CC BY
30УДК 616.216.1-002-006.5-036.12-089
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ И РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ПОЛИПОЗНЫХ РИНОСИНУСИТОВ
М. А.Будковая
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава
России, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАН, проф. Ю. К. Янов)
COMPREHENSIVE APROACH IN TREATMENT OF NEWLY DIAGNOSED AND RECCURRENT POLYPOUS RHINOSINUSITIS
M. A. Budkovaya
St. Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech
Поиск новых консервативных подходов в лечении впервые выявленных и рецидивирующих поли-позных риносинуситов является одной из актуальных проблем современной ринологии. Среди существующих методов лечения полипозного процесса в настоящее время только схемы с использованием кортикостероидных препаратов позволяют воздействовать практически на все патогенетические механизмы полипозного процесса. Однако на данный момент не существует единых и безопасных стандартов назначения данных препаратов.
Ключевые слова: полипозный риносинусит, кортикостероиды, кортизол, иммуноглобулины.
Библиография: 23 источника.
One of the most actual problems of modern rhinology is searching for new conservative approach for the treatment of newly diagnosed nasal polyps and recurrent nasal polyps. Treatments of polyps process currently only schemes using corticosteroids allow to influence virtually all pathogenic mechanisms of polypoid process. However, nowadays at present there are no safe standards and appointment of these drugs.
Key words: nasal polyps, corticosteroids, hydrocortisone, immunoglobulins.
Bibliography: 23 sources.
Лечение полипозного риносинусита остается одной из актуальных проблем в практической оториноларингологии. Несмотря на значительный успех в развитии фармакологии, появление новых и новых препаратов и активное внедрение мало-инвазивной эндоскопической хирургии вместо радикальных, высоко травматичных операций на полости носа и околоносовых пазухах, заболеваемость полипозным риносинуситом остается на высоком уровне. В России полипозом носа страдает около 1 млн 400 тыс. человек [1]. По данным Европейского соглашения по полипозному риносинуситу EPOS 2012 полипозом носа и околоносовых пазух страдают 2-4,3% населения Европы, однако частота встречаемости субклинических форм патологии значительно выше [8, 10, 12, 16]. В периодических изданиях в последнее десятилетие сообщается, что пациенты, страдающие полипозом носа, составляют около 32% от общей популяции [18]. Отсутствие тенденции к снижению заболеваемости полипоз-ным риносинуситом обусловлено главным образом невозможностью на современном этапе полностью обеспечить выздоровление данной группы пациентов и предотвратить рецидивирование полипоза носа. По данным ряда авторов, процент ближайших рецидивов после хирургического лечения полипоз-ного риносинусита составляет от 19 до 45% случаев [13]. При этом частота повторных хирургических вмешательств даже при назначении в послеопера-
ционном периоде топических кортикостероидов значительно выше среди пациентов, имеющих в качестве сопутствующей патологии бронхиальную астму, непереносимость нестероидных противовоспалительных средств и астматическую триаду [7, 15, 23]. В ряде случаев промежутки между ремиссиями составляют от 3 до 5 месяцев, что требует проведения повторных полипотомий, количество которых иногда насчитывает более 10 [13]. Хирургический подход в лечении полипозного риносинусита является высокоэффективным методом лечения в ближайшем периоде наблюдения, но сопряжен с риском развития ринобронхиального рефлекса у пациентов с бронхиальной астмой и не гарантирует отсутствия рецидива полипоза в отсроченный период [7]. Данное обстоятельство обусловлено прежде всего отсутствием воздействия на этиопатогенети-ческие механизмы развития полипозного процесса [17, 20]. Краеугольным камнем в выборе оптимальной тактики лечения полипозного процесса являются его мультифакториальная природа и сложные этиопатогенетические процессы, лежащие в основе развития данного заболевания [4, 5, 8, 9].
На сегодняшний день наиболее доказательным и высокоэффективным при лечении полипозного риносинусита является использование кортикосте-роидных препаратов [4]. Данные лекарственные средства воздействуют практически на все звенья патогенеза полипозного риносинусита и благопри-
яно воздействуют на течение бронхиальной астмы. Однако наличие многочисленных побочных эффектов резко ограничивает их широкое применение при лечении полипозного процесса как в качестве монотерапии, так и в комбинации с хирургическими методиками [8, 12, 19, 21]. В связи с этим поиск наиболее рациональных и безопасных консервативных и комбинированных схем лечения полипозного риносинусита не теряет своей актуальности.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения полипозного риносинусита с использованием коротких курсов системной кортикосте-роидной терапии в сочетании с ингаляционными кортикостероидами и профилактики рецидивов по-липозного процесса.
Пациенты и методы исследования. Работа выполнена в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи. Нами было обследовано 67 пациентов, страдающих полипозным риносинуситом, в возрасте от 19 до 75 лет, среди которых 37 мужчин и 30 женщин. Диагностика полипозного риносинусита осуществлялась на основании жалоб пациентов, сбора анамнеза, данных объективного осмотра и инструментальных методов исследования: передней активной риноманометрии, эндоскопии полости носа и компьютерной томографии околоносовых пазух. Особое внимание уделялось наличию в анамнезе у пациентов сопутствующей патологии бронхолегочной системы в виде бронхиальной астмы и астматической триады, а также наличию непереносимости нестероидных противовоспалительных средств. Пациенты проконсультированы терапевтом, аллергологом и при наличии бронхиальной астмы пульмонологом для решения вопроса о возможности проведения системной кортикостеро-идной терапии. На основе анамнестических данных все пациенты были разделены на две группы:
- 1-я группа - 47 пациентов с впервые выявленным полипозным риносинуситом;
- во 2-ю группу вошли 20 больных с рецидивирующим полипозным риносинуситом.
Критериями исключения из исследования были: возраст до 18 лет, непереносимость кортикостерои-дов, кормление грудью, гнойные выделения из носа, лечение системными кортикостероидами менее 3 месяцев назад и наличие в анамнезе у пациентов тяжелых соматических заболеваний, являющихся противопоказанием к терапии стероидами.
На основании опроса обследуемых выделены жалобы, наиболее часто предъявляемые пациентами: затруднение носового дыхания, выделения из носа и нарушение обоняния. Оценка степени выраженности клинических симптомов проводилась по принятой шкале от 0 до 4 баллов. При этом значению 0 баллов соответствовало отсутствие симптомов, за 1 балл принимались легкие симптомы, периодически возникающие, но легко переносимые, 2 балла — умеренно выраженные симптомы -обращали на себя внимание, влияли на дневную активность, 3 балла — выраженные симптомы -явно препятствующие дневной активности, 4 бал-
ла - значительно выраженные симптомы - тяжело переносимые, крайне ограничивающие дневную активность. Всем больным проводили общий отори-ноларингологический осмотр. Для оценки степени поражения полипозным процессом околоносовых пазух обследуемым выполняли компьютерную томографию околоносовых пазух и эндоскопическое исследование полости носа. На основании анализа результатов, полученных при выполнении компьютерной томографии околоносовых пазух и данных эндоскопической синусоскопии, у обследуемых обеих групп определяли стадию поражения околоносовых пазух согласно классификации, предложенной С. З. Пискуновым, Г. З. Пискуновым, (2002) [6]. При этом:
- стадии I - соответствовало пристеночное утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух;
- стадии II - одиночные полипы в полости пазухи;
- стадии III - поражение околоносовой пазухи на 2/3 ее объема и полости носа;
- стадии IV - тотальное заполнение полипами околоносовых пазух и полости носа.
Для объективной регистрации нарушения функции носового дыхания больным проводили переднюю активную риноманометрию. Исследование выполняли с помощью риноманометра PC 200. При этом во внимание принимали значения суммарного объемного потока и суммарного носового сопротивления.
В связи со сложными патогенетическими механизмами полипозного процесса и выраженным иммунодепрессивным действием системных кор-тикостероидов проводили анализ состояния общей иммунологической реактивности организма путем определения в крови иммуноглобулинов А, М, G как показателей первой линии защиты слизистой оболочки дыхательных путей. Колебания уровней содержания этих специфических антител в крови зависят от состояния слизистой оболочки полости носа и организма в целом и являются индикатором активности воспалительного процесса. Поскольку Ig A и Ig M тормозят адгезию микроорганизмов к поверхности клеток эпителия и препятствуют проникновению во внутреннюю среду организма, Ig G осуществляют иммунное очищение (клиренса), предупреждая тем самым развитие местных воспалительных процессов [11]. Контроль за состоянием гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы пациентов на фоне приема системных кортико-стероидов производился с помощью определения концентрации связанной фракции кортизола в крови. Для этого забор материала выполнялся в 8-9 часов утра с учетом пика физиологической секреции гормона корой надпочечников [2].
Всем пациентам проведен курс лечения метил-преднизолоном в течение 14 дней. Препарат принимался per os. Прием метилпреднизолона начинался с 40 мг в сутки, затем на протяжении 14 дней дозировка постепенно снижалась до поддерживающей, равной 4 мг в сутки. Одновременно с системным
кортикостероидом больным назначали топический стероид назонекс по 2 ингаляции в каждую ноздрю 2 раза в день в течение 3 месяцев. На время лечения всем пациентам были рекомендованы ограничение физических нагрузок и низкокалорийная диета, богатая белком, калием, кальцием, магнием, что препятствовало развитию многих побочных метаболических эффектов глюкокортикостероидов [3]. На протяжении всего курса системной кортикостеро-идной терапии проводили ежедневный мониторинг артериального давления. Для контроля за функцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы на 7-й и 16-й дни лечения и спустя 3 и 6 месяцев после использования системной стероидной терапии происходил забор крови для определения уровня связанного кортизола; через 2 недели после приема метилпреднизолона определяли концентрацию иммуноглобулинов А, G и М в сыворотке крови.
Эффективность проводимой фармакотерапии оценивали по динамике изменений интенсивности назальных симптомов заболевания во всех группах на основании разработанной шкалы на 7-й, 16-й дни лечения, через 1 и 3 месяца с момента начала лечения и через 6 месяцев после назначения кор-тикостероидной терапии метилпреднизолоном и назонексом. В качестве объективного критерия эффективности лечения полипозного риносинусита выполнен сравнительный анализ основных показателей передней активной риноманометрии и изменений состояния околоносовых пазух по данным компьютерной томографии и эндоскопического исследования полости носа до начала приема системной кортикостероидной терапии и спустя 3 месяца после курса лечения. При оценке результатов передней активной риноманометрии внимание акцентировалось на регистрации изменений основных показателей функции носового дыхания: суммарного носового сопротивления, которое испытывает воздушная струя, проходя через полость носа в условиях физиологического носового дыхания, и суммарного объемного носового потока. Динамика КТ-картины околоносовых пазух и изменения, установленные при эндоскопическом исследовании полости носа, анализировали в соответствии со стадиями поражения околоносовых пазух полипозным процессом. Срок наблюдения составил от 6 месяцев до 1,5 лет.
Результаты исследования. В 1-й группе исследования у 11 (24%) пациентов отмечалось сочетание
полипозного риносинусита с бронхиальной астмой и непереносимостью нестероидных противовоспалительных средств, во 2-й группе исследования рецидивирующий характер течения полипозного процесса наблюдался у 10 (50%) больных, имеющих сопутствующую патологию респираторного тракта в виде бронхиальной астмы и полной астматической триады. Структурная характеристика групп исследования представлена на рис. 1 и 2.
Среди пациентов 1-й группы у 19 (40%) обследованных имелось искривление перегородки носа, у 4 (8%) пациентов в анамнезе ранее была проведена септопластика. Во 2-й группе наблюдения у 5 (25%) больных выявлено искривление перегородки носа, у 7 (35%) пациентов - состояние после под-слизистой резекции перегородки носа.
Основными клиническими симптомами поли-позного риносинусита согласно принятой шкалы у пациентов 1-й группы были выраженное нарушение носового дыхания и отсутствие обоняния, что явно препятствовало дневной активности. При этом согласно принятой шкале затруднение носового дыхания составило 3,1 балла, нарушение функции обоняния - 3,6 балла. В меньшей степени больные жаловались на наличие выделений из носа - 2,4 балла. У пациентов 2-й группы в связи с рецидивом полипозного процесса наиболее выраженными были выделения из носа - 3,1 балла, отсутствие обоняния - 3,7 балла, нарушение носового дыхания - 3,8 балла. Всем пациентам выполнена компьютерная томография околоносовых пазух и 48 больным - видиоэндоскопия полости носа. На основании анализа результатов проведенных исследований I стадия поражения околоносовых пазух в 1-й группе наблюдения выявлялась у 5 (10%) пациентов, II стадия - у 21 (44%) человека, III стадия -у 16 (34%) больных, IV стадия - у 4 (8%) обследованных. Во 2-й группе наблюдения 6 (30%) пациентов имели II стадияю вовлечения в полипозный процесс околоносовых пазух и полости носа, у 9 (45%) больных установлена III стадия поражения околоносовых синусов, у 5 (20%) обследуемых - IV стадия полипозного процесса. При этом в обеих группах IV стадия поражения околоносовых пазух наблюдалась у 85% пациентов, имеющих сопутствующую патологию в виде бронхиальной астмы и астматической триады. Данное обстоятельство позволяет утверждать о более тяжелом течении полипозного процес-
36 пациентов с полипоз-ным риносинуситом без сопутствующей патологии дыхательной системы
11 больных с полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой и непереносимостью НПВС
10 пациентов с рецидивирующим полипозным риносинуситом без сопутствующей патологии дыхательной системы
10 пациентов с рецидивирующим полипозным ри-носинуситом в сочетании с бронхиальной астмой и непереносимостью НПВС
Рис. 1. Структурная характеристика пациентов 1-й группы.
Рис. 2. Структурная характеристика пациентов 2-й группы.
а)
б)
Рис. 3. График, полученный при передней активной риноманометрии у пациента 1-й группы: а - до лечения; б - через 3 месяца после лечения.
са у этой категории больных. Уровень кортизола в крови у представителей 1-й группы до лечения составил 351±126 нмоль/л, у больных 2-й группы -331 ±102 нмоль/л. Анализ общей иммунологической реактивности организма у пациентов 1-й и 2-й групп на основе оценки концентрации иммуноглобулинов А, М и G не выявил существенных отклонений от нормы содержания специфических антител.
Результаты передней активной риноманометрии у обследуемых 1-й и 2-й групп показали умеренное снижение суммарного объемного потока до 390,40 + 0,04 Ра • см3/с, проходящего через полость носа, и повышение суммарного сопротивления воздушному потоку до 0,22 + 0,04 Ра • см3/с при I и II стадиях поражения околоносовых пазух полипозным процессом. Наиболее выраженное снижение суммарного объемного потока до 188,00 + 0,04 Ра • см3/с и значительное повышение суммарного сопротивления до 0,40 + 0,04 Ра • см3/с наблюдались у больных обеих групп при Ш-ГУ стадии вовлечения в полипоз-ный процесс околоносовых пазух в связи с полной обтурацией полипами носовых ходов (рис. 3).
В результате 14-дневного курса лечения метил-преднизолоном и одновременного интраназально-го использования спрея назонекс у пациентов 1-й и 2-й групп отмечалась выраженная положительная динамика в отношении уменьшения основных клинических симптомов. В 1-й группе исследования уже на 8-й день лечения все пациенты отмечали значительное улучшение носового дыхания, обоняния и уменьшение выделений из носа. Практически полное восстановление носового дыхания и обонятельной функции носа, а также исчезновение выделений из носа произошло на 16-й день терапии у 39 (83%) пациентов и у 7 (14,9%) больных спустя
затруднение носового дыхания
нарушение няния
обо-
Ю 1:1 t2 t3 t4 15 Периоды наблюдения
выделение из носа
Рис. 4. Динамика основных симптомов у пациентов 1-й группы на фоне лечения.
Периоды наблюдения: Ю - до лечения; И - 7-й день лечения; 12 - 16-й день лечения; 13 - 1-й месяц лечения; 14 - 3-й месяц лечения; 15 - 6 месяцев после лечения.
1 месяц от начала лечения. У 2 обследуемых из 1-й группы на 16-й день лечения обострился полипозно-гнойный риносинусит, что потребовало назначения антибактериальных препаратов и отмены назонек-са. Через 3 месяца от начала лечения 44 (93,6%) больных 1-й группы отмечали хорошее носовое дыхание (1,1 балла), удовлетворительное обоняние (1,2 балла), отсутствие выделений из полости носа (0,45 балла). У 1 пациента 1-й группы через 3 месяца после лечения на фоне ОРВИ произошел рецидив полипозного риносинусита. Спустя 6 месяцев после окончания лечения 40 (85%) обследуемых 1-й группы оценили свое носовое дыхание как достаточное -1,6 балла, отметили незначительные выделения из носа - 0,9 балла, обоняние - 1,7 балла, а 3 (6%) пациентам, страдающим бронхиальной астмой, проведен повторный курс лечения метилпреднизолоном (рис. 4). После стабилизации течения бронхиальной астмы 2 из вышеперечисленных больных проведено плановое оперативное лечение.
Среди пациентов 2-й группы на 8-й день приема метилпреднизолона уменьшение выделений из носа (1,2 балла), улучшение носового дыхания (1,4 балла) и обоняния (0,8 балла) отмечали все пациенты. К 16-му дню лечения 17 (85%) больных регистрировали восстановление носового дыхания - 0,7 балла, значительное улучшение обоняния - 0,6 балла, полное исчезновение выделений из носа - 0,4 балла. Через 1 месяц от начала лечения 2 пациента с сопутствующей астматической триадой отмечали незначительное ухудшение обоняния и появление скудных выделений из носа, остальные 18 обследуемых констатировали стабилизацию обоняния (1,1 балла), улучшение носового дыхания (1,0 балл) и отсутствие выделений из носа (0,8 балла). Спустя 3 месяца после лечения во 2-й группе у 17 (85%) больных регистрировали удовлетворительное носовое дыхание (1,4 балла), обоняние (1,7 балла) и скудные выделения из носа (1,3 балла). У 3 пациентов на фоне ОРВИ произошел рецидив полипозного процесса и обострилась астма в сроке спустя 3,5-5 месяцев после лечения. В результате этим обследуемым проведен повторный курс метилпреднизолона и назначен назонекс еще на 1 месяц, что позволило существенно улучшить их носовое дыхание и обоняние и стабилизировать течение бронхиальной астмы.
Через 6 месяцев 18 (90%) больных 2-й группы отмечали незначительное ухудшение обоняния (1,9
4
3
2
1
0
ыш
затруднение носового дыхания нарушение обоняния
выделение из носа
Ю И t2 t3 t4 t5 Периоды наблюдения
Рис. 5. Динамика основных симптомов у пациентов 2-й группы на фоне лечения.
Периоды наблюдения: 10 - до лечения; 11 - 7-й день лечения; 12 - 16-й день лечения; 13 - 1-й месяц лечения; 14 - 3-й месяц лечения; 1Б - 6 месяцев после лечения.
балла), удовлетворительное носовое дыхание (1,9 балла) и незначительные периодические выделения по задней стенке глотки (1,8 балла), а 2 пациента, несмотря на положительную динамику в отношении снижения интенсивности основных клинических симптомов, не наблюдали достаточного восстановления носового дыхания и обоняния. В этой связи больным проведено плановое оперативное лечение (рис. 5).
По данным компьютерной томографии околоносовых пазух, проведенной через 3 месяца после лечения, у представителей 1-й и 2-й групп установлена существенная положительная динамика в отношении снижения степени поражения околоносовых пазух полипозным процессом за счет значительного сокращения объема полипов и уменьшения отека слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. В результате в 1-й группе пациентов на фоне кортикостероидной терапии у 14 (29,8%) больных наблюдалось лишь утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух - I стадия поражения околоносовых синусов, у 29 (61,8%) обследуемых -
обнаружены единичные полипы в верхнечелюстных пазухах и клетках решетчатового лабиринта - II стадия, у 2 (4,2%) пациентов, страдающих бронхиальной астмой и имевших до лечения IV стадию поражения околоносовых пазух полипы сократились до 2/з объема, у 2 (2,4%) других больных выявлена удовлетворительная пневматизация околоносовых пазух (рис. 6).
Во 2-й группе по данным КТ-картины и эндоскопического исследования полости носа у 2 (10%) пациентов поражение околоносовых пазух патологическим процессом не установлено, утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух - I стадия поражения околоносовых синусов - обнаружена у 4 (20%) обследуемых, II стадия, характеризующаяся наличием одиночных полипов в околоносовых пазухах, диагностирована у 14 (70%) больных и III стадия выявлена у 2 (10%) пациентов, имеющих в анамнезе сопутствующую патологию в виде астматической триады, неоднократные рецидивы поли-позного процесса в короткие сроки после оперативного лечения и IV стадию поражения околоносовых пазух до начала терапии (рис. 7).
Сравнительный анализ основных показателей передней активной риноманометрии до и спустя 3 месяца после лечения у пациентов 1-й группы показал статистически достоверное увеличение объемного суммарного носового потока после лечения в среднем до 529,00±0,04 Ра • см3/с и уменьшение суммарного носового сопротивления до 0,14±0,04 Ра • см3/с, у больных 2-й группы улучшение функции носового дыхания объективно регистрировалось на основе повышения суммарного объемного носового потока до 567,00±0,04 Ра • см3/с и уменьшения суммарного носового сопротивления до 0,11±0,04 Ра • см3/с.
а)
б)
в)
г)
Рис. 6. Компьютерная томография околоносовых пазух пациента 1-й группы: а, б - до лечения; в, г - через 3 месяца после лечения.
а)
б)
в)
г)
Рис. 7. Компьютерная томография околоносовых пазух пациента 2-й группы: а, б - до лечения; в, г - через 3 месяца после лечения.
4
2
0
а)
б)
14
■5.12
Сы
10 8 6 4 2 0
«
к я
и &
Ен X
V Я X
ё
20
=- М ^ G | ^ А
^ 15
«
к
И50
х
£ 0
До лечения
^ М ^ G I ^ А
До лечения
Через 14 дней после лечения
Через 14 дней после лечения
Рис. 8. Динамика уровней ^ А, ^ М и после лече
Диагностика ранних изменений в состоянии общей иммунологической реактивности организма на фоне приема системных кортикостероидов по результатам регистрации уровней иммуноглобулинов А, М и О не выявила статистически значимых различий данных показателей у пациентов 1-й и 2-й групп до и спустя 2 недели после лечения метил-преднизолоном. В 1-й группе исследования спустя 2 недели после курса системной кортикостероидной терапии средняя концентрация ^ А в крови составила 2,64 г/л, ^ М - 2,0 г/л, ^ О - 13,3 г/л. Во 2-й группе исследования после 14-дневного приема ме-тилпреднизолона уровень специфических антител в крови находился в пределах нормы: ^ А - 3,53 г/л, ^ М - 0,93 г/л и ^ О - 16,5 г/л. Это говорит о том, что подобная схема назначения системных кортико-стероидов позволяет предотвратить развитие выраженного иммуносупрессивного эффекта от проводимой терапии. Следует отметить, что при выявлении снижения содержания иммуноглобулинов А, М и О перед началом лечения метилпреднизолоном кор-тикостероидную терапию следует дополнить коротким курсом антибактериальных препаратов, чтобы избежать обострения полипозно-гнойного процесса сразу после отмены кортикостероида (рис. 8).
Контроль за колебаниями уровня кортизола в крови выявил на 8-й день приема метилпреднизо-лона статистически достоверное снижение концентрации данного гормона (р < 0,5) у пациентов 1-й группы до 87,5±23,4 нмоль/л и у больных 2-й группы до 74,5±19,6 нмоль/л, что указывает на развитие медикаментозного угнетения деятельности коры надпочечников. Дальнейший мониторинг содержания кортизола в крови на 16-й день, спустя 3 и 6 месяцев после окончания курса лечения системным кортико-
400 ^ 350 § 300 | 250 £ 200 £ 150
И 100
е
до 50 и 0
1 1
к
/
/
а
1-я группа
2-я группа
10 11 12 13 14 15 Периоды регистрации, 1
16
Рис. 9. Динамика изменения уровня кортизола крови. Периоды наблюдения: 10 - до лечения; 11 - на 7-й день лечения; 12 - на 16-й день лечения; 13 - 1-й месяц лечения; 14 - 3-й месяц лечения; 15 - 6 месяцев после лечения.
стероидом у обследуемых 1-й и 2-й групп не выявил статистических значимых нарушений в секреции гормона по сравнению с результатами лабораторных исследований уровня кортизола, зарегистрированными до начала лечения метилпреднизолоном (рис. 9).
Полученные результаты показывают, что при назначении системного кортикостероида коротким курсом с постепенным снижением дозировки препарата происходит постепенное восстановление секреции эндогенного кортизола корой надпочечников, а нарушения со стороны работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы носят кратковременный характер во время приема высоких дозировок метилпреднизолона. Таким образом, подобная схема назначения системных кортикостеро-идов позволяет, наряду с высоким терапевтическим эффектом в отношении лечения полипозного процесса, предотвратить развитие медикаментозной надпочечниковой недостаточности.
Выводы
Короткий курс системной кортикостероидной терапии в сочетании с длительным применением топических стероидов является методом выбора при лечении впервые обнаруженного полипозного риносинусита и рецидивирующего полипозного процесса у пациентов, имеющих ¡-III стадию поражения околоносовых пазух полипозным процессом.
Одновременное назначение системных и топических кортикостероидов у больных с IV стадией поражения околоносовых пазух полипами позволяет, с одной стороны, стабилизировать течение не только полипозного риносинусита, но и бронхиальной астмы, и, с другой стороны, подобная схема лечения может быть использована для предоперационной подготовки больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арефьева Н. А., Вишняков В. В., Вахрушев С. Г. Полипозный риносинусит: клин. рек. - М., 2010. - 17 с.
2. Дедов И. И., Марова Е. И., Вакс В. В. Надпочечниковая недостаточность (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение): метод. рек. - М., 2000. - 40 с.
3. Диагностика и лечение полипозного синусита / А. В. Крюков [и др.] // Рос. мед. журнал. - 2011. - № 6. -С. 377.
4. Лопатин А. С. Медикаментозное лечение полипозного риносинусита // Consilium medicum. - 2002. - № 9. -С. 461-468.
5. Миракян Р. Г. Клиническая дифференциация полипозного риносоинусита и его лечение: автореф. дис. ...кан. мед. наук. - М., 2009. - 27 с.
6. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. - М.: Миклош, 2002. - 390 с.
7. Полипозный риносинусит. Современный взгляд на лечение. Диалог хирурга и терапевта / И. Г. Колбанова [и др.] // Трудный пациент. - 2005. - № 3. - С. 17-23.
8. Рязанцев С. В., Марьяновский А. А. Полипозные риносинуситы: этиология, патогенез, клиника и современные методы лечения: метод. рек. - СПб.: Политехника, 2006. - 32 с.
9. Рязанцев С. В. Многофакторная теория этиологии и патогенеза полипоза носа и околоносовых пазух // Журн. ушн., нос. и горл. болезней. - 1990. - № 6. - С. 19-23.
10. Рязанцев С. В. Полипозные риносинуситы у больных с бронхообструктивным синдромом: автореф. дис. ... док. мед. наук. - Л., 1991. - 28с.
11. Рязанцев С. В., Хмельницкая Н. М., Тырнова Е. В. Роль слизистой оболочки в защите ЛОРорганов от потенциально патогенных для организма антигенных факторов // Вестн. оторинолар. - 2000. - № 3. - С. 60-64.
12. Современные аспекты системной кортикостероидной терапии у больных хроническим полипозным риноси-нуситом / С. В. Рязанцев [и др.] // Рос. оторинолар. - 2013. - № 2. - С. 114-121.
13. Фатьянова Т. Е. Профилактика рецидивов хронических гнойно-полипозных риносинуситов // Вестник муни-цип. здравоохран. электрон.издание. - 2010. - № 9(3). - С. 8.
14. Филатов В. Ф., Филатов С. В. Полипозный этмоидит // Вестн. оторинол. - 1999. - № 2. - С. 11-14.
15. Черняк Б. А., Воржева И. И. Полипозный риносинусит и бронхиальная астма: взаимосвязь и лечение // Аллергология Симпозиум. - 2008. - № 4. - С. 10-14.
16. European Position Papper on Rhinosinusitis and Nasal Poliposis // W. J. Fokkens [et al.] // Rhinology. - 2012. Supplement 23. Martch. - Vol. 50. - Р. 305.
17. Holmberg K. Nasal polyps: medical or surgical management // Clinical & Experimental Allergy. - 1996. - Vol.26, № 23. - P. 23-30.
18. Larsen P., Tos M. Origin of nasal polyps: an endoscopic autopsy study // Laryngoscope. - 2004. - Р. 710-719.
19. Settipane G. A. Allergy Epidemiology of nasal polyps // Astma Proc. 1996. - Vol. 17, N 5. - P. 231-236.
20. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. The Messerklinger technique // Philadelphia: B. C. Decker. 1991. - 69 р.
21. Steroids in Otolaryngology / C. Daron [et al.] // Laryngoscope. - 2008. - Vol. 118. - P. 1556-1560.
22. The Cochrane Collaboration 2011. Oral steroids for nasal polyps (Review). 28 р.
23. Vento S. Nasal polypoid rhinosinusitis - clinical course and etiological investigations. Helsinki, 2001. - 92 p.
Будковая Марина Александровна - мл. н. с. Санкт-Петербургского НИИ уха, горла и речи. Россия.
190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: 8-921-863-81-25; e-mail: [email protected]
References
1. Aref'eva N. A., Vishnyakov V. V., Vakhrushev S. G. Polipoznyi rinosinusit: klin. rek. M., 2010, 17 p.
2. Dedov I. I., Marova E. I., Vaks V. V. Nadpochechnikovaya nedostatochnost' (etiologiya, patogenez, klinika, diagnostika, lechenie): metod. rek. M., 2000, 40 p.
3. Diagnostika i lechenie polipoznogo sinusita. A. V. Kryukov [et al.]. Rossiiskii meditsinskii zhurnal, 2011, N 6, p. 377.
4. Lopatin A. S. Medikamentoznoe lechenie polipoznogo rinosinusita. Consilium medicum, 2002, N 9, pp. 461-468.
5. Mirakyan R. G. Klinicheskaya differentsiatsiya polipoznogo rinosoinusita i ego lechenie: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 2009, 27 p.
6. Piskunov G. Z., Piskunov S. Z. Klinicheskaya rinologiya. M.: Miklosh, 2002, 390 p.
7. Polipoznyi rinosinusit. Sovremennyi vzglyad na lechenie. Dialog khirurga i terapevta. I. G. Kolbanova [et al.]. Trudnyi patsient, 2005, N 3, pp. 17-23.
8. Ryazantsev S. V., Mar'yanovskii A. A. Polipoznye rinosinusity: etiologiya, patogenez, klinika i sovremennye metody lecheniya: metod. rek. SPb.: Politekhnika, 2006, 32 p.
9. Ryazantsev S.V. Mnogofaktornaya teoriya etiologii i patogeneza polipoza nosa i okolonosovykh pazukh. Zhurnal ushnykh, nosovykh igorlovykh boleznei, 1990, N 6, pp. 19-23.
10. Ryazantsev S. V. Polipoznye rinosinusity u bol'nykh s bronkhoobstruktivnym sindromom: avtoref. dis. ... dok. med. nauk. - L., 1991, 28 p.
11. Ryazantsev S. V., Khmel'nitskaya N. M., Tyrnova E. V. Rol' slizistoi obolochki v zashchite LORorganov ot potentsial'no patogennykh dlya organizma antigennykh faktorov. Vestnik otorinolaringologii, 2000, N 3, pp. 60-64.
12. Sovremennye aspekty sistemnoi kortikosteroidnoi terapii u bol'nykh khronicheskim polipoznym rinosinusitom. S. V. Ryazantsev [et al.]. Rossiiskaya otorinolaringologiya, 2013, N 2, pp. 114-121.
13. Fat'yanova T. E. Profilaktika retsidivov khronicheskikh gnoino-polipoznykh rinosinusitov. Vestnik munitsip. zdravookhran. elektron. izdanie, 2010, N 9(3), p. 8.
14. Filatov V. F., Filatov S. V. Polipoznyi etmoidit. Vestnik otorinolaringologii, 1999, N 2, pp. 11-14.
Научные статьи
15. Chernyak B. A., Vorzheva I. I. Polipoznyi rinosinusit i bronkhial'naya astma: vzaimosvyaz' i lechenie. Allergologiya Simpozium, 2008, N 4, pp. 10-14.
16. European Position Papper on Rhinosinusitis and Nasal Poliposis. W. J. Fokkens [et al.]. Rhinology, 2012. Supplement 23. Martch, vol. 50, p. 305.
17. Holmberg K. Nasal polyps: medical or surgical management. Clinical & Experimental Allergy, 1996, vol. 26, N 23, pp. 23-30.
18. Larsen P., Tos M. Origin of nasal polyps: an endoscopic autopsy study. Laryngoscope, 2004, pp. 710-719.
19. Settipane G. A. Allergy Epidemiology of nasal polyps. Astma Proc., 1996, vol. 17, N 5, pp. 231-236.
20. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. The Messerklinger technique. Philadelphia: B. C. Decker, 1991, 69 р.
21. Steroids in Otolaryngology. C. Daron [et al.]. Laryngoscope, 2008, vol. 118, pp. 1556-1560.
22. The Cochrane Collaboration 2011. Oral steroids for nasal polyps (Review). 28 р.
23. Vento S. Nasal polypoid rhinosinusitis - clinical course and etiological investigations. Helsinki, 2001. 92 p.
Budkovaya Marina A. - junior research assistant of St. Petersburg scientific research institute of ear, throat and speech. Russia. 190013, St. Petersburg, Bronnitskaya St., 9, ph.: 8-921-863-81-25; e-mail: [email protected]
