CC BY
28
Хирургия повреждений
© Коллектив авторов, 2007 УДК 616.831-001.3-036.8(470.23)
В.В.Щедренок, О.В.Могучая, И.В.яковенко, Г.А.Григорян, Н.В.Аникеев, А.В.Федоров, Ю.В. Попов, Н.А.янина
анализ больничной летальности у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в санкт-петербурге и вопросы качества медицинской помощи
ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (дир. — проф., засл. деят. науки РФ В.П.Берснев), Санкт-Петербург
Ключевые слова: сочетанная черепно-мозговая травма, больничная летальность, организация медицинской помощи, качество медицинской помощи.
Введение. Современные условия урбанизации и высокотехнологических прорывов в различные сферы народного хозяйства характеризуются постоянно увеличивающимся числом пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, примерно 80% которых имеют черепно-мозговую травму (ЧМТ) различной тяжести. В печати и в средствах массовой информации приводятся данные о том, что ежегодное число погибших только в дорожно-транспортных происшествиях примерно соответствует населению небольшого города [3]. Большинство клиницистов сходятся во мнении, что исход лечения при политравме зависит, прежде всего, от организации специализированной медицинской помощи, и поэтому существенного улучшения результатов можно ожидать лишь при совершенствовании системы ее оказания на различных этапах [1, 2, 4, 6]. В то же время известно, что при изучении исходов тяжелых повреждений, приводящих к гибели пострадавших, наиболее отчетливо выявляются дефекты как диагностики и лечения, так и организации медицинской помощи.
Материал и методы. Проведен анализ 661 случая летальности при сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) в стационарах Санкт-Петербурга за 2004 г. Под понятием СЧМТ подразумевали повреждение нескольких анатомических областей (головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей и позвоночника), одной из составляющих которой обязательно была различной тяжести ЧМТ. Множественной травмой считали повреждение несколь-
ких сегментов в пределах одной анатомической области (например, переломы верхних и нижних конечностей при травме опорно-двигательного аппарата, повреждение печени и селезенки при тупой травме живота, краниофациальная травма и пр.). Анализ причин смерти проводили с использованием разработок по посмертному клиническому диагнозу Ю.А.Медведева и соавт. [5], основанных на научных обобщениях авторов и данных литературы, а также положениях и рекомендациях Международной классификации болезней (МКБ) последнего пересмотра.
Среди умерших преобладали мужчины (443 больных, 67%). Основное число пострадавших составили лица старше 30 лет. Пациентов в возрасте до 18 лет было 27 (4,0%) больных, а от 19 до 30 лет — 101 (15,3%) наблюдение. Наиболее велика была доля погибших в результате ДТП (352 пострадавших, 53,2%), при этом чаще всего это были пешеходы (293), значительно реже — водители (33) и пассажиры (16). При падении с высоты получили смертельные повреждения 176 (26,6%) пациентов, в результате избиения — 65 (9,8%) и рельсовой травмы — 13 (2%) больных. Не удалось уточнить механизм травмы у 50 пострадавших (7,6%), в основном с доминирующей тяжелой ЧМТ.
Результаты и обсуждение. Пациенты получали лечение в различных по оснащенности, кадровому составу и системе организации медицинской помощи стационарах, которые были обозначены как травмоцентры I, II и III уровня. Из поступивших в травмоцентры I уровня (клиника сочетанной травмы СПбНИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М.Кирова, а также многопрофильные стационары городской больницы № 26, Александровской и Елизаветинской больниц), специально приспособленные для приема пострадавших с политравмой, куда попадает основная часть пациентов, умерли 550 больных. Число
погибших из первично поступивших в травмоцент-ры II уровня (больницы городского подчинения, расположенные в пригородной зоне вблизи «осей травматизма», не имеющие специалистов всех профилей и недостаточно оснащенные) составило 98 человек. Среди поступивших в травмоцент-ры III уровня (непрофильные стационары города и лечебно-профилактические учреждения вне Санкт-Петербурга) умерли 13 пострадавших.
Продолжительность жизни от момента госпитализации до наступления смерти представлена в табл. 1, из которой следует, что чуть менее трети пострадавших погибли в первые 3 ч (27,4%), значительна была доля умерших от 13 ч до 3 сут (22,8%) и от 4 до 10 сут (24,2%).
Таблица 1
Распределение умерших по продолжительности жизни в стационаре
Продолжительность жизни
Число больных
До 3 ч 4-12 ч 13 ч-3 сут 4-10 сут 11-20 сут Более 20 сут
Всего
Подавляющее большинство пациентов имели тяжелые сочетанные повреждения с доминированием ЧМТ. Шок различной степени обнаружен у 529 (80%) пациентов, а у 534 (80,8%) пострадавших выявлено субарахноидальное, внутри-желудочковое кровоизлияние либо их сочетание. Наиболее велика была доля умерших с повреждением трех анатомических областей (32%), несколько меньше — двух (25%) и четырех (21%). Обращает на себя внимание то, что даже при травме одной анатомической области возникали повреждения, приведшие к смерти (4%). В эту группу входили пострадавшие с тяжелой ЧМТ и с осложнениями краниофациальной травмы, проявляющимися в подавляющем большинстве случаев в виде аспирации.
В ходе исследования, прежде всего, устанавливали основную причину смерти, при этом под основной (начальной или первоначальной) причиной смерти подразумевали основное заболевание, которое соответствует терминологии МКБ-10. Основной считали травму, которая, вследствие развития травматической болезни или возникновения характерных осложнений, привела к летальному исходу (нозологическая единица или эквивалентный ей синдром). Следующим этапом
рассматривали наиболее важные факторы (причины) среди патологических процессов, обусловливающих развитие осложнений. Их и считали непосредственной причиной смерти, которая подразумевает конкретное, приводящее к летальному исходу патологическое явление. Такие явления характеризуют достаточно жесткая связь с основным заболеванием и частая повторяемость. Изучение непосредственных причин смерти важно для предупреждения и раннего выявления клиницистами данных состояний у других больных. Следует отметить, что некоторые развившиеся у больного осложнения не имели решающего значения в танатогенезе. Последним этапом анализировали ближайшую причину смерти, которая характеризует танатогенез. К ближайшим причинам смерти был отнесен перечень патологических состояний, которые включали недостаточность отдельных органов и систем, а также возникающие нарушения интегрирующей деятельности нервной и эндокринной систем.
В качестве основной причины смерти (табл. 2) чаще всего фигурировала тяжелая сочетанная травма тела (52%), далее следовали различные осложнения травматической болезни (36,3%), тяжелая ЧМТ (9%), краниофациальная травма (1,2%), тупая травма груди, живота и позвоноч-но-спинномозговая травма (по 0,4%), а также повреждения конечностей (0,3%).
Табл и ца 2
Распределение пострадавших по основной причине смерти
Основная причина смерти Число больных
Абс. %
Тяжелая сочетанная травма тела 343 52
Осложнения травматической болезни 240 36,3
Тяжелая ЧМТ 59 9
Краниофациальная травма 8 1,2
Тупая травма груди 3 0,4
Тупая травма живота 3 0,4
Повреждения конечностей 2 0,3
Позвоночно-спинномозговая травма 3 0,4
Всего 661 100
Непосредственной причиной смерти могли быть несколько осложнений или патологических состояний у одного и того же пациента. У значительной доли пострадавших (43%) такими патологическими состояниями стали шок и острая массивная кровопотеря. Удельный вес тромбоза и эмболии (3%), а также аспирации (2%) был невелик, однако такие случаи смерти подлежат более тщательному анализу в плане адекватности тактики лечения пациентов.
В.В.Щедренок и др.
«Вестник хирургии»^2007
Ближайшей причиной гибели пострадавших чаще всего являлась сердечно-легочная недостаточность (81%), реже — полиорганная недостаточность (13,8%) и эндотоксикоз (6,1%).
У значительной доли умерших (60,5%) отмечались осложнения со стороны головного мозга, причем в большинстве случаев возникали отек и дислокация головного мозга (91%). Реже имели место вторичное кровоизлияние в ствол (5,2%) или его вторичная ишемия (0,3%), менингит, менингоэнцефалит и вентрикулит (1,5%), а также тампонада желудочков мозга кровью (0,7%).
На втором месте отмечено возникновение осложнений со стороны органов грудной клетки (47,3%). Среди таких осложнений наиболее часто имели место пневмония (69%), отек легких (12%), респираторный дистресс-синдром взрослых (8%), тромбоэмболия легочной артерии или ее мелких ветвей (5%), острый инфаркт миокарда (2,2%) и трахеопищеводный свищ (0,6%).
У 7,2% пострадавших были выявлены осложнения со стороны органов брюшной полости, включающие кровотечение из язв ЖКТ, панкреатит и панкреонекроз, а также перитонит.
Среди гнойных осложнений, доля которых составила 5,9%, отмечались развитие сепсиса, гангрены конечностей и пролежней.
Особо следует отметить осложнение, возникающее при позвоночно-спинномозговом повреждении (особенно верхнешейного отдела), в виде восходящего отека спинного мозга (2,7%).
Анализ качества диагностики и лечения на госпитальном этапе методом интегрированной его оценки (максимальный балл 1,0), адаптированной к проблеме СЧМТ, показал, что суммарные показатели диагностики (0,7), хирургического (0,74) и консервативного лечения (0,81) достаточно высоки. Однако при углубленном изучении экспертами были выявлены ряд дефектов, некоторые из которых имели влияние на исход.
У части больных имела место задержка обследования и лечения при поступлении (108 случаев — 16,3%). Этот дефект отмечался в травмоцентрах всех уровней. Среднее время до начала первичного осмотра и лечебных мероприятий составило у этой группы пациентов (17,6±2,3) мин.
Дефекты неврологического обследования имели место у 242 (36,6%) пострадавших, в связи с чем врачами занижалась тяжесть ЧМТ (у 35), не была диагностирована внутричерепная гематома (у 56), а также недооценивалась тяжесть повреждений лицевого скелета (у 3). Поздно оперированы при ЧМТ (спустя 6 ч и более от момента поступления) 46 умерших. Нарушение техники операции в виде отсутствия декомпрессии, неадекватности гемостаза, невыполнения необходимого вентрику-лярного дренирования, технически неправильного
удаления очагов размозжения мозга обнаружены у 16 пострадавших.
В 28 (4,2%) наблюдениях имели место ятро-гении, к которым были отнесены неправильно выполненная техника операций на голове (у 10), грудной клетке (у 4), животе (у 2) и конечностях (у 2), а также неправильный уход за трахеосто-мой, интубационной трубкой (у 5) и желудочным зондом (у 3). Причинами ятрогении явились слабое техническое обеспечение, нерациональная организация работы и в основном недостаточная квалификация персонала. В большинстве случаев ятрогения повлияла на исход.
При комплексной экспертной оценке случаев смерти каждый из них был отнесен к одной из трех категорий исходов — предотвратимый, условно предотвратимый и непредотвратимый. В процессе анализа ориентировались на следующие критерии. Непредотвратимый исход определяется таким нерегулируемым фактором, как тяжесть политравмы. При условно предотвратимом исходе имеет место сочетание нерегулируемых и регулируемых факторов, чаще в виде дефектов лечебно-диагностического процесса. Предотвратимый исход, как правило, обусловлен значимостью регулируемых факторов.
Группа пострадавших с непредотвратимым исходом была довольно значительной и составила 307 (46,4%) наблюдений. Однако для совершенствования лечебно-диагностического процесса существен ретроспективный анализ случаев с условно предотвратимым (259 пациентов — 39,2%) и предотвратимым исходом (95 пациентов — 14,4%). Необходимо подчеркнуть, что именно эти группы пострадавших с предотвратимым и условно предотвратимым исходами являются существенным резервом улучшения результатов лечения сочетанной черепно-мозговой травмы.
Выводы. 1. Среди умерших с сочетан-ной черепно-мозговой травмой в различных лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга в 2004 г. большинство (67%) составили мужчины в возрасте старше 30 лет, не менее половины из которых погибли в результате ДТП (53,2%).
2. Подавляющее большинство пациентов имели тяжелые сочетанные повреждения с наличием шока различной степени у 80% больных. У 81% пострадавших выявлено субарахноидальное или внутрижелудочковое кровоизлияние либо их сочетание.
3. Наиболее велика была доля умерших с повреждением трех анатомических областей (32%). Основной причиной смерти чаще всего являлись тяжелая сочетанная травма тела (52%) и различные осложнения травматической болезни (36,3%).
4. При комплексной экспертной оценке случаев смерти каждый из них был отнесен к одной из трех категорий исходов — предотвратимый, условно предотвратимый и непредотвратимый. Группы пострадавших с предотвратимым и условно предотвратимым исходами (53,6%) являются существенным резервом улучшения результатов лечения сочетанной черепно-мозговой травмы.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Агаджанян В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени .—СПб., 2006.—С. 14-18.
2. Берснев В.П., Поляков И.В., Могучая О.В. и др. Смертность населения Санкт-Петербурга от нейрохирургической патологии// Нейрохирургия.—1999.—№ 1.—С. 53-57.
3. Гуманенко Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени.—СПб., 2006.—С. 4-14.
4. Ерюхин И.А. Экстремальное состояние организма в хирургии повреждений. Теоретическая концепция и практические вопросы проблемы // Мед. акад. журн.—2002.—Т. 2, № 3.—С. 25-41.
5. Медведев Ю.А., Тиглиев Г.С., Мелькишев В.Ф. Посмертный клинический диагноз и эпикриз в нейрохирургическом стацио-наре.—СПб.: РНХИ, 1998.—36 с.
6. Селезнев С.А., Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Курыгин А.А. Травматическая болезнь иееосложнения.—СПб.: Политехника, 2004.—414 с.
Поступила в редакцию 19.12.2006 г.
V.V.Shchedrenok, O.V.Moguchaya, I.V.Yakovenko, G.A.Grigoryan, N.V.Anikeev, A.V.Fedorov, Yu.V.Popov, N.A.Yanina
an analysis of hospital mortality
of casualties with combined combined cerebro-cranial traumas in st. Petersburg and problems of the quality of medical care
Clinico-statistical characterization of 661 subjects who died from combined cerebro-cranial traumas in hospitals of St. Petersburg in 2004 is presented with an analysis of the quality of medical care rendered to them. Most of those subjects had severe combined injuries with dominating or markedly seen signs of combined cerebro-cranial traumas. The main cause of death was most frequently a severe combined trauma of the body (52%) and different complications of trauma disease (36.3%). In the process of complex expert assessment of the quality of medical care each case was referred to one of three categories of outcomes: avoidable, conventionally avoidable and unavoidable. The groups of subjects with avoidable and conventionally avoidable outcomes (53.6%) are considered to be a substantial reserve for improvement of the results of treatment of combined cerebro-cranial traumas.
Уважаемые авторы!
Просим статьи направлять в редакцию простой или заказной бандеролью с уведомлением, но не ценной бандеролью.
