CC BY
105DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.16-20
Комбинированная кортикостероидная терапия полипозного риносинусита
С.В.Рязанцеви, М.А.Будковая
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России. 190013, Россия, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9 и [email protected]
В статье представлен обзор схем консервативного лечения хронического полипозного риносинусита с использованием кортикостероидов. В соответствии с современными рекомендациями разработана комбинированная схема кортикостероидной терапии, согласно которой проведено лечение 245 больных полипозным риносинуситом на базе ФГБУ «СПб НИИ уха, горла, носа и речи». По результатам исследования установлены высокая эффективность и безопасность применения короткого курса метилпреднизолона в сочетании с 6-месячным курсом интраназального кортико-стероида (препарат Назонекс®) и ирригационой терапией солевыми растворами. Ключевые слова: полипозный риносинусит, кортикостероиды, кортизол, иммуноглобулины.
Для цитирования: Рязанцев С.В., Будковая М.А. Комбинированная кортикостероидная терапия полипозного риносинусита. Consilium Medicum. 2017; 19 (11): 16-20. DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.16-20
Short survey
Combined corticosteroid use in chronic rhinosinusitis with nasal polyposis therapy
S.V.Ryazantsev^, M.A.Budkovaya
Saint Petersburg Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech of the Ministry of Health of the Russian Federation. 190013, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Bronnitskaya, d. 9 и [email protected]
Abstract
The article reviews chronic rhinosinusitis with nasal polyposis conservative treatment regimen of corticosteroid use. A combined treatment regimen of corticosteroid therapy was developed according to present guidelines. The regimen was used in 245 patients' treatment in Saint Petersburg scientific research Institute of ear, throat, nose and speech. The results of the study showed high effectiveness and safety of short term metilprednisolone use combined with 6 months use of intranasal corticosteroid (Nasonex®) and irrigation therapy with saltwater. Key words: nasal polyps, corticosteroids, cortisol, immunoglobulins.
For citation: Ryazantsev S.V., Budkovaya M.A. Combined corticosteroid use in chronic rhinosinusitis with nasal polyposis therapy. Consilium Medicum. 2017; 19 (11): 16-20. DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.16-20
Лечение хронического полипозного риносинусита (ХПРС) на сегодняшний день представляет собой одну из актуальных проблем современной ринологии, так как длительная назальная обструкция, отсутствие обоняния, состояние хронической гипоксии, частые обострения и рецидивы данного заболевания существенно снижают качество жизни пациентов.
В России ХПРС страдают около 1,5 млн человек, в США этот показатель достигает 30-35 млн человек [1]. Согласно консенсусу European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS 2012), полипозный риносинусит встречается у 2-4,3% населения Европы [2]. При этом частота распространения субклинических форм заболевания значительно выше [3, 4].
Процент рецидивов ХПРС после хирургического лечения в ранние сроки после проведенного оперативного вмешательства составляет от 19 до 60% случаев и во многом зависит от наличия сопутствующей патологии в виде бронхиальной астмы или астматической триады [2, 5-7]. Данная ситуация обусловлена прежде всего до конца не изученными этиологическими и патогенетическими аспектами развития полипозного риносинусита.
В настоящее время продолжает активно изучаться влияние аллергии, нарушений в системе иммунного ответа, а также бактериальных, грибковых, вирусных и профессиональных агентов на развитие и течение полипозного процесса [8].
На сегодняшний день кортикостероидная терапия является «золотым стандартом» лечения полипозного риносинусита, утвержденным как в отечественных реко-
мендациях и стандартах, так и в зарубежных протоколах EPOS 2012. Высокая эффективность данной группы препаратов в отношении купирования основных клинических симптомов и уменьшения в размерах полипозной ткани обусловлена их мощным противовоспалительным, иммунодепрессивным и противоаллергическим действием [9, 10].
В качестве базисной терапии впервые выявленного по-липозного риносинусита и профилактики рецидивов по-липозного процесса в полости носа и околоносовых пазухах после оперативного лечения используются интрана-зальные глюкокортикостероиды (ИнГКС). Данные препараты обладают высокой эффективностью и безопасностью, неоднократно подтвержденной рядом клинических исследований, что позволяет использовать ИнГКС как в виде монотерапии ХПРС, так и в составе комбинированных схем [2, 5, 9-13].
О целесообразности применения системных кортикостероидов для лечения полипозного риносинусита на протяжении последнего десятилетия ведутся активные дискуссии в связи с отсутствием единых безопасных алгоритмов назначения системной кортикостероидной терапии (СКТ).
В России СКТ назначается только при лечении полипоз-ного риносинусита, ассоциированного с бронхиальной астмой и непереносимостью ацетилсалициловой кислоты, а также в случае тяжелых форм аллергического ринита [14].
В соответствии с рекомендациями EPOS 2012, системные кортикостероиды используются короткими курсами при III и IV стадии полипозного процесса в сочетании с
ИнГКС в послеоперационном периоде с последующей длительной антибактериальной терапией [2].
В последних систематических обзорах The Cochrane Collaboration за 2011 и 2016 г. представлен анализ эффективности и уровня доказательности работ, посвященных применению коротких курсов пероральных кортикостероидов при лечении полипозного риносинусита, в том числе с сочетанием данных препаратов с ИнГКС. Однако данные исследования разнообразны по методическим подходам и зачастую не имеют достаточной доказательной базы, что создает необходимость в более детальном изучении эффективности применения СКТ у больных полипозным ри-носинуситом [9, 11].
Немаловажным аспектом в разработке комбинированных схем лечения ХПРС является рациональный выбор ИнГКС.
За последнее десятилетие на фармацевтическом рынке список ИнГКС и их генериков заметно увеличился. Однако более 10 лет несомненным лидером среди данной группы препаратов является оригинальный спрей Назонекс®. Данный ИнГКС широко применяется для лечения и профилактики рецидивов ХПРС, а также используется в комплексной терапии сезонного и круглогодичного аллергического ринита среднетяжелого и тяжелого течения, при лечении острого и обострений хронического синусита у взрослых и детей старше 12 лет.
Спрей Назонекс® выпускается американской фармацевтической компанией «МСД Фармасьютикалс» в форме дозированного водного аэрозоля (50 мкг 1 доза), оснащенного удобной насадкой, позволяющей равномерно распределять лекарственное средство на поверхности слизистой оболочки полости носа. Основным действующим веществом данного препарата является мометазона фуроат, который обладает высокой противовоспалительной активностью, минимальным системным и местным побочным действием за счет низкой биодоступности, составляющей 0,1%, и наиболее быстрым развитием клинического эффекта, регистрируемым уже через 12 ч от начала приема.
Длительная терапия ИнГКС Назонекс® позволяет значительно уменьшить воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки и с течением времени не вызывает снижения противовоспалительного эффекта проводимой корти-костероидной терапии [15].
Важным критерием безопасности применения спрея мо-метазона фуроата, неоднократно подтвержденным в пла-цебо-контролируемых исследованиях, является отсутствие изменений эндогенной секреции кортизола в сыворотке крови пациентов, что указывает на сохранное функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-надпо-чечниковой системы [16, 17].
Высокий профиль безопасности спрея Назонекс® связан также с отсутствием развития атрофических изменений в слизистой оболочке полости носа и сохранением двигательной активности мерцательного эпителия при проведении длительных курсов лечения данным препаратом [18, 19].
Таким образом, на современном этапе кортикостероид-ные препараты составляют основу базисной терапии по-липозного риносинусита во всем мире, а разработка единых комбинированных схем лечения полипозного рино-синусита является перспективным и активно развивающимся направлением в современной ринологии.
Цель исследования - повышение эффективности и безопасности консервативного лечения ХПРС при назначении комбинированной интраназальной и системной кортикостероидной терапии.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена в ФГБУ «СПб НИИ уха, горла, носа и речи». Были обследованы 245 больных полипозным рино-синуситом (131 мужчина и 114 женщин). Средний возраст
пациентов в общей выборке составил 46,12±13,99 года. Все пациенты были разделены на 2 группы.
В 1-ю группу вошли 188 больных полипозным риносинуситом, среди них 63 (33,5%) пациента имели сопутствующую бронхиальную астму и у 112 (59,57%) присутствовала аллергия на основные аллергены: бытовые, пыльцевые, эпидермальные и пищевые.
Во 2-ю группу исследования были определены 57 больных гнойно-полипозным риносинуситом, среди них у 27 (47,4%) пациентов присутствовала в анамнезе бронхиальная астма, а аллергические реакции на основные группы аллергенов установлены у 31 (54,38%) больного.
Пациентам 1-й группы назначалась разработанная нами в соответствии с клиническими рекомендациями по назначению системных кортикостероидов под редакцией А.Л.Верткина и соавт. (1998 г.) комбинированная схема кортикостероидной терапии, которая включала:
1. Пероральный прием системного кортикостероида ме-тилпреднизолона в течение 14 дней, начиная с 40 мг/сут, с постепенным снижением дозировки системного кор-тикостероида до поддерживающей, равной 4 мг/сут.
2. Одновременно назначался ИнГКС препарат Назонекс® по 2 ингаляции (50 мкг 1 доза) в каждую половину носа 2 раза в день в течение 6 мес.
3. Омепразол по 1 капсуле (20 мг) на ночь в течение 16 дней в качестве «терапии прикрытия» для профилактики ульцерогенного действия метилпреднизолона всем больным.
4. Ирригационная терапия изотоническими солевыми растворами полости носа 2-3 раза в день в течение 6 мес.
5. Диета: низкокалорийное питание, богатое белком, калием, кальцием и бедное натрием.
Для лечения больных 2-й группы также была использована комбинированная схема кортикостероидной терапии, однако начиная с 8-го дня приема метилпреднизолона, пациентам с полипозно-гнойным риносинуситом дополнительно назначался амоксициллина клавуланат по 875 мг + 125 мг 2 раза в день в течение 7 дней для предотвращения обострения гнойного процесса в ранние сроки после отмены СКТ [20].
Диагностика полипозного риносинусита и анализ эффективности проводимого лечения выполнялся на основании жалоб пациентов, данных объективного осмотра и инструментальных методов исследования: эндоскопии полости носа и компьютерной томографии околоносовых пазух, оценка которых выполнялась согласно четырем стадиям распространенности поражения полипозным процессом околоносовых пазух по Г.З.Пискунову и С.З.Пис-кунову (2002 г.) [21]. Оценка степени выраженности клинических симптомов проводилась по разработанной шкале от 0 до 4 баллов. Структурно-функциональные особенности слизистой оболочки полости носа у пациентов обеих групп изучались при помощи телевизионной микроскопии с регистрацией двигательной активности ресничек на поверхности мерцательного эпителия с последующей компьютерной обработкой результатов. Оценка функции носового дыхания осуществлялась на основе регистрации основных параметров передней активной риноманомет-рии, выполняемой на аппарате RINO-SYS, исключение составляли пациенты, у которых общие носовые ходы были полностью обтурированы полипами или имелась перфорация перегородки носа. Динамическое наблюдение за состоянием гуморального иммунитета пациентов на фоне лечения проводилось посредством определения в сыворотке крови концентраций иммуноглобулина А, 1§М, IgG и общего 1§Е. Безопасность проводимого лечения в отношении воздействия на гипоталамо-гипофизарно-надпо-чечниковую систему оценивали посредством регистрации концентраций связанной фракции кортизола в крови и свободной формы гормона в слюне по разработанной на-
Рис. 1. Графики, полученные при передней активной ринома-нометрии у пациента 1-й группы: а - до лечения; б - через 3 мес после лечения.
а
«В НИ ;Рч1 9Ц 4П
Рис. 2. Стадии распространения полипозного процесса, по данным компьютерной томографии околоносовых пазух, до лечения и через 3 мес от начала лечения у пациентов 1-й группы.
И --
I *тт.т|Д1п :—мл-п II :мл.и к1 алп"
Т(..и1Н ч - * Г-1-1 ■■" '1
Рис. 3. Стадии распространения полипозного процесса, по данным компьютерной томографии околоносовых пазух, до лечения и через 3 мес от начала лечения у пациентов 2-й группы.
Ъ
ГС
. ||и|:-д;нч II . ,.!.»■ ¥1 цин
чр-иЬ-К«
- с?, п^и-^' ■ -1'«!] ■] чг; -лт.чч гк-^т
ми методике с учетом пиков физиологической секреции кортизола корой надпочечников [22].
Результаты и обсуждение
На фоне проводимого курса лечения выраженная положительная динамика в отношении уменьшения основных клинических симптомов отмечалась у 166 (88,3%) пациентов 1-й группы уже на 8-й день лечения, а у 49 (86,0%) больных гнойно-полипозным риносинуситом статистически значимое улучшение носового дыхания и обоняния отмечено через 16 дней от начала лечения.
По окончании курса лечения значимое уменьшение затруднения носового дыхания, улучшение обоняния и сокращение выделений из носа отмечены у 129 (73,9%) больных 1-й группы и у 39 (68,4%) пациентов 2-й группы. Отсутствие динамики установлено у 9 (4,8%) обследуемых с полипозным риносинуситом и у 10 (5,7%) больных полипозно-гнойным риносинуситом, что было обусловлено наличием фиброзных полипов в полости носа и околоносовых пазух и потребовало проведения дальнейшего хирургического лечения.
Лабораторная диагностика показателей ^А, ^М и IgG в крови до лечения и через 2 нед после курса системного кортикостероида не выявила статистически значимых изменений данных показателей гуморального иммунитета в обеих группах исследования по сравнению с физиологическими нормами специфических антител А, М и G (р>0,05). Зарегистрированные показатели гуморального иммунитета следует рассматривать, по нашему мнению, как один из критериев безопасности проводимого лечения в отношении воздействия на систему гуморального иммунитета. Анализ показателей общего ^Е в сыворотке крови через 2 нед после курса СКТ показал статистически значи-
Рис. 4. Динамика изменения уровня кортизола в крови у пациентов 1 и 2-й групп исследования. Периоды наблюдения: Ю -до лечения, М - 8-й день лечения, t2 - 16-й день лечения, t3 -1 мес лечения, t4 - 3 мес лечения, t5 - 6 мес после лечения.
а -
С- I 2 3 ^ 5 Е-
Пл-'.и- [■:■-■ г¿з^т- I I )■ :. I Ь О 1 ч СЧЛ 1Ц
мое снижение уровня данного ^ у пациентов 1-й группы до 198,2±34,4 МЕ/мл, у больных 2-й группы - до 113,3±35,7 МЕ/мл, по сравнению с исходно высокими значениями до лечения (р<0,05).
При передней активной риноманометрии через 3 мес от начала лечения в 1-й группе на 34,3% отмечено увеличение числа пациентов с отсутствием нарушения носового дыхания, сокращение на 11,4% больных с умеренной степенью обструкции и значительное снижение на 55,8% числа пациентов, имеющих выраженную степень нарушения носового дыхания. Во 2-й группе в большей степени отмеча-
лись увеличение числа больных со слабой степенью назальной обструкции на 27,9% и снижение распространения среди пациентов выраженного нарушения носового дыхания на 37,2% через 3 мес после лечения (рис. 1).
В 1-й группе на фоне комбинированной кортикостероид-ной терапии уже через 3 мес произошло сокращение на 28% числа пациентов с III стадией поражения околоносовых пазух и на 60% - пациентов с тотальным полипозным процессом за счет значительного уменьшения в размерах полипов. Во 2-й группе число пациентов с III стадией поражения полипозным процессом, поражающим 2/3 объема пазух и полости носа, сократилось на 33,3%, а число больных с тотальным процессом (IV стадия) снизилось на 20% по сравнению с результатами исследования до лечения. При этом у каждого 4-го больного проведенное лечение позволило полностью восстановить пневматизацию околоносовых пазух (рис. 2, 3).
При телевизионной микроскопии обнаружено статистически значимое (p<0,05) увеличение средней частоты биения ресничек у пациентов с полипозным риносинуситом в среднем до 12,8±0,4 Гц и у больных полипозно-гнойным риносинуситом - 10,7±0,5 Гц, что свидетельствует как об ограниченности и функциональном характере выявленных нарушений двигательной активности мерцательного эпителия, так и об эффективности и адекватности выбранного нами способа консервативного лечения.
Определение концентрации кортизола у пациентов 1 и 2-й групп на 8-й день приема системного кортикостероида позволило своевременно выявить медикаментозное подавление секреции данного гормона в крови до уровня 65,7±29,6 нмоль/л и в слюне - до 8,98±4,74 нмоль/л (p<0,05). Однако постепенное снижение дозы метилпреднизолона уже к 16-му дню лечения пациентов 1 и 2-й групп способствовало статистически значимому (р<0,05) увеличению концентрации общего кортизола в крови до 311,5±121,4 нмоль/л и свободного кортизола в слюне до 18,90±7,96 нмоль/л. При этом показатели кортизола в крови и слюне, зарегистрированные на 16-й день лечения и в дальнейшем через 1, 3 и 6 мес от начала курса СКТ, не имели статистически значимых различий с исходными концентрациями кортизола до начала комбинированной кортикостероидной терапии и референсными значениями данного гормона в крови и слюне (р>0,05), что указывает на рациональный и безопасный режим дозирования системного кортикостероида (рис. 4).
Комбинированная схема кортикостероидной терапии у 76,1% пациентов с полипозным и у 57,9% с полипозно-гнойным риносинуситом позволила избежать оперативного лечения при проведении однократного курса лечения, а у 27,1% больных с IV стадией распространения полипозного риносинусита способствовала существенному сокращению объема планируемого оперативного вмешательства за счет купирования воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Положительное влияние комбинированной кортикостероидной терапии на течение сопутствующей бронхиальной астмы отмечено у 54 (85,7%) пациентов 1-й группы и 22 (81,48%) из 2-й группы.
Срок наблюдения за больными составил от 3 мес до 4 лет. Рецидивы полипозного процесса наблюдались в 2 раза чаще у пациентов с астматической триадой, как правило, на фоне перенесенных острых респираторных вирусных инфекций. При этом у обследуемых из 1-й группы ремиссия носила более продолжительный характер, чем при полипозно-гной-ном риносинусите. Процентное соотношение обострений полипозного процесса в разные периоды в обеих группах наблюдения представлено на рис. 5.
Таким образом, комбинированная схема кортикостероидной терапии, включающая короткий курс СКТ метил-преднизолоном в сочетании с длительным применением спрея Назонекс®, солевыми растворами, а при полипозно-
Рис. 5. Рецидивы полипозного риносинусита после одного курса комбинированного лечения в разные периоды наблюдения.
гнойной форме риносинусита - дополнительным назначением системной антибактериальной терапии является рациональным, эффективным и безопасным методом консервативного лечения полипозного и полипозно-гнойного риносинусита при наличии I, II и III стадии поражения околоносовых пазух полипозным процессом. При IV стадии распространения полипов предложенная схема комбинированного лечения может быть рекомендована для предоперационной подготовки больных.
Литература/References
1. Арефьева Н.А., Вишняков В.В., Вахрушев С.Г. Полипозный риносинусит: клин. рекомендации. м., 2010. / Arefeva N.A., Vishniakov V.V., Vakhrushev S.G. Polipoznyi rino-sinusit: klin. rekomendatsii. M., 2010. [in Russian]
2. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 2012; 50 (1): 1-12.
3. Рязанцев С.В. Современные взгляды на терапию полипозных риносинуситов. Пульмонология и аллергология. 2007; 4: 22-6. / Riazantsev S.V. Sovremennye vzglia-dy na terapiiu polipoznykh rinosinusitov. Pul'monologiia i allergologiia. 2007; 4: 22-6. [in Russian]
4. Larsen P, Tos M. Origin of nasal polyps: an endoscopic autopsy study. Laryngoscope 2004;114: 710-9.
5. Bassiouni A, Wormald P-J. Role of frontal sinus surgery in nasal polyp recurrence. Laryngoscope 2013; 123 (1): 36-41.
6. Филатов В.Ф., Филатов С.В. Полипозный этмоидит. Вестн. оториноларингологии. 1999; 2. / Filatov V.F., Filatov S.V. Polipoznyi etmoidit. Vestn. otorinolaringologii. 1999; 2. [in Russian]
7. Пухлик С.М. Полипозный риносинусит. Клин. иммунология. Аллергология. Инфек-тология. 2010; 3: 5-10. / Pukhlik S.M. Polipoznyi rinosinusit. Klin. immunologiia. Allergologiia. Infektologiia. 2010; 3: 5-10. [in Russian]
8. Рязанцев С.В., Артюшкина В.К., Начаров П.В., Лаптиева М.А. Современные аспекты системной кортикостероидной терапии у больных хроническим полипозным ри-носинуситом. Рос. оториноларингология. 2013; 2: 114-21. / Riazantsev S.V., Artiushki-na V.K., Nacharov P.V., Laptieva M.A. Sovremennye aspekty sistemnoi kortikosteroidnoi terapii u bol'nykh khronicheskim polipoznym rinosinusitom. Ros. otorinolaringologiia. 2013; 2: 114-21. [in Russian]
9. The Cochrane Collaboration 2011. Oral steroids for nasal polyps. Review 2011; р. 28.
10. Daron C et al. Steroids in Otolaryngology. Laryngoscope 2008; 118: 1556-60.
11. Natividad A. Intranasal Corticosteroids for the Medical Management of Nasal Polyps in Adults: a Meta-Analysis. Philippine J otolaryngology-headand neck Surgery 2007; 22 (2): 5-11.
12. Brannan MD, Seiberling V, Cutler DL. Lack of systemic activity with intranasal mometaso-ne furoate. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 97: 198.
13. Петрова Л.Г. Принципы лечения полипозного риносинусита с использованием ин-траназального стероидного препарата Назонекс. Мед. новости. 2008; 5: 57-9. / Pet-rova L.G. Printsipy lecheniia polipoznogo rinosinusita s ispol'zovaniem intranazal'nogo steroidnogo preparata Nazoneks. Med. novosti. 2008; 5: 57-9. [in Russian]
14. Рязанцев С.В., Марьяновский А.А. Полипозные риносинуситы: этиология, патогенез, клиника и современные методы лечения. Методические рекомендации. СПб.: Политехника, 2006. / Riazantsev S.V., Mar'ianovskii A.A. Polipoznye rinosinusity: etiolo-giia, patogenez, klinika i sovremennye metody lecheniia. Metodicheskie rekomendatsii. SPb.: Politekhnika, 2006. [in Russian]
15. Лопатин А.С., Сидоренко И.В., Захаржевская Т.В. и др. Эффективность Назо-некса в лечении аллергического ринита и хронического полипозного риносину-сита. Вестн. оториноларингологии. 2000; 4: 60-3. / Lopatin A.S., Sidorenko I.V., Zakharzhevskaia T.V. i dr. Effektivnost' Nazoneksa v lechenii allergicheskogo rinita i khronicheskogo polipoznogo rinosinusita. Vestn. otorinolaringologii. 2000; 4: 60-3. [in Russian]
16. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Царапкин Г.Ю. и др. Интраназальные глюкокортико-стероиды - препараты выбора при лечении воспалительной патологии полости носа и околоносовых пазух. РМЖ. Оториноларингология. 2016; 21: 1403-6. / Kriukov A.I., Kunel'skaia N.L., Tsarapkin G.Iu. i dr. Intranazal'nye gliukokortikosteroidy - preparaty vybo-ra pri lechenii vospalitel'noi patologii polosti nosa i okolonosovykh pazukh. RMZh. Otorino-laringologiia. 2016; 21: 1403-6. [in Russian]
17. Саватеева Д.М., Лопатин А.С., Кочетков П.А. Обонятельная функция у пациентов с полипозным риносинуситом до и после медикаментозного и хирургического лечения. Рос. ринология. 2011; 2: 25. / Savateeva D.M., Lopatin A.S., Kochetkov P.A. Obo-niatel'naia funktsiia u patsientov s polipoznym rinosinusitom do i posle medikamentozno-go i khirurgicheskogo lecheniia. Ros. rinologiia. 2011; 2: 25. [in Russian]
18. Sastre J, Mosges R. Local and systemic safety of intranasal corticosteroids. J Investig Al-lergol Clin Immunol 2012; 22 (1): 1-12.
19. Minshall E, Ghaffar O, Cameron L et al. Assessment by nasal biopsy of long-term use of mometasone furoate aqueous spray (Nasonex) in the treatment of perennial rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 118: 648-54.
20. Рязанцев С.В., Артюшкина В.К., Начаров П.В. и др. Современные аспекты системной кортикостероидной терапии у больных хроническим полипозным риносинуси-том. Рос. оториноларингология. 2013; 2: 114-21. / Riazantsev S.V., Artiushkina V.K., Nacharov P.V. i dr. Sovremennye aspekty sistemnoi kortikosteroidnoi terapii u bol'nykh khronicheskim polipoznym rinosinusitom. Ros. otorinolaringologiia. 2013; 2: 114-21. [in Russian]
21. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М.: Миклош, 2002. / Pisku-nov G.Z., Piskunov S.Z. Klinicheskaia rinologiia. M.: Miklosh, 2002. [in Russian]
22. Дедов И.И., Марова Е.И., Вакс В.В. Надпочечниковая недостаточность: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации. М., 2000. / Dedov I.I., Marova E.I., Vaks V.V. Nadpochechnikovaia nedostatochnost': etiologiia, pato-genez, klinika, diagnostika, lechenie. Metodicheskie rekomendatsii. M., 2000. [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Рязанцев Сергей Валентинович - д-р мед. наук, проф., зам. дир. по научно-координационной работе с регионами ФГБУ СПб НИИ ЛОР. E-mail: [email protected] Будковая Марина Александровна - мл. науч. сотр. отд. разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения ФГБУ СПб НИИ ЛОР. E-mail: [email protected]
