CC BY
154
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11 2007 Вып. 4
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
К.С. Клюковкин
К ВОПРОСУ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЕТИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
Одной из самых актуальных проблем современного здравоохранения по-прежнему считается амбулаторно-поликлиническое звено. Недостаточная эффективность работы этой системы зачастую тормозит развитие системы здравоохранения в целом. Неслучайно вопросам амбулаторной помощи уделяется большое внимание в проводимых на национальном уровне реформах.
В Санкт-Петербурге реформе первичной медико-санитарной помощи также отводится значительная роль в совершенствовании городского здравоохранения, что закреплено в Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004-2010 гг., утвержденной постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 07.12.04 № 1917 [1]. При этом предполагается:
• повышение заинтересованности амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) в интенсификации своей деятельности;
• совершенствование структуры специализированной амбулаторной помощи и диагностических служб;
• развитие стационарозамещающих технологий.
Несмотря на значительную вариабельность учреждений здравоохранения, предназначенных для оказания населению амбулаторной медицинской помощи, в большинстве районов Санкт-Петербурга сеть таких учреждений представлена поликлиниками для взрослого населения, детскими поликлиниками, женскими консультациями и специализированными диспансерами.
Реформирование сети учреждений здравоохранения в период внедрения принципов нового хозяйственного механизма (1988-1993 гг.) и в последующие годы обусловило наличие существенных различий в структуре здравоохранения в разных районах города. Причем до настоящего времени весьма существенно отличается сеть учреждений здравоохранения не только в районах с разной численностью и плотностью населения, но и в районах, практически идентичных по указанным параметрам.
В этой связи прежде всего необходимо отметить сохранение в ряде районов Санкт-Петербурга крупных объединенных АПУ, сформированных еще в новых условиях хозяйствования, когда многие территориальные поликлиники для взрослого © К.С. Клюковкин, 2007
и детского населения, женские консультации, а в некоторых районах и диспансеры были включены в состав территориальных медицинских объединений (ТМО). В дальнейшем территориальные медицинские объединения как тип учреждения здравоохранения были исключены из Единой номенклатуры учреждений здравоохранения как несоответствующие действующим правовым нормам. Тем не менее относительно длительный период функционирования ТМО подтвердил целесообразность укрупнения амбулаторных учреждений, и некоторые из сформированных еще в конце 1980-х гг. территориальных медицинских объединений, сохранив свою организационную структуру, стали крупными поликлиниками, включающими поликлинические отделения для взрослого и детского населения и женские консультации.
Объединенные поликлиники имеются практически во всех административных районах города. По составу можно выделить:
• поликлиники, включающие только поликлинические отделения для взрослого населения;
• поликлиники, включающие поликлинические отделения для взрослого населения и женские консультации;
• поликлиники, включающие поликлинические отделения для детского населения;
• поликлиники, включающие отделения для детей и женские консультации.
Следует также отметить, что в некоторых районах поликлиники, женские консультации и диспансеры входят в состав стационарных учреждений, в том числе и городского подчинения. В условиях законодательно закрепленного разделения полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов самоуправления на районном уровне включение в состав стационарных учреждений городского подчинения амбулаторных подразделений, ориентированных на оказание первичной медико-санитарной помощи, может существенно осложнить организацию амбулаторной помощи в этих районах и оказать негативное влияние на уровень обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью.
При организации амбулаторно-поликлинической помощи особое значение имеет оценка уровня обеспеченности населения тем или иным видом медицинской помощи. Уровень обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью традиционно принято оценивать с помощью следующих показателей:
• число посещений в год на одного жителя;
• число врачей разных специальностей, работающих в амбулаторных учреждениях, в расчете на 10 тыс. населения.
Важно отметить, что оба эти показателя тесно связаны друг с другом. При снижении показателей укомплектованности штатов врачей физическими лицами снижается доступность медицинской помощи и, как следствие, уменьшается число посещений в расчете на одного жителя. Причем ухудшение данного показателя может происходить и в АПУ, занимающих значительные площади и располагающих всеми необходимыми отделениями и кабинетами. Кроме того, данные показатели не позволяют оценить ресурсы площадей, занимаемых амбулаторными учреждениями, с учетом изменения численности населения того или иного района. Для этой цели может быть использован такой показатель, как число посещений в смену в расчете на 1 тыс. жителей, определяемый путем деления мощности всех учреждений амбулаторно-поликлинического типа на численность обслуживаемого населения.
По данным Госкомстата, по сравнению с 1990 г. мощность АПУ в целом по Российской Федерации возросла с 3221,7 тыс. посещений в смену до 3577,5 тыс. Значительный прирост произошел и в Северо-Западном федеральном округе (с 371,1 тыс. посещений до 402,3 тыс. посещений в смену). Аналогичная тенденция показателя отмечается и в Москве [2]. В Санкт-Петербурге рост суммарной мощности АПУ происходил до 2002 г., а в последние годы имеет место некоторое снижение мощности амбулаторных учреждений [3].
В связи с тем, что население Петербурга в последние годы «убывает», мощность АПУ в расчете на 1 тыс. постоянного населения в последние годы в городе остается на одном и том же уровне, а по сравнению с 1990 г. в 2004 г. произошел некоторый прирост показателя: с 30,4 посещения в смену до 33,6 посещения в смену. Важно отметить, что и в Москве, и в целом по России, и во всех федеральных округах также отмечается прирост этого показателя, что связано с сокращением численности населения при сохранении функционирующих АПУ [3].
В условиях муниципальной реформы организация первичной медико-санитарной помощи является важнейшей задачей районного здравоохранения, поэтому прежде всего важно оценить возможности амбулаторных учреждений здравоохранения районного подчинения.
Расчеты показали, что по уровню данного показателя все районы города можно условно разделить на четыре группы:
1— менее 20 посещений в смену в расчете на 1 тыс. жителей;
2 — от 20 до 25 посещений в смену в расчете на 1 тыс. жителей;
3 — от 25 до 30 посещений в смену в расчете на 1 тыс. жителей;
4 — свыше 30 посещений в смену в расчете на 1 тыс. жителей.
Полученные данные свидетельствуют о том, что районы Санкт-Петербурга весьма существенно отличаются по мощности амбулаторных учреждений районного подчинения, а соответственно, и по своим возможностям обеспечивать соблюдение важнейшего компонента качества медицинской помощи — ее доступности. Отсутствие должного внимания к планированию районного звена здравоохранения привело к тому, что в настоящее время наиболее перспективные в плане роста объемов строительства жилья районы (Красносельский, Колпинский, Приморский, Выборгский, Калининский, Кировский, Фрунзенский) имеют весьма ограниченные ресурсы для удовлетворения растущих потребностей увеличивающегося населения в амбулаторной помощи.
Сохранение излишних мощностей в районах, характеризующихся убыванием жителей, как вследствие естественной убыли населения, так и вследствие внутригородской миграции последнего, приводит не только к нерациональному расходованию средств здравоохранения, но и к существенным различиям уровня нагрузки врачей на амбулаторном приеме в разных административных районах города.
По данным Медицинского информационно-аналитического центра, на конец 2005 г. суммарная мощность АПУ системы Комитета по здравоохранению составила 130 692 посещения в смену, в том числе мощность поликлиник—79 999,
детских поликлиник—27 324, женских консультаций — 8025, всех диспансеров — 15 324. Суммарная мощность АПУ системы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Комитета по здравоохранению составила 136 тыс. посещений в смену.
В какой-то степени нивелировать недостаточность мощностей учреждений здравоохранения районного подчинения помогают лечебно-профилактические учреждения городского подчинения.
Однако в связи с тем, что организация первичной медико-санитарной помощи является функцией органов местного самоуправления муниципального района, планирование амбулаторной помощи необходимо осуществлять на уровне каждого городского района с учетом специфики и тенденций демографических процессов, перспектив социально-экономического развития района, имеющейся сети учреждений здравоохранения и их мощности.
Нормативы амбулаторной помощи в настоящее время определяются Программой государственных гарантий. В соответствии с утвержденной на 2006 г. Территориальной программой государственных гарантий объемы амбулаторной помощи, оказываемой за счет средств городского бюджета и средств обязательного медицинского страхования (ОМС), определяются из расчета 8,286 посещения на одного человека в год, в том числе в рамках реализации программы ОМС — 7,349 посещения на одного человека в год [4]. При этом сопоставление планового объема амбулаторной помощи, рассчитанного с учетом нормативов, утвержденных Территориальной программой государственных гарантий, и фактического объема амбулаторной помощи, оказанной населению Санкт-Петербурга за счет средств бюджета и средств ОМС в 2005 г., свидетельствует о несущественном различии данных показателей в целом по городу. Однако ввиду различной мощности амбулаторных учреждений в разных районах города вполне ожидаемым является несоответствие этих показателей в районах города, что в свою очередь требует определенного перераспределения мощностей амбулаторных учреждений по территории города.
При проведении реорганизации сети учреждений, оказывающих населению амбулаторно-поликлиническую помощь по участковому принципу (в первую очередь поликлиник для взрослого и детского населения, женских консультаций, стоматологических поликлиник), необходимо обеспечить принцип максимальной приближенности этих учреждений к месту проживания обслуживаемого населения. Решение данной задачи предполагает строительство территориальных поликлиник для взрослых и детей в районах с интенсивным строительством жилья; до ввода в эксплуатацию этих учреждений целесообразно развертывание офисов общеврачебной практики с размещением их на первых этажах уже построенных зданий. После ввода в эксплуатацию поликлиник данные помещения могут быть переоборудованы под жилье для медицинских работников, что будет способствовать решению кадровых проблем в новых поликлиниках.
В центральных районах города, где значительная часть территорий превращается в деловые центры, в связи со снижением численности населения уже в ближайшие годы потребуется сокращение мощности территориальных поликлиник и женских консультаций. В освобождаемых помещениях поликлиник целесообразно сохранить терапевтические отделения, обслуживающие население по участковому принципу, а освобождающиеся площади в связи с централизацией специализированных служб можно использовать для создания отделений профилактики и цеховых служб для обслуживания работников предприятий, а также для организации (либо перевода туда) городских медицинских центров. Для населения центральных районов, проживающих в микрорайонах, удаленных от поликлиник, возможно создание офисов общеврачебной практики.
В состав некоторых крупных районов Санкт-Петербурга входят населенные пункты (поселки) с небольшим числом жителей, находящиеся на значительном расстоянии от территориальных поликлиник. Еще больше таких населенных пунктов в пригородных районах. Для обеспечения принципа территориальной доступности первичной медико-санитарной помощи жителям таких городских поселений целесообразно создавать офисы общеврачебной практики. Так как нормативная численность населения, обслуживаемого врачом общей практики, составляет 1500 человек, на территории уда -ленных от поликлинических учреждений населенных пунктов целесообразно открывать офисы общеврачебной (а в перспективе — и семейной) практики. С целью более рационального использования ресурсов, обеспечения взаимозаменяемости оптимальной моделью является создание одного офиса «групповой» общеврачебной практики на 30004500 жителей одного или нескольких населенных пунктов.
Сеть учреждений районного подчинения должна включать территориальные поликлиники для взрослого населения, входящие в их состав офисы общеврачебной практики, детские поликлиники, женские консультации (которые могут входить в состав поликлиник и родильных домов), стоматологические поликлиники.
С учетом относительно небольших штатных нормативов врачей-специалистов, необходимостью оснащения дорогостоящим оборудованием, а значит, и необходимостью его рационального использования специализированные медицинские центры целесообразно создавать на уровне медико-санитарных зон и на городском уровне.
В заключение необходимо отметить, что сегодня реорганизация амбулаторной сети в таком крупном городе, как Санкт-Петербург, является одной из наиболее сложных задач управления здравоохранением, что связано со значительным количеством факторов, определяющих потребность населения в этом виде помощи, разнообразием организационных форм оказания амбулаторной помощи, интенсивно меняющейся жилой структурой города, необходимостью обеспечить эффективное взаимодействие с другими медицинскими и медико-социальными учреждениями.
Summary
Klyukovkin K. S. On the problem of outpatient service organization in Saint-Petersburg.
The analysis of the existing outpatient system in Saint-Petersburg is made. The evaluation of outpatient help provision for the population of different city districts is presented. The main directions of outpatient system modernization taking into account with present tendencies of Healthcare development as a whole are shown.
Key words: Reforms of health care, outpatient service, planning.
Литература
1. Постановление Правительства Санкт-Петербурга от 07 декабря 2004 года № 1917 «О концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004-2010 годы».
2. Социально-экономическое положение Северо-Западного федерального округа, 2005: Сборник Росстата. М., 2006.
3. Основные показатели состояния здоровья населения, ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга в 19962003 гг. / Под ред. И. А. Красильникова. СПб., 2004. 480 с.
4. Закон Санкт-Петербурга от 28.12.2005 N 751-113 «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2006 год».
Статья принята к печати 21 марта 2007 г.
