CC BY
179
Реформы здравоохранения
© В. О. Щепин, О. В. Миргородская, 2012 УДК 614.2:616-08-039.57
В. О. Щепин, О. В. Миргородская
СТРУКТУРНЫЙ АНАЛИЗ СЕТИ УЧРЕЖДЕНИЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФГБУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва
В статье представлены результаты структурного анализа статистических данных о сети, мощности, кадровой обеспеченности учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь населению Российской Федерации. Приведены структура амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ), их плановые мощности, обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом по типу, уровню подчинения учреждений. Рассчитана средняя плановая мощность одного условного АПУ для сравнительной оценки интенсивности изменений числа учреждений и их мощностей.
На материалах исследования показана необходимость дальнейшего совершенствования организации амбула-торно-поликлинической помощи, ее кадровых ресурсов.
Ключевые слова: амбулаторно-поликлинические учреждения, плановая мощность, кадровые ресурсы
THE STRUCTURAL ANALYSIS OF NETWORK OF AMBULATORY POLYCLINIC INSTITUTIONS
IN THE RUSSIAN FEDERATION
V.O. Schepin, O.V. Mirgorodskaya
The national research institute of public health of The Russian academy of medical sciences, Moscow
The article presents the results of structural analysis of statistic data concerning network, capacity and manpower support of institutions providing ambulatory polyclinic care to population of the Russian Federation. The structure of ambulatory polyclinic institutions including their planning capacity, physicians' and paramedical personnel
В. О. Щепин — член-кор. РАМН, д-р мед. наук, проф., зам. дир. по научной работе (8-495-917-92-75); О. В. Миргородская — науч. сотр. (8-495-917-12-60).
manpower support and depending on type and administrative .subordination level are demonstrated. The mean planning capacity of one conditional ambulatory polyclinic institution is estimated for comparative evaluation of intensity of changes in number of institutions and their capacity.
Key words: ambulatory polyclinic institution, planning capacity, manpower resources
Для отечественного здравоохранения особую актуальность представляет разработка стратегии его реструктуризации с четким определением целей, приоритетов и этапов организационно-экономических преобразований. Важным этапом эффективного управления развитием здравоохранения страны и конкретного региона, его ресурсами является анализ сложившейся системы оказания медицинской помощи населению в динамике [1].
В связи со смещением акцентов в оказании медицинской помощи от стационарного к амбулаторно-по-ликлиническому звену, интенсификацией использования ресурсной базы поликлиник реструктуризация сети амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) является одним из приоритетных направлений развития отрасли для повышения доступности и качества медицинской помощи [2].
Методика исследования
В исследовании источниками первичной информации являлись официальные статистические данные Росстата и Минздрава России. Объектом исследования были учреждения, оказывающие амбулаторно-поликли-ническую помощь населению Российской Федерации, а предметом — их сеть, мощность и кадровая обеспеченность АПУ. Основным методом исследования являлся метод структурного анализа.
Результаты исследования
По данным Минздрава России, в 2010 г. в Российской Федерации амбулаторно-поликлиническую помощь оказывали 11 317 АПУ, в том числе 7320 (64,7%) амбулаторно-поликлинических подразделений (АПП) больничных учреждений, 2147 (19%) самостоятельных АПУ, 1048 (9,3%) диспансеров и 802 (7,1%) стоматологические поликлиники. Кроме того, амбулаторно-по-ликлиническую помощь доврачебного этапа оказывали 37 591 фельдшерско-акушерский пункт (ФАП).
Структурные преобразования в амбулаторно-поли-клиническом звене в последние годы характеризовались сокращением числа всех типов учреждений. Так, с 2005 по 2010 г. число АПУ в целом уменьшилось на 5209 (31,5%), что произошло в основном за счет самостоятельных АПУ, число которых сократилось на 3707 (63,3%), и АПП больниц — на 1032 (12,4%). Уменьшилось число диспансерных отделений диспансеров — на 385 (12,9%) и стоматологических поликлиник — на 85 (9,6%). Структура учреждений, оказывающих амбула-торно-поликлиническую помощь населению, за 6 лет претерпела следующие изменения: удельный вес самостоятельных АПУ уменьшился (с 35,4 до 19%), а АПП больниц вырос (с 50,5 до 64,7%), как и диспансерных отделений диспансеров (с 8,7 до 9,3%) и стоматологических поликлиник (с 5,4 до 7,1%). Сокращение численности АПУ в основном связано с продолжающейся реорганизацией маломощных участковых больниц и сельских амбулаторий, которые стали структурными подразделениями центральных районных больниц, с развитием общеврачебных практик.
Реализация Федеральных законов (от 06.10.2003 № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», от 04.07.2003 № 95-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных
органов государственной власти субъектов Российской Федерации») в части перераспределения властных полномочий в рамках субъектов Российской Федерации на фоне выполнения национального проекта в сфере здравоохранения, создавшего для этого ресурсную основу, привела в 2006—2008 гг. к передаче значительной части учреждений здравоохранения из муниципального на региональный уровень подчинения. Речь идет и об учреждениях специализированной помощи, а также об укрупнении учреждений подчинения субъекту РФ, перепрофилировании маломощных стационарных учреждений в АПУ и укрупнении и объединении последних и больничных учреждений. Доля учреждений муниципального подчинения составила к 2010 г. 3/4 (74,9%) всех учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (в 2005 г. — 82,5%), учреждений подчинения субъекту РФ — 23,7% (в 2005 г. — 15,9%), и учреждений федерального подчинения — 1,4% (в 2005 г. — 1,6%).
В структуре самостоятельных АПУ в 2010 г. почти 2/3 (67,4%) составляли поликлиники и детские поликлиники, почти каждое пятое учреждение (17,2%) — амбулатории (в том числе расположенные в сельской местности — 15,8%), 3,1% — самостоятельные медицинские диагностические и консультативно-диагностические центры, в том числе для детей. На долю прочих самостоятельных АПУ приходилось 12,3%. Жителям сельской местности амбулаторно-поликлиническую помощь оказывало каждое шестое (16,8%) самостоятельное АПУ.
Сокращение числа учреждений наблюдалось по большинству основных типов самостоятельных АПУ: на 107 (9,8%) уменьшилось число поликлиник, на 14 (3%) — детских поликлиник, на 14 (41,2%) — хозрасчетных поликлиник и амбулаторий, на 5 (10,6%) — женских консультаций, на 4 (30,8%) — консультативно-диагностических центров для детей. В то же время выросло число медицинских диагностических центров — с 51 (2005) до 57 (2010), или на 11,8%.
Следует отметить, что число самостоятельных амбулаторий, доля которых в структуре самостоятельных АПУ в 2005 г. достигала 2/3 (66,9%), уменьшилось в 10,6 раза — с 3917 (2006) до 369 (2010), из которых более 90% приходилось на амбулатории сельских поселений.
Реорганизация и сокращение коснулись учреждений всех типов подчинения. В 2,6 раза сократилось число самостоятельных поликлиник федерального подчинения (с 39 до 15), на 9,4% (или на 81 учреждение) — подчинения субъекту РФ и в 3,7 раза (на 3602) — муниципального подчинения, доля которых в структуре самостоятельных АПУ по уровню подчинения к 2010 г. уменьшилась с 84,6% (2005) до 62,8%.
Среди АПП больничных учреждений в 2010 г. более половины (57,1%) составляли АПП центральных районных и районных больниц. Практически каждое четвертое учреждение (23,9%) являлось структурным подразделением городских и детских городских больниц, 6,1% приходилось на АПП участковых больниц и 2,9% — на АПП областных и детских областных (краевых, республиканских) больниц. В сельской местности функционировала 1/3 (33,7%) всех АПП больничных учреждений.
На фоне сокращения самостоятельных АПУ выросло число АПП областных (краевых, республиканских) больниц — на 30 (26,3%), городских больниц скорой медицинской помощи — на 5 (23,8%), перинатальных центров — на 18 (50%).
По большинству основных типов АПП больничных учреждений наблюдалось сокращение. Уменьшилось число АПП городских больниц (включая клинические) — на 315 (17,6%) и детских городских больниц — на 61 (18,1%), АПП всех специализированных больниц — на 22 (17,6%), АПП родильных домов — на 27 (14%).
За счет реструктуризации учреждений здравоохранения уменьшение общего числа АПП больниц сопровождалось сокращением в 5,9 раза (2187) АПП маломощных участковых больниц, большая часть которых стала структурными подразделениями ЦРБ. В результате число последних выросло в 1,6 раза — с 2371 (2005) до 3827 (2010), и их доля в структуре всех АПП больничных учреждений достигла половины, составив 52,3%. При этом только за 2010 г. было дополнительно открыто свыше 460 АПП центральных районных и районных больниц.
Следует отметить, что число АПП, входящих в больничные учреждения федерального подчинения, сократилось более чем на 1/3 (35%) или на 72, на 88 (10,3%) — АПП учреждений подчинения субъекту РФ. По числу сокращенных АПП (в абсолютном выражении) превалирующее количество приходилось на АПП больниц муниципального подчинения: их число за 6 лет уменьшилось на 869 (11,9%) соответственно.
В 2010 г. из 1048 диспансеров каждый четвертый (28,9%) был противотуберкулезный, каждый пятый (20,9%) — кожно-венерологический, по 13% в структуре оказания диспансерной помощи приходилось на психоневрологические и наркологические диспансеры, каждый десятый диспансер был онкологическим (10,2%) и врачебно-физкультурным (9,8%). Доля прочих диспансеров составляла 4%.
В 2005—2010 гг. число диспансеров, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь населению Российской Федерации, уменьшилось на 385 (26,9%). Сокращение числа учреждений коснулось всех типов диспансеров, за исключением кардиологических, число которых в течение 6 лет составляло 25—26. Так, количество противотуберкулезных диспансеров уменьшилось на 163 (35%), кожно-венерологических — на 89 (28,9%), наркологических — на 44 (24,2%), врачеб-но-физкультурных — на 39 (27,5%), психоневрологических — на 37 (21,4%). Характерно, что по уровню подчинения диспансеров в связи с выходом ряда нормативно-правовых актов о перераспределении полномочий часть диспансеров муниципального подчинения в 2006—2007 гг. перешла в полномочия субъекта федерации (2006 г. — 295, 2007 г. — 12), в результате за 6 лет удельный вес диспансеров подчинения субъекту РФ увеличился с 50,4 до 91,2%.
В 2010 г. в структуре учреждений, оказывающих стоматологическую помощь населению Российской Федерации, 82,4% (81,3% в 2005 г.) составляли стоматологические поликлиники для взрослых, 15,5% — стоматологические поликлиники для детей (14,4% в 2005 г.), доля хозрасчетных стоматологических поликлиник не превышала 2,1% (2,7% в 2005 г.).
За 6 лет число стоматологических поликлиник также уменьшилось — на 85 (9,6%) учреждений, что произошло в основном за счет стоматологических поликлиник для взрослых, число которых снизилось с 721 (2005) до 652. Сокращение числа учреждений наблюдалось на всех уровнях подчинения: число поликлиник федерального подчинения уменьшилось на 6 (40%), подчинения субъекту РФ — на 14 (7,7%) и муниципального подчинения — на 65 (9,4%), при этом принципиального перераспределения в этой структуре за последние 6 лет также не произошло.
В 2010 г. суммарная плановая мощность всех учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь населению Российской Федерации, составила 3,246 млн посещений в смену.
Основная доля мощностей развернута на базе городских поликлиник, амбулаторий, самостоятельных и входящих в состав больниц, — 35,7% (в 2005 г. — 36,9%), которые составляли 22% в структуре всех АПУ, и поликлиник ЦРБ — 31,3% (в 2005 г. — 21,6%), на долю которых среди учреждений, оказывающих амбулаторно-по-ликлиническую и диспансерную помощь, приходилось 33,8% (см. таблицу).
Суммарная мощность всех диспансеров, для большинства которых характерна «социальная»» направленность специализации, и стоматологических поликлиник к 2010 г. значительно не изменилась и составила в долевом отношении 5,7 и 7,6% соответственно, тогда как их доля в структуре всех АПУ насчитывала 9,2 и 6,9% соответственно.
Темп сокращения АПУ (в 1,5 раза) на фоне их перепрофилирования и укрупнения был ниже темпа сокращения суммарной мощности учреждений (на 1,6%). Это обеспечило увеличение средней плановой мощности одного условного АПУ в Российской Федерации в целом в 1,4 раза (с 200 до 287 посещений в смену), а в сельской местности в 2,3 раза (с 65,7 до 149,7 посещений в смену). Это позволяет более эффективно использовать имеющиеся мощности и ресурсы при оказании медицинской помощи населению. За 6 лет число АПУ, диспансеров, женских консультаций, расположенных в сельской местности, сократилось в 2,6 раза, в том числе в 8,1 раза — амбулаторий сельских поселений и амбулаторий участковых больниц, при значительно более низких темпах снижения суммарной мощности учреждений в сельской местности — на 12%.
В 2010 г. амбулаторно-поликлиническую помощь сельскому населению оказывали 2858 АПУ (25,3% всех АПУ), в том числе 2468 (86,4%) АПП больничных учреждений, 361 (12,6%) самостоятельное АПУ, 20 (0,7%) диспансерных отделений диспансеров и 9 (0,3%) стоматологических поликлиник, расположенных в сельской местности, и, кроме того, 37 591 ФАП.
В течение 6 лет в структуре всех АПУ доля учреждений, расположенных в сельской местности, значительно сократилась (за исключением стоматологических поликлиник) и к 2010 г. составила среди самостоятельных АПУ 16,8% (в 2005 г. — 64,4%), среди АПП, входящих в состав БУ, — 33,7% (в 2005 г. — 43%), среди диспансерных отделений диспансеров — 1,9% (в 2005 г. — 2,2%).
Число самостоятельных амбулаторий сельских поселений, в которых на конец года ни одна штатная должность не была замещена врачом, сократилось в десятки раз: с 599 в 2005 г. и 59 в 2009 г. до 10 в 2010 г.
На доврачебном этапе оказания амбулаторно-поли-клинической помощи населению сельской местности также произошли изменения: число ФАП уменьшилось на 4,6 тыс. (11%). На этом фоне удельный вес фельдшеров, работающих в ФАП, к 2010 г. увеличился до 59,9% (в 2005 г. — 53,6%).
Для отечественного здравоохранения, особенно в условиях его реформирования, кадры являются одним из важнейших видов ресурсов, поскольку при численной, структурной или качественной недостаточности или неподготовленности все остальные ресурсы отрасли не могут быть рационально и эффективно использованы. Развитие медицинской науки, появление новых направлений, способов диагностики и лечения заболеваний способствуют изменению потребности в кадровом персонале по оказанию услуг первичной и специализированной медицинской помощи.
Сеть и плановая мощность АПУ (самостоятельных и входящих в состав больниц) в Российской Федерации в 2005—2010 гг.
Число учреждений
Суммарная мощность всех учреждений в смену (тыс. посещений в смену)
Наименование учреждений 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. доля, % (2010) абсолютный прирост (10/05) темп прироста (10/05),% 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. доля, % (2010) абсолютный прирост (10/05) темп прироста (10/05),%
Поликлиники областных, краевых, республиканских больниц 114 114 145 144 142 144 1,3 +30 +26,3 52,5 53,1 57,7 57,5 58,9 59,4 1,8 +6,9 +13,1
Городские поликлиники, амбулатории, самостоятельные и объединенные с больницами 3 052 2681 2599 2567 2521 2490 22,0 -562 -18,4 1215,7 1184,3 1179,2 1180,3 1166,9 1158,9 35,7 -56,8 -4,7
АПП ЦРБ 2 371 4401 3189 3406 3405 3827 33,8 +1456 +61,4 711,4 969,0 990,5 996,6 1002,5 1015,4 31,3 +304,0 +42,7
АПП районных больниц 310 310 303 295 292 354 3,1 +44 +14,2 68,0 68,6 67,1 66,9 66,0 71,3 2,2 +3,3 +4,8
Амбулатории сельских поселений и амбулатории участковых больниц 6 384 1284 1037 995 883 789 7,0 -5595 -87,6 265,5 84,4 63,6 59,0 55,9 47,6 1,5 -217,9 -82,1
Детские городские поликлиники самостоятельные и объединенные с детскими больницами 887 840 825 815 816 809 7,2 -78 -8,8 266,8 257,2 253,1 257,0 258,2 258,6 8,0 -8,2 -3,1
Стоматологические поликлиники для взрослых 735 702 684 680 673 661 5,8 -74 -10,1 230,4 224,2 222,5 221,6 218,9 218,9 6,7 -11,5 -5,0
Стоматологические поликлиники для детей 128 129 127 126 124 124 1,1 -4 -3,1 28,0 28,9 29,3 29,1 29,0 29,4 0,9 +1,4 +4,9
Хозрасчетные АПУ 60 58 56 48 43 39 0,3 -21 -35,0 86,3 10,8 12,0 9,8 8,6 8,2 0,3 -78,1 -90,5
Диспансерные отделения диспансеров, всего 1 438 1239 1151 1120 1110 1048 9,3 -390 -27,1 189,6 183,1 181,3 183,0 184,4 184,6 5,7 -5,0 -2,6
В том числе:
противотуберкулезных 471 385 353 342 340 303 2,7 -168 -35,7 53,6 52,4 52,2 53,0 54,1 54,9 1,7 +1,3 +2,5
кожно-венерологических 308 263 240 229 226 219 1,9 -89 -28,9 55,7 53,4 53,2 53,2 53,7 53,7 1,7 -2,0 -3,6
онкологических 116 111 109 107 108 107 0,9 -9 -7,8 19,9 20,7 20,2 20,4 21,1 21,1 0,7 +1,2 +6,2
психоневрологических 173 154 146 145 143 136 1,2 -37 -21,4 23,3 21,8 21,1 21,9 20,9 21,1 0,6 -2,2 -9,5
кардиологических 25 25 26 25 25 26 0,2 +1 +4,0 6,3 6,2 6,5 6,6 6,6 6,7 0,2 +0,4 +6,9
врачебно-физ культурных 142 120 115 112 108 103 0,9 -39 -27,5 11,7 10,7 10,5 10,0 9,9 9,6 0,3 -2,1 -18,0
наркологических 182 162 145 144 144 138 1,2 -44 -24,2 15,7 15,1 14,6 14,9 15,3 15,0 0,5 -0,7 -4,2
прочих 21 19 17 16 16 16 0,1 -5 -23,8 3,4 2,8 3,1 3,0 2,8 2,4 0,1 -1,0 -28,1
Прочие 1 052 1055 1032 1045 1037 1032 9,1 -20 -1,9 184,0 191,0 186,4 187,6 194,2 193,9 6,0 +9,9 +5,4
Ито го ... 16 531 12 814 11 149 11 242 11 048 11 317 100,0 -5217 -31,6 3298,1 3254,6 3242,7 3248,6 3243,4 3246,2 100,0 -51,9 -1,6
В том числе расположенные в сельской местности 7 404,0 3683 2506 2740 2626 2858 25,3 -4544 -61,4 486,2 440,3 434,6 425,8 415,7 428,0 13,2 -58,2 -12,0
Сведения, содержащиеся в официальных формах сводных годовых статистических отчетов, могут быть использованы в отдельных блоках структурного анализа кадровых ресурсов амбулаторно-поликлинической помощи, однако они не позволяют провести более подробную оценку кадровой обеспеченности и показателей деятельности работников здравоохранения и нуждаются в совершенствовании. Более детального представления требует информация о физических лицах различных типов АПУ, условиях оказания ими медицинской помощи, состоянии обеспеченности кадрами различных специальностей, в том числе по субъектам Российской Федерации. Поэтому основные показатели обеспеченности врачами и средними медицинскими работниками — (СМР) АПУ и населения РФ, включая жителей сельской местности, приводятся по занятым должностям.
В 2005—2010 гг. показатель обеспеченности медицинскими кадрами АПУ, как и в целом в отрасли, характеризовался разнонаправленными тенденциями. Несмотря на проведенные государственные мероприятия по привлечению и закреплению медицинского персонала в первичном звене, численность врачей (по занятым должностям), работающих в АПУ страны, с 2005 по 2010 г. выросла незначительно (на 0,1%) и составила 371,2 тыс., в то время как количество среднего медицинского персонала уменьшилась на 1,8% и насчитывало 701,7 тыс. Таким образом, к 2010 г. показатели обеспеченности АПУ Российской Федерации врачами и средним медицинским персоналом (по занятым должностям) не претерпели значительных изменений и составили 26,2 (в 2005 г. — 25,8) и 49,4 (в 2005 г. — 49,7) на 10 тыс. населения соответственно, а в АПУ сельской местности, где трудятся каждый десятый врач (10%, или 34,2 тыс.) и каждый седьмой СМР (15%, или 100,8 тыс.), оказывающие амбулаторно-поликлиниче-скую помощь населению, — 9 (в 2005 г. — 9) и 26,4 (в 2005 г. — 28,7) на 10 тыс. сельского населения.
Более половины врачей (54%) и СМР (62%) оказывали помощь в АПП больниц, около 1/3 (33 и 29% соответственно) — в самостоятельных АПУ, почти каждый двадцатый врач и медицинская сестра — в диспансерных отделениях диспансеров и стоматологических поликлиниках соответственно.
Вместе с тем на фоне роста обеспеченности врачами АПУ в течение всего периода уровень укомплектованности в целом постепенно снижался с 92,7 до 91,3% в 2010 г. Он был ниже показателя укомплектованности врачами стационаров в Российской Федерации — 93,4%. Снижение укомплектованности произошло в АПП больничных учреждений, диспансерных отделениях диспансеров и стоматологических поликлиниках, в то время как в самостоятельных АПУ показатель незначительно вырос в 2007—2009 гг. (до 92,7—92,8%), но к 2010 г. упал ниже уровня 2005 г. — до 92,3%. Среди учреждений разного уровня подчинения в 2010 г. наиболее высокие показатели укомплектованности врачами и средним медицинским персоналом (СМП) зарегистрированы в АПУ муниципального подчинения (92 и 95,8%), наиболее низкие показатели (87,1 и 89,4%) — в федеральных АПУ.
Укомплектованность врачами АПУ в городах была значительно выше, чем в сельской местности, где значения показателя не превышали 88%, и на протяжении изучаемого периода характеризовалась уменьшением: в АПУ городов — с 93,7% (2005) до 92,1% (2010), в АПУ села — с 87,9 до 87,4% соответственно. В то же время укомплектованность СМП учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь в сельской
местности, была выше, чем в городах: в 2005 г. — 96,8% на селе и 95,1% в городах соответственно; и на протяжении 6 лет снижалась, составив к 2010 г. 95,7 и 94,1% соответственно.
Динамика показателей обеспеченности медицинским персоналом АПУ города и села (без стоматологических поликлиник) также имела свои различия. В городских условиях тенденции изменения численности занятых в АПУ врачей и СМР носили волнообразный характер: в 2006—2008 гг., т. е. в первые 2—3 года реализации приоритетного национального проекта в области здравоохранения, наблюдалось увеличение их численности (на 1,2 и 1,5% соответственно), в последующие 2009—2010 гг. — уменьшение, что в целом за 6 лет обеспечило прирост численности врачей на 2836 (0,9%) и СМР на 1510 (0,3%) человек. В сельской местности на протяжении 2005—2009 гг. зарегистрировано неуклонное снижение численности медицинских работников АПУ с высшим и средним профессиональным образованием (на 3,5 и 11,8% соответственно), и только 2010 г. охарактеризовался незначительным приростом и врачей, и СМР (на 1,6 и 2,9% соответственно).
Обеспеченность сельских жителей врачами АПУ была в 3,4 раза, а сестринским персоналом — более чем в 2,1 раза ниже, чем городского населения. В результате сельские жители составляют около 1/4 пациентов городских и областных ЛПУ, что влечет за собой дополнительные значительные временные, материальные и моральные издержки. Вследствие диспропорции и низких показателей обеспеченности медицинским персоналом в АПУ сельской местности соотношение числа врачей и СМР составило 1:2,95 (в 2005 г. — 3,18), ког -да в целом в АПУ страны данный показатель составлял лишь 1:1,89 (в 2005 г. — 1,92).
Сокращение мощностей АПУ, расположенных в сельской местности, низкие показатели обеспеченности медицинскими работниками определяют недостаточную доступность, своевременность и качество оказания медицинской помощи.
Среди всех основных типов учреждений, предоставляющих амбулаторно-поликлиническую помощь, наиболее высокое соотношение врач/средний медицинский работник наблюдалось в АПП больниц (1:2,14), наименьшее — в диспансерных отделениях диспансеров (1:1,37). Несбалансированность соотношения медицинских кадров приводит к низкой эффективности использования персонала, увеличению доли медицинских услуг, оказываемых врачами, и снижению роли медицинских сестер в лечебном процессе.
В структуре всех должностей АПУ более половины (51,8%) приходится на врачей 6 основных специальностей: терапевты — 18,1%, педиатры — 14,9%, акушеры-гинекологи — 6,5%, стоматологи-терапевты — 5,1%, неврологи — 3,7% и врачи общей практики (ВОП)/ семейные врачи — 3,4%. Руководители учреждений и их заместители составили 4,7%. Из всех специалистов в АПУ работали более 90% врачей стоматологической группы, менее 1/3 — врачей, оказывающих в основном сложные лечебно-диагностические услуги, а также врачей хирургических специальностей.
О специализированной направленности амбула-торно-поликлинической службы свидетельствует доля врачей первичного звена (терапевтов участковых, педиатров участковых, ВОП/семейных) в структуре врачебных должностей АПУ, на которую приходилось немногим более 1/4 должностей АПУ — 28%, которые обслуживали 35% всех посещений. В целом в течение 6 лет численность врачей первичного звена в Российской Федерации возросла всего на 13%, и в 2010 г. по-
казатель обеспеченности ими составил 5,18 на 10 тыс. населения (в 2005 г. — 4,55), тогда как обеспеченность прочими специалистами АПУ была в 2,6 раза выше — 13,47 на 10 тыс. населения.
Несмотря на увеличение в 1,8 раза числа ВОП, структура численности врачей первичного контакта не претерпела значительных изменений: на терапевтов участковых приходилось более половины всех врачей первичного звена — 52%, на педиатров участковых — немногим более 1/3 — 36%, почти каждый восьмой (12%) — ВОП/ семейный. Следует отметить улучшение качественного состава ВОП: доля сертифицированных врачей выросла с 90 до 98%, лиц, аттестованных на высшую квалификационную категорию, — с 6,8 до 7,2%, что должно приводить к улучшению качества и расширению видов оказываемых ими медицинских услуг населению.
По сравнению с прочими специалистами у врачей первичного звена практически не было совместительства (1,16), и их ставки в большей степени были укомплектованы (на 94,1%). Кроме того, не совмещали ставки токсикологи (1,0), а совместительство (по основным работникам на занятых должностях) 1,1—1,3 ставки практиковали руководители учреждений и их заместители (1,1), врачи стоматологической группы (1,2—1,3), дерматовенерологи и акушеры-гинекологи (по 1,3). Совместительство более 2 ставок зарегистрировано у таких востребованных специальностей, как врачи клинической лабораторной диагностики (2,5), педиатры городские (районные) (2,4), эндоскописты (2,1), врачи функциональной диагностики (2,0). В целом показатели совместительства у врачей АПУ (1,403) были ниже, чем у врачей стационаров (1,648).
Более половины всех СМР АПУ (56%) составляли медицинские сестры, почти каждый десятый (9%) был фельдшером. На долю первичного звена в структуре всего среднего медицинского персонала АПУ приходилось 15%, численность СМР за 6 лет выросла на 9%. Следует указать на более высокие показатели удельного веса аттестованных, в том числе на высшую категорию, специалистов среди медицинских сестер общей практики по сравнению с врачами, что можно объяснить их более высокой заинтересованностью и практическими навыками и умениями. Характерно, что в АПУ средние медицинские работники совмещали ставки меньше (1,3), чем врачи (1,4), а медицинские сестры первичного звена меньше (1,2), чем прочие специалисты (1,3). Несмотря на прирост численности медицинских сестер первичного звена, показатель укомплектованности СМР терапевтов участковых был самым низким среди всех специальностей среднего медицинского персонала в АПУ — 90,4% (за исключением зубных техников).
Таким образом, анализ ресурсной обеспеченности здравоохранения в рамках оказания амбулаторно-по-ликлинической помощи населению Российской Федерации в 2005-2010 гг. свидетельствует о реорганизации здравоохранения, которая осуществлялась с учетом основных направлений и приоритетов государственной политики в области развития и модернизации здравоохранения и была ориентирована на повышение эффективности отрасли.
В настоящее время процесс структурно-функциональной реорганизации отрасли продолжается. В разных регионах осуществляются процессы преобразований в здравоохранении: внедрение одноканального финансирования, введение стандартов и новых методов оплаты медицинской помощи, создание новых организационно-правовых форм учреждений здравоохранения. В Москве в 2012 г. внедряется трехуровневая система оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению, направленная на улучшение качества медицинской помощи, уменьшение административного аппарата, которая предусматривает реализацию мер по совершенствованию системы оплаты труда и расширению финансовой самостоятельности медицинских организаций государственной системы здравоохранения города и др.
Это свидетельствует о необходимости единого концептуального подхода к организации амбулатор-но-поликлинической помощи населению Российской Федерации, на основании которого построение и развитие оптимальной сети будут осуществляться с учетом региональных социально-экономических, медико-демографических, географических и других особенностей.
В целях оптимизации численности медицинских кадров АПУ и повышения эффективности их деятельности необходимо разработать нормативы потребности в таких кадрах для учреждений различного типа и уровня с учетом региональных особенностей; развивать систему подготовки и управления кадровым потенциалом отрасли; перейти на новую систему оплаты труда; создать условия для привлечения и закрепления медицинских кадров в учреждениях сельской местности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Статистические, оптимизационные и логистические модели в стратегическом планировании регионального здравоохранения / Под ред. Г. К. Максимова, И. В.Полякова. — Спб., 2005.
2. Щепин В. О., Овчаров В. К. // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. — 2005. — № 2. — С. 3—7.
Поступила 24.08.12
