CC BY
4
профилактических факультетов и для вовлечения их'в число санитарных работников, но это уже многое, что в состоянии на ближайшее время облегчить задачу комплектования таких кадров для особо удаленных районов СССР. Мы не видим пока другой возможности заполнить пустующие участки санитарных врачей, даже при помощи существующего положения об обязательном сроке отслуживания по окончании медицинского института. Это положение в настоящее время всячески обходится, и его пытаются и будут пытаться обходить и дальше, причем это не всегда связано только с недостаточно благоприятными условиями пребывания в оторванных от центра районах.
Также несомненно, что в этой большой работе мало одних усилий только со стороны профилактических кафедр. Здесь требуется большая помощь и со стороны дирекций медицинских институтов, главным образом в части лучшего обеспечения профилактических кафедр соответствующими помещениями и особенно тем многообразием оборудования и аппаратуры, которые столь обязательны для таких кафедр. Не менее существенны содействие и помощь со стороны местных органов здравоохранения и находящихся в их системе государственных санитарных инспекций как путш предоставления своих учреждений в качестве баз для работы, так и некоторого оборудования.
Д-р С. Л. ТАПЕЛЬЗОН ¿Москва)
Об учете и статистике причин смерти населения по врачебным свидетельствам1
Из Управления народнохозяйственного учета Госплана Р£ФСР
Одним из важнейших показателей санитарного состояния населения является его заболеваемость и смертность. Первый из этих источников благодаря ряду недостатков и неполноте в регистрации обращаемости в поликлиники (амбулатории, диспансеры), пока не поддается детальному изучению. Обработанных полных материалов о заболеваемости населения даже по наиболее крупным городам Союза ССР за последние годы нет; лучше обстоит дело с учетом причин смерти. По ст. 128 Кодекса законов о браке, семье и опеке РСФСР, регистрация смертей городского населения загсами должна производиться исключительно на основании врачебных свидетельств о причинах смерти. К йачалу 1936 г. числочгородов (поселков городского типа, фабрично-заводских поселков), где регистрация смертей загсами проводится целиком на основании врачебных свидетельств по РСФСР, превысило 1 ООО. Теперь врачебная регистрация причин смерти постепенно начинает распространяться и на сельские местности\ Временно, из-за относительной недостаточности сети врачебных участков и невозможности обеспечения всего сельского населения квали-
1 6 порядке обсуждения.
2 По Горьковскому, Кировскому, Куйбышевскому, Восточносибирскому краям
и в Западной области уже к июлю 1935 г. регистрация причин смерти то врачеб-
ным удостоверениям осуществлялась по 96 сельсоветам; по Московской области — в 510 сельсоветах с 784 000 жителей.
фицированной медицинской помощью (врачебной), требование об обязательном удостоверении причин смерти врачом может быть распространено лишь на часть сельской территории. Эта регистрация начинает вводиться как обязательная мера только в тех пунктах, где живет врач, и в тех окружающих его селениях, которые по местным условиям произнаются, в достаточной степени обеспеченными врачебной помощью. Мы считаем, что для бесперебойной выдачи свидетельств о причинах смерти во врачебном пункте должно быть не менее 2 врачей, чтобы при уходе одног.о из них со службы (очередной отпуск или перерыв в работе по беременности или родам) введенная система не была нарушена.
Однако наша система, учета причин смерти de facto дает не те результаты, которые являются желательными. Начать с того, что поступающие от загсов в. республиканские, краевые, областные управления Нархозучета вторые экземпляры актов о смерти и приложенные к ним подлинные врачебные удостоверения в большинстве населенных пунктов не свободны от крупных погрешностей. В ряде случаев последние столь многочисленны, что совершенно исключают возможность обработки подобного материала.
Остановимся вкратце на анализе причин этого ненормального явления. Первой и основной является недооценка, а в ряде случаев и непонимание врачами значения выдаваемых ими документов (свидетельств о смерти), неосведомленность об их дальнейшей судьбе. Большинство врачей смотрит на выдачу этих свидетельств для представления в загс, как на ненужную формальность. К чему приводит подобная индифферентность, 'показывают следующие факты.
До, сих пор в значительном проценте свидетельств фигурирует в качестве причины смерти — «паралич сердцу». Этот универсальный диагноз, вернее отсутствие диагноза, встречается во врачебных удостоверениях о смерти по всем областям PC ФОР. Этот неопределенный термин нередко встречается даже в актах судебном едицинашх экспертиз, т. е. тогда, когда в результате вскрытия действительная причина смерти может быть с достаточной точностью установлена. Неполноценные, а иногда недостаточно грамотные свидетельства выдаются и квалифицированными лечебными учреждениями. Так, за март и апрель 1935 г. поликлиникой и больницей Сталиногорска (Московской области) выданы справки о смерти с «диагнозами»: острое инфекционное заболевание, болезнь печени, расстройство сердечной деятельности, судорожное состояние, болезнь печени и сердца, резкая слабость сердечной деятельности. В некоторых городах Московской области встречаются такие определения причин смерти: язва поджелудочной железы; гриппозное воспаление легких после кори; лихорадочное состояние, сопровождавшееся мозговыми явлениями и судорогами; "задержка' мочеиспускания и сердечная слабость.
В Рязани нередки диагнозы: слабость сердечной мышцы; отек легких; хроническая болезнь сердца; опухоль печени; асфиксия. Среди свидетельств тульских врачей фигурируют: опухоль легких; злокачественная опухоль кишечника, желудка; опухоль сальника; злокачественное новообразование; паралич сердца. В Калуге часты летальные исходы от слабости сердечной деятельности, расстройства сердечной деятельности, паралича сердца. В одном врачебном свидетельстве устанавливается просто, что N «умер». Врач г. Ивантеевки выдает рправ-ку, где гр. N .«75 лет болел горлом». В одном из крупных промышленных центров Мооковокой области устанавливается причина смерти, как «возврат приступа ревматизма суставов и сердца». В другом акте драч .нашел, что гр. В., 63 лет, «умерла внезапно от разрывов сердца в 5 местах». Врач одного из рабочих поселков Московской области связывает случай смерти с поражением «тарацен-тральной нервной системы». IB Касимове из 8 случаев смерти за месяц приводится 4 терминальных обозначения.
Немало малоценных и неопределенных диагнозов фигурирует в свидетельствах на умерших от новообразований. Рак, раковая кахексия, метастаз рака чередуются с обозначениями1: рак органов живота (Наро-Фоминск), злокачественная опухоль прямой кишки (Лосиноостровская) и т. п. ¡В небольшом проценте свидетельств мы -находим удовлетворительные определения: крупозное, катарраль-ное, гриппозное воспаление легких; обычно преобладает упрощенный термин «вос-
паление легких», в лучшем случае иногда добавляется: после кори, коклюша и т. п. Аналогичный дефект констатируется и в диагностике туберкулеза. В значительном проценте свидетельств отсутствует точное Обозначение пораженного процессом органа (легких, кишок, брюшины, моз1!овых оболочек, почек и т. д.). То же касается и случаев менингита: указаний о'характере страдания {гнойный, туберкулезный) мы часто у врачей не встречаем. С большими дефектами мы сталкшаемсЙ и в удостоверениях о смерти, выдаваемых психиатрическими больницами. Здесь получил право гражданства термин: «психическое заболевание». Крайне редка указывается название болезни, повлекшей за собой летальный исход. Еще более часты дефекты в официальных справках, выдаваемых судебно-медицинскими экспертами. Нередки «диагнозы» —■ паралич сердца. В случаях насильственной смерти нет отметбк: убийство, самоубийство, несчастный случай. Оробелый совершенно обесцененные свидетельства, поступавшие от судебномеди-цинских экспертов в и 1934 г. в Западном УНХУ, встречались столь часто, что, исчерпав все средства убеждения через районных инспекторов Нархозучета, райздравинспекторов, пришлось обратиться за помощью- к облисполкому.
Немало свидетельств приходится браковать из-за дефектов в диагнозе болезни, которые, вероятно, в первоисточниках (история болезни, индивидуальных карточках) диагносцированы оыли вполне удовлетворительно. Однако неопытные лица при переписке на стандартные бланки свидетельств о смерти нередко допускают искажения. Так, в немалом числе больниц, консультаций, родильных домов справки о смерти выдаются не врачами, пользовавшими умершего, а сестрами, делопроизводителями, часто не разбирающимися в медицинской терминологии; при ©том следует учесть, что истории болезни заполняются обычно наспех, крайне неразборчиво. Удивительно ли после этого, что даже в документах, исходящих из крупных больниц с квалифицированными кадрами врачей, встречаются диагнозы вроде «остановка сердца»?
Где же лежит причина указанных выше ненормальных явлений? Мы считаем, что корень зла — в незаинтересованнрсти огромного большинства врачей, регистрирующих смертельные исходы населения по особым документам, в судьбе выдаваемых ими удостоверений, их значении. Основная забота при выдаче справки о причине смерти — не вступить в возможный конфликт с органами надзора и суда. Большинство врачей узнает о том, что составляемые ими свидетельства, акты о смерти кем-то собираются, анализируются, изучаются лишь тогда, когда поступает запрос по поводу неточного или сомнительного диагноза. Редко кто уясняет себе, что обработка этих материалов может привести к выводам, связанным с практическими оздоровительными мероприятиями.
Насколько велика неосведомленнЬсть в этом вопросе даже крупных администраторов здравоохранения, показывает следующий факт. При посещении в 1905 г. одного из поволжских крайздравов заместитель заведующего с удивлением узнал от меня, что регистрация смертей в городах проводится лишь на основании врачебных свидетельств. На мою просьбу: дать указ'Зшия ¡врачам края о необходимости соблюдения при выдаче удостоверений о смерти требований медицинской номенклатуры и более внимательного отношения к заполнению стандартных справок, получился ответ: «а мне какое дело». Разумеется, этот горе-администратор не дорос до понимания санитарного значения размеров смертности и уяснения ее причин. К счастью, подобных администраторов у нас немного.
Чтобы привлечь внимание массового врача к правильному учету смертности, некоторыми исполкомами, здравотделами издавались обязательные постановления, инструкции и пр. Так, московский облисполком еще в 1932 г. издал инструкцию по заполнению врачебных свидетельств о смерти. Ленинградский облплан выпустил небольшую брошюру «Инструкция по составлению врачебных свидетельств о смерти», где перечисляются неправильные и недостаточные термины Ьри заполнении врачебных свидетельств о смерти. В 1931 г. Средневолжский крайздрав в издаваемом им журнале для врачей «Здравоохранение Средневолжского края» опубликовал инструкции о врачебной регистрации причин смерти по Средневолжскому краю. Недавно подобное обращение к врачам разослано через районных инспекторов здравоохранения московским облздравом. Аналогичные .шаги в этом
' f ' . отношении предпринимались, Башнаркомздравюм, Крымнаркомздра1Вом и некоторыми другими. Наконец, ill.IV.1936 приказом НКЗдрава РСФСР за № 330 предлагается «всем обл(край)здравотделам, наркомздравам АССР ознакомиться в подведомственных им больницах и других стационарных лечебных учреждениях обл- ч (край)АССл> с существующей практикой выдачи врачебных свидетельств о смерти и принять меры к тому, чтобы во всех случаях смерти (кроме случаев судебно-медицинского порядка, регламентируемых специальными на то распоряжениями), сопровождающихся аутопсией, основное заболевание, вызвавшее смерть, на врачебном свидетельстве (п. 8 свидетельства) обозначалось только на основании результатов аутопсии». Одновременно в целях единообразного подхода к Установлению точного диагноза заболевания, вызвавшего смерть, даются краткие указания, что следует понимать под основным заболеванием.
Как показывает практика, поступающие в АССР, обл(край) УНХУ врачебные свидетельства большей частью содержат ошибки, post factum, уже н-е могущие быть исправленными. По подписи врача-на удостоверении, в большинстве случаев неразборчивой, трудно решить вопрос, кто является его автором и. следовательно, исключается возможность исправления допущенных в свидетельстве погрешностей и пробелов. Но если фамилию врача расшифровать удается, то на местах (в загсах городов, поселков городского типа и т. д.) нет работника, который мог бы ориентироваться в столь,'специальном вопросе, как медицинский диагноз и его особенности (что считать основной причиной летального исхода, какое заболевание сопутствующим). В загсах же все удостоверения врачей принимаются без препятствий.
Таким образом, по существу дела, на периферии нужен врач, который бы периодически, до отправления материалов з а г с а м"и в обл (край) центры имел возможность их исправить на месте, просматривая свидетельства о смерти с точки зрения их логической обоснованности, соответствия требованиям медицинской номенклатуры. В случаях обнаружения тех или иных дефектов — устранял бы последние путем переговоров с врачом, выдавшим неполноценное свидетельство, а при констатации подобного явления как массового вырабатывал с администрацией тех лечебных учреждений, откуда подобные неполноценные документы поступают, соответствующие ме,ры для устранения его. Таким лицом в районе, с нашей точки зрения, является госсанинспектор. В ряду других врачей санитарный врач по самой природе своей деятельности является наиболее сведующим в вопросах учета и статистики. По характеру же своей .работы госсаниспектор наиболее часто вступает в общение с лечащими врачами (на специальных совещаниях, конференциях), и, следовательно, ему v представляется без затраты особого труда возможность регулировать и улучшать постановку регистрации смерти в городских поселениях обслуживаемого им района. Наконец, соприкосновение с таким важным для госсанинспектора материалом, как смертность населения (общая и детская), а при известных условиях и изучение этих данных, принесет ему огромную пользу, углубляя его познания в области санитарного состояния своего района. Знакомство с данными загса в момент их поступления может сыграть для госсанинспектора и немалую практическую роль с точки зрения раннего обнаружения отдельных летальных исходов от эпидемических и массовых заболеваний и др. Не приходится говорить о благоприятном влиянии хотя бы краткосрочных посещений врачом загса на его технических работников, регистрирующих акты гражданского состояния. Это позволило бы ознакомить их с элементарными требованиями, которые следует предъявлять врачеб- /> ному свидетельству о смерти (разумеется, разрешение на контроль материала, поступающего в загс, госсанинспектором должно быть получено предварительно от отделов актов гражданского состояния).
Чтобы рекомендуемая мера улучшения качества свидетельств о смерти претворилась в жизнь, необходимы соответствующие указания АССР, край(обл)здравотделам со стороны госсанинспекции. Опасения, что новая «обязанность» обременит госсанинспектора долг жны быть отвергнуты. Достаточно посетить 1—2 раза в месяц загс с затратой 1—2 часов времени для просмотра поступивших удостоверений, чтобы выявить недостатки в некоторых из них и в последующем договориться с авторами неполноценных удостоверений об их уточнении. На врачебных совещаниях, конференциях госсанинспектор путем постановки докладов на эту тему, освещения допускаемых нередко невольных, по незнанию, ошибок будет способствовать изживанию этих пробелов и постепенной их ликвидации. Отсюда следует, что и время, необходимое для контроля свидетельств, будет постепенно сокращаться. В тех районах, где госсанинспектора нет (место его вакантно, или по другим мотивам), функции контроля за качеством врачебных свидетельств о смерти в загсе могут быть возложены на одного из врачей районной больницы. О необходимости привлечения госсанинспекторов к улучшению постановки регистрации причин смерти высказывалось и методическое совещание при отделе учета и статистики ВПСИ. Совещание признало, что «оргэны здравоохранения (государственная санинспекция) должны обеспечить, во-первых, соответствующий широкий инструктаж лечебно-профилактических учреждений и врачей по правильному заполнению свидетельств о смерти (издание ВПСИ и органами здравоохранения соответствующей инструкции), во-вторых, установить систематический контроль в органах первичной регистрации (загсах), осуществляемый районной санитарной инспекцией, а где таковой нет, другими врачами, выделенными органами здравоохранения».
Привлекая на первых порах госсанинспектора к улучшению постановки учета смертности по врачебным свидетельствам, мы убеждены, что в дальнейшем это послужит стимулом к использованию обл-(край)здравами как ежемесячных конъюнктурных сводок о причинах смерти городского и сельского населения, так и аналогичных годичных разработок по ¡Золее широкой программе (возрасту, полу и т. д.); до настоящего времени подобные материалы вниманием обл(край-здравотделов не пользовались. С недавнего времени по инициативе и указаниям УНХУ РСФСР, периферические обл(край)республикан-ские управления Нархозучета начинают проводить в жизнь сигнализационный учет. Последний пока выражается в ежемесячном извещении соответствующих АССР обл(край)здравов о подъеме смертности от того или иного заболевания. Некоторые обл(край)УНХУ подобные сообщения направляют и соответствующим исполкомам. Эти сведения приносят органам здравоохранения несомненную пользу, фиксируя их внимание, а иногда и побуждая к принятию практических мер на том участке работы, который нередко просматривается. Так, курский облздрав командировал в один из -крупных городов области врача для установления причин явления, отмеченного облуНХУ в процессе конъюнктурного наблюдения.
Как об 'этом уже упоминалось, причина неполноценности некоторых врачебных свидетельств также лежит в незнакомстве многих врачей с номенклатурой болезней и причин смерти. Изданная в 1927 г. НКЗдравом «номенклатура» представляет в настоящее время библио-, графическую редкость, которая большинству врачей недоступна. К тому же она требует и некоторых поправок в связи с позднейшими изменениями. Повторное издание номенклатуры НКЗдравом является насущной и неотложной необходимостью.
Чтобы поступающие в АССР. обл{край)УНХУ материалы О' смертности городского и сельского населения, имеющие большое научное и практическое значение, были соответственно обработаны, необходимы кадры врачей-статистиков. До сих пор, однако, ни ЦУНХУ СССР, ни УНХУ РСФСР не уделяли этому вопросу должного внимания. Врач в системе УНХУ (особенно на периферии) — редкость. Даже Москва в своем городском управлении Нархозучета не располагает врачом. Лучше, чем где бы то ни было, дело организовано в Ленинграде, где работают сильнейшие врачи-статистики. В РСФСР врачи пока имеются в Горьковском, Северокавказском, Кировском краях, Оренбургской, Калининской, Западной, Воронежской областях, Татарской АССР и некоторых других обл(край)УНХУ. Приглашение врачей в секторы населения и здравоохранения республик, обл(край)-управлений Нархозучета будет способствовать и укреплению кадров квалифицированных врачей-статистиков на местах.
В настоящей краткой заметке нами приведены лишь некоторые стороны стоящей на очереди и. требующей разрешения большой и важной проблемы: организации правильной регистрации и изучения причин смерти городского и сельского населения. Полагаем, что в процессе обмена мнений выявятся и другие, не затронутые настоящим очерком, стороны вопроса. На данном этапе важно достичь тесного взаимодействия всей массы врачей, органов здравоохранения и народнохозяйственного учета, взаимного понимания и стремления к общей цели — получения доброкачественного материала и, тем самым, обеспечения правильных выводов при его обработке для быстрейшего оздоровления нашей страны.
Д-р А. И. КРИЕР (Москва)
Проблема профилактики рыбного ботулизма
в СССР
■Из Всесоюзной государственной санитарной инспекции при СНК СССР .
Известно, что В. ЬоЩНпиэ имеет широкое распространение по всему земному шару и является обитателем почвы, откуда может заноситься на разнообразные продукты. «Этот микроб встречается везде: в земле, на листьях растений, на ягодах, исклеванных птицами, в заплесневелом сене и навозе и, наконец, его часто находят на горных вершинах и в почве девственных лесов» (проф. Великанов).
Естественно, поэтому, что случаи ботулизма могут встречаться и действительно бывают повсеместно, отличаясь только своим происхождением, в зависимости от характера пищевых продуктов, в которых образовался токсин В. ЬоШИпш и которые явились непосредственной причиной отравления людей, потреблявших их; так, например, в Европе фигурируют как причина ботулизма по преимуществу мясные продукты, в Америке — консервированные овощи и фрукты, а у нас в СССР основной причиной ботулизма является красная рыба осетровых пород и причем исключительно те изделия из нее, которые употребляются в пищу без термической обработки,
балыки, копчености или сырая соленая рыба.
' ----
