CC BY
63
тической работы. В целом профилактика — прерогатива государства, реализуемая через систему общественного здравоохранения [1]. В условиях же поликлиники реально возможна вторичная профилактика — выявить заболевание в ранние сроки, недопустить дальнейшее его развитие и осложнения — на что и необходимо ориентироваться на практике. И здесь надеждой общества на выполнение данной функции является врач общей практики (семейный врач), который впервые в системе отечественного здравоохранения должен взять на себя ответственность за здоровье прикрепленного населения.
Реабилитация больных в условиях современной поликлиники проводится в объемах, далеко не соответствующих потребностям пациентов. Причем основная направленность этой работы — медицинская реабилитация, хотя, исходя из логики развития амбулаторно-поликлинической службы в структурном и функциональном отношениях, одно из главных мест в ней должна занимать мощная система медико-социальной реабилитации, что очень хорошо вписывается в развитие и становление семейной медицины.
В заключение следует заметить, что цель данной статьи — не критика сложившейся в системе амбулаторно-поликлинической помо-
УДК 617. 51 — 001. 036. 8 : 614. 1 : 313. 13
щи населению ситуации, а попытка обратить внимание медицинской общественности на насущную необходимость в проведении глубоких функциональных и организационных преобразований, на актуальность обеспечения стандартизации технологических и организационных процессов в выполнении различных работ по объему, времени, формированию и использованию информационных потоков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вахитов Ш.М.Н Казанский мед. ж. — 2000. — № 1. — С. 1-3.
Поступила 23.09.03.
PROSPECTS OF DEVELOPMENT OF
ANBULATORY—POLICLINIC SERVICE
Sh.M. Vakhitov, M.V. Blokhina, F.V. Mubarakshin, R.S. Zalaldinov
S u m m a r y
The formed system of ambulatory-policlinic service to population is analyzed. The urgent necessity in producing deep functional and organizational transformations, in providing standardization of technological and organizational process in realization of various works on volume, time, formation and use of information flows is justified.
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОГО
ТРАВМАТИЗМА
В.И.Данилов, Р.Г.Тураев, Ш.М.Вахитов, Н.Э. Галеев, Р.X.Каримов
Кафедра неврологии и нейрохирургии факультета последипломного образования ( зав. - проф. В.И.Данилов), кафедра менеджмента и организации сестринского дела (зав. - проф. Ш.М.Вахитов) Казанского государственного медицинского университета, территориальная больничная касса (ген. директор - канд. мед. наук Р.Г.Тураев), г. Казань, Больница скорой медицинской помощи ( главврач - д-р мед. наук Н.Э.Галеев), г. Казань
Черепно-мозговая (ЧМТ) и прочие травмы являются причиной почти половины потерь трудового потенциала России. Количество недожитых лет из-за преждевременной смерти в результате травм превышает таковое из-за болезней сердечно-сосудистой системы в 4,5 раза [3]. Проблема травматизма является актуальной и для Республики Татарстан, где в 2001 г. травматизм и отравления как причины смерти вышли на второе место. Среди различных травм ЧМТ занимает особое место вследствие вызываемой ими высокой летальности и инвалиди-зации. В последние годы отмечается рост частоты и тяжести ЧМТ в г. Казани [4].
Внедрение современных методов управления и организации медицинской помощи при ЧМТ показало их высокую эффективность во многих странах [1]. Совершенствование меди-
цинской помощи на основе использования доказательных стандартов ведения таких больных - важная часть работы в деле охраны общественного здоровья. Вышеизложенное определяет необходимость получения объективных сведений о причинах, частоте, структуре, уровне медицинской помощи, исходах при острых ЧМТ как основы для планирования, управления и организации медицинской помощи таким больным. Однако получение такого рода сведений затруднено из-за малой информативности и нестандартности первичных данных.
В настоящее время статистические сведения о заболеваемости, методах лечения и исходах поступают от ЛПУ, как правило, в двух видах:
1. Как традиционные отчеты ЛПУ, являющиеся интеграцией отчетов функциональных подразделений. В основе их лежат диагнозы,
исходы, методы лечения, хирургическая активность и т.д. В отчетах не предусмотрено цифровое кодирование, что затрудняет использование информационных технологий.
2. Как реестры территориальных больничных касс (ТБК). Они обладают преимуществом для статистического анализа, так как клинические формы даны в цифровых кодах МКБ-10 и клинико-статистических групп (КСГ), что существенно упрощает статистический анализ, создание компьютерных баз данных.
С позиций статистического изучения ЧМТ в обоих отчетах имеется общий недостаток, заключающийся в оценке тяжести состояния больного, не соответствующей принятой в большинстве стран системе. Последнее обстоятельство приводит к тому, что от различных ЛПУ поступают противоречивые сведения о тяжести и частоте ЧМТ в одной и той же популяционной группе. Кроме того, в отчетах не детализируются индивидуальные сведения о примененных протоколах ведения, типе хирургического вмешательства, исходах. Отсюда возникает необходимость в разработке нового способа статистического отчета, который бы отвечал задачам как клинической медицины, так и организации здравоохранения и был основан на современных методах обработки информации. С нашей точки зрения, исходным положением для такой статистической классификации могла бы служить персонифицированная комбинация различных кодов, описывающих наиболее важные признаки травмы, методы и исходы лечения. Такая многоосевая классификация позволяет преодолеть дискретность кодирования болезней по их названию (МКБ, КСГ), дополняя их индивидуальными сведениями о тяжести состояния больного, предпринятых лечебно-диагностических мероприятиях и результатах лечения.
Для достижения указанных целей классификация должна отвечать по возможности следующим требованиям: 1) быть персонифицированной; 2) отражать причину травмы; 3) базироваться на МКБ-10; 4) включать в себя объективные сведения о тяжести ЧМТ; 5) содержать сведения о способах хирургического лечения; 6) нести информацию о примененном протоколе ведения больного; 7) фиксировать осложнения ЧМТ; 8) включать сведения о неврологическом состоянии больного при выписке; 9) предусматривать несложное цифровое кодирование указанных признаков.
В настоящее время развитие информационных технологий позволяет централизованно, в ТБК, учитывать и сохранять основные сведения о причинах и сроках заболевания, результатах лечения данного пациента, т.е. наиболее важных составляющих его истории болезни. МКБ-10 является статистической классификацией заболеваний, рекомендованной ВОЗ, и лежит в основе системы медицинского стра-
хования в России. Нам представляется необходимым, чтобы в статистические сведения о ЧМТ входила рубрика “Травма мягких тканей головы” - ТМТГ (код по МКБ-10 8 01.0 или 8 00.0), хотя данная нозологическая форма не включена в отечественную классификацию ЧМТ. В настоящее время экономические затраты на больного, обратившегося в ЛПУ с травмой мягких тканей головы, сопоставимы с таковыми при легкой ЧМТ (практически всех таких больных осматривает нейрохирург, почти в 100% случаях проводят краниографию и ЭХО-энцефалографию; значительное число пациентов нуждается в первичной хирургической обработки ран головы, сохраняется необходимость динамического наблюдения). У части больных с течением времени неизбежно проявляются признаки более тяжелой травмы. Известен афоризм Гиппократа: “Нет такой легкой травмы головы, которой можно было бы полностью пренебречь”. Учет ТМТГ важен для поиска путей профилактики травматизма. Например, при изучении причин криминальной травмы не так важна степень тяжести (последнее зависит от ряда различных, в том числе случайных, обстоятельств), как сам факт травмы в контексте проблем алкоголизма, наркомании, подростковых группировок и т.д.
Мировой нейротравматологией общепринято использование шкалы комы Глазго (ШКГ) как универсальной системы измерения тяжести ЧМТ. На ШКГ базируются стандарты ведения больных ЧМТ в большинстве стран. Оценка травмы головы в ШКГ позволяет не только стандартизировать, но и сравнивать тяжесть ЧМТ в изучаемой популяции населения с международными статистическими данными. Хирургическая активность и способы хирургического лечения - важные компоненты лечения ЧМТ, так как тип нейрохирургического вмешательства или его отсутствие может определять исходы, осложнения и стоимость лечения, в том числе самостоятельно обусловить наступление инвалидности (дефект черепа после трепанации и т. п.). Внедрение и соблюдение протоколов ведения больных на основе современных стандартов доказательной медицины в настоящее время является основным способом улучшения исходов тяжелой травмы мозга.
Сведения о неврологическом состоянии больного при выписке из стационара важны для оценки результатов лечения и прогноза последствий ЧМТ. Посттравматическая болезнь головного мозга - не менее важный социальный и медицинский фактор, чем собственно ЧМТ. В настоящее время исходы лечения на госпитальным этапе сводятся к определениям “улучшение”, “без перемен”, “ухудшение”, “умер”, что явно недостаточно как для сравнения результатов лечения в различных лечебных учреждениях, так и для выявления признаков, важных для прогнозирования оконча-
тельных исходов ЧМТ. Дифференцированные по неврологическому состоянию исходы стационарного лечения могут служить стартовой оценкой состояния больного для лечебного или реабилитационного учреждения, где будет продолжено лечение. Шкала оценки промежуточного состояния больного при выписке из стационара нетождественна шкалам для оценки окончательных исходов заболевания (например, шкале исходов Глазго).
Цифровое кодирование перечисленных составляющих должно быть несложным для практического применения. Так, для ”Формализо-ванной истории болезни (черепно-мозговая травма)“ [2] требуется описание более 200 признаков (типов кодов), что предопределяет невозможность ее практического использования для учета каждого случая ЧМТ, то есть для нужд статистического изучения.
Предлагаемая нами схема кодирования легко реализуется на основе распространенных, доступных программ для работы с базами данных (PARADOX, ACCESS) и представляет собой компактный набор чисел, следующих за фамилией и инициалами больного. В случае заполнения электронной истории болезни упомянутые признаки могут быть закодированы в автоматическом режиме. При дальнейшем развитии информационных технологий в здравоохранении комбинация кодов, характеризующих наиболее важные медицинские аспекты травмы пациента, может служить одним из информационных элементов в описании и сохранении его истории жизни.
На основе предложенных принципов кодирования возможно расширение количества осей и внедрение дополнительных признаков для решения конкретных научных и практических задач в данном регионе. Подобная комбинированная многоосевая классификация может стать основой для разработки новых динамичных медико-экономических протоколов, базирующихся на объективных показателях тяжести травмы и учитывающих различные методы лечения, варианты осложнений и степень эффективности лечения. Она даст возможность поиска резервов для оптимизации медицинской помощи путем оперативного сравнения результатов и методов лечения в различных лечеб-
ных учреждениях, в том числе в других странах, позволит вносить необходимые коррекции в организацию медицинской помощи, то есть управлять ею при ЧМТ с учетом экономических возможностей и особенностей регионального здравоохранения. Благодаря персонифицированному учету ЧМТ в течение значительного временного периода во всей популяционной группе (база данных ТБК) можно будет отслеживать важные с точки зрения последствий признаки травмы, экономическую эффективность различных способов лечения и получать на этой основе данные, существенные для поиска новых стандартов доказательной медицины. Создание на основе кодирования персонифицированных медицинских баз данных получает все большее и безальтернативное распространение в мире. Нам представляется, что предложенный способ кодирования может быть интересным также для статистического изучения и других травм и заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каримов Р.Х., Валиев Е.К. Тезисы Ш съезда нейрохирургов. - СПб, 2002. - С.30.
2. Формализованная история болезни ( черепно-мозговая травма) / Под. ред. акад. А.Н.Коно-валова, проф. Л.Б.Лихтермана, проф. А.А.Пота-пова. - Горький, 1990.
3. Черепно-мозговая травма. Клиническое ру-ководство./Под. ред. акад. А.Н.Коновалова, проф. Л.Б.Лихтермана, проф. А.А.Потапова. - М., 2000. -Том 1.— С. 130.
Поступила 08.06.03.
ON IMPROVEMENT OF STATISTIC STUDY
OF CRANIOCEREBRAL TRAUMATISM
V.I. Danilov, R.G. Turyaev, Sh.M. Vakhitov,
N.E. Galeev, R,Kh. Karimov
S u m m a r y
It is suggested to modify statistical reports of medical institutions to obtain personified information on various organizational and clinical aspects of head trauma. The information obtained should represent reasons, duration of hospital treatment, protocols of treating patients, types of surgical treatment methods, complications and detailed outcomes of craniocerebral trauma. On the basis of improved statistical reports of medical institutions it is possible to make data bases to find new economically justified standards of treating patients with head trauma.
