CC BY
36
социальная медицина
УДК 614.2:616-001-031.13:313.12
клинико-статистические и организационные аспекты сочетанных черепно-мозговых повреждений в городах с различной численностью населения
В. В. Щедренок1, В. М. Ладейщиков2, Н. В.Аникеев1, И. А. Симонова1, О. В. Могучая1
'Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова, г. Санкт-Петербург, 2Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А Вагнера, г. Пермь
Изучены клинико-статистические показатели и вопросы организации диагностики и лечения пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в городах с различной численностью населения. Проведен ретроспективный анализ лечения сочетанных повреждений с оценкой его качества на догоспитальном и госпитальном этапах 7047 пострадавших в четырех городах Российской Федерации с различной численностью населения: Санкт-Петербург, Пермь, Сыктывкар и Калуга. Распространенность сочетанной черепно-мозговой травмы в различных городах Российской Федерации составила 1 случай на 1000 человек населения. Дорожно-транспортные происшествия являлись наиболее частыми обстоятельствами повреждений, достигая 46,9—54,2%. Больничная летальность во всех городах была довольно высока и колебалась в пределах 26,5—26,9%. Использование современных организационных технологий позволяет улучшить качество лечебно-диагностического процесса и снизить смертность на 13—15% за счет случаев с предотвратимым исходом.
Ключевые слова: сочетанная черепно-мозговая травма, клинико-статистические показатели, организация диагностики и лечения, догоспитальный и госпитальный этапы.
Введение
Эксперты Всемирной организации здравоохранения считают одной из важнейших задач по совершенствованию системы оказания медицинской помощи повышение качества медицинского обслуживания и достижение соответствия его современным технологиям, а также эффективное управление людскими и финансовыми ресурсами. Однако организационные мероприятия могут быть успешными только тогда, когда имеют достаточное научное обоснование [1—15].
В Российской Федерации в связи с введением обязательного медицинского страхования изменились сложившиеся ранее в системе здравоохранения отношения и повысилась ответственность всех звеньев, оказывающих медицинскую помощь, за ее качество, а также адекватность и эффективность принимаемых решений. Это, в свою очередь, определило значимость и актуальность вопросов научного обоснования мероприятий по совершенствованию организации различных видов медицинской помощи, особенно в плане улучшения ее качества при тоталь-
ном всеохватывающем непрерывном управлении им, которое осуществляется на основе обратной связи. В то же время сложность и комплексность системы здравоохранения порождают значительные организационные трудности ее совершенствования и обеспечения социальной доступности [8, 12, 13, 15]. В таких условиях вопросы оптимизации охраны здоровья населения остаются актуальными и ставятся как одни из основных Президентом и Правительством РФ.
В связи с этим для возможности экстраполяции выводов работы на различные кон-тингенты пострадавших с политравмой и использования результатов в масштабах страны было проведено многоплановое исследование сочетанной черепно-мозговой травмы (СЧМТ) в городах с различной численностью населения.
Цель исследования — изучить клинико-статистические показатели и вопросы организации диагностики и лечения пострадавших с СЧМТ в городах с различной численностью населения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Базой исследования стали четыре города Российской Федерации: Санкт-Петербург, Пермь, Сыктывкар и Калуга, которые имеют и различия, и общие черты.
Санкт-Петербург отличается большей протяженностью, выраженными миграционными процессами, высокой концентрацией транспорта и промышленных предприятий. Численность населения Санкт-Петербурга на 1 января 2009 г. составила 4 млн 660 тыс. человек, это второй по численности населения город Европы и РФ.
Пермь — крупный многоотраслевой промышленный, научный, культурный и логистический центр Урала. Население города, достигавшее в 1989 г. 1 млн 92 тыс. человек, по данным на 1 января 2009 г. составило
986,5 тыс. человек (12-е место в РФ). Население Пермской городской агломерации составляет 1 млн 306 тыс. человек (13-е место). Современная Пермь — третий по площади город России после Москвы и Санкт-Петербурга (799,68 км2). Город вытянут вдоль реки Камы, и по протяженности занимает третье место после Санкт-Петербурга и Сочи.
Сыктывкар — столица Республики Коми. Население города на 1 января 2009 г. составило 233 тыс. человек. Он является промышленным центром на севере России. В городе расположено около 40 крупных промышленных предприятий, треть которых имеет всероссийское значение. Для Сыктывкара характерны значительный удельный вес лиц молодого возраста и наличие развитого промышленного комплекса, в том числе деревообрабатывающего производства.
Калуга — город в Центральной России с населением на 1 января 2009 г. 327 тыс. человек. Основным сектором производства является машиностроение. По окраине города и в области проходит федеральная трасса и автомагистраль Москва — Киев, а в расположенном рядом областном городе Обнинске функционирует первая в мире АЭС.
Изучены распространенность СЧМТ, смертность и летальность при ней на основе анализа обращаемости за медицинской помощью, а также случаев смерти на месте происшествия и в процессе транспортировки пострадавшего в стационар. Проанализирован архивный материал 28 стационаров и 24 подстанций скорой медицинской помощи (СМП) Санкт-Петербурга, 3 больниц и 2 подстанций СМП Сыктывкара, 3 больниц и станции СМП Калуги, 2 больниц и подстанций СМП Перми, а также бюро судебно-медицинской экспертизы этих городов (7047 случаев СЧМТ).
В процессе исследования проводили ретроспективную экспертизу с использованием методики интегрированной оценки качества (ИОК), адаптированной к нейрохирур-
гии [14]. ИОК медицинской помощи пациентам с СЧМТ включала экспертизу на этапах лечения по следующим блокам: сбор диагностической информации, постановка диагноза, лечение и своевременность тактических решений, соблюдение условий преемственности. Проводили анализ качества и полноты сбора информации, правильности и обоснованности диагноза, соответствия лечебных и диагностических мероприятий диагнозу и тяжести состояния пациента, а также своевременности хирургического вмешательства и выставляли оценку в баллах (от 0 до 1).
Результаты и их обсуждение
К политравмам отнесены сочетанные и множественные повреждения. Первые характеризуются тем, что в процессе механического воздействия страдает несколько анатомических областей (АО), в то время как при вторых отмечаются два или более повреждений, локализующихся в одной АО.
В ходе исследования использована классификация СЧМТ, в основу которой положены принципы локализации внечерепных повреждений, характеристики черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и внечерепной травмы, соотношение черепно-мозговых и вне-черепных повреждений по степени их тяжести [10].
Согласно этим принципам, учитывая локализацию внечерепных повреждений, накладывающую свой отпечаток на клиническую картину и хирургическую тактику, выделены сочетания ЧМТ с повреждением лицевого скелета (краниофациальная травма), грудной клетки и ее структур, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, позвоночника и спинного мозга, конечностей и таза, а также множественными внече-репными повреждениями.
Распространенность СЧМТ составила: в Санкт-Петербурге и Перми — 1,1 случая,
Сыктывкаре — 1,2 случая, Калуге — 0,4 случая на 1000 человек населения соответственно. В среднем в различных городах этот показатель был равен 1 случаю на 1000 человек населения.
Многофакторный анализ распространенности сочетанной травмы, проведенный в Перми, позволил констатировать устойчивую тенденцию к росту сочетанных внече-репных повреждений [4]. Например, с 2004 по 2007 год число госпитализированных с внечерепной травмой увеличилось на 2,1%, число больных с сочетанными внечерепны-ми повреждениями возросло на 5,8%, а число хирургических вмешательств на опорно-двигательной системе увеличилось на 9,4%. Отмечен и прогрессивный рост черепно-мозгового травматизма. С 1996 по 2004 год на Пермскую центральную городскую станцию СМП поступило 87 706 вызовов по поводу ЧМТ, при этом сотрясение головного мозга было диагностировано у 92,8% и ушиб головного мозга — у 4,7% больных. Сочетанная травма имела связь с увеличением числа ДТП. По данным ГИБДД, за 5 лет (2003—2007 гг.) было зарегистрировано 19 975 случаев ДТП, в которых получили повреждения 26 793 человека, из них 2252 ребенка. Самой частой причиной повреждений, в том числе со смертельным исходом, был наезд транспортного средства на пешехода (36,3%). При анализе летальных исходов установлено, что в 66,4% случаев причиной смерти послужили соче-танные повреждения, у половины из них была ЧМТ.
Основные клинико-статистические показатели СЧМТ в различных городах представлены в таблице.
Среди пострадавших во всех городах с высокой статистической достоверностью преобладали мужчины. Наиболее травмоопасным являлся трудоспособный возраст от 18 до 59 лет. Подавляющее большинство пострадавших получили травму в быту. Доля пострадавших, находившихся в момент полу-
Таблица
Клинико-статистические показатели СЧМТ в различных городах, в %
(П=7047)
Клинико-статистические показатели Санкт-Петербург Пермь Сыктывкар Калуга
Доля мужчин 71,0 69,4 71,5 77,2
Возраст 18—59 лет 72,9 81,8 84,7 77,3
Бытовая травма 95,7 95,7 98,5 97,7
Алкогольное опьянение 23,0 38,1 7,6 46,8
Травматический шок 37,3 57,7 27,9 42,1
Повреждение двух АО 44,3 77,0 49,0 35,2
чения травмы в алкогольном опьянении, существенно отличалась в различных городах. Для всех городов характерно увеличение числа пострадавших в летние месяцы и в начале осени. Распределение больных по обстоятельствам травмы представлено на рисунке 1.
ДТП чаще всего фиксировали в период с 16 до 23 часов, наиболее травмоопасным днем недели оказалась суббота. Более чем у половины пострадавших доминирующим повреждением была ЧМТ: в Санкт-Петербурге — 58,1%; в Перми — 58,6%; в Сыктывкаре — 62,1%; в Калуге — 55,0%. Далее в Санкт-Петербурге следовали переломы конечностей (15,8%); в Перми — закрытая травма
Рис. 1. Распределение пострадавших по основным обстоятельствам травмы
груди (57,7%) и опорно-двигательного аппарата (49,8%); в Сыктывкаре и Калуге — закрытая травма груди (12,7% и 16,9% соответственно). В состоянии травматического шока различной степени поступила значительная доля пострадавших.
Наиболее велика была доля пациентов с повреждением двух АО. Частота травматического шока и степень его тяжести коррелировали с числом поврежденных АО. Больничная летальность была высокой, достоверных различий этого показателя в различных городах не было. Наиболее высокий показатель зафиксирован в Калуге (26,9%), почти в 2 раза ниже по сравнению с ним — в Санкт-Петербурге (13,7%) и более чем в 4 раза ниже — в Сыктывкаре (7,0%), в Перми он составил 26,5%.
Подавляющее большинство умерших в стационарах пациентов имели тяжелые соче-танные повреждения и травматический шок различной степени. Основной причиной смерти чаще всего являлись тяжелая сочетан-ная травма тела и различные осложнения травматической болезни.
Изучение смертности и летальности при политравме, ее структуры и причин позволяет научно обосновать организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи при тяжелых травмах с целью
С-Петербург Пермь Сыктывкар Калуга
■ ДТП/70 Кптагра[зма,% ■ Избиение?, %
улучшения результатов диагностики и лечения. При комплексной экспертной оценке случаев смерти каждый из них был отнесен к одной из трех категорий исходов: предотвратимый, условно предотвратимый и непредотвратимый. Коэффициент смертности составил: в Санкт-Петербурге — 3,2 случая на 10 тыс. населения; в Перми — 2,2; в Сыктывкаре — 2,6; в Калуге — 1,9 случая на 10 тыс. населения.
Оказалось, что в различных городах от СЧМТ погибает 2—3 человека на 10 тыс. населения; коэффициент смертности отличается незначительно. Среди умерших велик удельный вес мужчин (почти 2/3), различия по этому показателю между городами также недостоверны. Во всех городах преобладали пациенты с ушибом головного мозга тяжелой степени. Доля краниофациальных повреждений, приведших к смерти, была невелика, однако у большинства пострадавших отмечена аспирация кровью в результате повреждения костей лицевого скелета и асфиксия, которые в подавляющем большинстве случаев и стали непосредственной причиной смерти. Доля предотвратимых исходов в городах была приблизительно равной и колебалась в пределах 13—15%. Доля условно предотвратимых исходов оказалась повсеместно существенно выше, составляя 38,7— 50,0% при отсутствии достоверных различий между городами.
Система организации медицинской помощи пострадавшим в РФ однотипна и складывается из двух этапов: догоспитального и госпитального. Догоспитальный этап обеспечивают бригады СМП, а госпитальный — стационары, отличающиеся по оснащенности, кадровому составу и системе работы с пострадавшими. Эти ЛПУ были систематизированы как травмоцентры I, II и III уровня [2, 6, 13, 15]. К травмоцентрам I уровня отнесены многопрофильные больницы с мощной диагностической базой, в которых в состав
дежурной бригады входят специалисты различного профиля и имеются условия для оказания специализированной медицинской помощи при любых повреждениях в непрерывном режиме.
Догоспитальную помощь в Санкт-Петербурге оказывает персонал специализированных и линейных (врачебных, фельдшерских) бригад 25 подстанций СМП. Для реализации принципа приближения специализированной помощи к пострадавшему были созданы специализированные бригады СМП. Ежедневно по городу дежурит 5 реанимационно-хирургических бригад (РХБ), расположенных по осям травматизма. Специализированные бригады оказали помощь 22% пострадавших, линейная служба — 62%. Среднее время доезда до места происшествия у линейных бригад составило 10±3 мин, а среднее время работы с больным — 35±7 мин, в 64% вызовов доезд был выполнен в течение 10 мин. В часы «пик» время доезда к месту происшествия и доставки пациента в стационар резко увеличивается. Организация работы СМП во всех городах позволяет оказать догоспитальную медицинскую помощь пострадавшим с СЧМТ в пределах так называемого «золотого часа». При анализе качества диагностики и медицинского пособия, оказанного СМП, выполненного на основе методики ИОК, выявлено, что суммарные показатели диагностики и лечения, проведенные специализированными бригадами, были выше, чем эти же показатели у линейных бригад.
Одной из мер по совершенствованию лечебно-диагностического процесса является систематическое и регулярное обучение персонала службы СМП на базах специализированных подстанций и травмоцентров I уровня. Кроме того, целесообразно создание в городах с населением более 300 тыс. жителей специализированных бригад СМП, а в мегаполисах — увеличение их числа из расчета одна бригада на 500 тыс. жителей.
Для сокращения времени прибытия службы скорой помощи на место происшествия, а также повышения эффективности ее деятельности следует учитывать особенности конкретного города, прежде всего мегаполиса, с освоением воздушных и водных путей при организации процесса эвакуации пострадавших.
Так, например, с целью сокращения временного отрезка между ДТП и оказанием медицинской помощи пострадавшим в Пермском крае были организованы два «трассовых пункта» медицины катастроф, расположенных на наиболее аварийно опасных участках загородных трасс федерального значения и совмещенных с контрольно-пропускным пунктом ГИБДД [4]. На «трассовых пунктах» медицины катастроф организовано круглосуточное дежурство среднего медицинского персонала (фельдшер-анестезист). Пункты оснащены необходимым медицинским оборудованием для оказания экстренной медицинской помощи. Выезд медицинского работника на место ДТП осуществлялся совместно с сотрудниками ГИБДД после получения сигнала о нем. Для дальнейшего оказания медицинской помощи и транспортировки в лечебное учреждение вызывали бригаду экстренного реагирования Территориального центра медицины катастроф или бригаду СМП.
Анализ работы «трассовых пунктов» показал, что при росте числа пострадавших в ДТП смертность на месте происшествия снизилась с 4,5 до 1,5%. Сокращение времени между происшествием и оказанием догоспитальной экстренной помощи (в среднем на 20—30 мин), быстрая первичная сортировка пострадавших за счет использования диагностических алгоритмов по доминирующему признаку слагаемых травмы у большинства предупреждало развитие или прогресси-рование жизнеопасных состояний. Во время
транспортировки пострадавшего врачебная бригада СМП или службы медицины катастроф проводила вторичную сортировку больных, корректировала выбор специализированного лечебного учреждения в зависимости от предполагаемого характера и объема оперативного лечения и продолжала оказывать догоспитальную медицинскую помощь.
Качество медицинской помощи в трав-моцентрах I уровня было повсеместно выше, чем в травмоцентрах II уровня. В Санкт-Петербурге имеются две клиники (центры) политравмы на базе НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе и военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.
Была проведена сравнительная оценка качества медицинской помощи по разделам диагностики, хирургического и консервативного лечения в клиниках (центрах) политравмы и других травмоцентрах I уровня Санкт-Петербурга по данным ИОК (рис. 2).
Рис. 2. Показатели лечебно-диагностического процесса в клиниках (центрах) политравмы и травмоцентрах Iуровня Санкт-Петербурга на основе ИОК
Полученные данные свидетельствуют о том, что качество выше в учреждениях, где организованы клиники политравмы [15]. Таким образом, целесообразно создание центров (клиник) сочетанной травмы, функционально объединяющих травматологическое,
хирургическое и нейрохирургическое отделения многопрофильных стационаров на принципе единоначалия.
Число подобных центров сочетанной травмы в каждом городе определяется численностью населения из расчета один центр при населении более 300 тыс. жителей, а в мегаполисах — один центр на 0,9— 1,0 млн жителей. Внедрение разработанных организационных мероприятий позволит улучшить качество лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе в среднем на 8,5%; на госпитальном этапе: в плане диагностики — на 19,3%, хирургического лечения — на 11,7%, консервативной терапии — на 17,5%.
В Перми новый комплексный подход при лечении сочетанных повреждений на госпитальном этапе включает организацию отделения сочетанной травмы в многопрофильном стационаре и последующее проведение восстановительного лечения в специализированных травматологических центрах и местных санаторно-курортных учреждениях [4].
Восстановительное лечение пациентов с последствиями сочетанной травмы по схеме стационар — поликлиника — местный курорт или специализированный травматологический центр — поликлиника позволяет сократить сроки адаптации пострадавшего к новым условиям. Восстановительное лечение в специализированных центрах приводит к улучшению состояния у 85% больных с последствиями СЧМТ. Эффективность санаторно-курортного этапа лечения достигает 93,5%.
Полученные данные использованы для принятия управленческого решения в виде разработки мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с СЧМТ, которые должны носить программно-стратегический характер. Решения по совершенствованию медицинской помощи
должны принимать координационные советы по политравме. В состав советов следует вводить главных внештатных специалистов (главный хирург, травматолог, нейрохирург, анестезиолог), а также главных врачей СМП и ЛПУ, куда поступают пациенты с политравмой. Схема принятия решения представляет собой единую систему управления с обратной связью и основывается на ряде данных, среди которых клинико-статистические показатели, медико-клинические обобщения и медико-организационный анализ. Для принятия и коррекции решения следует организовать мониторинг клинико-статистических параметров (распространенность СЧМТ, смертность, медико-социальные параметры и др.), а также показателей работы догоспитального и госпитального этапов с оценкой качества медицинской помощи, необходимо углубленное изучение клинического течения СЧМТ и эффективности лечебных мероприятий.
Сравнительный анализ ИОК диагностики и лечения на догоспитальном и госпитальном этапах в различных городах России, а также в разных ЛПУ показал, что внедрение разработанных организационных технологий позволит улучшить качество лечебно-диагностического процесса и снизить смертность на 13—15% за счет случаев с предотвратимым исходом.
Выводы
1. Распространенность СЧМТ в различных городах Российской Федерации составляет 1 случай на 1000 человек населения. Дорожно-транспортные происшествия являются наиболее частыми обстоятельствами повреждений, достигая 46,9—54,2%.
2. Медико-социальный портрет пострадавшего с СЧМТ: мужчина трудоспособного возраста, получивший в быту травму двух АО с доминирующим черепно-мозговым
повреждением в результате ДТП, будучи пешеходом.
3. Больничная летальность во всех городах довольно высока и колеблется в пределах 26,5—26,9%. Использование современных организационных технологий позволит улучшить качество лечебно-диагностического процесса и снизить смертность на 13—15% за счет случаев с предотвратимым исходом.
Библиографический список
1. Анкин Л. Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы)/Л. Н. Анкин.— М.: МЕДпресс-информ, 2004.— 176 с.
2. Гуманенко Е. К. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения/Под ред. Е. К. Гуманенко и В. К. Козлова.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.— 608 с.
3. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе (2002 г.).— Копенгаген: ЕРБ ВОЗ, 2002.— 156 с.
4. Ладейщиков В. М. Оптимизация диагностики и комплексного лечения пострадавших с сочетанной травмой: автореф. дис. ... д-ра мед. наук/В. М. Ладейщиков.— Самара, 2008.— 40 с.
5. Нейрохирургия Санкт-Петербурга/
B. П. Берснев, Ю. А. Щербук, В. В. Щедре-нок, О. В. Могучая.— СПб., 2004.— 80 с.
6. Общие принципы отбора учреждений здравоохранения, на базе которых возможно и целесообразно формирование травмоцентров различного уровня/
C. Ф. Багненко, В. В. Стожаров, А Г. Мирошниченко и др.— Скорая медицинская помощь.— 2009.— № 4.— С. 64—71.
7. Политравма/В. В. Агаджанян, А. А. Прон-ских, И. М. Устьянцева и др.— Новосибирск: Наука, 2003.— 492 с.
8. Поляков И. В. Управление качеством работы медицинской организации/ И. В. Поляков, А. С. Твердохлебов, А. В. Максимов.— СПб.: ГМА им. И. И. Мечникова, 2007.— 208 с.
9. Соколов В. А. Множественные и сочетан-ные травмы/В. А. Соколов.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.— 512 с.
10. Сочетанная черепно-мозговая травма/ А П. Фраерман, Г. И. Гомозов, А. В. Алейников и др.— Нижний Новгород, 2002.— 141 с.
11. Сочетанная черепно-мозговая травма/ В. В. Щедренок, Е. К. Гуманенко, О. В. Могучая и др.— СПб.: РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, 2007.— 328 с.
12. Уйба В. В. Управление качеством медицинской помощи в сети лечебно-профилактических учреждений специализированного государственного здравоохранения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук/ В. В. Уйба.— СПб., 2005.— 36 с.
13. Щедренок В. В. Клинико-организацион-ные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы/В. В. Щедренок, И. В. Яковенко, О. В. Могучая.— СПб.: РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, 2010.— 435 с.
14. Эпидемиология нейрохирургических заболеваний. Организационные технологии управления и планирования нейрохирургической службы на основе качества анализа ее работы (на модели Санкт-Петербурга)/О. В. Могучая, И. В. Поляков, В. П. Берснев и др.— СПб., 2002.— 163 с.
15. Яковенко И. В. Медико-социальные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы и пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим (в городах с различной численностью населения): автореф. дис. ... д-ра мед. наук/И. В. Яковенко.— СПб., 2008.— 34 с.
V. V. Shchedrenok, V. M. Ladeishchikov, N. V. Anikeev, I. A. Simonova, O. V. Moguchaya
CLINICAL, STATISTICAL AND ORGANIZATION ASPECTS OF COMBINED CRANIOCEREBRAL
injuries IN CITIES WITH DIFFERENT POPuLATION
Clinical, statistical indices and questions of organization of diagnosis and treatment of patients with combined craniocerebral injury in the cities with different population were studied. Retrospective analysis of treatment with assessment of its quality at the pre-admission and hospital stages was carried out in 7047 sufferers living in four cities of the Russian Federation with different population such as St. Petersburg, Perm, Syktyvkar and Kaluga. Prevalence of combined cerebro-cranial injury in different cities of the Russian Federation was 1 case per 1000 persons. Traffic
accidents were the most frequent circumstances of injuries reaching 46,9—54,2%. Hospital lethality in all the cities was rather high and ranged from 26,5 to 26,9%. Application of modern organization technologies allows to improve the quality of treatment and diagnostic process by 13—15% at the expense of cases with avertable outcome.
Keywords: combined craniocerebral injury, clinical and statistical indices, organization of diagnosis and treatment, pre-admission and hospital stages.
Контактная информация: Щедренок Владимир Владимирович, доктор мед. наук, профессор, главный научный сотрудник Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова, 191014, г. Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12, тел. 8 (921) 656-14-48
Материал поступил в редакцию 05.04.2011
