CC BY
269
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ
УДК 614.2(-22)-082
современные проблемы организации медицинской помоши сельскому населению
Н.К. Гусева, М.В. Доютова, В.А. Соколов, И.А. Соколова,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Соколова Ирина Александровна - e-mail: gruzinsk24@mail.ru
Обеспеченность сельского населения Нижегородской области, как и всего сельского населения РФ, медицинской помощью с 2005 по 2012 год имела негативную тенденцию. Об этом свидетельствуют факты снижения численности населения в районах области и достаточно низкая доля населения районов, работающих в агропромышленном комплексе (АПК). Возможности имеющихся предприятий АПК формировать адекватную социальную сферу, в том числе сферу медицинского обслуживания, и существенно влиять на показатели здоровья населения, показатели обеспеченности медицинской помощью населения ограничены. Низкий уровень комфортности проживания в сельской местности и низкая доступность медицинской помощи для жителей сельских поселений привели к ухудшению состояния здоровья жителей районов области. Определены пути достижения доступности медицинской помощи для сельского населения: приближение медицинской помощи к месту жительства; реформирование первичного звена здравоохранения (увеличение числа участковых больниц со статусом отделений ЦРБ, увеличение числа коек дневных стационаров, сестринского ухода и др.), численности медицинского персонала на селе на основе реализации целевых программ; обеспечение транспортной доступности медицинских организаций; активизация работы по созданию здоровьесберегающей среды, воспитанию культуры здоровья.
Ключевые слова: сельское население, организация медицинской помощи, доступность медицинской помощи, реформы здравоохранения.
Provision of medical assistance to rural population of Nizhny Novgorod Region, as well as to rural population of the Russian Federation on the whole, had a negative tendency in 2005-2012. Facts of reducing population size in districts of the region testify of that, as well as quite a low portion of population in districts working in agricultural industry. Possibilities of existing agricultural enterprises to form adequate social environment, including medical service, and to sufficiently influence health indicators of population, indicators of providing population with medical assistance are limited. Low level of life comfort in rural area and low availability of medical assistance to rural dwellers leads to aggravation of health condition of regional districts dwellers. Ways of reaching availability of medical assistance to rural population are determined: drawing medical assistance places closer to places of residence, reforming initial healthcare segment (increase of the number of medical district hospitals having the status of CDH (Central District Hospital), increase of the number of beds in day patient facilities, nursing facilities etc.), headcount increase of medical staff in rural area on the basis of target programs implementation, provision of medical organizations' transport accessibility, activation of work on creation of health saving environment, education in the culture of health.
Key words: rural population, medical assistance organization, availability of medical assistance, healthcare reforms.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Впервые годы постсоветского периода наиболее п острадали медицинские учреждения в системе сельского здравоохранения. Слабая материально-техническая база сельских медицинских организаций стала основной причиной низкого уровня их привлекательности для населения. Люди уезжают из села: из 40 миллионов в 2000 г. сейчас осталось 37 миллионов и отток продолжается, при этом население почти четверти поселений составляет меньше 10 человек. Причинами этого являются проблемы сельской местности, которые приведены в таблице 1.
Социально-экономическое развитие села и численность сельского населения зависят от уровня развития сельскохозяйственного производства АПК, снижение которого вызвало резкое ухудшение организации лечебно-профилактической помощи в сельской местности, поскольку все показатели обеспеченности медицинской помощью рассчитывают на проживающую в районе обслуживания численность населения: сельский врачебный участок организуют на численность населения от 5000 до 7000-10 000 человек, ФАП организуют в населенных пунктах с числом жителей от 300 до 700 человек, включая детское население, хотя при наличии водных и других преград, удаленности от ближайшей медицинской организации, низкой плотности населения в регионе (в три раза ниже среднероссийского показателя) численность обслуживаемого населения может корректироваться. Ставка участкового врача-терапевта СВА предусмотрена на 1700 человек, ставка ВОП - одна должность на 1200 взрос-
таблица 1.
Проблемы сельской местности и их медико-социальные последствия
лого населения, 1000 взрослого и детского населения. Таким образом, с учетом наличия малонаселенных поселений радиус обслуживания на сельском врачебном участке увеличивается, что в связи с плохим состоянием дорог делает медицинскую помощь жителям таких поселений малодоступной.
Обеспеченность сельского населения медицинской помощью по РФ с 2005 по 2012 год имела негативную тенденцию:
1. Обеспеченность койками на 10 000 населения сократилась на 27%.
2. Число учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, сократилось в 2,9 раза.
3. Число ФАП сократилось на 7431 единицу.
4. Число физических лиц среднего медицинского персонала, работающего на ФАП, сократилось на 14 629 человек.
В Нижегородской области все вышеперечисленные процессы идут достаточно интенсивно. Об этом свидетельствуют факты снижения численности населения в районах области и достаточно низкая доля населения районов, работающих в АПК (таблица 2). Доля сельского населения, работающего в системе АПК в самых благополучных районах, колеблется от 0,49 до 1,92%, причем наличие предприятий АПК и доля занятых в сельскохозяйственном производстве не оказывают влияния ни на показатели обеспеченности медицинской помощью, ни на смертность населения.
Очевидно, что ни численность населения, ни доля работников АПК не влияют ни на обеспеченность медицинской помощью населения, ни на показатели здоровья населения. В районах с более высокой долей населения, работающего
Проблемы сельской местности Социально-медицинские последствия проблем Медицинские последствия проблем
Экономическая нестабильность в государстве, спад АПК, изменение видов хозяйственных связей, высокий уровень безработицы. Сокращение в 2010г. количества сельских населенных пунктов на 9,2 тысячи сел и деревень. Увеличение числа населенных пунктов без проживающего населения с 9,4 тысяч (1989 г.) до 19,4 тыс. (2010 г.). Выбытие из оборота продуктивных земель сельскохозяйственного назначения, сокращение объема сельхозпродукции. Плохое состояние дорог, низкая транспортная доступность отдельных поселений. Низкий уровень комфортности проживания в сельской местности. Средняя зарплата на селе чуть больше 14 тысяч рублей, на крупных и средних предприятиях -17,5 тысяч, это чуть больше половины от средней по экономике. Жилищный фонд села с 2000 г. вырос на 20%, в основном за счет роста числа загородных домов горожан. На очереди по улучшению жилищных условий состоит свыше 490 тысяч сельских семей. Выраженные процессы постарения населения (в городах доля пожилых людей составляет 16%, в сельской местности она более 20% - от 26 до 30%, в результате миграции сельской молодежи в города). Недоступность медицинских учреждений, в том числе специализированной высококвалифицированной медицинской помощи для преобладающей части сельского населения. Основными доступными уровнями оказания медицинской помощи остаются участковый и районный. Между тем значительная часть населения предпочитает не обращаться за медицинской помощью в амбулаторию или на ФАП в связи с их слабыми ресурсными возможностями. Низкий уровень качества МП. Текучесть медицинских кадров на селе. В настоящее время в сельской местности и рабочих поселках не хватает 30 тысяч врачей. Слабая МТБ МО, укомплектованность врачами сельских врачебных амбулаторий, участковых больниц, отделений СМП ЦРБ, обеспеченность ФАП санавто-транспортом и мед.оборудованием,оперативным лечением при оказании НМП. Низкий охват населения диспансерным наблюдением и недостаточно раннее выявление заболеваний. Низкий уровень здоровья и устойчивая тенденция к его снижению. Сверхсмерность мужчин трудоспособного возраста (производственная незанятость, алкоголизация) вследствие болезней органов кровообращения, травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, новообразования. Увеличение демографической нагрузки на трудоспособное население на селе в 1,6 раза выше, чем в городе. Увеличение половых диспропорций (на 1000 мужчин трудоспособного возраста приходится 1094 женщины (в городе 1017 женщин). Высокий уровень материнской смертности, особенно от экстрагенитальных осложнений беременности и родов и осложнений абортов, произведенных вне лечебных учреждений (48-50 на 100 тыс. детей, родившихся живыми). Увеличение ресурсоемкой патологии, обусловленной процессами старения в организме, в структуре заболеваемости. Недостоверные данные статистики заболеваемости лиц СВГ вследствие дефектов диспансеризации, учета и неполной и поздней обращаемостью данного контингента в медицинские учреждения. Высокий уровень распространенности травматизма по данным опроса (693,3 на 1000 случаев, общий уровень травматизма - 77,7 на 1000) населения; частые случаи необращения за медицинской помощью (от 3,5 до 32% случаев), особенно вследствие наружных ран и порезов, вывихов и растяжений, реже - переломов.
на предприятиях АПК, может быть и низкая обеспеченность врачами, больничными койками и высокие показатели смертности. Это свидетельствует о том, что возможности имеющихся предприятий АПК формировать адекватную социальную сферу, в том числе сферу медицинского обслуживания, и существенно влиять на показатели здоровья населения, показатели обеспеченности медицинской помощью населения, проживающего в районах области, ограничены (таблица 3).
Низкий уровень комфортности проживания в сельской местности и низкая доступность медицинской помощи для жителей сельских поселений привели к ухудшению состояния здоровья жителей районов области (таблица 4). Показатели смертности населения в районах области выше среднеобластных, а число районов с показателями смертности выше 20 на 1000 населения за последнее десятиле-ние колеблется от 11 до 41.
Основными организационными формами медицинской помощи являются амбулаторная, стационарная, разъездная и дистанционная. Особое значение для развития медицинской помощи на селе имеет приказ Минздрав-соцразвития РФ от 15.05.2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», который определил систему организации ФАП, ФЗП, врачебных амбулаторий, центров здоровья и отделений общей врачебной практики. Для обеспечения доступности и качества медицинской помощи населения необходимо разработать этапность медицинского обслуживания и четко определить объемы медицинской помощи на каждом этапе, взаимосвязь этапов между собой. Определены пути достижения доступности медицинской помощи, в том числе для сельского населения:
1. Приближение медицинской помощи к месту жительства, месту работы или обучения. Размещение МО должно соответствовать потребностям населения, а в сельской
таблица 2.
Показатели здоровья населения районов Нижегородской области
в зависимости от обеспеченности медицинской помощью и доли работников АПК (2011 год)
местности - с учетом медико-организационных, социально-экономических и медико-географических факторов.
2. Реформирование первичного звена здравоохранения (увеличение числа участковых больниц со статусом отделений ЦРБ, увеличение числа коек дневных стационаров, сестринского ухода, наркологических коек в ЦРБ, выделение на станциях скорой помощи бригад, обслуживающих сельское население, создание межрайонных лечебно-диагностических центров, имеющих в своем составе специализированные стационарные подразделения с мощной диагностической и лечебной базой). Рациональное взаимодействие сельских медицинских организаций с городскими.
3. Увеличение численности медицинского персонала на селе на основе реализации целевых программ, предусматривающих доплату к заработной плате врачам и медицинским сестрам, обеспечение их жильем с использованием льготного ипотечного кредитования.
4. Обеспечение транспортной доступности медицинских организаций для всех групп населения, а медицинским работникам реализацию права беспрепятственного и бесплатного использования средств связи и транспорта для перевозки пациентов в случаях, угрожающих их жизни и здоровью.
5. Активизация работы по созданию здоровьесберегаю-щей среды, воспитанию культуры здоровья, формированию
таблица 3.
Показатели обеспеченности медицинской помощью в Нижегородской области (2013 год)
Показатели Обеспеченность врачами на 10 000 населения Обеспеченность койками на 10 000 населения Частота госпитализаций Число посещений на 1 жителя в год
В районах области 21,0 67,3 186,1 7,0
Всего по области 37,0 94,0 230,4 8,3
Районы Численность населения Доля работников АПК в % Обесп. врачами на 10 000 населения Обесп. койками на 10 000 населения Число посещений АПУ на 10 000 населения Смертность на 1000 населения Общая заболеваемость на 1000 населения
Кстовский 112 828 1,17 21,18 61,5 5,7 16,3 1540,3
Выксунский 84 750 1,92 22,3 62,8 6,0 19,7 1442,8
Богородский 65 621 1,12 20,0 60,2 6,4 18,6 1455,6
Арзамасский 43 631 0,49 10,1 22,9 4,7 22,3 1234,4
Лысковский 39 854 1,34 22,1 66,5 6,1 22,3 1313,5
Уренский 29 979 1,71 16,0 74,4 6,3 19,0 1718,0
Шатковский 26 892 1,06 17,8 80,3 6,8 18,2 1128,5
Ардатовский 26 287 1,16 16,7 68,1 5,6 19,2 1443,8
Дальнеконстантиновский 22 396 1,03 17,9 65,2 5,3 22,6 1323,6
Пильнинский 21 856 1,91 16,5 73,2 6,3 23,6 1210,4
Воротынский 19 282 0,87 17,6 81,9 8,3 26,4 1842,1
Дивеевский 16 600 0,73 19,9 67,5 6,3 20,3 1500,5
Перевозский 16 458 1,69 13,4 61,4 7,5 18,1 1126,9
Вадский 15 579 0,95 15,4 60,3 7,5 16,7 1274,9
Бутурлинский 14 426 1,75 21,5 74,9 7,1 20,5 1604,8
Гагинский 12 370 1,91 18,6 78,4 6,4 24,2 842,12
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ответственного отношения к собственному здоровью и здоровью окружающих (создание отделений профилактики и реабилитации, повышение качества диспансеризации населения и санитарно-просветительной работы).
Для сельских населенных пунктов, имеющих плохую транспортную доступность, отдаленных от медицинской организации, со значительным числом проживающих в них лиц старше трудоспособного возраста:
Развитие в одном из домашних хозяйств в малочисленных населенных пунктах оказание первой помощи лицами, имеющими подготовку с требованиями к оказанию первой помощи и порядком проведения манипуляций при оказании помощи, имеющими комплект изделий медицинского назначения (приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.08.2011 г. № 907н).
- Эти лица оказывают медицинскую помощь при артериальном кровотечении из магистральной артерии, отсутствии самостоятельного дыхания, при наличии ран, обширных ожоговых и раневых поверхностей, необходимости местного охлаждения при различных травмах, фиксации шейного отдела позвоночника, необходимости защиты при переохлаждении, переломах нижних конечностей. В Нижегородской области работают 118 домовых хозяйств в 29 районах области.
- Создание малокомплектных фельдшерских участков (фельдшерских здравпунктов) для оказания первичной доврачебной и паллиативной медицинской помощи населению в сельских населенных пунктах с малой численностью населения, значительно удаленных от медицинских организаций, в том числе от ФАП, при наличии водных, горных и иных преград, в которых проживает население преимущественно (более 40%) старше трудоспособного возраста. В Нижегородской области в настоящее время работает 891 ФАП и фельдшерский здравпункт и 97 сельских врачебных амбулаторий.
- Возложение на фельдшера и акушерку отдельных функций лечащего врача в период наблюдения и лечения пациента, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические и психотропные средства, руководителя медицинской организации при организации первичной медико-санитарной помощи и скорой меди-
цинской помощи (приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.03.2012 г. № 252н).
- Организация и расширение сферы деятельности врачей общей практики. Центры (отделения) общей врачебной практики организуются как самостоятельная медицинская организация или структурное подразделение медицинской организации для оказания первичной врачебной, первичной доврачебной, неотложной и паллиативной медицинской помощи. В Нижегородской области работают 116 кабинетов врачей общей практики, которые созданы на базе ФАП.
- Развитие мобильных форм оказания медицинской помощи, в том числе постоянных, штатных (специально оснащенных мобильных диагностических комплексов, передвижных стоматологических кабинетов). Организация выездной медицинской помощи (выезд дважды в неделю на ФАП терапевта, педиатра, лаборанта и медсестры, регистрирующей ЭКГ, реже акушеров-гинекологов, хирургов, бригад узких специалистов для осмотра ветеранов войн и школьников).
- Внедрение информационных технологий, которые позволяют своевременно перевести пациента на следующий этап медицинской помощи, провести дистанционную запись в амбулаторно-поликлинические учреждения районного и краевого звена, обеспечить консультации специалистов на ФАП, сельской амбулатории или из ЦРБ, информировать о больном через электронную почту, передавать данные исследований, проводить дистанционную диагностику, семинары, консилиумы, видеоконференции, циклы обучения.
Необходимость комплексного решения проблем села нашла свое отражение в реализации национальных проектов, приоритетные места в которых отводятся охране здоровья населения и повышению уровня жизни в сельской местности. Федеральная программа «Устойчивое развитие сельских территорий на 2014-2017 гг. и до 2020 г.» имеет целью решить следующие задачи:
- Обеспечить комплексное развитие сельских территорий, активизации человеческого фактора экономического роста.
таблица 4.
Динамика численности, инвалидности и смертности населения в Нижегородской области за период с 2002 по 2013 год
Показатели 2002 2005 2006 2009 2010 2012 2013
Численность населения районов 18 88 029 1 687 422 1 642 229 1 612 091 1 596 944 1 414 768 1 403 138
Численность населения сельских районов 773 323 740 381 714 024 696 428 684 794 618 051 612236
Численность населения области 3 598 257 3 445 341 3 381 328 3 340 684 3 307 648 3 296 947 3 289 841
Показатель смертности по области на 1000 населения 18,5 20,2 19,2 18,2 17,9 16,1 15,9
Число районов с показателем смертности свыше 20 на 1000 населения 28 41 39 36 26 11 11
Среднеобластной показатель первичного выхода на инвалидность на 10 000 населения 126,1 192,2 165,3 75,3 78,4 70,4 69,0
- Наращивание производственного и социально-экономического потенциала села.
Приказ Министерства сельского хозяйства в РФ от 26.12.2012 г. «О реализации федеральной целевой программы "Социальное развитие села до 2013 года"» определяет софинансирование в форме субсидий комплексной компактной застройки сельских поселений. Мероприятия, предусмотренные в Федеральной целевой программе «Устойчивое развитие сельских территорий на 2014-2017 гг. и на период до 2020 г.», включают:
- Компактную застройку сельских поселений с учетом развития территории жилищной застройки объектами инженерной инфраструктуры, социально-культурной сферы, их транспортной доступности, взаимосвязи с развитием агропромышленного комплекса.
- Создания необходимых условий деятельности для специалистов и рабочих кадров АПК, новых рабочих мест и привлечение высококвалифицированных специалистов в организации АПК и социальной сферы.
- Улучшение жилищных условий граждан, проживающих в сельской местности, в том числе молодых семей и молодых специалистов.
- Комплексное обустройство населенных пунктов, расположенных в сельской местности, объектами социальной и инженерной инфраструктуры, в том числе развитие сети общеобразовательных учреждений, сети ФАП и/или офисов ВОП, сети плоскостных спортивных сооружений, газификации и водоснабжения.
- Грантовую поддержку местных инициатив граждан, проживающих в сельской местности.
Таким образом, органам исполнительной и законодательной власти всех уровней предстоит большая работа по предотвращению дискриминации жителей села в отношении реализации их конституционных прав. Особенно проблемными являются жители малонаселенных сельских образований, которые имеют, как и все граждане, право на выбор места проживания, на труд, на здоровье, на социальное обеспечение.
УЛК 614.25-07
оценка характера труда сотрудников клинико-диагностических лабораторий
п.Н. Золотарев1, Е.С. Баева2, о.С. Красота1,
1НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВ/3», г. Самара,
2ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Золотарев Павел Николаевич - e-mail: zolotareff@list.ru
В работе представлены данные, отражающие характер и специфику профессиональной деятельности специалистов лабораторной медицины. А именно, приводится количественно-качественная характеристика владения и выполнения различными видами лабораторных исследований. Выявлены четкие закономерности между занимаемыми должностями респондентов и количеством выполняемых ими исследований. Рекомендуется использовать полученные результаты для оценки эффективности работы персонала медицинских лабораторий.
Ключевые слова: лабораторные исследования, клинико-диагностическая лаборатория,
кадровое обеспечение, эффективность труда.
The research presents data reflecting the nature and specificity of the professional activity of specialists of laboratory medicine. Namely, quantitative and qualitative characteristic is owned and run by different kinds of laboratory research. It is identified that clear patterns of the respondent's job and the sorts of researches. It is recommended to use the results of the research to increase the effectiveness of work of medical laboratory specialists.
Key words: laboratory research, clinical diagnostic laboratory, staffing, work efficiency.
Введение
Вопросы кадрового обеспечения клинико-диагностических лабораторий (КДЛ) и эффективность труда их сотрудников имеют первостепенное значение для развития лабораторной медицины в РФ. Так, на конец 2012 года в медицинских учреждениях РФ насчитывалось 33 772 должности врачей КДЛ. При этом физических лиц только 14 185 человек, что свидетельствует о высоком проценте совместительства этой категории специалистов [1].
В настоящее время кадровая структура лабораторной медицины не соответствует современным требованиям
организации здравоохранения и имеет большое количество изъянов, что обусловлено отсутствием правильного подхода в ее формировании, и характеризуется сложностью в подборе кадров. Например, большинство сотрудников лабораторий с высшим медицинским образованием выполняют рутинные исследования, в том числе и с использованием автоматических анализаторов, тогда как в ряде других стран это является функциональной нагрузкой среднего медицинского персонала [2, 3].
Актуальность кадровой проблемы КДЛ подтверждает и п.7 Поручения № 147 министра здравоохранения РФ
