСМ также достоверно (р<0,01), в сравнении с данными КГ, отмечено увеличение иммуно-регуляторного индекса (ИРИ) за счет более значительного снижения уровня CD8, что свидетельствовало о супрессивной направленности возникшего дисбаланса Т-системы иммунитета. Нами отмечено также достоверное снижении уровня CD20 (16,09±1,02; КГ - 21,12±0,86; р<0,01) и CD16 (12,04±1,13; КГ - 16,84±0,53; р<0,05). Имеющиеся корреляционные связи между показателями клеточного иммунитета свидетельствовали о тесной их взаимосвязи в связи с имеющимся травматическим повреждением спинного мозга: тесные корреляционные связи CD3+ имели место с CD4+ (г=0,51; р<0,05), CD8+ (г=0,45; р<0,05), ИРИ (г=-0,51; р<0,01), CD16+ (г=0,48; р<0,05) и CD20+ (г=0,40; р<0,05), указывающие на наличие выраженной иммуносупрессии, затрагивающей все регистрируемые компоненты клеточного иммунитета у больных ТБСМ.

Нами также проанализировано состояние клеточного иммунитета у больных с ТБСМ в зависимости от продолжительности болезни. При этом самые низкие уровни относительного (1,15±0,02) и абсолютного (48,74±1,82) содержания CD3 были выявлены у больных с ТБСМ при продолжительности болезни до 1 года и характеризовались высокой степенью достоверности в сравнении с показателями группы больных с продолжительностью болезни более 3 лет (р<0,01) и показателями КГ (р<0,001), что следует рассматривать как стрессовую реакцию восстановительного периода болезни. При продолжительности болезни 1-3 года отмечалось незначительное

увеличение относительных и абсолютных значений уровня CD3, не достигающее показателей КГ. В то же время при продолжительности болезни более 3 лет как относительные, так и абсолютные значения CD3 достигли уровней показателей КГ, что следует рассматривать как состояние компенсации иммунных процессов у больных с ТБСМ. Аналогичная картина наблюдалась и со стороны субпопуляций Т-лимфоцитов: значительный и достоверный дефицит уровней CD4 и CD8 при длительности заболевания до 1 года с постепенным нарастанием показателей в последующие годы и достоверным (р<0,001) увеличением, достигающим уровней КГ через 3 года и более от начала болезни. Аналогичные закономерности количественных изменений в зависимости от продолжительности ТБСМ прослежены нами и в отношении CD16 и CD20 - они, достоверно (р<0,01) сниженные в остром периоде болезни, достигали уровней КГ при продолжительности болезни 3 года и более, что, по-видимому, также обусловлено ответной стрессовой реакцией организма больного.

Особенности клинического течения, качество жизни и прогноз больных с ТБСМ во многом определяется локализацией поражения спинного мозга. Нами проанализированы изменения клеточного иммунитета у данной категории больных в зависимости от уровня повреждения позвоночного столба. При поражении шейного отдела позвоночника у 53 больных с ТБСМ нами отмечены наиболее низкие значения уровня CD3 в абсолютных (1,06±0,01) и относительных (45,18±2,20) значениях, достоверных (р<0,001) относительно данных КГ и суммарного данного показателя исследуемой группы больных. При этом надо отметить, что у отдельной категории больных с ТБСМ (11 больных с нейротро-фическими нарушениями, пиелонефритом) содержание CD3 было более низким и варьировало в пределах 38-41 %. Уровень CD4 был достоверно (р<0,001) снижен на 39,21 % в сравнении с соответствующим показателем КГ. Содержание CD8 также

было достоверно (р<0,001) снижено на 39,85 %. Иммунорегуляторный индекс у больных с поражением шейного отдела позвоночника соответствовал данным КГ (ИРИ=1,88±0,21), что, по всей вероятности, следует рассматривать как проявление анергии. Содержание ЕК - CD16 было достоверно (р<0,001) снижено на 42,43 %, уровень В-лимфоцитов - CD20 достоверно (р<0,001) снижен на 40,56 %, что указывало на напряженность гуморального иммунитета, образование и функцию иммуноглобулинов.

Исследование состояния клеточного иммунитета у 162 больных с ТБСМ и поражением грудного отдела позвоночника выявило достоверное (р<0,01) снижение уровня CD3 на 9,51 % относительно данных КГ, но достоверно (р<0,001) превышающий аналогичный параметр у больных с поражением шейного отдела позвоночника. Достоверно (р<0,01) сниженными, соответственно на 26,17 % и 25,38 %, были уровни CD4 и CD8 относительно данных КГ, но при этом их содержание превышало аналогичные показатели больных с поражением шейного отдела позвоночника, однако это повышение не было достоверным. ИРИ составил 1,84±0,06, что соответствовало данным КГ (1,84±0,04). Высокая степень достоверного (р<0,001) снижения на 29,36 % и 30,82 % относительно КГ выявлена со стороны CD16 и CD20; отличия от аналогичных параметров больных с поражением шейного отдела позвоночника не достоверны.

Исследование клеточного иммунитета у 105 больных ТБСМ и поражением пояснич-но-крестцового отдела позвоночного столба показало, что абсолютные и относительные показатели клеточного иммунитета в целом по группе соответствуют данным КГ, что указывало на минимизацию проявлений иммунной дисфункции. У больных с поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлено снижение абсолютных и относительных уровней CD20, что указывало на нарушение процессов ан-тителообразования. Таким образом, иссле-

дование состояния клеточного иммунитета у больных с ТБСМ позволило выявить значительные его нарушения, проявляющиеся Т-лимфоцитопенией, снижением уровней и дисбалансом субпопуляций - CD4 и CD8, а также CD16 и CD20, степень выраженности которого зависела от продолжительности болезни, уровня поражения спинного мозга, наличия сопутствующей патологии.

Состояние гуморального иммунитета изучено у 320 больных с ТБСМ. Общая оценка уровней изучаемых показателей - иммуноглобулинов М, О и А указывала на значительную напряженность гуморального иммунитета. Определение содержания ^ М в общей популяции обследованных больных обнаружило достоверное (р<0,001) его увеличение в сравнении с данными КГ (1,10±0,07 г/л), что указывало на наличие активно текущего воспалительного процесса. Уровень ^ О, значительно увеличенный и составляющий 13,45±0,15г/л (КГ 10,64±0,16 г/л; р<0,001), свидетельствовал о напряженном противоинфекционном и антитоксическом иммунитете. Содержание ^ А у больных ТБСМ также значительно превысило данные КГ и составило 3,76±0,09 г/л (КГ - 2,06±0,12 г/л, р<0,001), что также указывало на напряженность противоинфекционной защиты особенно слизистых оболочек. Выявлена отчетливая зависимость изменений параметров гуморального иммунитета от наличия сопутствующих заболеваний (пиелонефрит, ней-ротрофические расстройства - пролежни), при которых, как правило, всегда отмечались значительно повышенные уровни ^ М (в пределах 1,94-2,16 г/л) и ^ О (в пределах 14,65-15,22 г/л). Наличие выраженной воспалительной активности сопровождалось обычно снижением повышенных уровней иммуноглобулинов, которые при этом не достигали значений КГ. Корреляционные связи между показателями клеточного и гуморального иммунитета выглядели следующим образом: между CD3+ и ^ М (г=-0,68; р<0,01), Ig О (г=0,39; р<0,05) и Ig А (г=0,59; р<0,05). Корреляционные связи CD4+ и ^ М (г=-0,41; р<0,05), Ig О (г=-

0,32; р<0,05) и Ig А (г=-0,62; р<0,05) могут быть связаны с усилением антителообразо-вания у больных с ТБСМ. Корреляционные связи CD8+ и ^ М (г=-0,53; р<0,05), Ig О (г=-0,34; р<0,05) и Ig А (г=0,48; р<0,01) указывали на снижение контролирующей функции CD8+ на образование антител под воздействием травматического повреждения спинного мозга.

Исследования гуморального иммунитета у больных с ТБСМ позволяют обнаружить не только гиперпродукцию иммуноглобулинов, но и степень ее выраженности от этапа болезни: наибольшее количество ^ М и ^ О вырабатывается у больных с продолжительностью болезни до 1 года, в последующие годы их синтез снижается, но превышает показатели здоровых людей; уровень ^ А также значительно увеличен, но он наименьший в восстановительном периоде, достоверно нарастает в последующие периоды жизни больных. При различной локализации поражения спинного мозга отмечается устойчивая ответная реакция гуморального звена иммунитета, связанная с нейтрализацией персистирую-щей инфекции и снижением уровня эндогенной интоксикации. О напряженности гуморального звена иммунитета у больных с ТБСМ свидетельствует также и высокий уровень ^ А, характеризующийся следующими особенностями: наиболее высокие его значения имеют место у больных с поражением пояснично-крестцового отдела (4,17±0,02 г/л; в КГ 2,06±0,12 г/л; р<0,001), что, по-видимому, связано с высокой степенью поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и мочевыво-дящих путей. При поражении грудного отдела спинного мозга уровень ^ А несколько ниже и составил 3,65±0,012 г/л (в КГ 2,06±0,12 г/л; р<0,001). У наиболее тяжелой группы больных с поражением шейного отдела позвоночника высокие значения IgА были ниже, чем у больных с другими локализациями поражения (3,28±0,08 г/л; в КГ 2,06±0,12 г/л; р<0,001), что обусловлено выраженной воспалительной реакцией и недостаточной выработкой ^А.

Таким образом, у больных ТБСМ изменения со стороны гуморального иммунитета имели выраженную воспалительную направленность, проявляющуюся гиперпродукцией исследованных классов иммуноглобулинов с четко выраженной зависимостью от продолжительности болезни и локализации поражения спинного мозга.

Нами изучены состояние активности и апоптоз лимфоцитов у 180 больных с ТБСМ. Изучение количества активированных лимфоцитов, несущих на своей поверхности рецептор CD25, показало достоверное увеличение относительных и абсолютных его показателей во всей выборке обследованных больных, составляющее 18,10±1,09 (в КГ 13,05±0,45; р<0,05), что указывало на активность иммунных реакций в организме, проявляющуюся стимуляцией антителообразования, способности лимфоцитов к пролиферации и дифферен-цировке при наличии хронического воспалительного процесса. Относительное количество лимфоцитов, содержащих на своей поверхности рецептор CD95 (Fas-рецептор), было достоверно увеличено (16,28±0,51; КГ 13,55±0,80; р<0,01). Анализ уровня Annexin V в сыворотке крови больных ТБСМ показал достоверно высокий его уровень в сравнении с данными КГ - 29,45±1,06 (в КГ 4,58±0,58; р<0,001). Одновременное повышение двух показателей апоптоза лимфоцитов CD95 и Annexin V указывает на наличие дисрегуляции программированной гибели лимфоцитов при ТБСМ, осуществляемом локально и на системном уровне. Корреляционные связи CD25 с некоторыми показателями клеточного иммунитета были следующие: CD3+ (г=-0,67; р<0,01), CD4+ (г=-0,53; р<0,01), CD8+ (г=-0,34; р<0,05), CD16+ (г=-0,58; р<0,01), CD20+ (г=-0,31; р<0,05) и указывали на повышение активности имму-нокомпетентных клеток и усиление процесса антителообразования, о чем свидетельствовали корреляционные связи с Ig М (г=0,74; р<0,001), Ig А (г=0,59; р<0,01). Корреляционные связи CD95 с показателями клеточного иммунитета были сле-

дующие: CD3+ (г=-0,54; р<0,01), CD4+ (г=-0,69; р<0,01), CD8+ (г=-0,32; р<0,05), CD16+ (г=-0,39; р<0,01), CD20+ (г=-0,45; р<0,01), CD25+ (г=0,31; р<0,05), ^ М (г=0,76; р<0,001), Ig А (г=0,46; р<0,01), Ig О (г=0,35; р<0,01) и указывали на высокую степень готовности иммунокомпетентных клеток к апоптозу. Корреляционные связи Аппехт V с исследуемыми показателями иммунитета были следующими: CD3+ (г=-0,52; р<0,001), CD4+ (г=-0,53; р<0,01), CD8+ (г=-0,28; р<0,05), CD16+ (г=-0,41; р<0,01), CD20+ (г=-0,53; р<0,01), CD25+ (г=0,34; р<0,05), CD95+ (г=0,76; р<0,001), Ig М (г=0,78; р<0,001), Ig А (г=0,44; р<0,01), Ig О (г=0,39; р<0,01), свидетельствовали о высокой степени напряженности имму-новоспалительного процесса и интенсивном обновлении основных компонентов клеточного и гуморального иммунитета у больных ТБСМ. Оценка показателей активности и апоптоза лимфоцитов в зависимости от продолжительности ТБСМ показала, что по мере увеличения продолжительности болезни имело место снижение активности и показателей апоптоза лимфоцитов.

0 хронизации процесса свидетельствовали сохраняющиеся высокие абсолютные и относительные значения CD25: количество лимфоцитов, экспрессирующих антиген CD25 при длительности заболевания до

1 года, составило 25,06±0,04 клеток (в КГ 14,71±1,09; р<0,001), при длительности заболевания до 3 лет этот показатель снижался, но при этом достоверно превышал значения КГ и составлял 18,28±2,03 (р<0,001), при длительности заболевания 3-5 лет уровень CD25 значительно снижался, тем не менее достоверно превышая данные КГ - 15,06±0,09 (р<0,01). Определение уровня ФНО-а выявило значительное его увеличение у обследованных больных - 92,15±6,25 (в КГ 27,62±3,03; Р<0,001), что указывало на выраженность воспалительной реакции у больных с ТБСМ, нарушение пролиферации Т- и В-лимфоцитов, снижение иммунологической толерантности. Корреляционные связи ФНО-а с уровнями CD3+ (г=-0,41; р<0,01), CD4+ (г=-0,29;

р<0,05), CD8+ (г=-0,33; р<0,05), CD16+ (г=-0,41; р<0,01), Ig М (г=0,68; р<0,001) свидетельствовали об устойчивости иммунного воспалительного процесса, который носит самоподдерживающий характер, потенцируемый тесными корреляционными связями ФНО-а с показателями активности и апоптоза лимфоцитов - CD25+ (г=0,64; р<0,001), CD95+ (г=0,78; р<0,001) и Annexin V (г=0,75; р<0,001). Исследование уровня ИЛ-1Р также позволило отметить его значительное повышение - 78,16±2,01 (в КГ 24,33±2,85; Р<0,001), что также указывало на наличие воспалительной реакции, повышенной функции макрофагов, дискоординацию функционирования звеньев иммунитета. Корреляционные связи ИЛ-1Р с уровнями CD3+ (г=-0,36; р<0,05), CD4+ (г=-0,30; р<0,05), CD8+ (г=-0,28; р<0,05), CD16+ (г=-0,39; р<0,01), Ig М (г=0,65; р<0,001), ФНО-а (г=0,78; р<0,001), CD25+ (г=0,44; р<0,001), CD95+ (г=0,79; р<0,001) и Annexin V (г=0,80; р<0,001) также указывают на многокомпонент-ность иммунной дисфункции у больных с ТБСМ. Определение уровня ИЛ-2 выявило сниженную его активность - 8,28±0,68 (в КГ 10,52±0,42; Р<0,01), указывающую на снижение пролиферации Т-лимфоцитов, усиление секреции иммуноглобулинов О и М, нарушение индукции ИФ-g, вовлечение в патологический процесс кишечной микрофлоры. Корреляционные связи ИЛ-2 с уровнями CD3+ (г=0,40; р<0,01), CD4+ (г=0,38; р<0,05), CD8+ (г=0,30; р<0,05), CD16+ (г=0,42; р<0,01), Ig М (г=-0,54; р<0,001), ФНО-а (г=0,46; р<0,01), ИЛ-1Р (г=-0,44; р<0,001), CD25+ (г=0,39; р<0,001), CD95+ (г=0,38; р<0,01) и Annexin V (г=0,42; р<0,01) подчеркивали степень выраженности провоспали-тельной иммунной активности со стороны клеточного и гуморального иммунитета. Содержание ИЛ-6 в сыворотке крови больных ТБСМ было повышено - 13,85±1,19 (в КГ 8,27±0,38; Р<0,001), что соответствует наличию у данных больных воспалительной реакции, стимуляции выработки иммуноглобулинов, нарушении функци-

онального состояния В-лимфоцитов и гормонального зеркала. Корреляционные связи ИЛ-6 с уровнями CD3+ (г=-0,33; р<0,05), CD4+ (г=-0,29; р<0,05), CD8+ (г=-0,30; р<0,05), CD16+ (г=-0,37; р<0,01), Ig М (г=0,68; р<0,001), ФНО-а (г=0,80; р<0,001), ИЛ-1Р (г=0,68; р<0,001), CD25+ (г=0,41; р<0,001), CD95+ (г=0,78; р<0,001) и Аппехт V (г=0,80; р<0,001) так же, как и другие провоспалительные цитокины, подчеркивали степень выраженности иммунной дисфункции и иммунного воспаления у больных с ТБСМ. Определение уровня TGF-P у больных ТБСМ выявило значительное снижение указанного показателя - 4552,16±310,54 (в КГ 13500,06±53,22; Р< 0,001), что свидетельствует о сниженной регенераторной способности организма и наличии воспалительной активности, снижении антиапоптотической активности, на что указывали отрицательные корреляционные связи с уровнем CD95+ (г=-0,73; р<0,001) и Аппехт V (г=-0,76; р<0,001). Повышение уровней ИФ-а (64,27±4,22; в КГ 18,76±2,50; Р<0,01) и ИФ-у (98,78±7,66; в КГ 38,20±5,54; р<0,01) указывало на повышенную противовирусную активность (что соответствовало клинической характеристике больных, более подверженных бактериальной инфекции, нежели вирусной), снижение активации ЕК. Корреляционные связи ИФ-а с уровнями CD3+ (г=-0,29; р<0,05), CD4+ (г=-0,34; р<0,05), CD8+ (г=-0,29; р<0,05), CD16+ (г=-0,41; р<0,01), Ig М (г=0,44; р<0,001), ФНО-а (г=0,72; р<0,001), ИЛ-1Р (г=0,61; р<0,001), ИЛ-6 (г=0,46; р<0,001), CD95+ (г=0,74; р<0,001) и Аппехт V (г=0,79; р<0,001). Повышенные уровни ИФ-у и ИФ-а коррелировали со снижением СD3+ и СD4+ что, в свою очередь, тесно соотносилось с ростом СD95, что говорило о снижении гуморального иммунитета за счет усиления процесса апоптоза. Реципрокные отношения ослабевали, но оставались достаточно высокими.

Исследование цитокинового статуса у больных ТБСМ в зависимости от продолжительности болезни позволило выявить сохранение на протяжении всех лет болез-

ни провоспалительной активности, наиболее выраженной в течение первого года болезни, высокую активность исследуемых интерферонов и сниженную антиапопто-тическую активность, что указывало на устойчиво сохраняющуюся на протяжении всех этапов болезни дисфункцию регулирующего звена иммунной системы.

Нами также определены особенности ци-токинового звена иммунитета у больных с ТБСМ в зависимости от уровня повреждения позвоночного столба. В частности, определение уровней провоспалительных цитокинов - ФНО-а, ИЛ-1Р и ИЛ-6 - позволило определить их наибольшие значения при поражении шейного отдела позвоночника с высокой степенью достоверности (Р<0,001), которые превышают аналогичные показатели КГ. Содержание ФНО-а и ИЛ-6 при более низких уровнях поражения позвоночного столба (грудной и поясничный отделы) имели лишь незначительную тенденцию к снижению, сохраняя при этом достоверно (Р<0,001) высокие значения по сравнению с данными КГ. Содержание ИЛ-1Р при всех уровнях поражения достоверно превышало показатель КГ (Р<0,001). Однако, раздельная оценка уровня ИЛ-1Р по уровням поражения спинного мозга позволила выявить достоверные отличия его содержания в сторону уменьшения при поражении грудного и поясничного отделов. Определение уровня ИЛ-2 у больных ТБСМ позволило определить сниженные его значения, достоверно (Р<0,001) более выраженные при поражении шейного отдела позвоночника, достоверно увеличивающиеся при поражении грудного и поясничного отделов, но не достигающие при этом значений КГ. Уровень TGF-P был стабильно снижен во всех исследуемых группах больных ТБСМ, что указывало на устойчиво сниженную антиапоптотическую активность у обследованных больных. Высокие уровни ИФ-а и ИФ-у у больных ТБСМ не имели четкой зависимости от уровня поражения спинного мозга. Изучены особенности гуморального антиэндотоксинового иммунитеа у 150 больных ТБСМ. У всех

150 обследованных выявлены нарушения в системе антиэндотоксиновых антител, специфичных к ЛПС кишечной палочки, -средние величины уровней анти-ЛПС-^М и анти-ЛПС-IgG были достоверно снижены (р<0,001), а уровень анти-ЛПС-^А достоверно выше показателя КГ. Выявленное снижение уровней двух классов антиэндо-токсиновых антител (АЭА) в отношении эндотоксина (ЭТ) кишечной палочки - неблагоприятный фактор, способствующий реализации патологического действия ЭТ, являющийся составляющей частью общих иммунных нарушений при ТБСМ. Снижение уровней анти-ЛПС-^М и анти-ЛПС-IgG происходило, вероятно, вследствие потребления естественных АЭА на нейтрализацию ЛПС, который поступает в системный кровоток в количестве, превышающем физиологический минимум. Корреляционные связи анти-ЛПС-^А были следующие: CD3+ (г=0,31; р<0,05), CD4+ (г=0,42; р<0,01), CD8+ (г=0,35; р<0,05), CD16+ (г=0,28; р<0,05), CD20+ (г=0,34; р<0,05), IgА (г=0,48; р<0,01), ФНО-а (г=-0,-55; р<0,001), ИЛ-1Р (г=-0,49; р<0,001), ИЛ-6 (г=-0,51; р<0,001), ИЛ-2 (г=0,30; р<0,05), 1еМ (г=-0,42; р<0,01), ДО (г=-0,46; р<0,01) и свидетельствовали о тесной взаимосвязи системного и антиэн-дотоксинового иммунитета, участии анти-ЛПС-^А в поддержании иммунного воспалительного процесса, нарушении функции слизистых оболочек. Корреляционные связи анти-ЛПС-^М были следующие: CD3+ (г=0,36; р<0,01), CD4+ (г=0,44; р<0,01), CD8+ (г=0,39; р<0,01), CD16+ (г=0,35; р<0,01), CD20+ (г=0,37; р<0,01), ^А (г=0,41; р<0,01), ФНО-а (г=-0,-64; р<0,001), ИЛ-1Р (г=-0,58; р<0,001), ИЛ-6 (г=-0,64; р<0,001), ИЛ-2 (г=0,41; р<0,01), ^М (г=-0,66; р<0,001), IgG (г=-0,52; р<0,01) и указывали на супрессирующую функцию aнти-ЛПС-IgМ и его участие в развитии иммунного воспаления, эндогенной интоксикации и хронизации патологического процесса у больных ТБСМ. Корреляционные связи aнти-ЛПС-IgG выглядели следующим образом: CD3+ (г=0,29; р<0,05), CD4+

(г=0,32; р<0,05), CD8+ (г=0,30; р<0,05), CD16+ (г=0,31; р<0,01), CD20+ (г=0,34; р<0,01), IgА (г=0,31; р<0,05), ФНО-а (г=-0,-53; р<0,001), ИЛ-1Р (г=-0,48; р<0,001), ИЛ-6 (г=-0,57; р<0,001), ИЛ-2 (г=0,40; р<0,01), IgМ (г=-0,45; р<0,001), ДО (г=-0,67; р<0,001) и свидетельствовали о стабилизирующей роли анти-ЛПС-IgG в развитии иммунной дисфункции у больных ТБСМ.

В периоде обострения при длительности болезни более трех лет у больных имело место снижение резистентности слизистых оболочек в отношении ЛПС, что сопровождалось увеличением продукции анти-ЛПС-^А и анти-ЛПС-^М, снижением уровня анти-ЛПС-IgG и их протективного действия в отношении ЛПС. В процессе болезни резервы связывания ЭТ снижаются и находятся в прямой зависимости от длительности страдания. Выявленные у больных ТБСМ нарушения со стороны гуморального антиэндотоксинового иммунитета сопряжены со степенью тяжести, длительностью болезни, косвенно указывали на участие липополисахаридв (ЛПС) кишечной палочки в инициации системных изменений, развитии иммунной воспалительной реакции и различных осложнений, сопровождающих хроническое течение ТБСМ, что подтверждалось отсутствием улучшения показателей АЭИ в процессе болезни. Снижение уровней ЭА являлось лабораторным маркером тяжести течения ТБСМ. В свою очередь, клиническими маркерами снижения резервов связывания ЭТ специфичными антителами было хроническое, длительное течение ТБСМ.

Анализируя состояние ПОЛ у больных с ТБСМ, нами отмечена активация процессов перекисного окисления ли-пидов по всем изучаемым показателям. Исследование уровня диеновых коньюгат (ДК), являющихся первичными продуктами ПОЛ, выявило достоверное их повышение - 85,91±2,64 (КГ 62,4±1,17: р<0,01). Нами отмечено повышение уровня малонового диальдегида (МДА) - 48,9±4,38 (КГ 16,4±7,7; р<0,01), что является показателем

выраженной активности процессов ПОЛ и наличия эндогенной интоксикации. Нами отмечена четкая зависимость содержания продуктов ПОЛ от уровня поражения спинного мозга. Достоверно повышенные уровни ДК отмечались при поражении шейного отдела позвоночника - 94,16±2,01 (КГ 62,4±1,17; р<0,001), грудного отдела

- 89,75±1,26 (КГ 62,4±1,17; р<0,001), по-яснично-крестцового отдела - 79,78±3,47 (КГ 62,4±1,17; р<0,001), что отражало степень соответствующего токсического их влияния на различные клеточные компоненты. Уровень другого компонента ПОЛ

- МД также был достоверно высок при всех уровнях поражения спинного мозга: шейного отдела позвоночника - 83,92±4,55 (КГ 16,4±7,17; р<0,001), грудного отдела

- 64,33±8,19 (КГ 16,4±7,17; р<0,001), по-яснично-крестцового отдела позвоночника

- 49,16±7,87 (КГ 16,4±7,17; р<0,001).

Исследование антиоксидантной защиты у больных с ТБСМ позволило установить снижение пероксидазной активности (ПА) на 31,5 % - 1,41±0,07 (КГ - 2,03±0,09; р<0,001), отмечено снижение активности каталазы на 15,43 %, которая в среднем составляла 1,48±0,04 (КГ - 82,4±5,2; р<0,01), также отмечено снижение антиокислительной акивности (АОА) на 22,4 %

- 0,610±0,041 (КГ - 0,786±0,025; р<0,01), отмечена сниженная активность глютати-онпероксидизы (ГПО) на 25 % - 62,45±0,83 (КГ - 84,35±0,64; Р<0,01), активность глю-татионредуктазы (ГР) также была снижена на 24,63 % - 89,26±1,24 (КГ - 118,42±1,36; Р<0,001).

Анализируя раздельно показатели АОЗ у больных ТБСМ, следует указать на наличие высокой степени достоверности отличия показателей в группах больных с поражением шейного и грудного отдела позвоночника с наибольшим их дефицитом у больных с поражением шейного отдела позвоночника, что, несомненно, имеет определенное прогностическое значение и указывает на высокую степень проявлений системности поражения.

Таким образом, у больных с ТБСМ имеет

место выраженная диссоциация соотношения процессов перекисного окисления ли-пидов и антиоксидантной защиты с преобладанием процессов ПОЛ над процессами АОЗ. Интенсификация свободнорадикаль-ных реакций при ТБСМ вызывает ответную реакцию антиоксидантной защиты, приводящую к напряжению, а в дальнейшем и к истощению механизмов антиок-сидантной системы. Возникающий дисбаланс окислительных-антиокислительных систем и накопление продуктов пероксида-ции (особенно вторичных) вызывают дальнейшее повреждающее действие на органы и ткани. Нами отмечено выраженное су-прессирующее влияние продуктов ПОЛ на некоторые показатели клеточного иммунитета - CD3 (r=-0,6), цитокинов: ФНО-а - r= 0,7; ИЛ-1 - r=0,68.

Изучение особенностей иммунной регуляции у больных ТБСМ позволило выявить изменения со стороны клеточного иммунитета, проявляющиеся Т-лимфоцитопенией, перераспределением субпопуляций

Т-лимфоцитов, дефицитом ЕК, выраженными нарушениями со стороны гуморального иммунитета в виде гиперпродукции иммуноглобулинов А, М и G, которые свидетельствуют о развитии иммуновоспали-тельной реакции. Несомненно потенцирующим фактором выявленных нарушений со стороны клеточного и гуморального иммунитета у больных ТБСМ являются нарушения регулирующей функции цитокинов с явным преобладанием провоспалитель-ной активности со стороны ФНО-а, ИЛ-lß и ИЛ-6, высокой противовирусной активностью по уровням ИФ-а, и ИФ-у, повышенной активностью и апоптозом лимфоцитов по уровням CD25, CD95 и Annexin V, снижение антиапоптотической активности по показателям TGF-ß, сопровождающиеся изменением соотношения процессов ПОЛ и АОЗ, проявляющееся выраженным супрессирующим действием в отношении основных иммунологических параметров. Выявленные нарушения иммунного ответа у больных ТБСМ находились в тесной за-

висимости от уровня поражения спинного мозга и продолжительности болезни, обусловливающих возможность присоединения сопутствующей патологии. Изменения со стороны антиэндотоксинового иммунитета со сниженными уровнями антипо-лисахаридазных антител способствовали поддержанию возникающей иммуно-вос-палительной реакции и их стабилизации. Наличие корреляционных связей между показателями иммунного статуса указывало на проявления системных нарушений иммунного ответа, носящих прогрессирующий и самоподдерживающий характер.

Исследование уровней гормонов ги-пофизарно-надпочечниковой оси у больных с ТБСМ связано с развитием хронической стрессовой реакции в ответ на травму. Определение уровня АКТГ во всей группе обследованных больных ТБСМ отметило снижение его секреции, составившее 21,64±3,28, что достоверно ниже показателя КГ (41,10±12,93, р<0,001) и указывало на ослабление центральной регулирующей функции гипофиза. Исследование уровня периферического гормона адаптации - кортизола - обнаружило снижение его уровня в общей группе больных до 290,59±22,89 (КГ 684,14±33,56 р<0,001), что указывало на снижение адаптационного потенциала больных с ТБСМ. Корреляционные связи АКТГ выглядели следующим образом: CD3+ (r=0,29; р<0,05), CD4+ (r=0,34; р<0,05), CD8+ (r=0,30; р<0,05), CD16+ (r=0,40; р<0,05), CD25 (r=-0,35; р<0,05), CD95 (r=-0,58; р<0,01), Annexin V (r=-0,72; р<0,001), TGF-ß (r=-0,56; р<0,01) ФНО-а (r=-0,58; р<0,001), ИЛ-lß (r=-0,64; р<0,001), ИЛ-6 (r=-0,49; р<0,01) и свидетельствовали о тесном взаимодействии АКТГ с основными показателями клеточного иммунитета, провоспалительными цитокина-ми, показателями апоптоза Т-лимфоцитов. Корреляционные связи кортизола выглядели следующим образом: CD3+ (r=0,35; р<0,05), CD4+ (r=0,36; р<0,05),

CD8+ (г=0,29; р<0,05), CD16+ (г=0,41; р<0,05), CD25 (г=-0,26; р<0,05), CD95 (г=-0,54; р<0,01), Annexin V (г=-0,78; р<0,001), TGF-P (г=-0,69; р<0,01) ФНО-а (г=-0,64; р<0,001), ИЛ-1Р (г=-0,67; р<0,001), ИЛ-6 (г=-0,59; р<0,001) и указывали на снижение супрессирующей функции в отношении провоспалительных цитокинов и показателей апоптоза, следствием чего является Т-лимфоцитопения. Корреляционные связи между уровнями АКТГ и кортизола отсутствовали, что свидетельствовало о нарушении внутреннего механизма гормональной регуляции между гипофизом и надпочечниками. Нами прослежена зависимость уровня АКТГ в зависимости от продолжительности болезни. Результаты исследований показали, что в течение всех лет болезни уровень АКТГ сохранялся на достоверно (р<0,001) низких, в сравнении с данными КГ, значениях. Наиболее низкий уровень секреции АКТГ отмечался на первом году после спинальной травмы

- 16,15±4,11 (КГ 41,10±12,93; р<0,001), что обусловлено стрессовой посттравматической реакцией. Содержание корти-зола в сыворотке крови обследованных больных на протяжении всех лет болезни было достоверно (р<0,001) снижено в сравнении с данными КГ. Наиболее высокий его уровень, также достоверно сниженный по отношению к КГ, отмечался у больных в течение первого года болезни

- 360,12±54,12 (КГ 684,14±33,56; р<0,001), что следует считать ответной реакцией на стрессовое травматическое воздействие у больных с ТБСМ. Исследование уровня ТТГ у больных ТБСМ позволило обнаружить сниженное его содержание в сыворотке крови обследованных

- 1,54±0,11 (КГ 2,10±0,11; р<0,001), чему соответствовало повышение секреции Т3 - 2,52 ±0,21 (КГ 1,83±0,16; р<0,01) и Т4 - 95,11±4,60 (КГ 58,70±6,0; р<0,001). Указанные изменения тиреоидного статуса соответствовали реакции хронического стресса, формированию гипертиреоидного состояния, связанного с перераспре-

делением уровней рассматриваемых гормонов. Корреляционные связи ТТГ выглядели следующим образом: CD3+ (г=0,28; р<0,05), CD4+ (г=0,32; р<0,05), CD8+ (г=0,27; р<0,05), CD16+ (г=0,35; р<0,05), CD20 (г=0,28; р<0,05), CD25 (г=-0,26; р<0,05), CD95 (г=-0,51; р<0,01), Annexin V (г=-0,46; р<0,01), TGF-P (г=-0,61; р<0,01) ФНО-а (г=-0,44; р<0,01), ИЛ-1Р (г=-0,50; р<0,01), ИЛ-6 (г=-0,47; р<0,01); АКТГ (г=0,56; р<0,001); кортизол (г=0,48; р<0,01). Это свидетельствовало о контролирующей роли ТТГ относительно показателей клеточного иммунитета, апоптоза лимфоцитов, провоспалительных цитоки-нов, дезинтеграции гормонального зеркала у больных с ТБСМ. Корреляционные связи повышенного уровня Т3 проявлялись следующим образом: CD3+ (г=-0,24; р<0,05), CD4+ (г=-0,29; р<0,05), CD8+ (г=-0,23; р<0,05), CD16+ (г=-0,30; р<0,05), CD20 (г=-0,24; р<0,05), CD25 (г=0,23; р<0,05), CD95 (г=0,49; р<0,01), Annexin V (г=0,48; р<0,01), TGF-P (г=-0,61; р<0,01) ФНО-а (г=0,44; р<0,01), ИЛ-1Р (г=0,44; р<0,05), ИЛ-6 (г=0,41; р<0,01); АКТГ (г=-0,38; р<0,01); кортизол (г=-0,33; р<0,05), ТТГ (г=-0,30; р<0,05) и указывали на возможность потенцирования иммунного воспаления. Корреляционные связи повышенного уровня Т4 выглядели следующим образом: CD3+ (г=-0,26; р<0,05), CD4+ (г=-0,27; р<0,05), CD8+ (г=-0,25; р<0,05), CD16+ (г=-0,32; р<0,05), CD20 (г=-0,21; р<0,05), CD25 (г=0,30; р<0,05), CD95 (г=0,54; р<0,001), Annexin V (г=0,53; р<0,001), TGF-P (г=-0,42; р<0,01) ФНО-а (г=0,40; р<0,01), ИЛ-1Р (г=0,42; р<0,05), ИЛ-6 (г=0,44; р<0,01); АКТГ (г=-0,43; р<0,01); кортизол (г=-0,30; р<0,05), ТТГ (г=-0,46; р<0,05) и указывали на четкую связь повышенного уровня Т4 с развитием иммунного воспалительного процесса, иммуносупрессии, активизации процессов апоптоза лимфоцитов. У больных ТБСМ имела место определенная зависимость тиреоидной функции от продолжительности болезни, что проявлялось достоверным (р<0,001) угнете-

нием секреции ТТГ и гиперпродукцией Т3 и Т4, максимально выраженной на первом году болезни и достоверно снижающейся, но не достигающей значений КГ, в период болезни от 3 до 5 лет, обусловленная постепенным снижением функциональной активности ЩЖ на фоне сохраняющейся десинх-ронизации с функцией ТТГ. Выявлена статистически значимая корреляционная положительная связь между активностью провоспалительных ци-токинов и содержанием Т4 и отрицательная - между давностью заболевания и уровнем Т3 (г=-0,85; р<0,001). Выявленные нарушения тиреоидного гомеостаза у больных ТБСМ являются фактором риска развития системных и органных изменений, обусловлены сохраняющейся стрессовой реакцией организма.

У больных ТБСМ имело место значительное и достоверное снижение суточной секреции 6-СОМТ, составившее 230,79±12,45 (КГ 437,17±5,69; р<0,001) на фоне нарушенного ритма секреции - высокого дневного (207,10±12,46; КГ 437,17±5,69; р<0,001) и низкого ночного (23,69±12,46; КГ 406,40±3,96; р<0,001), указывающие на наличие вызванного дезинтеграцией десинхроноза и, как следствие, снижение функциональной активности стресс-лимитирующей системы. Проведенный корреляционный анализ между показателями количественной продукции и ритма секреции мелатонина выявил наличие обратных корреляционных связей между тяжестью течения заболевания и дневным (г=-0,546; р<0,05) и ночным (г=-0,705; р<0,001) уровнями данного гормона. Таким образом, более тяжелое течение заболевания ассоциировалось с низкими уровнями как дневной, так и ночной секреции мела-тонина, что свидетельствовало о снижении функциональной активности стресс-лимитирующей системы. Дневной уровень мелатонина обратно коррелировал с содержанием кортизола (г=-0,695; р<0,01), а ночной - прямо с уровнем АКТГ (г=0,544;

р<0,01) и кортизола (г=0,753; р<0,001), что указывало на утрату естественного взаимодействия указанных гормональных систем. У больных ТБСМ имело место достоверное снижение и перераспределение суточной секреции мелатонина, нарастающее по мере увеличения продолжительности болезни.

При рассмотрении уровня ФСГ у больных ТБСМ было выявлено достоверное снижение его содержание в общей группе больных - 1,86±0,52 (КГ 3,65±0,47; р<0,001), что свидетельствует о снижении репродуктивной функции, нарушенной стимуляции сперматогенеза, нарушенной стимуляции секреции эстрадиола. Уровень ЛГ также был снижен, в сравнении с данными КГ, - 2,10±0,21 (КГ 2,68±0,31; р<0,05), что указывало на снижение его стимулирующего влияния на сте-роидогенез в интерстициальных клетках Лейдига. В отличие от других гормонов, повышение уровня пролактина было выявлено в той или иной степени у всех больных ТБСМ - 480,45±31,20 (КГ 240,57±31,20; р<0,001), что обусловливает нарушение секреции эстрогенов, ингибирование секреции ФСГ и тестостерона. Отмечена зависимость уровней исследуемых гормонов от продолжительности болезни. При этом следует заметить, что на всех этапах болезни уровни тропных половых гормонов были достоверно (р<0,001) изменены в отношении показателей КГ. Претерпевая положительную динамику во времени, содержание ФСГ, ЛГ, пролактина не достигали уровней здоровых людей. Тяжесть ТБСМ во многом зависит от уровня поражения спинного мозга, что также существенно сказывалось и на состоянии гормональной регуляции. Так, уровень ФСГ при поражении шейного отдела позвоночника был наиболее низким и составлял 1,38±0,05 (КГ 3,65±0,47; р<0,001), грудного отдела - 1,51±0,04 (КГ 3,65±0,47; р<0,001), пояснично-

крестцового отдела - 2,10±0,27 (КГ 3,65±0,47; р<0,001), что также указывало на степень выраженности и зависимость нарушенного сперматогенеза и регуляции функции периферических половых гормонов. Содержание ЛГ у больных с ТБСМ было наиболее низким у больных с поражением шейного - 1,85±0,04 (КГ 2,68±0,31; р<0,001) и грудного - 1,96±0,09 (КГ 2,68±0,31; р<0,001) отделов позвоночника, достоверно друг от друга не отличаясь. Наиболее высокий уровень ЛГ был отмечен у больных с поражением по-яснично-крестцового отдела позвоночника - 2,20±0,11 (КГ 2,68±0,31; р<0,001), причем этот показатель достоверно отличался от показателя группы больных с поражением шейного (р<0,001) и грудного (р<0,05) отделов. Содержание пролактина в сыворотке крови больных с ТБСМ было достоверно повышено при всех локализациях поражения спинного мозга: шейный отдел - 681,24±29,86 (КГ 240,57±31,20; р<0,001), грудной отдел - 601,32±22,58 (КГ 240,57±31,20; р<0,001), пояснично-крестцовый отдел - 391,54±27,16 (КГ 240,57±31,20; р<0,001). Уровни пролактина каждого рассмотренного уровня поражения спинного мозга достоверно отличались не только от показателя КГ, но и друг от друга, что указывало на ослабление ингибирующего влияния пролактина. Таким образом, у больных с ТБСМ имеет место выраженная полиглан-дулярная недостаточность, связанная с десинхронозом гормонального зеркала, имеющая выраженную зависимость от продолжительности болезни и уровня поражения спинного мозга.

Нами изучено содержание Р-эндорфина в сыворотке крови у 130 больных ТБСМ. В целом в этой выборке больных ТБСМ уровень Р-эндорфина в крови составил 0,29±0,01 нг/мл, что достоверно ниже, чем показатели КГ (0,35±0,01 нг/мл; р<0,001). Отмечена отчетливая зависимость содер-

жания Р-эндорфина в сыворотке крови от продолжительности болезни. К концу первого года болезни уровень Р-эндорфина у больных ТБСМ сохранялся в пределах показателей КГ - 0,34±0,01. При длительности заболевания 1-3 года содержание Р-эндорфина снизилось до 0,27±0,01 (КГ 0,35±0, 01; р<0,001), а при длительности болезни от 3 до 5 лет содержание этого нейромедиатора еще более снизилось и составило 0,20±0,01 (КГ 0,35±0,01; р<0,001). Изучение корреляционных связей указывало на взаимодействие Р-эндорфина с некоторыми показателями иммунной системы и выглядело следующим образом: между CD3+ и Р-эндорфином - г=0,46; р<0,01, указывающее на умеренное стимулирующее влияние Р-эндорфина на пролиферацию Т-лимфоцитов, менее выраженное у больных с поражением шейного отдела позвоночника, - г=0,35; р<0,01 и при длительности заболевания 1-3 года - г=0,44; р<0,01. На это указывали также и сниженные корреляционные связи с ИЛ-2 (г=0,29; р<0,05). Корреляционные связи Р-эндорфина и ^ М (г=-0,48; р<0,01) указывали на сохранение и поддержание воспалительной иммунной активности у больных с ТБСМ. Об этом свидетельствовали также и выраженные корреляционные связи с ФНО-а (г=-0,69; р<0,01), ИЛ-1Р (г=-0,72; р<0,01), ИЛ-6 (г=-0,54; р<0,01). Сниженный уровень Р-эндорфина способствовал усилению процессов апоптоза: CD95 - г=-0,46; р<0,01 и Annexin V - г=-0,54; р<0,001 и снижению антиапоптотической активности в результате сниженной активности TGF-P (г=0,62; р<0,001). Представляет интерес соотношение секреции двух нейрогормо-нов - Р-эндорфина и пролактина. Наличие четкой корреляционной связи между сниженным уровнем Р-эндорфина и устойчиво повышенным уровнем пролактина (г=0,60; р<0,001) свидетельствует об отсутствии синхронизации в их взаимодействии.

Каждый временной период продолжительности ТБСМ характеризовался своими особенностями нервной регуляции. Так, при длительности болезни до 1 года в ре-

гуляции ритма сердца были задействованы все механизмы симпатического отдела (центральные импульсные, нейрогумо-ральные) вегетативной нервной системы (ВНС), что свидетельствовало о большом напряжении компенсаторных механизмов симпатической регуляции ритма сердца. Данный факт можно расценивать как позитивно, поскольку такое состояние регуляции есть естественной реакцией организма на стресс, так и отрицательно ввиду того, что выявлено чрезмерное напряжение компенсаторных механизмов симпатического отдела ВНС. В свою очередь, при длительности заболевания более 3-5 лет отмечался явный дисбаланс в деятельности ВНС. Несмотря на сдвиг вегетативного баланса в сторону усиления симпатического тонуса, преобладание такого функционального состояния ВНС произошло за счет угнетения деятельности парасимпатического отдела, особенно в ночное время. Такой вариант вегетативных изменений свидетельствовал об асимпатикотонической вегетативной реактивности с напряжением компенсаторных механизмов парасимпатического отдела ВНС. Некоторым относительным благополучием в деятельности ВНС характеризовался период течения болезни 1-3 года. В этот временной срок течения болезни вегетативный дисбаланс выражался преобладанием симпатического контроля в регуляции ритма сердца, что проявлялось увеличением активности деятельности симпатического отдела в дневное время. С другой стороны, в ночное время парасимпатический отдел ВНС еще способен активироваться и в какой-то мере приводить к восстановлению регуляторных функций организма. На это указывали почти одинаковые значения показателя ОТ при длительности болезни до 1 года (790,0±60,39 см2) и при длительности болезни 1-3 года (785,3±49,15 см2), характеризующего деятельность парасимпатического отдела, при тенденции к снижению значений показателя LF (до 1 года - 1144,7±113,2 см2, 1-3 года лет - 1002,1±128,1 см2) и ^^ (до 1 года - 1928,7±140,3 см2, 1-3 года - 1666,7±130,6

см2), отражающих состояние симпатического отдела ВНС. Удлинение сроков течения ТБСМ приводило к снижению общей (суммарной) вариабельности ритма, которая была минимально выражена при длительности болезни более 10 лет. Снижение активности в регуляции ритма сердца прослеживалось как для симпатического, так и для парасимпатического отделов ВНС. В любой срок болезни сохранялось постепенно наращиваемое с удлинением сроков болезни преобладание симпатического контроля в регуляции ритма сердца.

Каждый уровень поражения спинного мозга при ТБСМ характеризовался своими особенностями нервной регуляции. Так, у больных с поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника отмечено снижение общего тонуса вегетативной регуляции, а также некоторое снижение деятельности симпатического отдела ВНС в сравнении со здоровыми лицами. При этом сохранялась повышенная напряженность центральных механизмов симпатической регуляции на фоне некоторого снижения автономных влияний. Также была определена некоторая активация деятельности парасимпатического звена ВНС, что предполагало сохранение возможности восстановления нервных регуляторных механизмов.

При поражении грудного отдела позвоночника отмечены незначительные нарушения в деятельности ВНС, что, возможно, указывало на адекватное включение механизмов нервной регуляции на фоне некоторой активации деятельности симпатического отдела. Поражение шейного отдела позвоночника приводило к наиболее выраженным нарушениям вегетативной регуляции ритма сердца. Это проявлялось чрезмерной активацией симпатического отдела с включением всех симпатоадрена-ловых механизмов (импульсных и гуморальных) и одновременным угнетением деятельности парасимпатического отдела ВНС. В этой клинической ситуации четко прослеживалось усиление метаболических нейрогуморальных процессов в деятельно-

сти симпатического отдела ВНС, что указывало на срыв компенсаторно-приспособительных механизмов регуляции.

Для каждого уровня поражения спинного мозга у больных с ТБСМ характерны свои особенности синхронной суточной деятельности симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Минимальные нарушения синхронной деятельности двух отделов ВНС (функционально почти сопоставимые с нормой) были свойственны больным с поражением грудного отдела позвоночника. Более выраженные нарушения синхронной деятельности ВНС были отмечены у больных с поражением пояснично-крестцовой области, когда регуляция ВРС начинала не соответствовать ночному и дневному времени суток. Самые глубокие нарушения в синхронной деятельности вегетативной регуляции отмечены у больных с поражением шейного отдела позвоночника, когда полностью «стирались» суточные различия в деятельности симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Изучение корреляционных связей показателей ВСР и Р-эндорфина указывало на участие данного трансимиттера в регуляции вегетативного равновесия. Так, корреляции выглядели следующим образом: между ИН и Р-эндорфином - г=-0,38; р<0,01, что указывало на формирование хронического стресса у данной категории больных. С течением патологического процесса истощение уровня гуморального эндорфина более тесно коррелировало с увеличением ИН (ИН и Р-эндорфин в группе больных ТБСМ с течением заболевания 3-5 лет - г=- 0,48; р<0,01), что подтверждает сохранение и поддержание централизации управления вегетативными реакциями, усиление деза-даптивного регулирования внутренними органами. Наиболее достоверно выражены отрицательные коррелятивные связи между этими показателями в группе больных с шейным уровнем поражения ТБСМ г=-0,63; р<0,001, что характеризует наиболее прогностически неблагоприятный функциональный отзыв внутренних органов на вегетативное обеспечение, срыв адаптивного

реагирования.

Таким образом, у больных ТБСМ определено нарушение гуморальных компонентов центральных механизмов регуляции, что выражалось в снижении в крови содержания опиоидного пептида Р-эндорфина, дефицит которого зависел от продолжительности болезни и уровня поражения спинного мозга, что свидетельствовало об усугублении нарушений центральных гуморальных механизмов регуляции. Наличие устойчивых корреляционных связей Р-эндорфина с гормональными константами, показателями клеточного и гуморального иммунитета указывает на выраженные системные проявления, связанные с дезинтеграцией иммуно-нейро-гормональных показателей у больных с ТБСМ.

Изучение вегетативных изменений в динамике длительности ТБСМ показало, что увеличение продолжительности болезни приводило к снижению как общей (суммарной) активности ВНС, так и активности симпатического и парасимпатического ее отделов. В любой срок болезни сохранялось преобладание симпатического контроля в регуляции ритма сердца, которое постепенно наращивалось с удлинением сроков болезни. Изучение синхронности в деятельности отделов ВНС у больных ТБСМ показало, что при поражении грудного отдела позвоночника выявлялись минимальные ее нарушения (функционально почти сопоставимые с нормой). При поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника синхронность вегетативной регуляции уже не соответствовала ночному и дневному времени суток, а самые глубокие нарушения в синхронной деятельности вегетативной регуляции отмечены у больных с поражением шейного отдела позвоночника, когда полностью «стирались» суточные различия в деятельности симпатического и парасимпатического отделов ВНС.

Нами проведено исследование структурно-функционального состояния костной ткани (СФС КТ) у 167 больных мужского пола, страдающих ТБСМ, методом ультразвуковой денситометрии. Показатели СФС

КТ больных ТБСМ основной группы (ОГ) сравнивались с соответствующими показателями КГ (п=30), которая была репрезентативна по возрасту и полу с ОГ больных ТБСМ. При обследовании больных ТБСМ выявлено достоверное снижение всех показателей УЗ денситометрии при сравнении с показателями КГ. ИП КТ был ниже нормы у 147 (88,0 %) больных ТБСМ. Снижение ИП КТ от (-1 SD) до (-2,5 SD) отмечалось у 89 (53,3 %) пациентов и было расценено как остеопения. У 58 (34,7 %) больных значения ИП КТ были снижены более чем на 2,5SD, что свидетельствовало о наличии остеопороза. У 20 (12,0 %) пациентов показатели СФС КТ находились в пределах нормативных значений. Среди обследованных больных ТБСМ не было выявлено значений ИП КТ выше нормативных. Достоверное, при сравнении с показателями КГ, снижение показателя ШОУ у больных ТБСМ свидетельствовало об ухудшенной архитектонике КТ, связанной с уменьшением количества трабекулярной структуры кости, а снижение показателя СРУ - об ухудшенных эластических свойствах и плотности КТ. Таким образом, у большинства обследованных больных (147

- 88%) ТБСМ отмечались нарушения СФС КТ: в виде остеопении - у 89 (53,3 %) больных и в виде остеопороза - у 58 (34,7 %) больных. Имелись существенные различия в выраженности снижения ИП КТ между больными ТБСМ с различным уровнем поражения спинного мозга. Так, при поражении спинного мозга в области шейного отдела ИП КТ был снижен у всех 22 (100 %) больных, из них снижен более чем на 2,5 SD - у 15 (68,2 %) больных. В группе больных с локализацией травмы в грудном отделе спинного мозга снижение ИП КТ также наблюдалось у всех 43 (100 %) больных, из них снижение более чем на 2,5 SD

- у 16 (37,2 %) больных. Изменения в виде остеопороза реже встречались при поражении поясничного отдела спинного мозга - у 27 (26,5 %) больных. Нами отмечена статистически достоверная корреляционная связь слабой силы между локализацией по-

ражения спинного мозга при ТБСМ и такими показателями, как ИП КТ, ШОУ и СРУ (соответственно г=0,55; г=0,49; г=0,55; р<0,001). Таким образом, при поражении спинного мозга на уровне шейного отдела нарушения СФС КТ усугублялись, распространенность остеопороза возрастала в 1,84 раза, в сравнении с поражением на уровне грудного отдела, и в 2,58 раза - при сравнении с поражением на уровне пояс-нично-крестцового отдела. Анализ показателей УЗ денситометрии больных ТБСМ с различным уровнем поражения спинного мозга в зависимости от длительности заболевания показал, что у больных с поражением спинного мозга на уровне грудного отдела в раннем периоде после травмы отмечались достоверно (р<0,01; р<0,05) более низкие показатели УЗ денситометрии при сравнении с показателями больных с длительностью заболевания от 1 до 3 лет. При увеличении длительности заболевания - 3-5 лет - исследуемые показатели были несколько выше, однако не достигали соответствующих значений больных ТБСМ с длительностью заболевания до 2 лет (для ИП КТ р<0,05).

Анализ показателей минерального обмена показал, что средние арифметические значения основных биохимических показателей минерального обмена у обследованных больных ТБСМ были в пределах физиологических норм, но показатели Са0бщ (р<0,05), Рне0рг (р<0,05), Mg (р<0,01) в сыворотке крови были достоверно ниже, а Са (р<0,001) и Р (р<0,05) в моче - достоверно выше, чем в КГ, что свидетельствовало о недостаточном усвоении организмом Са и Р и повышенном выделении Са и Р с мочой у больных ТБСМ. Наиболее выражены данные показатели у больных с поражением спинного мозга на уровне шейного и грудного отделов и при длительности заболевания от 1 до 3 лет, выявлено снижение уровня КТн в сыворотке крови при сравнении с КГ, наиболее выраженное у больных с остеопорозом, при травме шейного отдела спинного мозга и при длительности заболевания от 1 до 3 лет.

Содержание КТр у обследованных пациентов было прямо пропорционально уровню Са0бщ (г=0,37; р<0,001), Рне0рг (г=0,22;

р<0,01) и Mg (г=0,21; р<0,01) в сыворотке крови у больных ТБСМ, содержание КТр в сыворотке крови у больных ТБСМ было снижено относительно показателей пациентов КГ (р<0,01), наиболее выраженное его снижение отмечалось у больных с остеопорозом и травме спинного мозга на уровне шейного отдела. Средний уровень ПТГ среди обследованных ОГ (43,36±0,88 пг/мл) соответствовал норме, но был достоверно выше показателей КГ (35,57±1,61 пг/мл; р<0,001). Содержание ПТГ в сыворотке крови у больных с остеопорозом (50,61±1,53 пг/мл) было достоверно выше при сравнении с показателями I (35,86±1,97 пг/мл; р<0,001) и II групп (40,32±0,95 пг/ мл; р<0,001). Выявлена отрицательная корреляционная связь слабой силы уровня ПТГ у больных ТБСМ с ИП КТ, ШОУ и СРУ (г=-0,44; г=-0,43; г=-0,36; р<0,001). Среднее содержание ОК у больных ТБСМ II группы (20,05±0,66 нг/мл) было несколько ниже, чем у I (22,69±1,18 нг/мл) группы. У больных ТБСМ III группы наблюдался значимо более низкий уровень ОК в сыворотке крови (16,81±0,76 нг/мл) при сравнении с I (р<0,001) и II (р<0,01) группами. У больных ОГ были выявлены положительные корреляционные связи уровня ОК с уровнем КТн (г=0,31; р<0,001), угнетающего функциональную активность остеокластов, с уровнем КТр (г=0,25; р<0,01), с показателями УЗ денситометрии: ИП КТ, ШОУ и СРУ (г=0,39; г=0,32; г=0,34; р<0,001), а также отрицательная зависимость от уровня ПТГ (г=-0,36; р<0,001), Са мочи (г=-0,26; р<0,001) и экскреции ДПД с мочой (г=-0,31; р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о сопряженности процессов остеосинтеза и костной резорбции, а также о том, что уровень ОК в сыворотке крови отражает скорость образования кости. У больных ТБСМ с поражением спинного мозга на уровне шейного отдела среднее значение содержания ОК (15,36±1,21 нг/ мл) было ниже показателей пациентов с

травмой на уровне грудного (19,14±1,05 нг/ мл; р<0,05) и поясничного (20,12±0,58 нг/ мл; р<0,001) отделов, что может свидетельствовать о более выраженном снижении активности процессов остеосинтеза при поражении шейного отдела спинного мозга. В ОГ больных ТБСМ среднее арифметическое значение активности ЩФ в сыворотке крови соответствовало нормативным значениям (0,9-2,3 мккат/л) и равнялось 1,77±0,06 мккат/л, что было достоверно ниже показателей КГ (2,07±0,11 мккат/л; р<0,05). Наблюдалась положительная корреляционная связь уровня активности ЩФ с параметрами УЗ денситометрии: ИП КТ (г=0,29; р<0,001), ШОУ (г=0,23; р<0,01) и СРУ (г=0,24; р<0,01). Активность ЩФ прямо пропорционально зависела от уровней КТн (г=0,43; р<0,001), КТр (г=0,24; р<0,01) и обратно пропорционально - от уровня ПТГ (г=-0,32; р<0,001) в сыворотке крови у обследованных пациентов. Полученные данные подтверждали участие ЩФ в процессах метаболизма КТ. При анализе активности ЩФ в зависимости от длительности заболевания выявлено, что наиболее низкий ее уровень был при длительности заболевания 1-3 года (1,43±0,08 мккат/л), что достоверно ниже показателя при длительности болезни до 1 года (1,98±0,10 мккат/л; р<0,001) и 3-5 лет (1,88±0,09 мккат/л; р<0,01). Это может свидетельствовать о снижении активности остеосинтеза в периоде от 1 до 3 лет после травмы, а в дальнейшем - о его повышении. При оценке костной резорбции по значениям ДПД, соотнесенных с концентрацией Сг в моче, было выявлено, что средние значения показателя ДПД/Сг у больных ОГ были выше

г 1 ^^ мочи

(6,23±0,19 нмольДПД/ммольСг; р<0,001), чем в КГ (4,46±0,16 нмольДПД/ммольСг), при нормальном диапазоне - от 2,3 до 7,4 нмольДПД/ммольСг. Выявлена отрицательная корреляционная связь слабой силы

показателя ДПД/Сг со значениями помочи

казателей ИП КТ, ШОУ и СРУ (г=-0,48; -0,39; -0,46; р<0,001), с содержанием КТн (г=-0,50; р<0,001) и КТр (г=-0,28; р<0,001), а также положительная зависимость от

уровня ПТГ (г=0,43; р<0,001), отражающая взаимосвязи гормональной регуляции костного обмена. Важной, на наш взгляд, являлась выявленная обратная статистическая зависимость уровня ДПД/Сг от содержания Рнеорг (г=-0,31; р<0,001),очиОК (г=-0,31; р<0,00Г) и ЩФ (г=-0,34; р<0,001) в сыворотке крови, положительная связь с экскрецией Са с мочой (г=0,26; р<0,001), что указывало на более выраженные процессы костной резорбции и снижение активности формирования КТ у больных ТБСМ. Исследование уровня миоглобина в общей группе больных с ТБСМ позволило установить достоверное (р<0,001) повышение его уровня, превышающее показатель КГ, что указывало на развитие тканевой гипоксии. Сопоставление уровня миоглоби-на с некоторыми показателями иммунного статуса обнаружило наличие прямой корреляционной связи миоглобина и ФНО-а (г=0,45; р<0,001) и обратной корреляционной связи с уровнем CD3 (г=-0,30; р<0,05), что свидетельствует о воспалительном генезе повышенного уровня миоглоби-на, наличии в мышечной ткани больных с ТБСМ не только дистрофического, но и воспалительного процесса. Соотношение денситометрического показателя ИП КТ и уровня миоглобина соответствовало г=0,-59 (р<0,001), что указывало на отрицательное влияние нарушенной трофики мышечной ткани на состояние костного метаболизма. Отрицательная корреляционная связь уровней миоглобина и остеокаль-цина (г=-0,42; р<0,01) свидетельствовала о супрессирующем влиянии гипоксии и минимальной воспалительной реакции на функцию остеобластов, при этом функция остеокластов активизировалась, что проявлялось г=0,-45; р<0,01. Наличие невысоких корреляционных связей миоглобина и кальцитонина (г=0,32; р<0,05), миоглобина и кальцитриола (г=0,28; р<0,05) указывало на опосредованное влияние повышенного содержания миоглобина на активность этих гормонов у больных с ТБСМ. Уровень миоглобина имел очевидную зависимость и от продолжительности болезни. При этом

наибольшие его значения были отмечены у больных на первом году страдания, чаще ассоциировавшие с измененными величинами ФНО-а и CD3 (г соответственно 0,75 и - 0,62). Стабильно сниженные уровни миоглобина были отмечены у больных в последующие годы болезни, при этом они достоверно (р<0,01) превышали значения данного показателя в КГ.

Проведенные исследования выявили наличие у больных ТБСМ разной степени выраженности нарушения СФС КТ и сопряженных с ними изменений биохимических показателей минерального обмена, маркеров костного ремоделирования, уровней кальцийрегулирующих гормонов, что послужило основанием для изучения влияния комплексного СКЛ на КТ с целью повышения эффективности реабилитационных мероприятий.

Нами были проведены сравнительная оценка и анализ динамики показателей, характеризующих метаболизм и СФС КТ, у 145 больных ТБСМ в результате СКЛ: I группа (п=52) - СКЛ + грязевые аппликации большой площади «брюки» + «спина» (более пятидесяти процентов поверхности тела) + грязевые ректальные тампоны; II группа (п=57) - СКЛ + многоигольчатые разнометаллические аппликаторы + грязевые аппликации в виде «трусов» + грязевые ректальные тампоны; ГС (п=36) - общепринятое СКЛ с применением грязевых аппликаций в виде «трусов» и грязевых ректальных тампонов без использования аппликаторов.

Применение грязевых аппликаций большой площади у больных ТБСМ сопровождалось прогрессированием нарушений СФС КТ, более выраженным при остео-пении и остеопорозе, снижением ИП КТ (с 76,21±1,84 % до 73,13±2,02 %; р<0,001), повышением уровня ПТГ (с 42,44±1,52 пг/ мл до 45,10±1,53 пг/мл; р<0,01), снижением уровня КТн (с 9,67±0,66 пг/мл до 8,29±0,65 пг/м; р<0,01), а также снижением уровня ОК (с 19,19±0,82 нг/мл до 16,49±0,62 нг/мл; р<0,05), повышением экскреции Са (с 3,70±0,15 ммоль/сут до 4,39±0,15

ммоль/сут; р<0,01) с мочой и ДПД/Сг (с 5,98±0,34 до 7,73±0,31 нмольДПД/ ммольСг; р<0,001), что свидетельствовало о прогрессировании дисбаланса метаболизма КТ с активизацией процессов костной резорбции. Применение многоигольчатых разнометаллических аппликаторов в комбинации с грязевыми аппликациями в виде «трусов» и грязевыми ректальными тампонами в комплексном СКЛ у больных ТБСМ оказывало положительное влияние на СФС КТ, характеризующееся увеличением ИП КТ у больных с остеопенией с 77,46±1,20 % до 84,41±1,30 % (р<0,001), что составило 8,9 % от исходных величин, у больных с остеопорозом - с 61,07±1,20 % до 64,11±1,42 % (р<0,05), что составило 4,9 % от исходных величин. Данные изменения показателей УЗ денситометрии у больных II группы сопровождались повы-

Литература

1. Абрамова Т.Ф. Остеопороз и физическая активность: (методические рекомендации) / Т. Ф. Абрамова, Т. М. Никитина, Н. И. Кочетко-ва // ЛФК и массаж. - 2007. - № 1 (37). - С. 2228.

Богатырева Т. В. Остеопороз: физические факторы реабилитации / Т. В. Богатырева, А. Н. Арват, Е. С. Иванюк // Doctor. - 2005. -№ 3 (20). - С. 40-42.

Богданова Л. П. Лечебная физкультура в восстановительном лечении больных травматической болезнью спинного мозга / Л. П. Богданова, Г. П. Котельников, Г. Н. Гридасов // Материалы первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины РеаСпоМед 2007, Москва, 27 февраля - 1 марта 2007. - М., 2007. - С. 35-36.

4. Бодрова Р. А. Коррекция нейротрофических нарушений у лиц, перенесших травму спинного мозга / Р. А. Бодрова // Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева. - 2008. - Т. XL, вып. 3. - С. 99-101.

5. Валихов А. В. Галотерапия в лечении психовегетативного синдрома у пациентов с позвоноч-но-спинномозговой травмой / А. В. Валихов // Тезисы докладов научной конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н. И. Пи-рогова, 6-7 сентября, 2010, г. Саки. - Саки: ООО ТА «Солорич», 2010. - С. 310-312.

6. Вторичный остеопороз при травматической болезни спинного мозга / О. В. Кунаева, Г. И. Ермакова, И. В. Пряников и др. // Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного

шением уровней КТн (с 9,53±0,69 пг/мл до 11,29±0,72 пг/м; р<0,01), КТр (с 27,92±1,20 пг/мл до 31,29±1,03 пг/м; р<0,01) и снижением уровня ПТГ (с 42,69±1,57 пг/мл до 38,80±1,64 пг/мл; р<0,01), что на фоне увеличения Саобщ (р<0,05), ОК (с 20,60±0,86 нг/мл до 23°,34±0,86 нг/мл; р<0,01) и активности ЩФ (с 1,84±0,09 мккат/л до 2,09±0,10 мккат/л; р<0,05) в сыворотке крови и снижения экскреции ДПД с мочой (с 5,78±0,32 нмольДПД/ммольСг до 4,60±0,28 нмольДПД/ммольСг; р<0,001) свидетельствовало об активизации обменных процессов в КТ, преимущественно остеосин-теза, и нормализации ее резорбции. В отдаленном периоде наблюдения у больных ТБСМ II группы отмечалось достоверное увеличение ИП КТ, а также позитивные изменения минерального обмена и его гормональной регуляции.

7.

2.

3.

9.

лечения и медицинской реабилитации: тез. Все-рос. форума, Москва, 22-24 июня 2010 г. - М., 2010. - С. 403-404.

Горобец С. М. Биорезонансная вибростимуляция в комплексном лечении генерализованного парадонтита у больных с травматической болезнью спинного мозга / С. М. Горобец // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2007.

- № 1. - С. 51-54.

Дедух В. Н. Новые технологии в регенерации кости: использование факторов роста / В. Н. Дедух, С. А. Хмызов, А. А. Тихоненко // Ортопедия, травматология и протезирование. -2008. - № 4. - С. 129-133. Диагностика и лечение нарушений функций мочевого пузыря у детей с повреждением спинного мозга / И. И. Ларькин, А. В. Писклаков, В. И. Ларькин, А. С. Преображенский // Детская хирургия. - 2009. - № 4. - С. 23-25. Евлогиев В. И. Реабилитационное лечение больных с травматической болезнью спинного мозга в условиях санатория / В. И. Евлогиев, П. И. Мех, М. В. Сиротюк // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2010. - № 6. - С. 32-35.

Каладзе Н. Н. Санаторно-курортная реабилитация больных с остеопорозом и остеопеничес-ким состоянием / Н. Н. Каладзе, И. В. Кармазина // Вестник физиотерапии и курортологии.

- 2009. - № 2. - С. 54-57.

12. Климов В. С. Совершенствование специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим с острой травмой шейного отдела

10.

11.

позвоночника и спинного мозга в регионе: дис. канд. мед. наук: спец. 14.00.28 «Нейрохирургия» / В. С. Климов - СПб., 2007. - 208 с.

13. Комплексная реабилитация пациентов в промежуточном периоде позвоночно-спинномоз-говой травмы / В. Д. Даминов, Е. В. Зимина, О. А. Уварова, А. Н. Кузнецов // Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации. Всероссийский форум: тезисы, Москва, 22-24 июня 2010 г. - М., 2010. - С. 223-224.

14. Корж Н. А. Лечение повреждений шейного отдела позвоночника / Н. А. Корж, А. Е. Барыш // Здоров'я Украни. - 2010. - № 2. - С. 38-39.

15. Миронов С. П. Организационные аспекты проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии / С. П. Миронов, С. С. Родионова, Т. М. Андреева // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2009. - № 1. - С. 3-7.

16. Могила В. В. Восстановительное хирургическое лечение больных с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга в позднем периоде / В. В. Могила, С. В. Куртеев // Вестник неотложной и восстановительной медицины. -

2008. - № 1. - С. 41-43.

17. Мольская Н. Е. Лечение заболеваний нервной системы физическими факторами. - Изд. второе, испр. и доп. / Н. Е. Мольская. - Евпатория: Таврида, 1998. - 245 с.

18. Мольская Н. Е. Санаторно-курортное лечение заболеваний нервной системы у детей / Н. Е. Мольская. - К.: Здоровья , 1991. - 216 с.

19. Остеопороз / под. ред. О. М. Лесняк, Л. И. Беневоленской. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. - 272 с. - (Серия «Клинические рекомендации»).

20. Рожинская Л. Я. Системный остеопороз: практическое руководство / Л. Я. Рожинская. - М.: Издатель Макеев, 2000. - 196 с.

21. Стадный В. П. Роль комплексной физиотерапии на санаторно-курортном этапе лечения и ранней реабилитации больных с переломами / В. П. Стадный // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. - 2007. - №2 2 (50). - С. 38.

22. Ушаков А. А. Практическая физиотерапия. - 2-е изд., испр. и доп. / А. А. Ушаков. - М.: ООО «Мед. информ. агенство»», 2009. - 608 с.

References

1. Abramova T. F. Osteoporoz i fizicheskaya ak-tivnost': (metodicheskie rekomendacii) / T. F. Abramova, T. M. Nikitina, N. I. Kochetkova // LFK i massazh. - 2007. - №1(37). - S. 22-28.

2. Bogatyreva T. V. Osteoporoz: fizicheskie faktory reabilitacii / T. V. Bogatyreva, A. N. Arvat, E. S. Ivanyuk // Doctor. - 2005. - №3 (20). - S. 40-42.

3. Bogdanova L. P. Lechebnaya fizkul'tura v vosstanovitel'nom lechenii bol'nyh travmatiches-koj bolezn'yu spinnogo mozga / L.P. Bogdanova, G. P. Kotel'nikov, G. N. Gridasov // Ma-terialy pervogo Vserossijskogo s»ezda vrachej vosstanovitel'noj mediciny ReaSpoMed 2007, Moskva, 27 fevralya - 1 marta 2007. - M, 2007. - S. 35-36.

4. Bodrova R. A. Korrekciya nejrotroficheskih narushenij u lic, perenesshih travmu spinnogo mozga / R. A. Bodrova // Nevrologicheskij vestnik im. V. M. Bekhtereva. - 2008. - T. XL, vyp. 3. - S. 99-101.

5. Valihov A. V. Galoterapiya v lechenii psihovegetativnogo sindroma u pacientov s pozvonochno-spinnomozgovoj travmoj /A.V. Valihov // Tezisy dokladov nauchnoj konferencii, posvyashchennoj 200-letiyu so dnya rozhdeniya N.I. Pirogova, 6-7 sentyabrya, 2010, g. Saki. -Caki: OOO TA «Solorich», 2010. - S. 310-312.

6. Vtorichnyj osteoporoz pri travmaticheskoj bolezni spinnogo mozga / [O. V. Kunaeva, G. I. Ermakova, I. V. Pryanikov i dr.] // Razvitie sanatorno-kurortnoj pomoshchi, vosstanovitel'nogo lecheniya i medicinskoj reabilitacii: tez. Vseros. foruma, Moskva, 22-24 iyunya 2010 g. - M., 2010.

- S. 403-404.

7. Gorobec S. M. Biorezonansnaya vibrostimulyaciya v kompleksnom lechenii generalizovannogo paradontita u bol'nyh s travmaticheskoj bolezn'yu spinnogo mozga / S. M. Gorobec // Vestnik fizioterapii i kurortologii. - 2007. - №1. - S. 51-54.

8. Deduh V. N. Novye tekhnologii v regeneracii kosti: ispol'zovanie faktorov rosta / V. N. Deduh, S. A. Hmyzov, A. A. Tihonenko // Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie. - 2008. - №4. - S. 129-133.

9. Diagnostika i lechenie narushenij funkcij mochevogo puzyrya u detej s povrezhdeniem spinnogo mozga / I. I. Lar'kin, A. V. Pisklakov, V. I. Lar'kin, A. S. Preobrazhenskij // Detskaya hirurgiya. - 2009. - №4. - S. 23-25.

10. Evlogiev V. I. Reabilitacionnoe lechenie bol'nyh s travmaticheskoj bolezn'yu spinnogo mozga v usloviyah sanatoriya / V. I. Evlogiev, P. I. Mekh, M. V. Sirotyuk // Vestnik fizioterapii i kurortologii.

- 2010. - №6. - S. 32-35.

11. Kaladze N. N. Sanatorno-kurortnaya reabilitaciya bol'nyh s osteoporozom i osteopenicheskim sostoyaniem / N. N. Kaladze, I. V. Karmazina // Vestnik fizioterapii i kurortologii. - 2009. - №2. -S. 54-57.

12. Klimov V. S. Sovershenstvovanie specializirovan-noj nejrohirurgicheskoj pomoshchi postradavshim s ostroj travmoj shejnogo otdela pozvonochnika i spinnogo mozga v regione: dis. kand. med. nauk: spec. 14.00.28 «Nejrohirurgiya» / V. S. Klimov -SPb., 2007. - 208 s.

13. Kompleksnaya reabilitaciya pacientov v

promezhutochnom periode pozvonochno-spinnomozgovoj travmy / V. D. Daminov, E. V. Zimina, O. A. Uvarova, A. N. Kuznecov // Razvitie sanatorno-kurortnoj pomoshchi, vosstanovitel'nogo lecheniya i medicinskoj reabilitacii. Vserossijskij forum: tezisy, Moskva, 22-24 iyunya 2010g. - M., 2010. - S. 223-224.

14. Korzh N. A. Lechenie povrezhdenij shejnogo otdela pozvonochnika / N. A. Korzh, A. E. Barysh // Zdorov'ya Ukraini. - 2010. - №2. - S. 38-39.

15. Mironov S.P. Organizacionnye aspekty problemy osteoporoza v travmatologii i ortopedii / S. P. Mironov, S. S. Rodionova, T. M. Andreeva // Vestnik travmatologii i ortopedii im. N. N. Priorova. - 2009. - №1. - S. 3-7.

16. Mogila V. V. Vosstanovitel'noe hirurgicheskoe lechenie bol'nyh s ognestrel'nymi raneniyami pozvonochnika i spinnogo mozga v pozdnem periode /V. V. Mogila, S. V. Kurteev //Vestnik neotlozhnoj i vosstanovitel'noj mediciny. - 2008. - №1. - S. 41-43.

Сведения об авторах

17. Molskaya N. E. Lechenie zabolevanij nervnoj sistemy fizicheskimi faktorami. / N.E. Mol'skaya. - Evpatoriya: Tavrida, 1998. - 245 s.

18. Mol'skaya N. E. Sanatorno-kurortnoe lechenie zabolevanij nervnoj sistemy u detej / N. E. Mol'skaya. - K: Zdorov'ya, 1991. - 216 s.

19. Osteoporoz / pod. red. O. M. Lesnyak, L. I. Benevolenskoj. - 2-e izd., pererab. i dop. - M.: GOEHTAR-Media, 2009. - 272 s. - (Seriya «Klini-cheskie rekomendacii»).

20. Rozhinskaya L. YA. Sistemnyj osteoporoz: prakti-cheskoe rukovodstvo / L. YA. Rozhinskaya. - M.: Izdatel' Makeev, 2000. - 196 s.

21. Stadnyj V. P. Rol' kompleksnoj fizioterapii na sanatorno-kurortnom ehtape lecheniya i rannej reabilitacii bol'nyh s perelomami / V. P. Stadnyj // Medicinskaya reabilitaciya, kurortologiya, fiziote-rapiya. - 2007. - №2(50). - S. 38.

22. Ushakov A. A. Prakticheskaya fizioterapiya. - 2-e izd., ispr. i dop. / A. A. Ushakov. - M.: OOO «Med. inform. agenstvo»», 2009. - 608 s.

Каладзе Николай Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, 295051, Россия, Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, e-mail: evpediatr@rambler.ru

Поступила 24.03.2017 Received 24.03.2017

Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить