CC BY
17
^ЛГ/ребёнка
КлУчна пед1атр1я / С!1п1со! РеЬ1а1г1еэ
УДК 616.33/.34-06-085-053.2 БОРИСЕНКО М.1.
Нацюнальний медичний унверситет¡мен/ О.О. Богомольца, м. Ки/в, Укра/на
УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТ УДОСКОНАЛЕННЯ ДИФЕРЕНШЙОВАНИХ П1ДХОД1В ДО ЛЖУВАННЯ ПО6ДНАНО1' ПАТОЛОГИ' ОРГАЫВ ТРАВЛЕННЯ В Д1ТЕЙ
Резюме. У сmаmmi подан узагальненрезультати багаторiчногоудосконалення диференцшованих тдхо-дiв долтування хрошчно'1 патологи гастродуоденальноI зони, що поеднуеться з патологieю нших оргашв травления. Пд спостереженням перебувало 1386 дтей з nатологieю оргашв травления вком вгд 7до 15 рошв. Обстеження хворих було комплексним i включало клжчш, лабораторн та шструментальт мето-ди. У100 % хворих були дiагностоваш хротчт захворювання гастродуоденальноI зони (у 982 — хрошчний гастродуодешт, 268 — хрошчний гастрит, 136 — хрошчний дуодешт). Комплексне обстеження хворих виявило патологiчш змжи в нших органах травлення: у 94,7 % дiагностовано захворювання бiлiарноi системи, у 43,6 % — тдшлунково1' залози, у 38,1 % — товсто'1' кишки, у 79,17 % — дисбюз кишечника. У статтi викладено диференцтован пгдходи до лтування поеднано1' патологи оргашв травлення залеж-но вiд стану слизово'i оболонки верхшх вiддiлiв харчового каналу, кислотоутворюючо1' функци шлунка, тдшлунково1' залози, жовчовивiдних шлях1в i кишечника.
При поеднанш патологи гастродуоденальноI' длянки та тдшлунково1'залози було ефективним викорис-тання ферментного препарату Пангрол® 10000.
Ключовi слова: Шуномодулящя, хрошчний гастродуодешт, клтинний iмунiтет, гуморальний iмунiтет, мсцевий iмунiтет, слизова оболонка, шлунок, дванадцятипала кишка, тдшлункова залоза.
Хрошчш захворювання оргашв травлення часто зустрiчаються в дитячш популяцп. Збертаеться тенденц1я до зростання !х поширеносп. У бшьшосп дорослих хворих витоки хротчно! патологи оргашв травлення знаходяться в дитячому вщь Вiдомi методи лжування не завжди достатньо ефективш, що обумовлюе рецидивуючий переби захворювань, розвиток патолопчних змш в шших органах травно! системи [1, 2]. За власними спостереженнями та да-ними лггератури, при першому зверненш до лжаря з приводу абдомшального болю та диспептичних проявiв у бшьшосп дггей, яю звертаються за медич-ною допомогою через 1—4 роки вщ початку захворювання, дiагностуеться поеднана патолопя оргашв травлення. Це обумовлено тим, що м1ж шлунком, дванадцятипалою кишкою, шдшлунковою залозою i бшарною системою юнують тiснi анатомо-топо-графiчнi зв'язки, а також координованютю екзо-кринно! секрецп пщшлунково! залози з моторикою верхшх вщдшв травного каналу, секрещею соляно! кислоти шлунком, скороченням жовчного мiхура та надходженням жовчi в дванадцятипалу кишку
[8, 10]. За результатами дослщження О.В. Тяжко! та сшвавт. [9], в уах пацiентiв з органiчною патоло-гiею гастродуоденально! зони спостерiгаеться пору-шення зовшшньосекреторно! функци пщшлунко-во! залози.
Правильно побудована тактика комплексного л^вання поеднано! патолог!! гастродуоденально! зони, пщшлунково! залози та гепатобшарно! системи визначае його ефектившсть. У зв'язку з цим проблема комплексного лжування поеднано! патологи оргашв травлення була i залишаеться надзвичайно актуальною в дитячш гастроентерологи.
Метою даного дослщження е вивчення стану пщшлунково! залози у дiтей з хрошчним запален-ням слизово! оболонки гастодуоденально! зони та узагальнення досв!ду багаторiчного удосконалення комплексного лiкування поеднано! патолог!! оргашв травлення в дггей. Удосконалення комплексно-
© Борисенко М.1., 2016 © «Здоров'я дитини», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
го л!кування хрончно! поеднано! патолог!! оргашв травлення в дiтей проводилося на пщстав! результа-тiв власних дослщжень.
Проведено клiнiко-параклiнiчне обстеження 1386 дггей з патологiею органiв травлення вжом вiд 7 до 15 рокiв. Обстеження хворих включало клiнiчнi, лабораторнi та шструментальт методи дослiдження. У 100 % хворих було дiагностовано хронiчнi захворювання гастродуоденально! зони (у 982 — хрошчний гастродуодешт (ХГД), 268 — хронiчний гастрит (ХГ), 136 — хрошчний дуодешт (ХД)), у 93,93 % — захворювання бшарно! системи. Досить часто в пащенпв дiагностувалася патологiя пщшлунково! залози — у 41,21 %. Причому форму-вання патологiчного процесу в пщшлунковш за-лозi мае певну залежшсть вiд мiсця локал!защ! запального процесу в гастродуоденальнш зонi. Так, при ХД патологго пщшлунково! залози виявлено у 32,35 % хворих, при ХГД — у 36,45 %, при ХГ — у 54,84 %. Змши в бшарнш системi та пщшлунковш залозi мали переважно функщональний характер. У функцiональнiй патологи бшарного тракту в бiльшостi хворих виявлялася дискiнезiя жовчних шляхiв за гшототчно-гшокшетичним типом. Ушкодження товсто! кишки встановлено у 24,25 % хворих. Дисбюз кишечника дiагностовано у 79,17 % хворих на ХГД i 29,41 % дггей iз ХД. Запори турбува-ли 17,21 % пащенпв.
Перебiг ХГД, ХД i ХГ у бiльшостi дiтей (вщпо-в!дно 71,5; 73,53 та 64,71 %) мав рецидивуючий характер iз сезонними загостреннями в осшньо-
КлШчна пед1атр1я / Clinicаl Pediatrics
весняний перiод. Провщним у клiнiцi захворювань був больовий синдром зi сво!ми особливостями за-лежно в!д мюця ураження гастродуоденально! зони та варiанта поеднано! патолог!!. Больовий синдром спостериався в ус!х хворих, р!дше — диспептичн та астеновегетативнi розлади.
Пдвищена секреторна функц1я шлунка спосте-риалася у 64,52 %, знижена — у 19,36 %, нормальна — у 18,13 % хворих. При ХД, ХГ i ХГД виявляли-ся под!бн порушення секреторно! функц!! шлунка, але були i певнi осо6ливост!. У хворих на ХГД зафж-совано залежнiсть м!ж станом секреторно! функц!! шлунка i тривалiстю захворювання.
Результати кл!н!чного та експериментального дослщжень переконливо свщчать про те, що хронч-на вогнищева iнфекцiя носоглотки е етiологiчним фактором хрончних захворювань гастродуоденально! зони, а !мунолопчний механiзм — провщним у формуваннi патологiчного процесу в гастродуоденальнш зон! [3, 4].
Вони стали пщГрунтям для визначення доц!ль-шсп застосування !мунотерап!! в л!куванн хро-н!чних захворювань гастродуоденально! зони та розробки ! вивчення !! напрямк!в: !муномодуляцп кл!тинного та гуморального !мун!гету, !муномоду-ляц!! мюцевого !мун!тету верхн!х вщдшв травного каналу, поеднано! !муномодуляцп кл!тинного, гуморального ! м!сцевого !мун!тету верхн!х вщдшв травного каналу. За даними експериментального та кл!н!чного досл!джень встановлено !х ефектившсть [5-7].
Рисунок 1. Електронн1 м'крофотографп. 17000:
А — розширення трубочок ендоплазматично/ стки в плазмоцитах. Слизова оболонка шлунка кролика. Експериментальна модель ХГД; Б — ¡нтенсивно функцюнуюча плазматична клтина. Слизова оболонка дванадцятипало/ кишки. Хворий М. ХГД
КлШчна пед1атр1я / С!1п1са! Pediаtrics
У хворих, якi були пiд спостереженням, проведено поглиблене клiнiко-параклiнiчне обстежен-ня пщшлунково! залози, тому що часто мало мiсце втягнення !"! в патологiчний процес. У 9,8 % дггей дь агностовано хрошчний панкреатит, у 18,95 % — ре-активний панкреатит, у 17,8 % — диспанкреатизм. Результати дослщження свщчать про наявнiсть за-лежносп мгж тривалiстю патологiчного процесу в гастродуоденальнш зонi та вираженiстю змш у пщ-шлунковiй залозi. Так, у дггей з тривалiстю хрошч-них захворювань гастродуоденально! зони до 2 роюв переважае диспанкреатизм, а в дггей iз тривалiстю патолопчного процесу в шлунку та дванадцятипалш кишцi понад 3 роки наростае питома вага реактивного та хронiчного панкреатипв. Формування ура-ження пГдшлунково! залози вiдбувалося поступово з повгльним прогресування патологiчного процесу та маловираженими клшчними проявами.
Лiкування хворих починалося з моменту надхо-дження !х до клiнiки. В процес обстеження дiтей терапевтичний комплекс розширювався, проводи-лася його корекцiя з урахуванням отриманих ре-зультатiв шструментальних, бiохiмiчних, Гмуноло-гiчних i бактерюлопчних методiв дослiдження. При призначеннi лГкування до уваги бралися наявнiсть у хворих патологи гастродуоденально! зони, пщшлунково! залози та iнших оргашв травления. Дiтям призначалася дiетотерапiя (стГл № 1 за Певзнером; хворим Гз патологГею пщшлунково! залози — № 5п).
Больовий синдром у хворих зшмався шляхом призначення спазмолггаюв Г холГнолГтикГв з пере-важно спазмолГтичною дГею. З метою лГквщаци моторних порушень призначалися прокГнетики, на фон медикаментозного пригнiчения функцГ! пгдшлунково! залози — ферменти пщшлунково! залози (Пангрол® 10000).
З перших дшв перебування хворих у стацюнарГ призначалися вГтамГни, фГзГотерапевтичне лжуван-ня, за показаннями — седативнГ препарати.
При пщвищенш секреторнГй функцГ! шлунка застосовувались антациднГ препарати. При висо-кГй кислотоутворюючГй функцГ! шлунка призна-чався Г антисекреторний препарат (селективний М-холшолгтик або блокатор Н2-гГстамГнових ре-цепторГв).
При секреторнГй недостатностГ шлунка призна-чалась замГсна терапГя, препарати, що стимулюють шлункову секрещю, але за наявностГ патологи Г пщшлунково! залози вони призначалися тгльки пГсля зникнения клГнГчних проявГв ураження пщшлунково! залози. ВсГ хворГ отримували фГтотерапГю.
У лГкуваннГ частини хворих застосовувався роз-роблений нами новий напрямок у лГкуваннГ хро-нГчних захворювань шлунка та дванадцятипало! кишки — Гмунотерапя (а.с. на винахщ № 1391654). Попередньо проведене експериментальне дослГ-дження показало !! високу ефективнГсть у лГкуваннГ хронГчного запального процесу в слизовГй оболон-щ гастродуоденально! зони [5]. Використовувались такГ !"! напрямки: ГмуномодуляцГя клГтинного та гуморального ГмунГтету, ГмуномодуляцГя мГсцево-го ГмунГгету верхнГх вщдшв травного каналу, ком-бГнована ГмуномодуляцГя системного та мГсцевого ГмунГтету, поеднання комбГновано! ГмуномодуляцГ! клГтинного, гуморального та мГсцевого ГмунГтету. Введення до терапевтичного комплексу Гмуноте-рапГ! позитивно вплинуло на клшГчний перебГг за-хворювань, тривалГсть ремГсГ!, суттево зменшило кГлькГсть рецидивГв. НайбГльш виражений вплив на зворотну динамжу клГнГчних проявГв ХГД у д!гей Г тривалГсть !х ремГсГ! мало поеднане застосування ГмуномодуляцГ! системного та мГсцевого ГмунГтету порГвняно з контрольною групою хворих Г групами хворих, якГ отримували шшГ варГанти Гмуномодулю-ючо! терапГ!.
Застосування у частини хворих рГзних варГантГв дво- Г трикомпонентних антибактерГальних схем у лГкуваннГ хелГкобактерГозу показало, що найбГльш ефективною була трикомпонентна схема, що включала субцитрат вюмуту + антибГотик амоксицилш Г фуразолГдон. ТривалГсть курсу — 10 дшв.
Хворим Гз патологГею пщшлунково! залози при-значався препарат Пангрол® 10000: при диспанкре-атизмГ — зразу, а при реактивному панкреатитГ та загостренш хрошчного панкреатиту — через 6—10 дшв вщ початку лГкування. Пангрол® 10000 — препарат природного походження (Гз пГдшлунково! залози свиней), мютить 10 000 ОД лшази, 9000 ОД амГлазиту та 500 ОД протеази, не мае токсичних компоненпв. КислотостГйка капсула захищае фер-
Рисунок2. Ультразвукове дослдження пщшлунково)'залози: А — хворий А., 10роюв. Реактивний панкреатит; Б — хворий Б., 14 роюв. Хрон1чний панкреатит
менти вщ ix шактиваци в шлунку, окр1м того мь н1таблетки препарату Пангрол® 10000 виготовле-ш за шновацшною технологieю Eurand Minitabs® Technology, завдяки якiй вони мають однаковий розмiр (~2 мм х 2 мм) та покрип функцiональною мембраною. Спочатку Пангрол® 10000 призначався по 1 капсулi 3 рази на день тд час щи з подальшим поступовим поетапним зниженням дози до 1 кап-сули на день. Пангрол® 10000 полшшував функщ-ональний стан травного каналу, нормалiзував про-цеси травлення, сприяв нормалiзацiii бiоценозу кишечника. В процесi лжування у хворих зникав бiль у лiвому пщребiр'i та дифузний б!ль у животi, метеоризм, нормалiзувалося випорожнення.
При середньотяжкому перебiгу реактивного панкреатиту та загостренш хронiчного панкреатиту хворим призначалася дезiнтоксикацiйна iнфузiйна терапiя, а при тяжких формах захворювання дггям внутрiшньовенно краплинно вводилися i антифер-ментнi препарати. Iнфузiйна терапiя проводилася до покращення стану хворих (упродовж 3—5 дшв). Бiологiчнi iнгiбiтори протеаз уводилися дням тгль-ки при тяжких формах захворювання. Нашi спо-стереження свiдчать про те, що введення ЗСх хворим iз легким i середньотяжким перебiгом панкреатиту суттево не впливае на динамiку захворювання. У те-рапевтичний комплекс також включалися похiднi пiримiдину, десенсибiлiзуючi препарати, фiзiотера-певтичне лiкування, фiтотерапiя.
Хворим iз патологiею гастродуоденально'' зони i бЫарно'' системи в терапевтичний комплекс включалися жовчопнш препарати (холеретики). Дггям iз пониженою секреторною функцiею шлун-ка призначалися холензим або алохол, а хворим ¡з патологiею i пщшлунково'' залози призначалися холеретики, що мають спазмол!гачну дш (бер-берину бюульфат, оксафенамiд). У лiкувальний комплекс хворих ¡з дискiнезiею жовчних шляхГв за гiпотонiчно-гiпокiнетичним типом за в^сушоси патологи пщшлунково'' залози включався хофиол. ХворГ отримували хофиол перед '¿дою по 2 таблетки 3 рази на день упродовж 12—14 дшв. Хворим ¡з захворюваннями шдшлунково'' залози вш призначався тгльки при диспанкреатизмГ та реактивному панкреатин i т!льки при досягненш '¿х клГшчно' ремюи.
З метою нормалГзацГ' кишково'' флори в терапевтичний комплекс хворих включався пробютик. Тривалють курсу лГкування до 1 мюяця.
Хворим ¡з пониженою секреторною функшею шлунка, хрошчним колиом i дисбактерюзом кишечника з послабленим i нормальним випорож-ненням ефективним е включення в терапевтичний комплекс сорбенту коротким курсом (3—5 дшв).
У процес лжування на фош зворотно'' дина-мжи клшчних симптомГв хрошчних захворювань гастродуоденально' зони у хворих поступово змен-шувалися i незабаром зникали прояви супутньо'' патологи з боку оргашв травлення. У хворих посту-пово зменшувалися i зникали симптоми диспан-
креатизму, з'являлася позитивна динамжа розмГрГв пщшлунково! залози. Позитивна динамГка клГнГч-них проявГв основного захворювання супроводжу-валась зворотним розвитком проявГв реактивного панкреатиту. ПеребГг хронГчного панкреатиту не корелював Гз зворотною динамГкою клГнГчних про-явГв патологГ! гастродуоденально! зони Г потребував подальшого лГкування.
Отже, хрошчна патологГя органГв травлення на момент звернення пацГента до лГкаря в бГльшостГ хворих дГтей е поеднаною. Змши в пГдшлунковГй залозГ при хронГчних захворюваннях гастродуоде-нально! зони у дГтей формуються поступово з по-вГльним прогресуванням патологГчного процесу Г маловираженими клшГчними проявами. ЦГ змГни потребують своечасного виявлення й адекватного комплексного лГкування. У лГкуваннГ патоло-гГ! пГдшлунково! залози в дГтей Гз хрошчними за-хворюваннями шлунка Г дванадцятипало! кишки ефективним е застосування препарату Пангрол® 10000.
Список л1тератури
1. Баранов А.А., Клеманская Е.В., Римарчук Г.В. Детская гастроэнтерология. Избранные главы. — М, 2002. — 592 с.
2. Белоусов А.С., Водолагин В.Д., Жаков В.П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. — М.: Медицина, 2002. — 424 с.
3. Борисенко М.1., Чайковський Ю.Б. Клшко-морфологгчне дослгдженняролг хротчног вогнищевог тфекци верхтх дихальних шлях1в у формувант хротчного патологгчного процесу в гастро-дуоденальтй зот // Перинатологгя та педгатргя. — 2003. — № 2. — С. 41-46.
4. Борисенко М.1., Чайковський Ю.Б. Роль хротчног вогнищевог тфекци лгмфо-еттелгального глоткового кыьця у формувант хротчного патологгчного процесу у шлунку та дванад-цятипалт кишщ (клтко-експериментальне дослгдження). // Журнал академи медичних наук Украти. — 2003. — Т. 9, № 3. — С. 495-508.
5. Борисенко М.1., Чайковський Ю.Б. Напрямки гмунотера-пи хротчного запального процесу в слизовт оболонщ гастродуо-денальног зони. Результати експериментального дослгдження// Науковий вгсник Нащонального медичного утверситету 1мет О.О. Богомольця. — 2005. — № 3-4. — С. 26-29.
6. Борисенко М.1.1муномодулящя мгсцевого гмуттету верхтх в1дды1в травного каналу при хротчному запальному процеа його слизовог оболонки// Сучасна гастроентерологгя. — 2006. — № 1. — С. 41-45.
7. Борисенко М.1., Чайковський Ю.Б. 1мунолог1чт аспекти патогенезу хротчного гастродуодетту у дтей // Журнал академи медичних наук Украти. — 2008. — Т. 14, № 2. — С. 299321.
8. Денисова М.Ф., Чернега Н.В. Ефективна та лаггдна фер-ментна допомога. Панкреатична недостаттсть та и корекщя у дтей 1з хротчними захворюваннями верхтх в1дды1в травного тракту//Лжи Украти. — 2005. — № 5. — С. 82-84.
9. Тяжка О.В., Горобець А.О., Горобець Н.1. Оцтка зовнш-ньосекреторног функци тдшлунковог залози у дтей з хротчними гастродуоденальними захворюваннями // Пед1атры, акушерство та гтекологы. — 2008. — № 5. — С. 5.
10. Яровая Г.А., Коровина Н.А., Репина Е.А., Абрамова Т.В. Состояние протеазной и антипротеазной активности крови при реактивных изменениях поджелудочной железы у детей //Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Сб. мат-лов 8-й конф. — М., 2001. — С. 124.
Отримано 20.04.16 ■
Борисенко М.И.
Национальный медицинский университет им. A.A. Богомольца, г. Киев, Украина
ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕНИЮ
СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Резюме. В статье представлены обобщенные результаты многолетнего усовершенствования дифференцированных подходов к лечению хронической патологии гастро-дуоденальной зоны, сочетающейся с патологией других органов пищеварения. Под наблюдением находилось 1386 детей с патологией органов пищеварения в возрасте от 7 до 15 лет. Обследование больных было комплексным и включало клинические, лабораторные и инструментальные методы. У 100 % больных были диагностированы хронические заболевания гастродуоденальной зоны (у 982 — хронический гастродуоденит, 268 — хронический гастрит, 136 — хронический дуоденит). Комплексное обследование больных выявило наличие патологических изменений и в других органах пищеварения: у 94,7 % диагностированы заболевания билиарной системы, у 43,6 % — поджелудочной железы, у 38,1 % — толстой кишки, у 79,17 % — дисбиоз кишечника.
В статье изложены дифференцированные подходы к лечению сочетанной патологии органов пищеварения в зависимости от состояния слизистой оболочки верхних отделов пищевого канала, кислотообразующей функции желудка, поджелудочной железы, желчевыодящих путей и кишечника.
При сочетанной патологии гастродуоденальной зоны и поджелудочной железы эффективным было использование ферментного препарата Пангрол® 10000.
Ключевые слова: иммуномодуляция, хронический га-стродуоденит, клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет, местный иммунитет, слизистая оболочка, желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа.
Borysenko M.I.
National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv, Ukraine
SUMMARIZING THE RESULTS OF IMPROVED DIFFERENTIATED APPROACHES TO THE TREATMENT OF COMBINED PATHOLOGY OF THE DIGESTIVE SYSTEM IN CHILDREN
Summary. The article summarizes the results of long-term improvement of differentiated approaches to the treatment of chronic gastroduodenal diseases associated with disorders of other digestive organs. Under supervision there were 1,386 children aged 7 to 15 years with disorders of the digestive system. Examination of patients was complete and included clinical, laboratory and instrumental methods. 100 % of patients were diagnosed with chronic gastroduodenal diseases (982 — chronic gastroduodenitis, 268 — chronic gastritis, 136 — chronic duodenitis). Comprehensive examination of the patients revealed the pathological changes in other digestive organs: in 94.7 %, disease of the biliary system was diagnosed, in 43.6 % — of the pancreas, in 38.1 % — of the colon, in 79.17 % — intestinal dys-biosis.
The article describes the differentiated approach to the treatment of combined pathology of the digestive system, depending on the state of the mucous membranes of the upper alimentary canal, acid-forming function of the stomach, pancreas, bile ducts and the intestine.
In the comorbidity of gastroduodenal zone and the pancreas, the use of enzyme preparation Pangrol® 10000 was effective.
Key words: immunomodulation, chronic gastroduodenitis, cellular immunity, humoral immunity, local immunity, mucous membrane, stomach, duodenum, pancreas.
