CC BY
208
© В.С. Боев, 2013 УДК 614.2:616-082(1-22)
В. С. Боев
ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ДОСТУПНОСТИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
СЕЛЬСКИМ ЖИТЕЛЯМ
ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера, 614007, Пермь, Россия
Обоснована актуальность проблемы повышения доступности первичной медикосанитарной помощи (ПМСП) сельскому населению. Вскрыты факторы и условия, влияющие на уровень доступности ПМСП сельским жителям с использованием материалов по Пермскому краю. Описана нормативно-правовая база (Закон РФ № 323-ф3 от 21.11.11 г. «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации, Приказ МЗСР РФ № 543н от 15.05.12 г. «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»), передовой опыт по увеличению доступности ПМСП сельским жителям. Ключевые слова: сельские жители, доступность медицинской помощи, первичная медико-санитарная помощь, посещение врача, первичная доврачебная помощь, общая врачебная практика, мобильная помощь, медицинские кадры, транспортная доступность, информационные технологии в здравоохранении
THE MEANS OF INCREASE OF ACCESSIBILITY OF PRIMARY MEDICAL SANITARY CARE
TO RURAL RESIDENTS
V.S. Boyev
The Ye.A. Wagner Perm state medical academy, 614007 Perm, Russia
The actuality of problem of increase of accessibility of primary medical sanitary care to rural population is substantiated. The factors and conditions impacting on the level of accessibility of primary medical sanitary care to rural residents using materials of Perm kraiy are revealed. The corresponding normative legal base is described as advanced experience of increasing accessibility of primary medical sanitary care to rural residents as well.
Keywords: rural resident, accessibility, medical care, primary medical sanitary care, mobile care, medical manpower, transport accessibility, information technologies, public health
В Российской Федерации проживает около 40 млн сельских жителей. Госкомстат РФ к 2015 г. прогнозирует сокращение сельского населения до 36,3 млн, что связано в первую очередь с неудовлетворительной медико-демографической ситуацией в сельской местности
[1]. Одним из ведущих факторов, влияющих на низкий уровень здоровья сельских жителей, является неудовлетворенность их первичной медико-санитарной помощью (ПМСП).
Доступность медицинской помощи — реальная возможность для пациента и групп населения получать требуемую и необходимую медицинскую помощь в физическом, экономическом и социальном отношениях
[2]. В рыночных экономических условиях доступность зависит от уровня оплаты медицинских услуг за счет личных средств пациента, отсюда доступная медицинская помощь — это «близкая и дешевая», подходящая для всех или большинства населения. Категория «доступности» относится к общественным благам, ее социальный аспект — принцип равенства.
40-я Всемирная медицинская ассамблея (Вена, Австрия, 1988 г.) в своем заявлении о доступности медицинской помощи утверждает, что она обусловлена «сбалансированностью возможностей государства и медицинскими ресурсами страны». Ресурсы это: кадры, финансирование, транспорт, право выбора медицинской помощи, образованность общества, качество и размещение медицинских технологий. По решению 40-й Ассамблеи «Степень оптимальности баланса этих элементов по критерию максимизации качества и объема оказания медицинской помощи определяет ее доступность [3].
ПМСП является основой системы оказания медико-профилактической помощи сельскому населению, включает в себя доврачебную, квалифицированную врачебную и специализированную первичную медицинскую помощь, обеспечивает «... мероприятия по профилакти-
ке, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдение за течением беременности, формирование здорового образа жизни, в том числе снижению уровня факторов риска заболеваний и санитарно-гигиеническое просвещение» [4].
Доступность ПМСП в сельской местности прежде всего зависит от системы расселения, плотности населения, развития сети ПМСП и укомплектованности ее высококвалифицированными кадрами, наличия мобильных форм оказания медицинской помощи, транс -портной доступности медицинских учреждений, систем оплаты медицинских услуг (платная, страховая, бюджетная), а также социально-экономического развития сельской территории. Нами предпринята попытка систематизировать показатели, факторы и условия, влияющие на доступность ПМСП сельскому населению (см. рисунок).
Н.И. Вахрамеева (1984) провела дифференциацию доступности медицинской помощи в сельских районах на высокую степень доступности при наличии центральной районной (городской) больницы, достаточную, в населенных пунктах с участковыми, поселковыми больницами и сельскими амбулаториями, относительную, где расположены фельдшерско-акушерские пункты, и низкую, где нет ни одного медицинского работника, поделив сельскую территорию соответственно на I, II, III и IV зоны доступности [5]. Логично при анализе доступности просчитывать долю населения, проживающую в сельском районе во всех зонах доступности.
Доступность амбулаторно-поликлинической помощи (АПП) оценивается числом посещений врачей в течение года. Термин введен H.S. Luft с соавт. в 1976 г. [2]. Данный показатель может рассчитываться в географическом (город, село), социальном (молодежь, пенсионеры и др.) и медицинском (по специальностям, профилям), и экономическом аспекте (стоимостной эквива-
лент посещений). Он является основополагающим при планировании объемов АПП.
Ведущими факторами, влияющими на доступность ПМСП сельским жителям, мы считаем обеспеченность врачами и медико-географическую характеристику сельских территорий.
Проведенный в Пермском крае корреляционный анализ между уровнем посещений на 1 жителя в год в сельских муниципальных районах с центром в городе или селе и числа врачей в них на 10 тыс. населения показал обратную связь (0,72 ± 0,16; t = 4,5). Достоверна разница между обеспеченностью врачами данных районов и плотностью населения в них, а также отдаленностью районов от краевого центра ( = 2—4,4). Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения в районах с плотностью населения 1,2—10,99 человек/км2 составила 16,3 ± 0,7 врача, 11—19,99 человек/км2 — 19,6 ± 0,8, а при 20 и более человек/км2 — 22,4 ± 1,2. Врачей в районах, удаленных от краевого центра до 200 км, — 20,9 ± 0,7, 201 км и более — 18,4 ± 0,8 ^ = 2,34).
В сельских населенных пунктах с числом жителей менее 201 человека в Пермском крае сосредоточено 19,8% (по данным 2010 г.) сельского населения края, т. е. пятая часть его находится в IV, низкой по обеспеченности медицинской помощью зоне, где проживает 124,6 тыс. человек. По нашим данным один фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) в крае обслуживает в среднем 3,2 сельских населенных пункта и имеет средний радиус обслуживания 6,8 км. Чем дальше находится ФАП, где оказывается первичная доврачебная помощь, от ЦРБ и чем хуже до-
рожная связь ФАП с ЦРБ, тем выше объем фельдшерской помощи на фоне недостаточной врачебной.
Доступность ПМСП для сельских жителей ниже, чем для горожан. Так, в 2011 г. в Пермском крае было зарегистрировано на приеме (без стоматологов и обслуживания на дому) всего 7,2 посещения на 1 жителя к врачам в год, в том числе 7,7 посещения на 1 городского жителя, 5,7 на 1 сельского жителя (67,5% от уровня посещений на 1 горожанина). Зарегистрировано посещений к терапевтам: 1,3, 1,4, 1, к педиатрам 1,4, 1,6, 0,9, к врачам общей практики 0,2, 0,1, 0,5 соответственно.
В 2011 г. в крае из общего числа принятых врачами больных и здоровых сельские жители составляли 15,7% при том, что их проживает в крае 25%. Отмечается более низкая доступность для сельских жителей по сравнению с городскими специализированных приемов, особенно по кардиологии и ревматологии, эндокринологии, урологии, инфекционным болезням, отоларингологии. Число посещений врачей сельскими жителями ниже рекомендуемых Минздравсоцразвития (см. таблицу).
Закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», определяя доступность и качество медицинской помощи населению России, как один из приоритетов здравоохранения, в статье 10 указывает пути и формы достижения высокой доступности медицинской помощи. Медицинская помощь должна быть приближена к месту жительства, месту работы или обучения, оказывать ее должно достаточное число квалифицированных медицинских работников в объемах, соответствующих
Факторы и условия
Медико-организационные
мощность АПУ;
коэффициент загруженности АПУ; обеспеченность кадрами врачей; укомплектованность АПУ врачами; численность взрослых (детей) на участке; функции врачебной должности; уровень квалификации врачей; обеспеченность ВОП/СВ участковыми врачами; удельный вес врачей ПМСП среди всех врачей; среднее время затрат на достижение АПУ; удельный вес пациентов, принятых в день записи на прием; режим работы АПУ, длительность работы АПУ, приема вызовов;
уровень передвижных методов обслуживания, число посещений на 1 жителя к врачам при выездах в год; использование телемедицинских систем (количество консультаций);
развитие дневных стационаров и стационаров на дому
(пациенто-дней на 1000 населения);
обеспеченность санитарным транспортом
(машин на 10 тыс. населения);
подушевые затраты на АПП;
развитие платных медицинских услуг в АПУ;
развитие стационарной помощи
в районе обслуживания АПУ (уровень госпитализации); развитие неотложной и скорой медицинской помощи (вызов на 1000 населения); система оплаты АПП в системе ОМС.
Социально-экономические
средняя заработная плата
на территории обслуживания АПУ;
уровень бедности на территории обслуживания;
наличие общественного транспорта и его развитие;
наличие личного транспорта;
состояние дорожной сети;
состояние проводной связи;
наличие крупных промышленных
и агропромышленных организаций и их развитие;
уровень общей и санитарной культуры населения;
привязанность к домашнему хозяйству.
Медико-географические
плотность населения;
людность населенных пунктов;
удельный вес сельских жителей на территории
обслуживания АПУ;
удельный вес сельских жителей, проживающих в населенных пунктах, где нет ни одной медицинской организации (пункта); максимальный радиус обслуживания; средний радиус обслуживания; геометрический радиус обслуживания; медиана по A.M. Меркову;
структура зон доступности медицинской помощи в сельском районе.
Показатели, факторы и условия, влияющие на доступность АПП сельскому населению. АПУ - амбулаторно-поликлиническое учреждение.
Сравнительный объем и динамика амбулаторно-поликлинических посещений сельских и городских жителей Пермского края
и рекомендации Минздравсоцразвития РФ
Рекомендации Пермский край, на 1000 населения Процентное отношение уровня посещений сельских жителей в 2011 г.
Минздравсоц-
Специальность развития РФ на все население городское сельское население к рекомендаци- к городским
2012 г. на 1000 к 2007 г.
2011 г. население ям Минздрав-
населения 2011 г. 2007 г. 2011 г. соцразвития жителям
Кардиология 215,6 121,0 138,1 60,9 69,4 32,2 50,3 113,7
и ревматология
Педиатрия 1016,3 1448,7 1612,3 — 956,5 94,1 59,3 —
Терапия 2127,1 1635,8 1656,3 — 1570,5 73,9 94,7 —
Эндокринология 81,8 103,2 120,0 53,1 52,8 64,6 44,0 99,4
Аллергология 9,7 40,0 47,4 14,1 17,9 184,5 37,8 126,9
Неврология 455,4 412,4 436,5 367,7 339,6 74,6 77,8 92,4
Инфекционные 23,4 90,4 102,0 — 55,4 236,8 54,3 —
болезни
Хирургия 823,6 845,0 911,2 — 644,9 78,3 70,8 —
Урология 99,8 76,8 91,9 31,1 31,6 31,7 34,4 101,6
Акушерство 665,2 658,2 694,7 — 549,7 82,6 79,1 —
и гинекология
Отоларингология 503,8 347,8 376,3 303,4 262,0 52,0 69,6 86,4
Офтальмология 454,5 446,3 477,2 396,4 353,3 77,7 74,0 89,1
Дерматовенерология 539,5 365,5 393,6 313,4 280,5 51,9 71,2 89,5
Психиатрия 287,3 197,3 202,5 172,7 181,8 63,3 89,8 105,3
Наркология 137,5 143,1 145,0 157,3 137,3 99,9 94,7 87,3
Физиотерапия 185,6 175,2 181,3 162,8 156,8 84,5 86,5 96,3
Прочие — 44,4 55,4 — 11,3 25,5 20,4 —
Всего... 7925,9 7151,5 7641,7 — 5673,6 71,6 74,3 —
Примечание. В подсчет показателей не включены посещения стоматологов, посещения на дому и посещения среднего медицинского персонала на самостоятельном приеме в крае. В сумме по рекомендациям Минздравсоцразвития РФ представлены на 1000 жителей 300 посещений профилактического характера, по Пермскому краю профилактические посещения включены по каждой специальности.
программе государственных гарантий бесплатного оказания ее гражданам РФ. Развитие систем здравоохранения и размещение медицинских организаций (МО) должно исходить из потребностей населения в лечебно-профилактической помощи, при этом МО должны иметь транспортную доступность для всех групп населения, а медицинские работники обладать правом беспрепятственного и бесплатного использования средств связи и транспорта для перевозки пациентов в случаях, угрожающих их жизни и здоровью [4].
Приказ МЗСР РФ от 15.05.12 г. № 543н, утвердивший Положение об оказании ПМСП, позволяет повысить доступность АПП сельскому населению, прежде всего для сельских населенных пунктов, имеющих плохую транспортную доступность, отделенных от МО, со значительным числом проживающих в них лиц старше трудоспособного возраста. Это достигается созданием малокомплектных участков, фельдшерских участков, развитием «параклиники» в одном из домашних хозяйств в малочисленных сельских населенных пунктах, а в селах, где работают врачи, развитием дневных стационаров и стационаров на дому. Особое внимание уде -лено развитию мобильных форм оказания медицинской помощи, в том числе постоянных, штатных [1].
Большой опыт организации выездной медицинской помощи жителям сельских районов накоплен в Ставропольском крае, Воронежской, Самарской, Курской, Новосибирской областях [6].
Наряду с развитием выездных форм работы, как, например, выезд дважды в неделю на фельдшерско-акушерский пункт терапевта, педиатра, лаборанта и медсестры, регистрирующей ЭКГ, реже акушеров-гинекологов, хирургов и бригад узких специалистов для осмотра ветеранов войн и школьников, специально оснащенных мобильных диагностических комплексов, 36 передвижных стоматологических кабинетов, в Пензен-
ской области провели ряд других эффективных мероприятий. Была реализована целевая программа «Укрепление материально-технической базы фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов». Только по этой программе из 587 пунктов 449 были отремонтированы и оснащены, около 300 имеют модернизированные велосипеды. В области, несмотря на все социально-экономические проблемы, полностью сохранили сеть сельских медицинских учреждений. Более чем в 200 селах функционируют социокультурные центры, включающие медицинские учреждения. Практически нет неукомплектованных медработниками больниц и фельдшерско-акушерских пунктов, создан институт врачей общей практики в сельской местности [7].
Общепризнано и доказано большим количеством научно-исследовательских работ, что развитие общеврачебной (семейной) практики увеличивает доступность медицинской помощи. Так, в Пермском сельском муниципальном районе края, где работают 44 семейных врача (СВ) общий объем принятых и обслуженных на дому СВ, участковыми терапевтами и педиатрами за счет развития службы СВ увеличился в 2001—2010 гг. в 2,5 раза, число посещений врачей ПМСП на 1 жителя в год также увеличилось от 1,7 до 4,1, 32,4% всех пациентов принято в этом районе СВ, на дому ими обслужено 44,9%.
Л.Г. Розенфельд (2008 г.) на примере Челябинской области обосновала, что при максимальной централизации организации медицинской помощи в сельском районе на базе ЦРБ доступность ее для сельских жителей возрастает [8]. Актуально увеличение возможностей межмуниципальных амбулаторно-поликлинических центров, развитие региональных больниц и диспансеров.
В современных условиях доступность ПМСП сельским жителям повышает внедрение в организацию сельского здравоохранения информационных технологий, которые позволяют своевременно перевести пациента
на следующий этап медицинской помощи, провести дистанционную запись в амбулаторно-поликлинические учреждения (отделения больниц) районного и краевого (областного) звена, обеспечить консультации специалистов непосредственно на ФАП, сельской амбулатории или из ЦРБ, информировать о больном через электронную почту, передавать данные исследований, проводить дистанционную диагностику. В Куйтунской ЦРБ, удаленной от Иркутска на 312 км, проводятся видеоконференции, консультирование больных с ФАП, врачебных амбулаторий и участковых больниц через врача-координатора ЦРБ и круглосуточный диспетчерский пункт, даются больным маршрутные листы, где указано время, место проведения консультации, обследования, способ проезда, используется «Skype» [9]. В Пензенской области ежегодно проводится более 1000 телеконсультаций [10].
Данные проведенного исследования, описание существующих нормативно-правовых актов, анализ передового опыта в организации медицинской помощи сельским жителям и его внедрение нацелены на повышение доступности медицинской помощи сельскому населению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Приказ МЗиСР РФ от 15 мая 2012 года N° 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» // Электронный ресурс: http://base concultant/cons/cqi/ online.cqi.
2. Luft H.S., Hershey J.C., Morrell J. Factors affecting the use of physician services in a rural community. Am. J. Publ. Hlth. 1976; 66 (9): 865—71.
3. Заявление о доступности медицинской помощи // Электронный
ресурс: http:medicine,onego.ru/prakt/law/124^a.shtml
4. Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Российская газета. 2011; Федеральный выпуск № 5639, 23 ноября.
5. Вахрамеева Н.И. Основные аспекты методики разработки научно-обоснованной системы организации амбулаторно-поли-клинической помощи сельским жителям Нечерноземной зоны РСФСР В кн.: Никитин Д.И. Сборник научных трудов «Новые эффективные формы организации медицинской помощи сельскому населению». М.: МЗ РСФСР, Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского; 1984: 16—28.
6. Организация выездной медицинской помощи жителям сельских районов. Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения. 2011; 2: 54—7.
7. Стрючков В.В., СапрыкинаА.Г. Повышение доступности медицинской помощи сельским жителям (опыт работы в Пензенской области). Здравоохранение. 2008; 6: 47—50.
8. Розенфельд Л.Г., Москвичева М.Г. Проблемные вопросы организации медицинской помощи сельскому населению. Проблемы управления здравоохранением. 2008; 4: 11—8.
9. Кицул И.С., Выгодский Е.Л., Громова И.В., Губин Д.Г., Демке И.А., Зарубин М.В. Повышение доступности медицинской помощи жителям сельской местности с использованием современных информационных технологий. Врач и информационные технологии. 2012; 2: 6—16.
10. Калининская А.А., Стрючков В.В. Реформирование здравоохранения сельских муниципальных образований в условиях перехода на одноканальное финансирование. ГлавВрач. 2011; 8: 14— 20.
11. Терминология по общественному здоровью и здравоохранению. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002; 4: 47—55.
Поступила 06.08.13
За рубежом
© А.Д. Рзаева, 2013 УДК 614.2:312.2:656.2-051
А.Д. Рзаева
О СПЕЦИФИКЕ СМЕРТНОСТИ РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА АЗЕРБАЙДЖАНА
Бакинская железнодорожная больница, HZE 100, Баку, Республика Азербайджан
Проведенное в 2005— 2010 гг. исследование показало, что общая смертность работников железной дороги Азербайджана колебалась в пределах 1,58—2,257т с четырехкратным преобладанием мужчин среди умерших. Стандартизация выявляет доминирование рисков у проводников, рабочих и осмотрщиков вагонов. Ключевые слова: смертность, железнодорожный транспорт, Республика Азербайджан
ABOUT CHARACTERISTICS OF MORTALITY OF WORKERS OF RAILWAY TRANSPORT IN THE REPUBLIC OF AZERBAIJAN A.D. Rzayeva
The Baku railway hospital, AZE100, Baku, the Republic of Azerbaijan
The article deals with the results of the study of mortality of workers of railway transport in the Republic of Azerbaijan in 2005-2010. It is demonstrated that rate of total mortality of this group of population fluctuated in the limits of 1.58-2.25%0 with fourfold prevalence of males among the deceased. The standardization of indicators revealed the dominance of risks among train guards, workers and inspectors of railway coaches. Key words: mortality, railway transport, the Republic of Azerbaijan
Введение
Преобладающей тенденцией последних нескольких десятилетий в различных странах мира является рост
Рзаева Адиля Джалалкызы, adelya69@mail.ru
смертности населения трудоспособного возраста, особенно мужского [1]. На железнодорожном транспорте преимущественно заняты мужчины. Высокая заболеваемость и инвалидность работников железнодорожного транспорта постоянно исследуются организаторами ведомственного здравоохранения [2].
