CC BY
17УДК 616.216.1-002-006.5:615.357 doi: 10.18692/1810-4800-2016-2-13-20
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА
Будковая М. А., Захарова Г. П.
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России, 190013, Санкт-Петербург, Россия (Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАН, проф. Ю. К. Янов)
PATHOGENETIC REASONING OF RHINOSINUSITIS POLYPOSA THERAPY
Budkovaya М. А., Zakharova G. P.
Federal State Budgetary Institution "Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech", Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
В статье представлены результаты комплексного обследования и лечения 98 больных хроническим полипозным риносинуситом с использованием короткого курса системной кортикостероидной терапии. Разработаны алгоритмы безопасного лечения пациентов полипозным риносинуситом с использованием кортикостероидных препаратов.
Ключевые слова: полипозный риносинусит, кортикостероиды, кортизол, иммуноглобулины и мерцательный эпителий.
Библиография: 23 источника.
This article provides the results of comprehensive examination and treatment of 98 patients with rhinosinusitis polyposa using a short session of systemic corticosteroid therapy. The authors suggest the strategies of safe treatment of patients with rhinosinusitis polyposa using corticosteroids.
Key words: rhinosinusitis polyposa, corticosteroids, cortisol, immunoglobulins and ciliated epithelium
Bibliography: 23 sources.
Лечение полипозного риносинусита в настоящее время представляет актуальную проблему современной оториноларингологии. Значительный рост распространенности заболевания поли-позным риносинуситом (от 5 до 20%) и высокая частота рецидивов обусловлены недостаточно изученными патогенетическими механизмами развития полипозного процесса и отсутствием эффективных методов лечения [1-3]. Сочетание этого заболевания с бронхиальной астмой, астматической триадой и присоединение гнойного процесса значительно осложняют течение и лечение пациентов с полипозным риносинуситом [4].
В соответствии с многофакторной теорией развитие полипозного риносинусита происходит в результате воздействия механических, физических факторов, а также проникновения микробных, грибковых и вирусных агентов на поверхность слизистой оболочки полости носа [2, 3, 5, 6]. Это приводит к активации механизмов местного иммунитета, который представляет собой целый комплекс специфических и неспецифических реакций, обеспечивающих барьерную функцию слизистой оболочки. Длительное воздействие различных агентов приводит к снижению активности защитного барьера слизистой оболочки полости носа и стимулирует развитие
инфекционно-зависимого аллергического процесса [7]. Последний сопровождается нарушением иммунного гомеостаза в виде вторичного иммунодефицита, формированием персистирую-щего иммунного эозинофильного воспаления, ведущего к ремоделированию слизистой оболочки носа и развитию полипозного риносинусита [7]. Хроническое течение воспалительного процесса в околоносовых пазухах приводит к существенным перестройкам в состоянии гуморального иммунитета, изменению концентрации иммуноглобулинов класса А, М и G, подавлению фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов [10]. Уровень иммуноглобулина Е в сыворотке крови является маркером «доклинической» регистрации аллергии при полипозе носа, которая может служить фоном для изменения уровня реактивности организма [11]. По данным ряда авторов, дисфункция слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух сопровождается метаплазией, десквамацией эпителия и, как следствие, нарушением его двигательной активности [8, 9]. Однако до настоящего времени результаты объективных фундаментальных исследований двигательной активности мерцательного эпителия при хроническом полипозном риносинусите в доступной литературе отсутствуют.
В течение последнего десятилетия наибольшей эффективностью при лечении полипозного риносинусита обладают кортикостероидные препараты, оказывающие воздействие на основные звенья патогенеза полипозного процесса [12]. Назначение коротких курсов системной корти-костероидной терапии при лечении полипозно-го риносинуста, сочетающегося с бронхиальной астмой или астматической триадой, сопровождающегося частыми рецидивами полипозного процесса, позволяет достичь продолжительной ремиссии и существенно улучшить качество жизни пациентов [13-17].
Однако из-за большого количества побочных эффектов системная кортикостероидная терапия не находит широкого применения в клинической практике [2]. По данным литературы, длительный прием этих препаратов из-за выраженного иммуносупрессивного действия ослабляет защитные иммунные реакции организма за счет угнетения продукции и усиления апоптоза незрелых или активированных Т- и В-лимфоцитов [3, 24]. Это приводит к нарушению синтеза ^А, IgG, ^М, поскольку последние являются производными В-лимфоцитов. Возникающий дефицит иммуноглобулинов становится дополнительным фактором, стимулирующим ослабление фагоцитарной активности нейтрофилов, поскольку ^М и IgG направляют фагоциты в инфекционный очаг, регулируя тем самым стадии фагоцитоза. Одновременно на фоне приема системных кортикостероидов происходит угнетение работы гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы, что сопровождается прогрессивным снижением синтеза эндогенного кортизола [18]. Концентрация этого гормона имеет важное значение в поддержании функционального состояния иммунной системы организма [19]. Высокое содержание кортизола является необходимым условием для нормального ответа на инфекцию, низкий же уровень гормона в некотором роде может способствовать развитию аутоиммунных реакций и приводить к дестабилизации мембраны лизосом, повышению проницаемости капилляров, ослаблению противовоспалительного действия кортизола и повышению вероятности присоединения вторичной инфекции [20]. В связи с этим уровень кортизола и его корреляция с показателями неспецифической резистентности и иммуноглобулинами М, G и А являются прогностически важным маркером состояния иммунной системы организма.
В связи с этим разработка принципов выбора тактики лечения больных полипозным риносину-ситом с использованием кортикостероидных препаратов на основании изучения функционального состояния слизистой оболочки полости носа и мониторинга опосредованного влияния концен-
трации кортизола на состояние гуморального иммунитета у пациентов с полипозным риносинуси-том представляет актуальность и новизну.
Цель исследования. Повышение эффективности консервативного лечения пациентов по-липозным риносинуситом на основании анализа состояния гуморального иммунитета, мукоцили-арного клиренса и колебаний кортизола на фоне приема системных кортикостероидов.
Пациенты и методы исследования. Работа выполнена в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи. Нами было обследовано 128 пациентов полипозным риносинуситом в возрасте от 19 до 74 лет, среди которых 83 мужчины и 45 женщин. Пациенты были разделены на две группы: основную и сравнения. Основную группу составили 98 пациентов, которым назначался курс лечения метилпреднизолоном в течение 14 дней, начиная с 40 мг в сутки, затем на протяжении 14 дней дозировка постепенно снижалась до поддерживающей, равной 4 мг в сутки и одновременно назначали топический стероид мометазона фуроат по 2 ингаляции в каждую ноздрю 2 раза в день в течение 3 месяцев. В группу сравнения вошли 30 больных, которые получали только ин-траназальный кортикостероид мометазон фуроат в аналогичной дозировке в течение 3 месяцев. Критериями исключения из исследования были: возраст до 18 лет, наличие непереносимости кортикостероидов, кормление грудью, гнойные выделения из носа, ранее проводимое лечение системными кортикостероидами в срок менее 3 месяцев назад и наличие в анамнезе у пациентов тяжелых соматических заболеваний и иммуноди-фицитных состояний, являющихся противопоказанием к терапии стероидами.
Диагностика полипозного риносинусита осуществлялась на основании жалоб пациентов, сбора анамнеза, данных объективного осмотра и инструментальных методов исследования: передней активной риноманометрии на аппарате RINO-SYS, эндоскопии полости носа и компьютерной томографии околоносовых пазух согласно 4 стадиям выраженности поражения околоносовых пазух по Г. З. Пискунову (2002) [16]. Состояние мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки полости носа анализировалось с помощью телевизионной микроскопии с регистрацией двигательной активности ресничек на поверхности мерцательного эпителия и последующей компьютерной и математической обработкой результатов [8, 21, 22].
Для оценки состояния гуморального иммунитета организма пациентам выполнялась лабораторная диагностика иммуноглобулинов А, М, G, определение фагоцитарной активности нейтрофилов и фагоцитарного индекса. В целях дифференциальной диагностики аллергических
состояний пациентам проведено лабораторное исследование крови для определения уровня общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови. Модулирующее действие гипоталамогипофизар-но-надпочечниковой системы на состояние гуморального иммунитета проанализировано посредством регистрации концентраций связанной фракции кортизола в крови и свободной формы гормона в слюне и с одновременным мониторингом уровней специфических антител и показателей неспецифической резистентности. Забор крови и слюны выполняли в 8-9 часов утра с учетом пика физиологической секреции гормона корой надпочечников [18].
Для контроля за состоянием гуморального иммунитета и функцией гипоталамогипофизар-но-надпочечниковой системы на 7-й день приема метилпреднизолона и через 2 недели после отмены системных кортикостероидов у пациентов основной группы и группы сравнения выполнялся забор венозной крови и слюны для определения уровня связанной фракции кортизола и свободной формы гормона в слюне. Полученные показатели гормона анализировались одновременно с концентрациями иммуноглобулинов А, G, Е и М. Через 2 недели от начала лечения одновременно с регистрацией уровней специфических антител в системном кровотоке у обследуемых обеих групп регистрировались показатели неспецифической резистентности: фагоцитарная активность ней-трофилов и фагоцитарный индекс.
Эффективность проводимой фармакотерапии оценивалась по динамике изменений назальных симптомов заболевания на 7-й день лечения, через 2 недели от начала терапии, после курса лечения. В качестве объективных критериев эффективности проводимой терапии через 3 месяца после курса лечения проведена оценка динамики данных компьютерной томографии околоносовых пазух, видеоэндоскопической картины полости носа. Пациентам, имеющим перегородку носа без перфораций и по результатам эндоскопического исследования полости носа 1-Ш стадию распространенности полипозного процесса согласно классификации Г. З. Пискунова (2002), выполнен сравнительный анализ основных показателей передней активной риноманометрии до лечения и через 3 месяца после него.
Результаты исследования. В ходе обследования пациентов обнаружено, что частота встречаемости полипозного риносинусита у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Средний возраст пациентов - 43,5 года. У 20 (15%) больных по-липозный процесс сочетался с бронхиальная астмой и у 17(13%) пациентов имелась полная астматическая триада в анамнезе. У 23(18%) обследуемых течение воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазух носило по-
липозно-гнойный характер, однако на момент обследования у пациентов наблюдалась ремиссия. Основными клиническими симптомами по-липозного риносинусита у пациентов были выраженное нарушение носового дыхания, снижение обоняния, вплоть до его полного отсутствия и слизистые выделения из носа. Анализ показателей гуморального иммунитета у обследуемых основной группы и группы сравнения не выявил статистически значимых отклонений (р > 0,05) от физиологических норм специфических антител в сыворотке крови. При этом концентрация иммуноглобулина G составила 12,5±3,3 г/л, иммуноглобулина А - 2,28±0,65 г/л, иммуноглобулина М - 1,41±0,58 г/л. Следует отметить, что у пациентов с частыми гнойными обострениями полипозного риносинусита регистрировалось снижение уровня IgG в сыворотке крови от 6,2 до 7,2 г/л, а содержание ^А и ^М соответствовало норме. Полученные результаты у этой категории больных указывают на нарушение со стороны второй линии иммунного ответа, ответственной за регулирование и усиление процессов фагоцитоза при повторной встрече с тем же антигеном [23]. Среди показателей неспецифической резистентности в обеих группах наблюдалось снижение фагоцитарной активности нейтрофилов до 43,5 ±3,7% и уменьшение процента нейтро-филов, участвующих в фагоцитозе до 2,55±0,65. При этом у пациентов с гнойно-полипозным ри-носинуситом выявлено статистически значимое по сравнению физиологическими показателями снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов до 32,5±1,5% и фагоцитарного индекса от 0,96 до 1,66. Уменьшение фагоцитарного индекса, фагоцитарной активности нейтро-филов обусловлено прежде всего длительным течением полипозного процесса, приводящим к изменениям со стороны системы гуморального иммунитета, что, в свою очередь, является предрасполагающим фактором в развитии инфекционных процессов. При анализе показателей ^Е выявлено статистически достоверное (р < 0,05) повышение значений специфических антител до 208,8±93,4 г/л у пациентов, имеющих в анамнезе бронхиальную астму или триаду Видаля, по сравнению с больными без сопутствующей патологии респираторного тракта и отягощенного аллергического анамнеза, что указывает на роль аллергии в развитии полипозного процесса. У обследуемых без отягощенного аллергоанамнеза концентрация иммуноглобулинов Е в сыворотке крови составляла 45,6±8,7 г/л. Уровень свободной фракции кортизола в слюне на пике секреции в утренние часы у пациентов основной и контрольной групп не имел статистических различий и составил 29,4±5,3 нмоль/л, а концентрация связанной формы гормона в сыворотке крови -
349,2±82,3 нмоль/л, что соответствует норме. По результатам компьютерной томографии околоносовых пазух и данным эндоскопической си-нусоскопии в основной группе: I стадия поражения околоносовых пазух полипозным процессом выявлена у 4(4,5%) пациентов, II стадия, сопровождающаяся наличием одиночных полипов в синуситах, диагностирована у 18(18%) больных, III стадия полипозного риносинусита с вовлечением в полипозный процесс 2/3 объема околоносовых пазух зарегистрирована у 63(64,5%) обследуемых, IV стадия с тотальным поражением околоносовых пазух - у 13(13%) человек.
В группе сравнения: I стадия поражения околоносовых пазух полипозным процессом выявлена у 3(10%) пациентов, II стадия - у 15(50%) больных, III стадия полипозного риносинусита -у 11(36,7%) обследуемых, IV стадия с тотальным поражением околоносовых пазух - у 4(13,3%) человек. При проведении передней активной ри-номанометрии у пациентов группы сравнения и основной, имеющих I стадию развития полипоз-ного процесса, до введения сосудосуживающих препаратов определялась легкая степень назальной обструкции, преимущественно за счет отека слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. После деконгестантов в обеих группах наблюдалось снижение показателей суммарного носового сопротивления при давлении 150 Па и увеличение суммарного носового потока до физиологических значений. Динамика основных показателей передней активной риноманометрии при 150 Па представлена в таблице. При наличии II и III стадий полипозного процесса при передней активной риноманометрии установлены умеренная и высокая степени назальной обструкции у больных как основной, так и группы сравнения. При этом достоверных различий до и после ане-мизации слизистой оболочки полости носа в показателях суммарного носового сопротивления и общего носового потока не выявлено (табл.)
При исследовании мукоцилиарного клиренса посредством телевизионной микроскопии с регистрацией двигательной активности ресничек на поверхности мерцательного эпителия в обеих группах наблюдения обнаружена выраженная двигательная активность ресничек в области перегородки носа, на поверхности слизистой оболочки нижней носовой раковины и в зоне полипа. Средняя частота биения ресничек составила соответственно 9, 8 и 8±0,3 Гц, что не имело достоверных отличий от группы здоровых [22].
На фоне проводимого лечения у пациентов основной группы отмечалась выраженная положительная динамика в отношении уменьшения основных клинических симптомов по сравнению с группой сравнения. Уже на 7-й день лечения 57(58%) пациентов отмечали значительное улуч-
шение носового дыхания, улучшение обоняния и уменьшение выделений из носа. Практически полное восстановление носового дыхания и обонятельной функции носа, а также исчезновение выделений из носа в основной группе произошло на 14-й день терапии у 29(30,5%) пациентов, у 38(39%) больных - спустя 1 месяц от начала лечения, по окончании курса лечения - у 51(52%) обследуемого. В группе сравнения эффективно были купированы основные назальные симптомы у 4(13%) пациентов через 1 месяц от начала терапии и у 6(20%) больных - по окончании курса лечения.
Анализ показателей ^Е после применения системной кортикостероидной терапии в основной группе показал выраженное снижение уровня этого иммуноглобулина в сыворотке крови до 67±23 г/л у пациентов с бронхиальной астмой, у обследуемых без отягощенного аллергологиче-ского анамнеза концентрация ^Е соответствовала значениям до лечения. В группе сравнения у всех пациентов статистически значимых различий в содержании ^Е в крови (р > 0,05) до и после терапии не получено.
Контроль за колебаниями уровня кортизола в крови и слюне в основной группе выявил на 7-й день приема метилпреднизолона статистически достоверное снижение концентрации этого гормона (р < 0,05) в сыворотке крови до 81,5±23,4 нмоль/л и уменьшение свободной фракции кортизола в слюне до 12,5±9,6 нмоль/л, что указывает на медикаментозное подавление деятельности коры надпочечников. В группе сравнения на 7-й день терапии и спустя 2 недели лечения статистически достоверных различий по отношению к исходным значениям кортизола в крови и слюне не получено (р > 0,05). При последующей регистрации концентрации кортизола спустя 2 недели после системной кортикостероидной терапии в основной группе наблюдалось восстановление физиологических уровней секреции гормона в крови до 303±34 нмоль/л и в слюне до 33±11 нмоль/л.
На фоне приема метилпреднизолона с уменьшением концентрации кортизола в организме на 7-й день лечения в основной группе отмечалось незначительное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов до 38,5 ±2,5% и снижение фагоцитарного индекса до 2,4±0,7. В группе сравнения показатели неспецифической резистентности также были ниже нормы. Через 2 недели после отмены системных кортикостероидов в основной группе отмечалось повышение показателей неспецифической резистентности: увеличение фагоцитарной активности до 44,4±7,5% и повышение фагоцитарного индекса до 2,8±0,9, что указывает на мобилизацию защитной функции организма. В группе сравнения эти показатели соответствовали исходному пониженному уров-
ню до начала лечения. Лабораторная диагностика уровней специфических антител на 7-й день терапии и через 2 недели после от начала курса кортикостероидной терапии в обеих группах статистически достоверных изменений концентрации иммуноглобулинов класса А, М и G не выявила (р > 0,05). Однако следует отметить, что одновременно со снижением секреции кортизола в середине курса метилпреднизолона в основной группе отмечалось статистически незначимое снижение показателей неспецифической резистентности и компенсаторное увеличение концентрации ^А в крови до 2,7±0,5 г/л, ^М - 1,47±04 г/л, ^ -15,4±3,5 г/л. При последующей нормализации уровня гормона в крови и слюне (после отмены системной кортикостероидной терапии) в основной группе определялось незначительное снижение ^А в крови до 2,59±0,5 г/л, ^М - 1,04±0,4 г/л и IgG - 13,4±3,5 г/л, улучшение показателей неспецифической резистентности, что позволяет предположить отсутствие прямого подавляющего воздействия короткого курса системной корти-костероидной терапии на систему гуморального иммунитета и корреляцию уровня кортизола с неспецифическими показателями последней.
Динамика концентрации специфических антител в крови на фоне системной кортикосте-роидной терапии у пациентов основной группы представлена на рис. 1.
После лечения у 64(65%) обследуемых основной группы объективно регистрировалось улучшение функции носового дыхания, в группе сравнения положительная динамика отмечалась только у 2(6%) пациентов, имевших I стадию поражения околоносовых пазух полипозным процессом. При этом у больных основной группы с I стадией полипоза до и после анемизации слизистой оболочки полости носа показатели суммарного носового сопротивления и суммарного носового потока соответствовали норме, при II стадии полипозного риносинусита после проведенной терапии отмечалось уменьшение суммарного носового сопротивления до 0,54±0,15 сПа/мл и увеличение суммарного носового потока до 745 ±32 мл/с как до анемизации слизистой полости носа, так после нее, у 9(10%) пациентов с III стадией - сохранялась сильная степень назальной обструкции как до, так и после проведенного лечения, что обусловлено наличием фиброзных полипов в полости носа, у 42(43%) обследуемых наблюдалось улучшение носового дыхания за счет снижения суммарного носового сопротивления и увеличения носового потока.
У пациентов группы сравнения, имевших II и III стадии развития полипоза, достоверных различий при анализе основных показателей передней активной риноманометрии до и после курса лечения не получено (рис. 2, 3).
Спустя 3 месяца после проведенного курса лечения у 61(62%) пациента основной группы наблюдалась положительная динамика по данным компьютерной томографии околоносовых пазух и эндоскопии полости носа. У всех обследуемых основной группы, имевщих I стадию по-липозного процесса согласно классификации Г. З. Пискунова (2002), после лечения выявлена удовлетворительная пневматизация околоносовых пазух, значительное сокращение степени поражения околоносовых пазух полипозным процессом отмечено у 12 (12%) больных со II стадией полипоза и у 48 (49%) больных с III стадией поражения околоносовых пазух полипозным процессом, у 9(9%) пациентов с IV стадией зарегистрирована незначительная положительная динамика по данным КТ околоносовых пазух и эндоскопии полости носа, что позволило в дальнейшем сократить объем оперативного вмешательства и уменьшить назальную симптоматику. У 11(11%) пациентов основной группы динамики на фоне системной кортикостероидной терапии не выявлено, что обусловлено преобладанием, по данным эндоскопии, наличием фиброзных полипов. Этой категории пациентов впоследствии проведено плановое оперативное лечение. В группе сравнения по данным компьютерной томографии околоносовых пазух и эндоскопии полости носа положительная динамика наблюдалась у 2(7%) пациентов с I стадией полипозного процесса и у 3(10%) - со II стадией полипоза, у остальных обследуемых - без динамики. Срок наблюдения за больными составил от 3 месяцев до 2 лет. За это время рецидив полипозного процесса в основной группе наблюдался через 7 месяцев у 8(8%) пациентов в связи с перенесенной ОРВИ, через 1,5 года обострение полипозного процесса выявлено у 26 больных (26%). В группе сравнения у 19(63%) рецидив полипозного риносинусита зафиксирован через 3 недели после окончания курса лечения.
При проведении телевизионной микроскопии после курса лечения установлена высокая двигательная активность ресничек мерцательного эпителия, которая сохранялась в области перегородки носа - до 9,0±0,2 Гц, нижних носовых раковин до 8,0±0,4 и 9,0±0,3 Гц на поверхности полипов у пациентов обеих групп.
Таким образом, назначение системной корти-костероидной терапии короткими курсами при полипозном риносинусите объективно улучшает функцию носового дыхания, купирует основные симптомы полипозного процесса, подавляет аллергические реакции, не оказывает угнетающего действия на секрецию эндогенного кортизола и выраженного иммуносупрессивного действия на систему гуморального иммунитета, а напротив, способствует регуляции механизмов неспецифической резистентности организма. При наличии
Российская оториноларингология № 2 (81) 2016 20 15
5
0
12.5 15А 13,99
2,25 2,7й
-Г№-=
До лечения
■|£ О
7-й день
-18 А -1
14-й день
Рис. 1. Динамика изменений уровней IgG, IgM, IgA у пациентов основной группы на фоне лечения.
Т а б л и ц а
Динамика основных показателей передней активной риноманометрии до лечения и через 3 месяца после
лечения у пациентов основной группы
Стадия поли-позного процесса Суммарный носовой поток до лечения, мл/с Суммарный носовой поток через 3 месяца после лечения, мл/с Общее носовое сопротивление до лечения, сПа/мл Общее носовое сопротивление через 3 месяца после лечения, сПа/мл
Вдох Выдох Вдох Выдох Вдох Выдох Вдох Выдох
До СК После СК До СК После СК До СК После ССК До СК После СК До СК После СК До СК Посл СК До СК После СК До СК После СК
I 685 840 644 932 985 1005 866 930 1,07 0,75 1,03 0,68 0,47 0,37 0,5 0,34
II 355 392 304 383 745 697 722 712 2,06 1,31 2,13 1,34 0,54 0,47 0,61 0,56
III 227 199 139 145 431 536 487 545 2,53 1,14 2,49 1,43 0,84 0,66 0,71 0,62
а) б)
Рис. 3. Данные передней активной риноманометрии пациента Д. группы сравнения с III стадией по Г. З. Пискунову: а - до лечения; б - через 3 месяца после лечения.
I и II стадий поражения околоносовых пазух по-липозным процессом этот метод консервативного лечения позволяет контролировать течение полипозного процесса и избежать оперативного вмешательства, при III и IV стадиях системную
кортикостероидную терапию рекомендуется использовать для предоперационной подготовки пациентов, а также в качестве противорецидив-ной терапии после хирургического вмешательства.
Выводы
Полипозный риносинусит сопровождается нарушениями со стороны гуморального иммунитета.
При хроническом полипозном риносинусите наблюдается сохранение реснитчатого эпителия с выраженной двигательной активностью на поверхности полипозной ткани.
Короткий курс системной кортикостероидной терапии совместно с топическими ин-траназальными стероидами имеет высокую терапевтическую эффективность и безопасность при лечении полипозного риносинусита.
Поэтапный контроль за колебаниями концентраций свободной и связанной фракций кортизола и уровнями иммуноглобулинов А, G и М и показателями неспецифической резистентности является необходимым условием при назначении системных кортикостеро-идов при полипозе носа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мохсен Я. С., Беляев А. Н., Козлов С. А., Байтяков В. В. Патогенетическая коррекция эндотоксикоза при полипозном риносинусите // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2010. № 1. С. 11-16.
2. Рязанцев С. В., Артюшкина В. К., Начаров П. В., Лаптиева М. А. Современные аспекты системной кортикостероидной терапии у больных хроническим полипозным риносинуситом // Рос. оторинолар. 2013. № 2. С. 114-121.
3. Рязанцев С. В., Марьяновский А. А. Полипозные риносинуситы: этиология, патогенез, клиника и современные методы лечения: метод. рек. СПб.: Политехника, 2006. 32 с.
4. Цывкина А. А., Лусс Л. В., Царев С. В., Васильев Р. А. Новые возможности консервативного лечения полипозного риносинусита у больных бронхиальной астмой // Рос. аллергол. журн. 2010. № 1. С. 204-205.
5. Рязанцев С. В., Артюшкина В. К., Будковая М. А. Исторические и современные аспекты лечения хронического полипозного риносинусита // Доктор. Ру. 2013. № 8. С. 9-13.
6. Пухлик С. М. Полипозный риносинусит // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. 2010. № 3. С. 5-10.
7. Трофименко С. Л. Патогенез и клиника полипозного риносинусита // Вестн. оториноларингологии. 2010. № 4. С. 94-97.
8. Захарова Г. П., Шабалин В. В., Юрченко Л. B. Диагностика нарушений мукоцилиарного транспорта при хронических воспалительных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей // Рос. ринолог. 1998. № 2. С. 76.
9. Козлов В. С., Шиленкова А. С., Азатян А. И., Крамной А. И. Мукоцилиарный транспорт и двигательная активность цилиарного аппарата слизистой оболочки носа у больных хроническим полипозным риносинуситом // Вестн. оторинолар. 2008. № 2. С. 10-14.
10. Еременко Ю. Е. Иммунологические показатели у пациентов, страдающих хроническим полипозными рино-синуситоми // Сибирское медицинское обозрение. 2015. № 1. С. 43-47.
11. Мельников О. Ф., Минин Ю. В., Черкесов Б. А. Клинико-иммунологические параллели у больных полипозным риносинуситом // Ринолопя. 2008. № 3. С. 11-14
12. Daron C., Ronaldo Bova, FRACS.Steroids in Otolaryngology // Laryngoscope. 2008. Sept. Vol. 118. P. 1556-1560.
13. Будковая М. А. Комплексный подход при лечении впервые выявленных и рецидивирующих полипозных рино-синуситов // Рос. оторинолар. 2015. № 1. С. 18-26.
14. Alobid I., Benitez P., Pujols L. A short course of oral prednisone followed by intranasal budesonide is an effective treatment of severe nasal polyps // Laryngoscope. 2006. Vol. 116. N 5. P. 770-775.
15. European Position Papper on Rhinosinusitis and Nasal Poliposis // W. J. Fokkens [et al.] // Rhinology. 2012. Supplement 23. Martch. Vol. 50. Р. 305.
16. The Cochrane Collaboration 2011. Oral steroids for nasal polyps (Review). Р. 28.
17. Vaidyanathan S., Barnes M., Williamson P. Treatment of Chronic Rhinosinusitis With Nasal Polyposis With Oral Steroids Followed by Topical Steroids // Annals of Internal. Medicine. 2011. Vol. 154. N 5. P. 293-304.
18. Дедов И. И., Марова Е. И., Вакс В. В. Надпочечниковая недостаточность (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение): метод. рек. М., 2000. 40 с.
19. Suzuki K., Nakaji S., Yamoda M. Systemic inflammatory response to exhaustive exercise. Cytokine kinetics. Exercise Immunology. 2000. Review 8. P. 6-48
20. Buckingham J. C., Gillies G. E., Cowell A.-M. [et al.]. Stress, Stress Hormones, and the Immune System. John Wiley & Sons, New York. 1997.
21. Захарова Г. П., Шабалин В. В.Оценка нарушений мукоцилиарной активности в диагностике и лечении хронических риносинуситов // Рос. оторинолар. 2008. № 6. С. 59-66.
22. Захарова Г. П., Янов Ю. К., Шабалин В. В. Мукоцилиарная система верхних дыхательных путей. Спб.: Диалог, 2010. 390 c.
23. Рязанцев С. В., Хмельницкая Н. М., Тырнова Е. В. Роль слизистой оболочки в защите ЛОР-органов от потенциально патогенных для организма антигенных факторов // Вестн. оторинолар. 2000. № 3. С. 60-64.
Российская оториноларингология № 2 (81) 2016
Будковая Марина Александровна - мл. науч. сотрудник отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла и речи. 190013, Россия, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: 8-921-863-81-25; e-mail: [email protected]
Захарова Галина Порьфирьевна - вед. науч. сотрудник отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла и речи. 190013, Россия, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, е-mail: GalinaZaharovaLOR@ yandex.ru
REFERENCES
1. Mokhsen Ya. S., Belyaev A. N., Kozlov S. A., Baityakov V. V. Patogeneticheskaya korrektsiya endotoksikoza pri polipoznom rinosinusite [Patogenetic endotoxicosis correction in rhinosinusitis polyposa]. Mezhdunarodnyi zhurnal prikladnykh i fundamental'nykh issledovanii; 2010; 1: 11-16 (In Russian).
2. Ryazantsev S. V., Artyushkina V. K., Nacharov P. V., Laptieva M. A. Sovremennye aspekty sistemnoi kortikostiroidnoi terapii u bol'nykh khronicheskim polipoznym rinosinusitom [Contemporary aspects of systemic corticosteroid therapy in patients with chronic rhinosinusitis polyposa]. Rossiiskaya otorinolaringologiya; 2013; 2: 114-121 (In Russian).
3. Ryazantsev S.V., Mar'yanovskii A.A. Polipoznye rinosinusity: etiologiya, patogenez, klinika i sovremennye metody lecheniya: metod. rek [Rhinosinusitises polyposa: etiology, pathogenesis, clinical findings and contemporary treatment methods: Guidelines]. SPb.: Politekhnika, 2006: 32 (In Russian).
4. Tsyvkina A. A., Luss L. V., Tsarev S. V., Vasil'ev R. A. Novye vozmozhnosti konservativnogo lecheniya polipoznogo rinosinusita u bol'nykh bronkhial'noi astmoi [The new possibilities of rhinosinusitis polyposa conservative treatment in patients with bronchial asthma]. Rossiiskii allergologicheskii zhurnal; 2010; 1: 204-205 (In Russian).
5. Ryazantsev S. V., Artyushkina V. K., Budkovaya M. A. Istoricheskie i sovremennye aspekty lecheniya khronicheskogo polipoznogo rinosinusita [Historical and modern methods of chronic rhinosinusitis polyposa treatment]. Doktor. Ru; 2013; 8: 9-13 (In Russian)
6. Pukhlik S. M. Polipoznyi rinosinusit [Rhinosinusitis polyposa]. Klinicheskaya immunologiya. Allergologiya. Infektologiya; 2010; 3: 5-10 (In Russian).
7. Trofimenko S. L. Patogenez i klinika polipoznogo rinosinusita [Rhinosinusitis polyposa pathogenesis and clinical findings]. Vestnik otorinolaringologii; 2010; 4: 94-97 (In Russian).
8. Zakharova G. P., Shabalin V. V., Yurchenko L. B. Diagnostika narushenii mukotsiliarnogo transporta pri khronicheskikh vospalitel'nykh zabolevaniyakh verkhnikh i nizhnikh dykhatel'nykh putei [Diagnostics of respiratory epithelial clearance abnormalities in chronic inflammatory diseases of upper and lower respiratory airways]. Rossiiskaya rinologiya; 2; 1998: 76 (In Russian).
9. Kozlov V. S., Shilenkova A. S., Azatyan A. I., Kramnoi A. I. Mukotsiliarnyi transport i dvigatel'naya aktivnost' tsiliarnogo apparata slizistoi obolochki nosa u bol'nykh khronicheskim polipoznym rinosinusitom [Respiratory epithelial clearance and motor performance of ciliary apparatus of nasal mucosa in patients withchronic rhinosinusitis polyposa]. Vestnik otorinolaringologii; 2008; 2: 10-14 (In Russian).
10. Eremenko Yu. E. Immunologicheskie pokazateli u patsientov, stradayushchikh khronicheskim polipoznymi rinosinusitomi [Immunologic indices in patients with chronic rhinosinusitis polyposa]. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie; 2015; 1: 43-47 (In Russian).
11. Mel'nikov O. F., Minin Yu. V., Cherkesov B. A. Kliniko-immunologicheskie paralleli u bol'nykh polipoznym rinosinusitom [Clinical and immunologic parallels in patients with rhinosinusitis polyposa]. Rinologiya; 2008; 3: 11-14 (In Russian)
12. Daron C., Ronaldo Bova, FRACS. Steroids in Otolaryngology. Laryngoscope; 2008; Sept.; 118: 1556-1560.
13. Budkovaya M.A. Kompleksnyi podkhod pri lechenii vpervye vyyavlennykh i retsidiviruyushchikh polipoznykh rinosinusitov [Complex approach to the treatment of emergence and recurrent rhinosinusitises polyposa]. Rossiiskaya otorinolaringologiya; 2015; 1: 18-26 (In Russian).
14. Alobid I., Benitez P., Pujols L. A short course of oral prednisone followed by intranasal budesonide is an effective treatment of severe nasal polyps. Laryngoscope; 2006; 116; 5: 770-775.
15. W. J. Fokkens [et al.]. European Position Papper on Rhinosinusitis and Nasal Poliposis. Rhinology; 2012. Supplement 23. Martch; 50: 305.
16. The Cochrane Collaboration. 2011. Oral steroids for nasal polyps (Review): 28.
17. Vaidyanathan S., Barnes M., Williamson P. Treatment of Chronic Rhinosinusitis With Nasal Polyposis With Oral Steroids Followed by Topical Steroids. Annals of Internal Medicine; 2011; 154; 5: 293-304.
18. Dedov I. I., Marova E. I., Vaks V. V. Nadpochechnikovaya nedostatochnost' (etiologiya, patogenez, klinika, diagnostika, lechenie): metod. rek. [Adrenal insufficiency (etiology, pathogenesis, clinical findings,, diagnostics, treatment): Guidelines]. M.; 2000: 40 (In Russian).
19. Suzuki K., Nakaji S., Yamoda M. Systemic inflammatory response to exhaustive exercise. Cytokine kinetics. Exercise Immunology; 2000; Review 8: 6-48.
20. Buckingham J. C., Gillies G. E., Cowell A.-M. (1997). Stress, Stress Hormones, and the Immune System. John Wiley & Sons, New York; 1997.
21. Zakharova G. P., Shabalin V. V.Otsenka narushenii mukotsiliarnoi aktivnosti v diagnostike i lechenii khronicheskikh rinosinusitov [Evaluation of respiratory epithelial clearance abnormalities in diagnostics and treatment of chronic rhinosinusitises]. Rossiiskaya rinologiya; 2008; 6: 59-66 (In Russian).
22. Zakharova G. P., Yanov Yu. K., Shabalin V. V. Mukotsiliarnaya sistema verkhnikh dykhatel'nykh putei. Monografiya [Mucociliary system of upper respiratory airways. Monograph]. Spb.: Dialog, 2010: 390 (In Russian)
23. Ryazantsev S. V., Khmel'nitskaya N. M., Tyrnova E. V. Rol' slizistoi obolochki v zashchite LOR-organov ot potentsial'no patogennykh dlya organizma antigennykh faktorov [The role of mucosa in ENT-organs protection from the antigen factors potentially pathogenic for organism]. Vestnik otorinolaringologii. 2000; 3; 60-64. (In Russian)
Marina A. Budkovaya - junior research assistant of the Sector of Development and Implementation of High-Tech Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8-9218638125; e-mail: [email protected].
Galina P. Zakharova - leading research assistant of the Sector of Development and Implementation of High-Tech Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., е-mail: GalinaZaharovaLOR@ yandex.ru.
