CC BY
18
Организация хирургической работы
© Коллектив авторов, 2014
УДК [616.714.1+616.831]-001:614.812
О. В. Могучая1, Е. К. Гуманенко2, И. А. Симонова1, В. В. Щедренок1, О. В. Ромашова1, Т. А. Каурова1
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
1 Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова
Министерства здравоохранения Российской Федерации (дир. — академик РАЕН И. В. Яковенко), Санкт-Петербург; 2 кафедра общей хирургии (зав. — проф. Е. К. Гуманенко), Санкт-Петербургский государственный университет
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, качество медицинской помощи, дефекты медицинской помощи, медицинская карта стационарного больного, история болезни
Введение. Проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является актуальной в связи с её высокой распространённостью, особенно среди лиц молодого возраста, тенденцией к увеличению год от года числа пострадавших, значительной долей стойкой утраты трудоспособности. В связи с этим немаловажное значение имеет качество медицинской помощи (КМП), оказанной пациентам [1-4, 6, 7].
Материал и методы. Изучено 658 медицинских карт стационарных больных (историй болезни) из 15 стационаров Санкт-Петербурга, среди которых 6 травмоцентров I уровня и 4 — II уровня для взрослых (457 наблюдений), 3 травмоцентра I уровня и 2 — II уровня для детей (201 наблюдение). Изолированная ЧМТ имелась в 547 наблюдениях, сочетанная — в 111.
Работа выполнена с использованием Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП), зарегистрированной в Российском агентстве по
правовой охране программ для ЭВМ, баз данных и топологии интегральных микросхем [5].
АТЭ КМП представляет собой комплекс, включающий понятийный и критериальный аппараты, формализованный язык описания дефектов медицинской помощи и их негативных следствий, логический метод экспертного анализа, модифицированные методы статистического контроля качества процессов, программные средства, которые позволяют сохранять в электронном виде, архивировать, подвергать статистической обработке формализованные экспертные суждения и получать комплекс количественных показателей.
Результаты и обсуждение. Изучение показателей структуры КМП показало, что в целом при изолированной и сочетанной ЧМТ надлежащее качество отмечено лишь в 52,9% случаев оказания медицинской помощи.
Показатели структуры КМП отражают соотношение случаев надлежащего и разных классов ненадлежащего качества, выраженное в процентах. Разделение на классы осуществляли по характеру наиболее значимых негативных следствий дефектов медицинской помощи.
Дефекты I класса имели негативное влияние на процесс оказания медицинской помощи и его оценку, а также оценку потребности в ресурсах
Сведения об авторах:
Могучая Ольга Владимировна (e-mail: [email protected]), Симонова Ирина Анатольевна (e-mail: [email protected]), Щедренок Владимир Владимирович (e-mail: [email protected]), Ромашова Ольга Владимировна (e-mail: [email protected]), Каурова Татьяна Анатольевна (e-mail: [email protected]). Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова Министерства здравоохранения Российской Федерации, 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12;
Гуманенко Евгений Константинович (e-mail: [email protected]), кафедра общей хирургии, Санкт-Петербургский государственный университет, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7-9
О. В.Могучая и др.
«Вестник хирургии» • 2014
здравоохранения; II класса — на оптимальность использования ресурсов здравоохранения; III и IV класса — на состояние пациентов (с отсутствием или наличием следствий для ресурсов здравоохранения соответственно); V и VI класса — на социальные ресурсы (с отсутствием или наличием следствий для ресурсов здравоохранения соответственно).
Дефекты I и II класса возникают из-за нарушений ведения истории болезни. В настоящее время относительно ведения истории болезни (медицинской карты стационарного больного) действует приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030 (последние изменения и дополнения в него внесены в 2002 г.), а в самом министерстве и в обществе широко дискутируется вопрос о повсеместном внедрении электронной медицинской карты пациента, которая позволит, в том числе, избежать ряда дефектов, возникающих при ведении врачами медицинской документации. Современная история болезни имеет ряд функций, среди которых методологическая, научная, статистическая, финансовая, контролирующая и юридическая. Небрежное ведение истории болезни затрудняет оценку КМП, что ведёт к финансовым санкциям со стороны страховых медицинских организаций.
В табл. 1 представлены показатели структуры КМП в целом, а также при изолированной и сочетанной ЧМТ. Доля случаев надлежащего качества несколько выше при сочетанной ЧМТ. Дефекты ведения истории болезни, приведшие к снижению качества, отмечены в 38% случаев.
В лечебно-профилактических учреждениях для детей доля случаев медицинской помощи надлежащего качества была выше, чем в стационарах для взрослых, а ненадлежащее качество IV, V и VI классов не отмечено (рисунок).
При ЧМТ имели место следующие дефекты сбора информации о пациенте: при приёме недостаточно полно описан анамнез и неврологический статус, отсутствуют записи о динамическом наблюдении нейрохирурга, нет подписей врача в дневниках наблюдений и эпикризах. Достаточно частым дефектом диагноза являлась
I I Надлежащее КМП Ш Ненадлежащее КМП, I класс |Ненадлежащее КМП, II класс I I Ненадлежащее КМП, III класс
Распределение случаев медицинской помощи детям при ЧМТ по качеству её оказания (%)
гиподиагностика ЧМТ, поздняя диагностика сдав-ления головного мозга, а при сочетанных травмах своевременно не диагностировали все имеющиеся повреждения, иногда диагноз был оформлен небрежно и не совпадал на титульном листе истории болезни и в выписном эпикризе.
В процессе лечения отмечено позднее удаление субдуральных гематом, неоправданное расширение двигательного режима в остром периоде ЧМТ, отсутствие информированного согласия на лечение, а также предоперационного эпикриза. Нарушение преемственности заключалось в позднем переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии, недостаточно полных рекомендациях при выписке (не рекомендовано наблюдение невролога, терапевта и других специалистов).
Негативное влияние дефектов медицинской помощи на состояние пациента зафиксировано лишь в 3% случаев, на социальные ресурсы — в 1%. Выявленные дефекты в основном ухудшали процесс оказания медицинской помощи и затруд-
Ta блица 1
Показатели структуры КМП (%)
ЧМТ Надлежащее КМП Ненадлежащее КМП
Класс
I II III IV V VI
Изолированная 51,8 9,5 29,4 7,1 0,9 0,6 0,7
Сочетанная 58,6 9,0 24,3 3,6 2,7 0,9 0,9
В целом 52,9 9,4 28,6 6,5 1,2 0,6 0,8
Том 173 • № 4
Качество помощи при черепно-мозговой травме
няли его оценку (40 и 38% соответственно), а также приводили к неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения (18%).
В ходе работы были рассчитаны риски возникновения дефектов медицинской помощи при изолированной и сочетанной ЧМТ (табл. 2).
Такие риски ниже в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих помощь детскому населению, и у пострадавших с сочетанной ЧМТ.
При нормировании системных показателей рисков возникновения дефектов медицинской помощи выявлено, что результаты лучше системных отмечены в травмоцентрах I и II уровней для детей, I уровня для взрослых. Результаты хуже системных имеют место в травмоцентрах II уровня для взрослых.
Выводы. 1. Качество медицинской помощи при изолированной и сочетанной ЧМТ в стационарах Санкт-Петербурга было надлежащим лишь в половине случаев (52,9%).
2. Различные дефекты ведения истории болезни, приведшие к снижению качества медицинской помощи, отмечены в 38% случаев.
3. Риски возникновения дефектов медицинской помощи ниже в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих помощь детскому населению, и у пострадавших с сочетанной ЧМТ.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Багненко С. Ф., Стожаров В. В., Мирошниченко А. Г. Организация и оказание скорой медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. СПб.: СПбНИИСП им. И. И. Джанелидзе, 2011. 400 с.
2. Боровков В. Н., Сорокин Г. В., Боровков Н. В. Медико-социальные проблемы предотвратимости потерь здоровья вследствие транспортного травматизма // Материалы II Московск. междунар. конгресса травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешённые вопросы, ошибки и осложнения». М., 2011. С. 16-17.
3. Гуманенко Е. К., Самохвалов И. М. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 672 с.
4. Копецкий И. С., Гончарова А. В., Насибуллин А. М. Качество оказания медицинской помощи больным с повреждениями средней зоны лица в Москве // Материалы II Московск. междунар. конгресса травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». М., 2011. С. 218-219.
5. Чавпецов В. Ф., Михайлов С. М., Карачевцева М. А., Гури-нов П. В. Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки. СПб.: Изд-во ГМА им. И. И. Мечникова, 2008. 47 с.
6. Щедренок В. В., Доровских Г. Н., Могучая О. В. и др. Клинико-лучевая диагностика изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы / Под ред. В. В. Щедренка. СПб.: Изд-во ФГБУ «РНХИ им. проф. А. Л. Поленова» Минздравсоцразвития России, 2012. 449 с.
Ta блица 2
Риски возникновения дефектов медицинской помощи (на 1 случай)
Риски
Травмо-центр возникновения дефектов ухудшения состояния пациента социально-значимого ухудшения состояния пациента неоптимального использования ресурсов здравоохранения
Изолированная ЧМТ
I уровня, взрослые 0,93-2,18 0,07-0,21 0,01-0,05 0,43-1,33
II уровня, взрослые 1,43-3,00 0,05-0,29 0 1,00-1,73
I уровня, дети 0,29-0,87 0,00-0,19 0 0,19-1,00
II уровня, дети 0 0 0 0
Сочетанная ЧМТ
I уровня, взрослые 0,62-1,41 0,00-0,22 0,00-0,08 0,00-0,96
II уровня, взрослые 2,50-3,00 0 0 0,00-2,00
I уровня, дети 0,00-1,20 0,00-0,20 0 0,00-0,80
7. Щедренок В. В., Яковенко И. В., Могучая О. В. Клинико-организационные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы / Под ред. В. В. Щедренка. СПб.: РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, 2010. 435 с.
Поступила в редакцию 26.03.2014 г.
O. V. Moguchaya1, E. K. Gumanenko2, I. A. Simonova1, V. V. Shchedrenok1, O. V. Romashova1, T. A. Kaurova1
ASSESSMENT OF MEDICAL CARE QUALITY IN CRANIOCEREBRAL TRAUMA ON THE BASE OF DATA ANALYSIS
1 A. L. Polenov Russian Research Neurosurgical Institute, Saint-Petersburg; 2 Saint-Petersburg State University
An analysis of 658 medical records of inpatient treatment from 15 hospitals of St. Petersburg was made using a computer-aided technology of the assessment of medical care quality. It was revealed that a proper quality of medical care in craniocerebral trauma was only in 52,9% cases. Different defects of medical care were noted in the rest of observations. It influenced on the condition of the patients (1,0%), the delivery and assessment of health care (40% and 38%, respectively), health resources (18%), social resources (1,0%). Defects of medical records were indicated in 38% patients. It caused a reduction of medical care. Risks of occurrence of medical care defects are low in children hospitals in the case of combined craniocerebral trauma.
Key words: craniocerebral trauma, medical care quality, defects of medical care, medical records of inpatient treatment, medical history
