CC BY
5ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ РИНОСИНУСИТОВ У ЛЕТНОГО СОСТАВА
И. В. Козлов1, М. М. Кумышева2
ON THE EFFECTIVENESS OF SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC RHINOSINUSITIS IN MILITARY FLIGHT CREWS
I. V. Kozlov, M. M. Kumyshevа
1 Московский научно-практический центр, Москва, Россия
(Директор - проф. И. Е. Хичков)
2 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия
(Начальник каф. отоларингологии - засл. врач РФ проф. В. В. Дворянчиков)
Одним из основных методов лечения хронического риносинусита является хирургический. Авторами выполнен сравнительный анализ функциональной эффективности различных методов хирургического лечения хронического риносинусита у летного состава. Доказано преимущество комплексного хирургического лечения хронического риносинусита, включающего методы функциональной эндоскопической ринохирургии в восстановлении функций носа и барофункции околоносовых пазух.
Ключевые слова: хронический риносинусит, летный состав, барофункция, функциональная эндоскопическая ринохирургия.
Библиография: 4 источника.
On the main methods of treatment of chronic rhinosinusitis is a surgical. The authors performed a comparative analysis of the functional efficiency of various methods of treatment of chronic rhinosinusitis in flight crews. Proven to benefit of the surgical treatment of chronic rhinosinusitis, including methods of functional endoscopic rhinosurgical and restoring the function of the nose and paranasal sinuses barofunction.
Key words: chronic rhinosinusitis, military flight crews, barofunction, functional endoscopic rhinosurgi-
cal.
Bibliography: 4 sources.
Проблема хронического риносинусита (ХРС) остается одной из актуальных в современной отоларингологии. Хронический риносинусит занимает первое место среди всех хронических заболеваний ЛОРорганов (146/1000 населения). За последние 10 лет заболеваемость синуситом выросла в 3 раза. Больные, госпитализированные по поводу патологии околоносовых пазух, составляют около 2/3 от общего числа пациентов специализированных стационаров [2, 3].
До настоящего времени ведущим методом лечения ХРС остается хирургический. Вопрос о степени радикальности оперативного вмешательства на околоносовых пазухах при синуситах является предметом дискуссии в течение многих десятилетий [1, 3]. Известно, что в развитии ХРС немаловажную роль играют различные патологические состояния полости носа, а именно искривление перегородки носа, вазомоторный и гипертрофический ринит, аномалии строения остеомеатального комплекса, полипозная перестройка слизистой оболочки. Это, в свою очередь диктует необходимость хирургической коррекции внутриносовых структур при ХРС [4]. С развитием функциональной эндоскопической ринохирургии необходимость в радикальных вмешательствах на околоносовых пазухах значи-
тельно уменьшилась, а операции в полости носа стали менее травматичны и более функциональны. Таким образом, одномоментное применение современных щадящих методов ринохирургии в полости носа и околоносовых пазухах при лечении ХРС является оправданным с позиций устранения как патологического очага, так и его патогенетических факторов.
Особую значимость приобретает одномоментное эффективное лечения ХРС у летного состава, так как нарушение барофункции околоносовых пазух при этой патологии не только препятствует качеству летной работы, но может стать причиной трагических последствий. В связи с этим как удаление патологического очага из пазух, так и восстановление нормального их функционирования являются важной задачей в процессе хирургического лечения ХРС у летного состава.
Цель исследования. Выполнить сравнительный анализ функциональной эффективности различных методов хирургического лечения хронического синусита у летного состава.
Пациенты и методы. Исследование выполнено в условиях 3-го филиала 3-го ЦВКГ им. Вишневского (бывшего 7-го Центрального военного авиационного клинического госпиталя) МО
РФ и включает в себя анализ пред- и послеоперационного обследования больных хроническими риносинуситами за период с 2008 по 2012 год. В исследуемые группы включены пациенты из числа летного состава различных родов авиации, у которых выявлен хронический риносинусит, в возрасте от 27 до 50 лет.
Все обследуемые в количестве 227 человек были распределены на две группы. Первую группу составили 109 больных ХРС, которым выполнялось традиционное хирургическое лечение в необходимом объеме. Вторая группа - 118 больных ХРС, которым выполнялось комплексное хирургическое лечение, включающее методы функциональной эндоскопической хирургии (ФЭХ). Пациенты обеих групп были разделены на 4 подгруппы в зависимости от разновидности ХРС (табл. 1). Из исследования были исключены больные одонтогенными синуситами и другими формами ХРС, которые встречались значительно реже.
Всем пациентам до и на 15-е сутки после оперативного лечения выполняли комплексное обследование, включающее общее клиническое обследование, эндоскопический осмотр ЛОРорганов, компьютерную томографию околоносовых пазух, активную переднюю ринома-нометрию, исследование транспортной функции мерцательного эпителия, одориметрию по В. И. Воячеку. Для оценки переносимости перепадов барометрического давления выполнялись барокамерные испытания.
Для исследования носового дыхания использовали компьютерный риноманометр РС-200. Сущность метода заключается в количественном измерении градиента давления и воздушного потока, которые создаются в условиях физиологического носового дыхания. Показатели носо-
вого дыхания выводились на монитор в виде суммарного объемного потока (СОП), измеряемого в см3/с, и суммарного сопротивления потоку (СС) воздуха при давлении 150 Па, измеряемого в Па/см3/с.
Скорость мукоцилиарного транспорта исследовали с помощью стандартного сахаринового теста. Методика проведения сахаринового теста заключается в следующем: на слизистую оболочку нижних носовых раковин, отступя 1 см от переднего конца, наносили один или два кусочка сахарина размерами 1,5-1,5-1,5 мм и секундомером засекали время до того момента, когда обследуемый не почувствует сладкий вкус во рту. Во время исследования пациент не должен чихать, кашлять, сморкаться и форсировать носовое дыхание и должен делать одно глотательное движение в минуту. Исследования проводятся в вертикальном положении головы, натощак. Перед исследованием нельзя анемизировать слизистую оболочку и вводить в полость носа любые лекарственные препараты.
Для исследования обонятельной функции носа использовали четыре стандартных раствора. В порядке восходящих по силе запахов выделяли четыре степени понижения обоняния:
- 0,5% раствор уксусной кислоты (I степень -слабый запах);
- чистый винный спирт (II степень - средний запах);
- простая валериановая настойка (III степень - сильный запах);
- нашатырный спирт (IV степень - ультрасильный запах).
Все флаконы с растворами были одинаковой формы и размеров. Одориметрию проводили в утренние часы, до приема пищи. Обследуемого усаживали перед собой. Просили закрыть паль-
Т а б л и ц а 1
Распределение исследуемых больных ХРС по группам
Хронический риносинусит Всего, абс. (%) Группа 1 -традиционные методы хирургического лечения, абс. (%) Группа 2 -комплексное хирургическое лечение, включающее ФЭХ, абс. (%)
Гнойный гайморит (гаймороэтмо-идит) 26 (13) 14 (13) 12 (10)
Пристеночно-гиперпластический гайморит (гаймороэтмоидит) 50 (22) 21 (19) 29 (25)
Кисты гайморовой пазухи (псевдокисты) 98 (43) 48 (44) 50 (42)
Полипозный (гнойно-полипозный) гаймороэтмоидит 53 (23) 26 (24) 27 (23)
Всего 227 (100) 109 (100) 118 (100)
= ^^
Научные статьи
цем одну ноздрю. Обмакнув кусочек фильтровальной бумаги в раствор, его подносили к открытой ноздре, просили пациента принюхаться в течение 2-3 с и назвать пахучее вещество. Начинали с раствора уксусной кислоты. В зависимости от полученных результатов устанавливали степень обонятельной чувствительности.
Оценку барофункции околоносовых пазух проводили при испытании больного в барокамере. Оценивали переносимость перепадов барометрического давления после подъема пациента на высоту 5000 м и последующего снижения со скоростью 30 м/с. При возникновении во время спуска болевых ощущений в области околоносовых пазух снижение замедлялось либо прекращалось с пребыванием на данной высоте до исчезновения болей. Далее спуск проводился с минимальной скоростью. Регистрировали высоту, при которой в момент спуска (пикирования) возникали болевые ощущения, а также интенсивность возникающих болей, которую исследуемый отмечал на визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в баллах (от 0 - «боли нет» до 10 - «нестерпимая боль»).
Объем оперативных вмешательств у пациентов первой группы, в зависимости от разновидности ХРС, включал традиционные методы (вскрытие гайморовой пазухи по Калдуэл-Люку, полипотомию носа полипной петлей, этмоидото-мию). При наличии сопутствующих заболеваний полости носа (искривление перегородки носа, вазомоторный или гипертрофический ринит), оперативное лечение этих заболеваний переносилось на последующие госпитализации.
Пациентам второй группы применялся комплексный подход. В целях реконструкции зоны
остеомеатального комплекса, восстановления вентиляции и дренажа пораженных пазух выполняли функциональные эндоскопические операции (частичную резекцию крючковидного отростка при его гипертрофии, резекцию бул-лезной средней носовой раковины, резекцию решетчатой буллы, расширение естественного соустья гайморовой пазухи при его сужении, эндоскопическую полипоэтмоидотомию, ревизию лобно-носового канала, микогайморотомию). Состояние естественного соустья гайморовой пазухи интраоперационно оценивалось по оригинальной методике. При наличии сопутствующих заболеваний полости носа по показаниям выполняли септопластику, пластику нижних носовых раковин и резекцию их задних концов. Необходимый объем оперативного вмешательства выполняли одномоментно.
Всем пациентам обеих групп за 30 мин до операции внутримышечно вводили 1 г цефтриаксо-на. В послеоперационном периоде полость носа промывали теплым физиологическим раствором (носовой душ), а гайморовой пазухи - через соустье теплым 0,02% раствором хлоргексидина.
Результаты исследования функций носа и околоносовых пазух больных ХРС до и после оперативного лечения представлены в табл. 2-4.
У больных после традиционного хирургического лечения (1 группа) определяется достоверное улучшение показателей риноманометрии во всей группе в целом и среди больных полипозным (гнойно-полипозным) гаймороэтмоидитом по сравнению с предоперационными результатами. При исследовании барофункции околоносовых пазух у пациентов данной группы отмечено статистически значимое уменьшение интенсивности
Т а б л и ц а 2
Результаты исследования функций носа и околоносовых пазух больных ХРС до оперативного лечения
Заболевание Риноманометрия Степень обоняния, % ТФМЭ, мин Барофункция ОНП
Суммарное сопротивление, Па/см3/с Суммарный объемный поток, см3/с Средняя высота появления боли, тыс. м Интенсивность боли, баллы
Гнойный гайморит (гаймо-роэтмоидит) 0,48±0,32 474±137 I - 72, II - 21, III - 7 29,3±12,6 3,2±2,8 5,6±3,0
Пристеночно-гиперпластический гайморит (гайморо-этмоидит) 0,57±0,23 485±122 I - 67, II - 18, III - 14 21,2±14,5 4,1±1,6 7,1±2,7
Кисты гайморовой пазухи (псевдокисты) 0,52±0,21 427±128 I - 81, II - 19, III - 0 19,7±12,2 3,7±1,8 6,7±2,1
Полипозный (гнойно-поли-позный) гаймороэтмоидит 1,4±0,53 265±142 7 Т л 28,6±9,7 4,3±2,1 9,2±2,4
Всего 0,74±0,45 388±140 I - 62, II - 26, III - 18 25,3±12,3 3,8±2,1 7,2±2,6
Т а б л и ц а 4
Результаты исследования функций носа и околоносовых пазух больных ХРС (группа 2) после комплексного хирургического лечения, включающего методы функциональной эндоскопической ринохирургии
Т а б л и ц а 3
Результаты исследования функций носа и околоносовых пазух больных ХРС (группа 1) после традиционного хирургического лечения
Риноманометрия Барофункция ОНП
Заболевание Суммарное сопротивление, Па/см3/с Суммарный объемный поток, см3/с Степень обоняния, % ТФМЭ, мин Средняя высота появления боли, тыс. м Интенсивность боли, баллы
Гнойный гайморит (гаймо-роэтмоидит) 0,45±0,27 520±154 I - 75, II - 25, III - 0 33,5±18,3 3,0±2,5 5,2±2,8
Пристеночно-гиперпластический гайморит (гайморо-этмоидит) 0,48±0,41 427±130 I - 69, II - 24 III - 6 28,4±17,6 3,5±2,0 6,4±2,5
Кисты гайморовой пазухи (псевдокисты) 0,43±0,36 475±135 I - 80, II - 20, III - 0 25,4±16,5 3,2±2,0 4,3±3,0*
Полипозный (гнойно-поли-позный) гаймороэтмоидит 0,58±0,43* 428±147* I - 56, II - 36, III - 8 36,7±16,1 3,6±1,9 5,7±3,1*
Всего 0,49±0,37* 462±142* I - 70, II - 26, III - 4 31,0±17,1 3,3±2,1 5,4±2,9*
* р < 0,05 достоверность отличий от дооперационных результатов.
Заболевание Риноманометрия Степень обоняния, % ТФМЭ, мин Барофункция ОНП
Суммарное сопротивление, Па/см3/с Суммарный объемный поток, см3/с Средняя высота появления боли, тыс. м Интенсивность боли, баллы
Гнойный гайморит (гаймо-роэтмоидит) 0,36±0,24 618± 157 I - 72, II - 28, III - 0 29,5±21,4 1,7±1,2** 3,5±2,7**
Пристеночно-гиперпластический гайморит (гайморо-этмоидит) 0,39±0,18 535± 148 I - 74, II - 26, III - 0 27,1±19,3 2,1±1,8** 4,6±3,1**
Кисты гайморовой пазухи (псевдокисты) 0,38±0,17 580± 151 I - 82, II - 18, III - 0 23,0± 17,6 1,5±1,6** 3,1±2,5**
Полипозный (гнойно-поли-позный) гаймороэтмоидит 0,38±0,21** 547±152** I - 60, II - 40, III - 0 37,2± 19,4 2,4±2,1** 3,7±2,3**
Всего * р < 0,05 достоверность отл 0,35±0,2** ичий от 1-й групп] 570±152** ы. I - 72, II - 28, III - 0 29.2± 19,4 1,9± 1,7** 3,7±2,7**
болевых ощущений при выполнении «пикирования» как во всей группе в целом, так и у больных полипозным (гнойно-полипозным) гаймороэт-моидитом и с кистой гайморовой пазухи. Другие показатели в группе статистически значимо от дооперационных результатов не отличались.
В группе больных после комплексного хирургического лечения, включающего методы функциональной эндоскопической ринохирургии, определяется достоверное улучшение показателей риноманометрии по сравнению с первой группой во всей второй группе в целом и среди
больных полипозным (гнойнополипозным) гай-мороэтмоидитом. При оценке барофункции околоносовых пазух у больных всеми формами ХРС в данной группе отмечается достоверное снижение
Научные статьи
средней высоты появления болей и ее интенсивности по ВАШ при выполнении «пикирования» по сравнению с группой больных после традиционного хирургического лечения.
Выводы
Результаты исследования показали преимущества комплексного хирургического лечения хронического риносинусита, включающего методы функциональной эндоскопической ринохирургии, в восстановлении функций носа и барофункции околоносовых пазух у летного состава.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боклин А. К. Современные аспекты хирургии верхнечелюстной пазухи // Актуальное в отоларингологии: мат. конф. - М., 2009. - С. 82-83.
2. Крюков А. И. Диагностика и лечение хронического синусита: метод. рекомендации. - М., 2005. - 22 с.
3. Новячкин В. Н., Косяков С. Я. Анализ основных показателей качества жизни у лиц, оперированных по поводу хронического риносинусита // Рос. оторинолар. - 2006. - № 3 (22). - С. 74-77.
4. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология . - М., 2006. - 560 с.
Козлов Илья Владимирович - зав. ЛОР-отделением Московского научно-практического центра. Россия. 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 1; тел.: 8-905-596-58-72, e-mail: Kozlov0606@yandex.ru
Кумышева Милана Музариновна - клинический ординатор каф. отоларингологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Россия. 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6; тел.: 8-921-580-11-38, e-mail: ENTdr. Kumysheva@gmail.ru
УДК 338.266.2
СТРАТЕГИЧЕСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ И РАЗРАБОТКА ИНВЕСТИЦИОННЫХ ПРОЕКТОВ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
В. П. Казаковцев1, О. М. Куликова2, Н. В. Овсянников2 STRATEGIC MANAGEMENT AND DEVELOPMENT OF INVESTMENT PROJECTS IN THE HEALTH SYSTEM
V. P. Kazakovcev, O. M. Kulikova, N. V. Ovsyannikov
1 БУЗ Омской области «Городская клиническая больница № 1 им. Кабанова А. Н.», г. Омск, Россия (Главный врач - канд. мед. наук Г. Ф. Соболев)
2 Научно-исследовательский институт деятельности в экстремальных условиях Сибирского государственного университета физической культуры и спорта, г. Омск, Россия (Директор - канд. пед. наук Е. А. Сухачев)
Статья посвящена вопросам стратегического управления и разработки инвестиционных проектов в системе здравоохранения. Приведен алгоритм разработки стратегий как совокупности опционов -реальных возможностей, позволяющих достигать поставленных стратегических целей. Для снятия неопределенности внешней среды применен сценарный подход. На основании разработанных сценариев и совокупности опционов разрабатываются инвестиционные проекты и оценивается эффективность. В качестве примера в статье приведен фрагмент инвестиционного проекта для реализации программы «Легочное здоровье» в Омском регионе.
Ключевые слова: стратегическое управление в системе здравоохранения, инвестиционные проекты, здоровье нации, легочное здоровье.
Библиография: 6 источников.
The article deals with the strategic development and management of investment projects in the health system. An algorithm for the development of strategies as a set of options - the real features to achieve their
