CC BY
119
политическая сила и ответственность для приведения в действие политики здравоохранения с целью сбережения здоровья гражданина и населения .
С усложнением политики здравоохранения отдельные достаточно часто обособившиеся органы по ее исполнению «забывают» общую цель, ради которой были организованы, и свою установленную деятельность начинают считать целью своего существования . Они ее не изменяют и тогда, когда в силу происходящих изменений эта деятельность перестает соответствовать первоначальной цели . Например, начинают видеть в качестве цели увеличение или сокращение числа врачей и количества коек в больницах, а не улучшение состояния здоровья личности или группы населения . Поэтому не следует забывать о том, что орган управления, созданный для привнесения некоторого определенного добра, влечет за собой и некоторое определенное зло
Политика здравоохранения, являясь неотъемлемой частью человеческого социума, лежит на перекрестье добра и зла и неизбежно содержит в себе добро (положительность) и зло (отрицательность) в тех пропорциях и соотношениях, в каких в конкретную политику здравоохранения они заложены ее разработчиками. Борьба против болезни как разновидности зла имеет три основных направления: устранение условий возникновения болезни; устранение условий развития болезни; ослабление силы ее проявления (напряженности), когда она возникла и еще не устранена Однако в политике здравоохранения понимание болезни как одного из видов разнообразий зла требует выявления ее связи и с его другими видами (бедность, несправедливость, недоступность медицинской помощи и т п )
Добро и зло в процессе политики здравоохранения суть достоинства или недостатки в ее выполнении и осуществлении. Независимо от пользы или вреда, которые приносит политика здравоохранения, есть достоинства и недостатки в ней самой Отсюда конечной целью в политике здравоохранения может быть только то, что есть благо (добро) или часть блага (добра) для здоровья населения . В самом конечном идеальном смысле цель политики здравоохранения есть свобода личности от болезни
ЛИТЕРАТУРА
1. Делягин М.Г., Братимов О.В., Горский Ю.М., Коваленко А.А.
Практика глобализации: Игры и правила новой эпохи. М .:
ИНФРА-М; 2000 .
2 . Иноземцев В. За пределами экономического роста: Постинду-
стриальные теории и постэкономические тенденции в современном мире . М . : Наука; 1998 .
3 . Мартынова Н. М. Органическая система как новая парадигма
здравоохранения . М: Интерсэн; 1999 .
4 . Здоровье-21: Основы политики достижения здоровья для всех в
Европейском регионе ВОЗ . Копенгаген: ВОЗ; 1999 .
5 . Томилин С.А . Социально-медицинская профилактика: Теоретиче-
ское обоснование и практическая постановка. В кн .: Томилин С .А .
Демография и социальная гигиена. М .: Статистика; 1973: 60-119.
6 . Розанов В.В. О понимании: Опыт исследования природы, границ
и внутреннего строения науки как цельного знания М : Танаис;
1996 .
7 . ВасильковаВ.В. Порядок и хаос в развитии социальных систем:
Синергетика и теория социальной самоорганизации СПб : Издательство «Лань»; 1999 .
8 . Вебер М . Политика как призвание и профессия . В кн . : Вебер М .
Избранные произведения . М . : Прогресс; 1990: 644-706.
Поступила 20 . 03 .13
© В.О. Щепин, О.В. Миргородская, 2013 УДК 614.2:616-08-039.57
В.О. Щепин, О.В. Миргородская
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ ПОСЕЩЕНИЙ У ВРАЧЕЙ В РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ В 2009-2011 ГГ.
ФГБУ Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН; 105064, Москва, Россия
Представлены результаты структурно-функционального анализа официальных статистических данных по обращаемости населения РФ за амбулаторно-поликлинической помощью в учреждения здравоохранения Минздравсоцразвития России в 2009-2011 гг. для определения, в каких учреждениях, каком объеме, какими специалистами, каким группам населения и с какой целью она оказывается.
Показано, что в течение трех лет сохраняются существенные различия объема и структуры подушевого потребления амбулаторно-поликлинической помощи между взрослыми и детьми, жителями города и села, что свидетельствует о различной степени потребности в этой помощи и ее доступности. Отмечено, что в амбулаторно-поликлинических учреждениях в основном оказывается специализированная помощь по поводу заболеваний, что не в полной мере соответствует современным представлениям о задачах этого этапа оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь, посещения у врачей амбулаторно и на дому
THE SCOPE AND STRUCTURE OF AMBULATORY POLYCLINIC VISITS OF PHYSICIANS IN THE
RUSSIAN FEDERATION IN 2009-2011
V.O. Schepin, O.V. Mirgorodskaya
The national research institute of public health of the Russian academy of medical sciences, 105064 Moscow, Russia
The article presents the results of .structural functional analysis ofpublic statistic data concerning the appealability of population the Russian Federation for ambulatory polyclinic care in health institutions of Minzdrav of Russia in 2009-2011. The study was targeted to identify the institutions, the volume, the specialists, the groups of population and purpose of provided medical care. It is demonstrated that during three years the significant differences in volume and structure of ambulatory polyclinic care used per capita between adults and children, urban and rural residents still are present. This is an indication of different degree of need and availability of this kind of medical care. It is noted that in ambulatory polyclinic institutions the specialized medical care is provided mainly on the occasion of diseases. This situation is not fully in line with present conceptions of targets of this stage of medical care provision.
Key words: primary medical sanitary care, ambulatory polyclinic care, visit ofphysician, out-patient, domiciliary
Амбулаторно-поликлинические учреждения (АПУ) -ведущее звено в системе организации первичной медико-санитарной помощи, задачи приоритетного развития которой неоднократно подчеркивались в документах государственного и отраслевого уровня о структурно-функциональных преобразованиях и реализации задач по эффективному реформированию отечественного здравоохранения с целью повышения доступности и качества оказываемой населению медицинской помощи Анализ сложившихся объемов амбулаторно-поликлинической помощи в динамике, затрат на ее оказание является важным этапом в эффективном управлении устойчивым развитием здравоохранения страны и конкретного региона, что в определенной степени позволяет оценить доступность и потребность населения в объемах первичной и специализированных видах медицинской помощи, требуемых ресурсах здравоохранения По объемам оказания амбулаторно-поликлиническая помощь многократно превышает другие виды медицинской помощи, а по стоимости оказания единицы объема она наименее ресурсоемкая
Материалы и методы
Объектом исследования стали АПУ, предметом - их деятельность, единицами наблюдения - случай посещения АПУ и на дому Основным материалом исследования послужили данные годовых статистических отчетных форм Минздравсоцразвития России № 47 «Отчет о сети и деятельности учреждений здравоохранения» и № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», а также данные Росстата за 2009-2011 гг.
Для более четкого понимания формирования среднего показателя количества посещений на 1 жителя страны в год в работе рассчитаны по специально разработанной методике анализа посещений населения врачей АПУ интенсивные показатели подушевого выполнения объемов помощи в различных подгруппах населения (взрослые, дети; город, село), сопряженных по типу и уровню подчинения учреждений, специальностей врачей, месту (АПУ, на дому) и причине выполнения (по заболеванию, профилактические и др ), платности оказания, по которым выполняется сравнительный и структурно-функциональный анализ [1, 2]. Также в ходе сравнительного анализа проводится выделение врачей первичного звена и врачей-специалистов
Результаты исследования
Результаты структурно-функционального анализа официальных статистических данных по обращаемости населения РФ за амбулаторно-поликлинической помощью в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) позволили определить, в каких учреждениях, каком объеме, какими специалистами, каким группам населения и с какой целью она оказывается
В течение 2011 г. в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения зафиксировано более 1,34 млрд посещений, что составило 9,4 врачебного посещения на 1 жителя
В 2011 г. (по отношению к 2010 г.) общее количество врачебных посещений, включая профилактические и посещения к зубным врачам, выросло на 9,8 млн (на 0,74%), однако в целом за три года практически не изменилось: уменьшилось на 189,3 тыс . (на 0,01%) . Доля посещений на дому с 2009 по 2011 г уменьшилась с 7,15 до 6,90% общего количества посещений .
Щепин Владимир Олегович (Shchepin Vladimir Olegovich); Миргородская Ольга Владимировна (Mirgorodskaya Olga Vladimirovna) omirgorodskaya@mail . ru
В 2011 г. доля посещений, включая профилактические (без стоматологической помощи), выполненная в ЛПУ федерального подчинения, была невелика - 1,09%, или 0,09 посещения на 1 жителя, в ЛПУ подчинения субъекта РФ составила 25,19%, или 2,13 посещения . Основной объем оказания амбулаторно-поликлинической помощи пришелся на учреждения муниципального подчинения
- 73,72%, или 6,24 посещения на 1 жителя . В течение 2009-2011 гг. на фоне роста количества учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, и их мощностей количество посещений (без стоматологических услуг) выросло в учреждениях федерального подчинения на 7,6% (на 1,2 млн посещений), в учреждениях подчинения субъекту РФ - на 14,4% (на 42,3 млн посещений), в то время как в муниципальных учреждениях здравоохранения снизилось на 5,2% (на 46,3 млн посещений) В целом количество посещений на 1 человека (без стоматологической помощи) в РФ снизилось с 8,52 до 8,44
Наибольшая доля посещений в 2011 г. приходилась на АПП, входящие в состав больниц, - 53,5% (5,03 посещения на 1 человека) . Самостоятельные АПУ выполнили 31% посещений (2,91 на 1 человека), а диспансеры - 5,4% (0,5 на 1 человека) . Количество посещений к стоматологам и зубным врачам составило 9,9%, или 0,93 на душу населения
Каждое 4-е (24,6%) посещение осуществляется в центральных районных больницах, каждое 5-е (21,5%)
- в самостоятельных поликлиниках для взрослых, каждое 6-е (17%) - в подразделениях городских больниц, что составляет соответственно 2,3, 2 и 1,6 посещения на 1 жителя в год В самостоятельных детских поликлиниках выполняется 7,6% посещений, стоматологических кабинетах ЛПУ - 4,7%, стоматологических поликлиниках (для взрослых) - 4,2%, или 0,72, 0,44 и 0,39 посещения на 1 жителя соответственно . Доля посещений в АПП детских городских больниц составляет 3,4%, или 0,32 посещения на 1 человека, а в кожно-венерологических диспансерах - 1,6%, или 0,15 посещения . На учреждения перечисленных выше типов приходится 84,6% всех посещений, или 8 на 1 жителя в год Территориально амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается пре -имущественно в городских поселениях Непосредственно в сельской местности зарегистрировано 130,5 млн посещений (без стоматологической помощи), что составило 9,7% (в 2009 г. - 9,9%), или 0,91 на 1 жителя страны (в 2009 г - 0,94) Поскольку в сельской местности за амбулаторно-поликлинической помощью в основном обращаются сельские жители, количество таких посещений на 1 жителя села составило около 3,5 в год. За последние три года абсолютное количество посещений, выполненных в сельской местности, уменьшилось на 2,7 млн, или на 2%
В статистических формах нет разъяснений, почему в количество посещений, формирующих значение показателя 9,4 на 1 жителя, входят и посещения на платной основе, количество которых составило 95,8 млн (7,1%, или 0,67 на 1 человека), в том числе 52,5 млн (54,8%) посещений у врачей в поликлиниках, диспансерах, консультациях, 33,7 млн (35,2%) посещений в отделениях платных услуг, 9,6 млн (10%) посещений у стоматологов и зубных врачей . Без их учета кратность бесплатных посещений во все годы составляет 8,7 на 1 человека. Следует отметить, что норматив количества посещений по Программе государственных гарантий составляет 9,7, а его выполнение в 2011 г. - 9,46 посещения на 1 человека . В 2009-2011 гг. количество платных посещений уменьшилось в целом на 7,7 млн, или на 7,5%, а прирост бесплатных посещений составил 7,6 млн, или 0,6%
Таблица 1
Частота и структура амбулаторно-поликлинических посещений населением рФ врачей основных специальностей (2011)
Все население Количество посещений
Должность врача количество посещений, млн структура, % на 1 человека на 1 взрослого (18 лет и старше) на 1 ребенка (0-17 лет) на 1 горожанина на 1 сельского жителя
1 2 3 4 5 6 7 8
Все врачи 1082,829 100 7,579 6,380 12,908 8,173 5,908
Терапевты 222,680 20,56 1,559 1,893 0,074 1,678 1,223
В том числе:
участковые 190,280 17,57 1,332 1,621 0,046 1,436 1,039
амбулаторий 2,410 0,22 0 017 0,020 0,003 0,004 0,054
Педиатры 177,218 16,37 1,240 0,005 6,729 1,345 0,947
В том числе участковые 142,850 13,19 1,000 0,004 5,424 1,059 0,832
Акушеры-гинекологи 90,896 8,39 0,636 0,736 0,192 0,689 0,488
1,183* 1,341* 0,393* 1,268* 0,934*
Офтальмологи 63,793 5,89 0,447 0,377 0,755 0,489 0,328
Неврологи 63,884 5,90 0,447 0,380 0,743 0,491 0,323
Хирурги 57,485 5,31 0,402 0,447 0,202 0,414 0,371
Детские хирурги 12,643 1,17 0,088 0,000 0,480 0,107 0,035
Отоларингологи 52,917 4,89 0,370 0,283 0,758 0,414 0,248
Дерматовенерологи 47,527 4,39 0,333 0,295 0,501 0,358 0,262
Общей практики (семейные) 42,932 3,96 0,301 0,320 0,215 0,210 0,554
Травматологи-ортопеды 36,907 3,41 0,258 0,207 0,486 0,310 0,114
Фтизиатры 24,399 2,25 0,171 0,143 0,295 0,172 0,167
Психиатры 22,166 2,05 0,155 0,181 0,042 0,156 0,152
Детские психиатры 3,638 0,34 0,025 0,001 0,136 0,028 0,018
Эндокринологи 20,973 1,94 0,147 0,175 0,020 0,166 0,092
Детские эндокринологи 3,687 0,34 0,026 0,000 0,140 0,032 0,010
Психиатры-наркологи 18,577 1,72 0,130 0,141 0,081 0,132 0,125
Онкологи 16,106 1,49 0,113 0,137 0,005 0,116 0,104
Урологи 14,051 1,30 0,098 0,110 0,048 0,117 0,045
Кардиологи 16,383 1,51 0,115 0,111 0,133 0,132 0,065
Физиотерапевты 13,119 1,21 0,092 0,079 0,151 0,118 0,018
Врачи по спортивной медицине 4,594 0,42 0,032 0,012 0,123 0,043 0,003
Всего по перечисленным специальностям 974,844 90,03 6,824 5,936 12,038 7,272 5,561
Прочие 107,984 9,97 0,756 0,444 0,869 0,901 0,346
Кроме того:
посещения на дому 92,577 0,648 0,457 1,495 н/д н/д
стоматологическая помощь 131,987 0,924 0,803 1,460 н/д н/д
отделения платных услуг 33,694 0,236 н/д н/д н/д н/д
Всего 1341,086 9,387 7,640 15,863
Примечание, н/д - нет данных; * - количество посещений на 1 женщину.
Результаты анализа структуры и частоты амбу-латорно-поликлинических посещений у врачей основных специальностей населением в целом и его отдельных групп (взрослые и дети, горожане и жители села) за 2011 г. представлены в сводной таблице, где значения указаны по 16 специальностям врачей, наиболее массово (суммарно более 90%) посещаемых населением . Для достижения сравнимости результатов по группам населения при невозможности проведения из-за отсутствия информации некоторых вычислений в отдельную группу, вошедшую в строку «кроме того», были выделены посещения, связанные с оказанием стоматологической помощи, посещения на дому и посещения в отделениях (кабинетах) платных услуг [1].
На конец 2011 г. было выполнено 1082,8 млн амбулаторно-поликлинических посещений, количество которых за последние три года в целом выросло на 3,4 млн, или на 0,3%, из них на 3,3 млн увеличилось количество посещений городскими жителями (на 0,4%), на 0,1 млн - сельскими (на 0,1%), доля которых составляла около 20% в структуре всех посещений, сделанных в АПУ.
В структуре посещений врачей всех специальностей доля посещений врачей первичного звена (терапевты/ педиатры участковые, ВОП) в 2011 г. составила чуть более 1/3 - 34,7%, или 2,632 посещения на 1 человека, а к врачам-специалистам - 65,3%, или 4,947 на 1 человека, т. е . в 1,9 раза больше . С 2009 г. эти различия не изменились Следует отметить, что, несмотря на целый
комплекс мероприятий, в первую очередь материального стимулирования, увеличения объемов оказания медицинской помощи населению врачами первичного звена в системе амбулаторно-поликлинической помощи, принципиального перераспределения объема между врачами собственно первичного звена и врачами-специалистами, работающими в АПУ, не произошло .
В 2011 г. , как и в предыдущие годы, основная доля (около 80%) амбулаторно-поликлинических посещений приходилась на 10 основных специальностей врачей, в том числе к терапевтам 20,6% (в 2009 - 21%); к педиатрам 16,4% (16,2%); к акушерам-гинекологам 8,4% (8,3%); к офтальмологам и неврологам по 5,9% (6 и 5,9% соответственно); хирургам 5,3% (5,4%); оториноларингологам 4,9% (4,9%); дерматовенерологам 4,6% (4,9%); врачам общей практики 4% (3,7%) и травматологам и ортопедам 3,4% (3,2%)
В 2011 г. абсолютное количество посещений АПУ детьми составило 338,9 млн (31,3%), взрослыми - 744 млн (68,7%), в том числе взрослыми трудоспособного возраста 426,6 млн (39,4%) и старше трудоспособного возраста 317,4 млн (29,3%) . В 2 раза больше было подушевое обеспечение посещениями детей, чем взрослых (графы 5 и 6), а также взрослых старше трудоспособного возраста, чем взрослых трудоспособного возраста Так, в среднем в год 1 ребенок делал 12,908 посещения АПУ и 1 взрослый - 6,38, при этом 1 взрослый пенсионного возраста - 9,978 посещения АПУ, а взрослый трудоспособного возраста - 5,03
Дети значительно чаще посещали своего участкового врача (в 3,3 раза), оториноларинголога (в 2,7 раза), травматолога-ортопеда (в 2,3 раза), фтизиатра (в 2,1 раза), офтальмолога (в 2 раза), невролога (в 2 раза), физиотерапевта (в 1,9 раза), дерматовенеролога (в 1,7 раза) . Суммарное количество подушевых обращений детей к врачам-хирургам и детским хирургам в 1,5 раза больше, чем у взрослых . Взрослые женщины чаще, чем дети женского пола, обращаются к акушерам-гинекологам (в 3,4 раза), все взрослые - к врачам общей практики/семейным врачам (в 1,5 раза)
Доля посещений врачей первичного звена у детей составляет 43,7% (5,639 на 1 ребенка), у взрослых -30,4% (1,941 на 1 взрослого) Подушевое количество обращений в первичное звено в АПУ у детей в 2,9 раза больше
Абсолютное количество посещений АПУ и АПП горожанами составило 861,6 млн (79,6%), сельскими жителями - 221,2 млн (20,4%) В расчете на 1 человека горожане в 2011 г. обращались к врачам в 1,4 раза чаще, чем жители села (8,173 посещения на 1 горожанина и 5,908 - на 1 сельского жителя соответственно) (графы 7 и 8) . Это относится к посещениям всех врачей-специалистов, в том числе травматолога-ортопеда в 2,7 раза (0,31 посещения на 1 горожанина и 0,114 посещения на 1 сельского жителя соответственно), уролога в 2,6 раза (0,117 и 0,045), кардиолога в 2,1 раза (0,132 и 0,065), эндокринолога в 1,8 раза (0,166 и 0,092), оториноларинголога в 1,7 раза (0,414 и 0,248), невролога (0,491 и 0,323), офтальмолога в 1,5 раза (0,489 и 0,328), дерматовенеролога в 1,4 раза (0,358 и 0,262), участкового терапевта (1,436 и 1,039), педиатра (1,345 и 0,947), акушера-гинеколога (на 1 женщину) в 1,4 раза (1,268 и 0,934) . Исключение составлял только врач общей практики, к которому сельские жители обращались чаще, чем горожане, в 2,6 раза: соответственно 0,554 посещения было сделано сельскими жителями и 0,21 - горожанами . Следует отметить, что за три года эти различия значительно не изменились (в 2,7 раза в 2009 г. ) .
За три года количество посещений врачей первичного звена горожанами незначительно увеличилось - на 2,1 млн посещений, или на 0,8% . Доля посещений врачей первичного звена у горожан составляет 33,1%, или 2,706 на 1 человека, у сельских жителей - 41,1%, или 2,425 на 1 человека С нашей точки зрения, эти различия, скорее, свидетельствуют не о большей активности участковых служб и ВОП по отношению к жителям села, а о меньшей доступности специализированной помощи жителям села, особенно если учитывать условия сельской местности . Это также подтверждается увеличением числа посещений врачей первичного звена жителями сельской местности в течение последних трех лет на 1,8 млн (на 2%) при приросте общего количества посещений, выполненных сельчанами, в 130 тыс (на 0,1%) на фоне проводимых структурных преобразований и интенсивного внедрения общей врачебной практики на селе При этом определенной части сельского населения ограниченно доступна даже квалифицированная врачебная помощь, что вынужденно компенсируется посещениями среднего медицинского персонала на ФАП и фельдшерских пунктах (ФП), где в течение 2011 г. было выполнено 118,9 млн посещений . За три года при сокращении на 3,6% количества ФАП и ФП (на 1,4 тыс учреждений) и численности сельского населения на 2% общее количество посещений, выполненных на ФАП и ФП, уменьшилось на 5,5% (на 6,9 млн посещений) . С учетом того, что ФАП и ФП посещают преимущественно сельские жители, их подушевое обращение к среднему медицинскому персоналу в 2011 г составило 3,175 посещения (в 2009 г. - 3,291) и, таким образом, суммарное количество посещений сельских жителей для получения врачебной и среднемедицин-ской помощи составило уже 9,083 на 1 человека (в 2009 г. - 9,077), что на 11,1% больше, чем количество обращений горожан к врачам
Подушевое количество посещений врачей-специалистов с 2009 по 2011 г. сельскими жителями незначительно увеличилось: с 3,456 посещения на 1 сельчанина до 3,483, или на 0,8%; в то время как среди горожан незначительно снизилось: с 5,547 до 5,467 посещения на 1 горожанина, или на 1,4%
В 2011 г. в РФ врачами АПУ и АПП выполнено почти 92,6 млн посещений пациентов на дому, из них 42,4% составили посещения детей Для всего населения подушевое количество посещений на дому составило 0,648, при этом количество посещений на дому детей было в 3,3 раза больше (1,495 посещения на 1 ребенка), чем взрослого населения (0,457 на 1 взрослого) . С 2009 по 2011 г уменьшилось количество посещений на дому в среднем на 1 жителя страны (в 2009 г - 0,676), в том числе на 1 ребенка (в 2009 г. - 1,618) и на 1 взрослого (в 2009 г. - 0,465) .
Из всех посещений на дому каждое 3-е (32,2%, или 29,8 млн) посещение было активным, каждое 10-е (9,6, или 8,9 млн) - патронажным Патронажные посещения детей составили 3/4 (74,6%) всех патронажей или каждое 6-е посещение детей на дому (16,9%) .
Кроме того, при среднедушевом потреблении в 2011 г. стоматологических услуг 0,924 посещения на 1 жителя детям она оказывалась в 1,8 раза чаще (1,46 посещения на 1 ребенка), чем взрослым (0,803 на 1 взрослого) За последние три года среднее количество обращений в стоматологическую поликлинику населения РФ значительно не изменилось (в 2009 г - 0,922)
Таким образом, из результирующей строки таблицы видно, что в 2011 г при среднем значении показателя 9,4 посещения на 1 жителя в год суммарное подушевое число посещений (без посещений в отделениях плат-
ных услуг) на 1 взрослого составило 7,6, а на 1 ребенка - 15,9, т е 2 раза больше
Посещения на дому выполняются врачами первичного звена на 86,4% при посещении взрослых и на 93,5% -детей, что в целом составило 90,2% всех посещений на дому По сравнению с 2009 г эта доля выросла на 0,2% (в 2009 г. - 90%) .
На участковых терапевтов в среднем приходилось 42,9% посещений на дому, участковых педиатров -39,4%, врачей общей практики - 7,9% (суммарно 90,2%) . На остальных терапевтов и педиатров приходилось по 2% посещений на дому. Далее следуют посещения фтизиатров (1,1%), акушеров-гинекологов (1%), неврологов (0,8%), хирургов и психиатров (по 0,6% соответственно) Чаще всего на вызовы ходили участковые педиатры -20,3% всех посещений участкового педиатра, участковые терапевты - 17,3%, врачи общей практики -14,6% . Таким образом, доля посещений на дому врачами первичного звена от всех выполненных к ним и ими посещений составила 18,2% (в 2009 г. - 18,8%) .
В течение 2009-2011 гг. число посещений на дому врачами первичного звена уменьшилось на 2,9 млн, или на 3,4% Это произошло как с посещениями к взрослым (на 0,8 млн, или на 1,7%), так и к детям (на 2,3 млн, или на 5,9%) .
Подушевое количество посещений на дому ребенка участковым педиатром (1,368) в 4 раза больше, чем взрослого участковым терапевтом (0,339), а врачи общей практики в 1,9 раза чаще посещали взрослых (0,056 на 1 человека), чем детей (0,03 на 1 человека) . Частота посещений детей прочими специалистами (0,097) в 1,6 раза превышала частоту посещения взрослых (0,062)
Важным аспектом деятельности ЛПУ является профилактическая работа, которая возлагается в первую очередь на врачей АПУ и их первичного звена . По данным Минздравсоцразвития России, в 2011 г. из 9,4 посещения 6 (63,8%) было сделано по поводу заболеваний, 2,5 (26,6%) - с профилактической целью . Назначение прочих (0,9, или 9,6%) посещений не уточняется.
Из доступных материалов можно рассчитать и проанализировать долю и частоту посещений, выполненных по поводу заболеваний без дифференциации остальных посещений по их цели Расчеты проведены по посещениям, выполненным в целом в АПУ и АПП и на дому. Всего по поводу заболеваний было сделано 846 млн посещений, что составило 72% всех посещений в деятельности врачей АПУ, АПП, диспансеров и консультаций (без стоматологической помощи), или 5,921 посещения на 1 жителя Из всех посещений по заболеванию основная доля (90,4%) была сделана в АПУ и АПП (или 5,356 посещения на 1 человека); 3/4 (75,3%) приходилось на взрослое население, в том числе 31,1% на взрослых старше трудоспособного возраста
Действующие формы официальной статистической отчетности за 2009-2011 гг. позволяют оценить в динамике количество посещений по заболеванию у взрослых, только выполненных в АПУ и АПП, у детей включая и посещения на дому Так, за последние три года количество посещений АПП, АПУ по поводу заболеваний выросло на 11,2 млн посещений, или на 1,5%, в том числе у взрослых на 10,3 млн (на 1,8%) и детей на 0,9 млн (на 0,5%) . В то же время подушевое посещение поликлиники по поводу заболевания увеличилось у взрослых и уменьшилось у детей Так, количество посещений АПП, АПУ взрослыми выросло с 4,992 до 5,047 на 1 взрослого, или на 1,1%, и сократилось детьми с 6,742 до 6,726 посещения на 1 ребенка, или на 0,2% . С 2009 по 2011 г. у детей также уменьшилось количество посещений по заболеванию как на до-
му, так и в целом: на 2,1 млн (6%) и на 1,1 млн (0,5%) соответственно
У взрослого населения доля посещений по поводу заболевания достаточно велика - 79,9%, при этом у взрослых трудоспособного возраста она несколько выше - 83,3%, чем у лиц пенсионного возраста - 75,6%, тогда как у детей доля посещений по поводу заболевания составила только немногим больше половины всех посещений АПУ - 55,2% . Это может быть объяснено высокой частотой посещений детьми с профилактической целью, в том числе связанной с вакцинацией в ранних возрастных группах
Вместе с тем в подушевом обеспечении около 8 посещений по поводу заболевания в целом в АПУ, АПП и на дому приходилось на детей (7,956 посещения на 1 ребенка) и взрослых старше трудоспособного возраста (8,27 посещения на 1 человека), при этом дети обращались за медицинской помощью в 1,5 раза чаще взрослых (5,463 посещения на 1 взрослого), а лица пенсионного возраста - в 1,9 раза чаще взрослых трудоспособного возраста (4,411) .
Врачами первичного звена выполнено 41,6% всех посещений по заболеванию . В АПУ и АПП удельный вес посещений к врачам первичного звена по поводу заболевания составил чуть более 1/3 - 36,4%, тогда как на дому - 90,7% Следует отметить, что на дому каждое 9-е посещение по поводу заболевания выполнено врачами первичного звена у всех рассматриваемых возрастных подгрупп населения . В то же время в АПУ и АПП у детей около половины (47,7%) всех обращений по заболеванию составляют посещения к участковому педиатру и ВОП, тогда как взрослые только почти в 1/3 случаев (32,9%) обращаются по заболеванию к врачам первичного звена
В 2011 г. у участковых терапевтов и ВОП (86,7%) 5 (или 2,025 на 1 человека) из 6 посещений взрослыми сделаны по поводу заболеваний Остальная доля таких посещений относится к другим специалистам . При этом наиболее загружены лечебной работой были физиотерапевты (97,7%), кардиологи (96,4%), травматологи-ортопеды (96,1%), онкологи (95,1%), урологи и эндокринологи (по 93,8%) . Наименьший удельный вес таких посещений у психиатров (59,1%) и психиатров-наркологов (45,0%) .
В деятельности врачей первичного звена (участковый педиатр и ВОП), оказывающего помощь детскому населению, 62% посещений выполнено в связи с заболеваниями детей, составив при этом 47,7% посещений детей врачей всех специальностей по поводу заболевания Среди других специалистов, оказывающих помощь детскому населению РФ, лечебной работой в большей степени загружены физиотерапевты (98,5%), кардиологи (83,7%), детские психиатры (73,3%), травматологи-ортопеды (64,5%) и онкологи (59,2%) Меньше всего удельный вес посещений по заболеванию при оказании помощи детскому населению в работе у детских хирургов (40%) и психиатров-наркологов (36,5%) .
Необходимость повышения объемов, качества и эффективности амбулаторно-поликлинической помощи в стране определяют как задачи охраны здоровья населения страны, так и преемственность в оказании и необходимость снижения потребления других ресурсоемких видов медицинской помощи, таких как скорая медицинская и стационарная помощь
Выводы
С 2009 по 2011 г. общее количество посещений в стране значительно не изменилось, составив 9,4 посещения на 1 жителя . Основные объемы оказания
амбулаторно-поликлинической помощи (74%) приходились на учреждения муниципального подчинения; из всех посещений каждое 2-е выполнено в АПП, входящих в состав больниц (54%), каждое 3-е - в самостоятельных АПУ (31%) .
С 2009 по 2011 г. принципиального перераспределения объема между врачами первичного звена и врачами-специалистами, работающими в АПУ, не произошло, несмотря на целый комплекс мероприятий . Чуть более 1/3 (35%) всех посещений АПУ составили посещения у врачей первичного звена Наиболее востребованными среди специалистов в течение трех лет оставались акушеры-гинекологи, офтальмологи, неврологи, хирурги, оториноларингологи и дерматовенерологи
Взрослое население обращалось преимущественно за специализированной (69,6% посещений) амбулаторно-поликлинической помощью; педиатрическая служба в большей степени ориентирована на первичную помощь (43,7% посещений) . Подушевое обеспечение посещениями детей почти в 2 раза больше, чем взрослых, а при обращении в первичное звено - в 2,9 раза
В расчете на 1 человека горожане обращались к врачам в 1,4 раза чаще, чем жители села, в том числе к большинству специалистов . Исключение составил только ВОП, к которому сельские жители выполнили в 2,6 раза больше посещений, чем горожане С учетом среднемедицинской помощи на ФАП суммарное количество посещений сельских жителей превышало количество обращений горожан к врачам
Более 90% всех посещений по заболеванию было выполнено в АПУ, 3/4 приходилось на взрослое население, при этом в подушевом обеспечении дети обращались за медицинской помощью в 1,5 раза чаще
взрослых, а лица пенсионного возраста - в 1,9 раза чаще взрослых трудоспособного возраста . Оказание амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению в большей степени ориентировано на лечебную работу (80% посещений выполнено по заболеванию), в то же время с заболеваниями связано немногим более половины (55%) посещений детей .
Сложившиеся различия объема и структуры подушевого потребления амбулаторно-поликлинической помощи между различными подгруппами населения страны свидетельствуют о различной степени потребности в этой помощи и ее доступности, требуют научного медико-экономического обоснования и оптимизации их количества для повышения эффективности оказания вида помощи
ЛИТЕРАТУРА
1. ЩепинВ.О. Структурно-функциональный анализ посещений населением Российской Федерации амбулаторно-поликлинических учреждений . Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2011; 3: 11-4 .
2 . Миргородская О.В. Научный анализ состояния и деятельности вне-больничной помощи в Российской Федерации и основные направления ее совершенствования: Дис . . . . канд . мед . наук. М . ; 2012 .
REFERENCES
1. Shchepin V.O. The structural functional analysis of population attendance of physicians of ambulatory polyclinic institutions in the Russian Federation . Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2011; 3: 11-4 .
2 . Mirgorodskaya O.V. Scientific analysis of facilities and activity of outpatient medical care in the Russian Federation and the main directions of its improvement: Dr. med . sci . Diss . Moscow; 2012 (in Russian).
Поступила 18 . 03 .13
© Коллектив авторов, 2013 УДК 614.2:616-082
Т.М. Максимова1, В.Б. Белов1, Н.П. Лушкина1, С.Ю. Никитина2, М.А. Редина2
КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ОЦЕНКИ ВЫЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РАЗЛИЧНОЙ ФОРМЫ СОБСТВЕННОСТИ И ВЕДОМСТВЕННОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ
1ФГБУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН; 2Федеральная служба государственной статистики; 105064, Москва, Россия
Результаты анализа современной ситуации, сложившейся в оказании медицинской помощи населению лечебными учреждениями различной формы собственности и ведомственной принадлежности показали, что доля дополнительно выявленных случаев патологии системы кровообращения достигает в некоторых территориях 20% и более, а также существенно зависит от организации медицинской помощи населению на местах, развития сети медицинских учреждений вне системы здравоохранения Минздрава РФ. Необходимо дальнейшее совершенствование получения данных, уточняющих статистику распространенности патологии. Ключевые слова: болезни системы кровообращения, здоровье, организация медицинской помощи, статистическая информация
THE QUANTITATIVE ESTIMATES OF IDENTIFICATION OF DISEASES IN MEDICAL INSTITUTIONS OF DIFFERENT FORM OF PROPERTY AND DEPARTMENTAL BELONGING
T.M. Maksimova1, V.B. Belov1, N.P. Lushkina1, S.Yu. Nikitina2, M.A. Redina2
1The national research institute of public health of the Russian academy of medical sciences, 105064 Moscow,
Russia; 2Federal sirvic of Public statistic
The results of analysis of actual situation in the field of medical care provision to population by medical institutions of different form ofproperty and departmental belonging demonstrated that the percentage of additionally identified cases of pathology of blood circulation system comes up to 20% and more in certain territories. This occurrence mainly depends on organization of medical care of population in the field and development of medical institutions network outside the system of Minzdrav of Russia. It is needed to further elaborate the process of getting the data specifying the statistics of pathology propagation.
Key words: disease, blood circulation system, organization of medical care, statistical information В современных условиях развития организационно-экономических основ многоукладности здравоохранения
