CC BY
11УДК 616.322-002-07
0 ТОНЗИЛЛЯРНОЙ ПРОБЛЕМЕ С ПОЗИЦИИ СОБСТВЕННЫХ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Г. М. Портенко1, Е. Г. Портенко1, Г. П. Шматов2 THE TONSILLAR PROBLEM FROM A POSITION OF THEIR OWN SCENTIFIC INVESTIGATIONS
G. M. Portenko, E. G. Portenko, G. P. Shmatov
1 ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Тверь, Россия
(Ректор - проф. М. Н. Калинкин)
2 ГБОУ ВПО «Тверской государственный технический университет», г. Тверь, Россия
(Ректор - проф. Н. К. Жиганов)
Авторы на основании своего многолетнего клинического опыта и своих научных исследований по тонзиллярной проблеме с помощью современных информационных технологий разработали экспресс-диагностику хронического тонзиллита методом инфракрасной спектроскопии слюны, установили информационно значимые симптомы посредством кластерного анализа и пришли к заключению о необходимости пересмотра общепринятых клинических классификаций хронического тонзиллита.
Ключевые слова: хронический тонзиллит, инфракрасная спектроскопия, кластерный анализ, классификации.
Библиография: 20 источников.
On the basis of many years of clinical experience and scientific reseach on the tonsillar problem with the help of modern information technologies was developed for express- diagnostics of chronic tonsillitis by infrared spectroscopy of saliva, established information meaningful symptoms by means of a claster analysis and came to conclusion about necessity of revision of generally accepted clinical classifications of chronic tonsillitis.
Key words: chronic tonsillitis, infrared spectroscopy, claster analys, classifications.
Bibliography: 20 souses.
Проблема хронического тонзиллита (ХТ) до настоящего времени остается полностью не решенной, потому что нет четких ответов на многие вопросы, от которых напрямую зависит научный прогресс:
1) существует ли на самом деле такое заболевание, как ХТ и которое считают очагом инфекции в организме?
2) верны ли существующие более 50 лет общепринятые классификации ХТ академиков РАМН СССР Б. С. Преображенского и И. Б. Солдатова?
3) есть ли полная ясность в подходе к хирургическому лечению ХТ?
Мы своими многолетними исследованиями по данной проблеме, применив современные научные разработки профессора Тверской государственной медицинской академии А. В. Каргаполова по внедрению инфракрасной спектроскопии для диагностики заболеваний и использовав современные информационные технологии, предложенные для применения в медицине доцентом Тверского государственного технического университета Г. П. Шматовым, смогли дать ответы на выше поставленные вопросы [6, 18].
Отвечая на первый вопрос: имеет ли место такое заболевание как ХТ?, мы можем утверждать, что - ДА!
Это доказывается объективно методом инфракрасной спектроскопии слюны, исследован-
ной на аппаратно-программном комплексе по разработанному нами программному обеспечению [8, 9].
Для осуществления предложенной технологии нами создан универсальный аппаратно-программный комплекс (АПК) (рис. 1), имеющий в своем составе спектроанализатор, работающий в средней области инфракрасного электромагнитного излучения. Высокие информационные возможности анализатора получены за счет использования эффективных алгоритмов обработки электрических сигналов и данных, новых технологий регистрации и визуализации результатов измерений и технических решений.
АПК, сопряженный с персональным компьютером, позволяет получить принципиально новую информацию о функциональном состоянии организма, которое отражается в характере и количестве химических связей важнейших компонентов биологической жидкости. При этом количественная оценка связей проводится как в стационарном состоянии (средние арифметические значения ИК-показателей), так и в динамике (вариационные характеристики ИК-показателей) после воздействия на биологический образец каким-либо дестабилизирующим агентом. Это позволяет значительно увеличить объем информации об объекте и с помощью разработанного специализированного программного обеспече-
Рис. 1. Аппаратно-программный комплекс.
ния повысить эффективность решения диагностических задач.
При этом диагноз врача подтверждается или нет по разработанным правилам в виде «деревья решений».
Аналитической основой реализации предложенного способа диагностики тонзиллита является метод «дерево классификации», который является прекрасным инструментом в системах поддержки принятия решений, интеллектуального анализа данных. «Дерево классификации» - это метод автоматического анализа данных, который позволяет свести исходные данные к набору совокупности логических условий, представленных в виде иерархической структуры - дерева, в целях
получения интуитивно понятного решающего правила диагностики состояния пациента. В качестве предикторов используются измеренные на АПК спектральные характеристики пробы слюны пациента.
Врач, получив данные исследования слюны пациента, объективно подтверждает или отвергает поставленный им клинический диагноз ХТ по разработанной схеме «Дерево классификации» (рис. 2), где вероятность диагностики состояния пациента размещена под узлами решения: первая метка - «Норма» - вероятность отнесения пациента к группе здоровых, вторая метка - «Тонзиллит», т. е. подтверждается диагноз хронического тонзиллита.
Число над узлом - это его порядковый номер; узлы под номерами: 3, 6, 7, 8, 9 - терминальные узлы со своими метками; правила - это условия справа от узлов: 1, 2, 4, 5.
Формироваться дерево начинает от корня -узел 1, частотный диапазон D1 (3500-3200 см-1) при уровне ПП < 12,75%. Характерным в узле 1 является то, что при выполнении условия в узле D1 < 12,75% дерево развивается влево к узлу 2, частотный диапазон D2 (3085-2832 см-1), но с условием ПП < 35,55%. Выполнение условия в узле 2 приводит к узлу 4, частотный диапазон D3 (21201880 см-1) с условием ПП < 46,1%. Если условие в узле 4 выполняется, то осуществляется переход
Рис. 2. «Дерево классификации» диагностики хронического тонзиллита по показателям
пропускания слюны пациента.
к терминальному узлу 6 с меткой «Тонзиллит», невыполнение условия в узле 4 строит ветвь дерева к терминальному узлу 7 с меткой «Норма». Невыполнение условия в корневом узле 1 приводит ветвь дерева к терминальному узлу 3 с меткой «Тонзиллит». Невыполнение условия в узле 2 строит ветвь к узлу 5, частотный диапазон D3 с условием ПП < 54,9%, выполнение которого приводит к терминальному узлу 8 с меткой «Норма», а невыполнение условия приводит к терминальному узлу 9 с меткой «Тонзиллит».
Имея компьютер, можно на экране монитора визуализировать диагноз, отпечатать картинку на принтере и вложить в амбулаторную карту или историю болезни.
Пространственные портреты пробы слюны отображаются на экране дисплея компьютера и позволяют оперативно ассоциировать эти изображения с заболеванием. В качестве иллюстрации на рис. 3 приведены портреты, усредненные по группам «Норма» и «Тонзиллит».
Считать небные миндалины очагом инфекции в организме и как можно скорее от них избавляться - это в наше время заблуждение!
Современной наукой доказано, что небные миндалины являются центральным органом му-козального иммунитета и играют большую роль в защите слизистых оболочек верхних дыхательных путей и пищевода [1-4]. Отсюда сохранение их функций и восстановление утраченных иммунологических параметров являются основным направлением разработки адекватных консервативных методов лечения.
Отвечая на второй вопрос: имеют ли право на дальнейшее существование общепринятые классификации Б. С. Преображенского и И. Б. Солдатова?, мы на основании своих научных исследований пришли к выводу, что данные общепринятые классификации ХТ, существующие более полувека, требуют пересмотра.
Они сыграли несомненно прогрессивную роль, дав толчок для интенсивных научных исследований по тонзиллярной проблеме, и вооружили практических врачей руководством для выбора лечения ХТ, хотя во многом субъективным. В 50-60-х годах прошлого столетия возникла актуальная проблема поиска источников инфекции, вызывающих рост инфекционных заболеваний организма, таких как ревматизм, ревмокардит, полиартрит, нефрит и др. Одним из таких источников инфекции был признан ХТ. В это время и получил широкое распространение хирургический метод лечения ХТ, порой необоснованный. И вот тогда появляются данные классификации одновременно разных научных школ: московской и самарской. Авторы классификаций хотели дать врачам рекомендации по подходу к выбору лечения, разделив ХТ на две формы субъективно. Это позволило дать врачам все-таки какой-то, пусть несовершенный, «инструмент» для выбора лечения ХТ и заложило основу для дальнейших научных изысканий по разработке объективизации показаний к консервативному или хирургическому лечению.
Однако последние достижения науки по тон-зиллярной проблеме и огромный клинический
Рис. 3. Объемные и профильные интегральные портреты групп состояний пациентов: верхний ряд - норма, нижний ряд - хронический тонзиллит.
опыт врачей-оториноларингологов по лечению ХТ ставят перед нами вопрос о несовершенстве данных классификаций, признающих две формы одного заболевания.
Наши исследования показали, что предложенные классификации правы в том, что действительно существуют две «разновидности ХТ?». Это так называемые, по Б. С. Преображенскому, простая и токсико-аллергическая формы и, по классификации И. Б. Солдатова, компенсированная и декомпенсированная формы [11, 12, 16]. Интуитивно оба автора были правы, так как они находили «различие» в существующих формах.
Но в то время не было еще такого быстрого развития фундаментальных наук. Научные исследования по аллергии и иммунологии только зарождались, а о применении в медицине информационных математических технологий в оториноларингологии речь не шла.
Да, при проведении инфракрасной спектроскопии слюны мы подтвердили это «различие». Мы для исследования взяли две группы больных ХТ по классификации И. Б. Солдатова - с компенсированной и декомпенсированной формами [16].
Но как показывает наша практика и данные научной литературы, патогномоничных симптомом ХТ нет и по клиническим проявлениям это заболевание схоже с хроническим фарингитом.
Мы изучили практически все симптомы, применяемые клиницистами при диагностике ХТ, с помощью современных информационных технологий для выявления информационно значимых симптомов, которые могут быть использованы для диагностики именно ХТ [18].
Нами установлено только 18 информационно значимых симптомов ХТ из 45, которые рекомендовано использовать при диагностике его деком-пенсированной формой.
Так, значимыми (р < 0,05 или р < 0,01) для декомпенсированной формы ХТ оказались следующие симптомы: частые ангины в анамнезе, боль при глотании, иррадиирующая в ухо, нерезкие болевые ощущения в области региональных лимфоузлов и их увеличение, слабость, недомогание, снижение работоспособности, боли в сердце, сердцебиение, рецидивы паратонзиллярных абсцессов, рецидивы паратонзиллитов, разрыхлен-ность, бугристость, симптом Гизе, увеличение регионарных лимфоузлов, тонзиллокардиальный синдром, лейкоцитоз, величина миндалин II степени.
А вот при так называемой компенсированной форме ХТ информационно значимыми симптомами оказались только 2 симптома - это аллергия и величина миндалин 1-й степени. На основании этого нами сделан вывод, что компенсированная форма ХТ не что иное как аллергическая форма хронического фарингита.
Таким образом, исходя из наших научных разработок, необходимо признать существование заболевания ХТ без разделения его на формы [10].
Это устранит путаницу при диагностике ХТ. Перед врачом стоит одна задача - решить очень важный вопрос для больного, есть у него ХТ или нет, а не путаться в субъективно выделенных формах. Это должно повысить ответственность врача в принятии правильного, обоснованного решения, отчего и зависит успех лечения. При этом врач, вооруженный знаниями по иммунологической функции небных миндалин как центрального органа мукозального иммунитета слизистых оболочек верхних дыхательных путей, при диагностике ХТ должен начинать лечение с современных консервативных методов и только после обоснованной безуспешности их рекомендовать тонзиллэктомию (ТЭ).
Отвечая на третий вопрос: есть ли полная ясность в подходе к хирургическому лечению ХТ?, мы отмечаем, что в настоящее время - нет.
Правда, мы разработали показания к ТЭ при наличии сопряженных заболеваний организма с помощью инфракрасной спектрометрии (ИКС) слюны, так как не всегда при общих сопряженных заболеваниях показана тонзиллэктомия.
Выявление «сопряженности» между теми или другими заболеваниями представляет в ряде случаев известную трудность. Углубленное изучение анамнеза, в первую очередь в отношении ангин и последующих обострений основного заболевания, а иногда лишь исключение хронического тонзиллита (тонзиллэктомия) дает возможность ретроспективно установить наличие этой «сопряженности» [13].
Сложность «сопряженности» заключается еще и в том, что иногда общее заболевание может быть не следствием тонзиллита, а его причиной (ревматизм) или хронический тонзиллит и сопряженное заболевание могут быть следствием одной и той же причины (иммунодефицита) [5, 7, 11, 17].
В литературе имеется много указаний на недостаточную эффективность тонзиллэктомии при сопряженных заболеваниях. Тонзиллэктомия в целях профилактики ревматизма у детей себя не оправдывает и не оказывает влияния на частоту повторных вспышек ревматизма. Тонзиллэктомия не всегда показана при наличии сопряженных заболеваний, а необоснованное ее применение не приносит желаемых результатов, а порой ухудшает состояние больных. До настоящего времени нет четких показаний к тонзиллэк-томии при наличии сопряженных заболеваний [15, 19, 20].
С помощью АПК проведена инфракрасная спектрометрия (ИКС) слюны каждого больного с сопряженным заболеванием с клиническими показаниями к тонзиллэктомии или без таковых по
б)
Рис. 4. Объемные и профильные интегральные портреты групп больных, которым: а — показана операция по удалению миндалин, б — операция не показана.
аналитической основе реализации «дерева классификации» [8].
А также пространственные портреты пробы слюны могут отображаться на экране дисплея компьютера и предоставляют врачу дополнительную информацию, которую он может использовать при принятии решения по назначению операции (рис. 4).
Заключение. Мы рекомендуем признать существование заболевания хронический тонзиллит (ХТ) без разделения его на формы.
По нашему мнению, сейчас все внимание ученых и врачей необходимо направить на разработку объективных показаний к хирургическому лечению ХТ, используя все современные достижения фундаментальных наук.
ЛИТЕРАТУРА
1. Быкова В. П. Структурные основы мукозального иммунитета верхних дыхательных путей // Рос. ринология. - 1996. - № 1. - С. 5-7.
2. Быкова В. П. Современные аспекты проблемы тонзиллярной патологии // Рос. ринология. - 1996. - № 2-3. -С. 13-15.
3. Быкова В. П., Пискунов Г. З. Миндалины и аденоиды. IV Международ. симпозиум в Генте (Бельгия), 1999 г. // Рос. ринология. - 2000. - № 1. - С. 43-45.
4. Быкова В. П. Миндалины лимфаденоидного глоточного кольца в системе мукозального иммунитета верхних дыхательных путей. Всерос. конф. с междунар. участием «Проблема реабилитации в отриноларингологии» и семинара «Актуальные вопросы фониатрии». Самара: тез. докл. - 2003. - С. 347-348.
5. Гаращенко Т. И. Тонзиллярная проблема в педиатрии // Рос. ринология. - 1999. - № 1. - С. 68-70.
6. Каргаполов А. В. Использование ИК-спектроскопии в медицине, экологии и фармации. - Тверь: Триада, 2003. - 216 с.
7. Поваров Ю. В. Состояние неспецифической резистентности организма при хронических воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей: сб. тр. «Актуальные проблемы оториноларин». Вып. XXXVIII. - М., 1994-1995. - С. 139-141.
8. Портенко Г. М., Портенко Е. Г., Шматов Г. П. Совершенствование диагностики хронического тонзиллита // Рос. оторинолар. - № 3 (22). - 2006. - С. 27-32.
9. Портенко Г. М., Портенко Е. Г., Шматов Г. П. Новая технология диагностики и лечения хронического тонзиллита. - Тверь, 2008. - 219 с.
10. Портенко Г. М., Портеннко Е. Г., Шматов Г. П. Хронический тонзиллит с позиций современных информационных технологий. - Тверь: РИЦ ТГМА, 2012. - 79 с.
11. Преображенский Б. С. О роли некоторых общих заболеваний организма в этиологии и патогенезе ангин и хронического тонзиллита: кн. Избранные вопросы клинической оториноларингологии. - М., 1959. - С. 5.
12. Преображенский Б. С. Хронический тонзиллит: тр. науч. сессии по проблеме ревматизма. - М., 1959. -С. 167.
13. Преображенский Б. С. Клиническая классификация хронического тонзиллита и сопряженные с ним другие заболевания // Вестн. оторинолар. - 1964. - № 5. - С. 7-18.
14. Преображенский Б. С., Попова Г. Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ним общие заболевания. - М.: Медгиз,1970. - 450 с.
15. Сененко А. Н. Роль очаговой инфекции в патологии внутренних органов / Науч. конф. «Роль очаговой инфекции в патологии внутренних органов»: тез. докл. - Л.,1984. - С. 71-73.
16. Солдатов И. Б. Классификация и принципы лечения хронического тонзиллита: метод. рекомендации. - М., 1979. - 20 с.
17. Черныш А. В. Викулов В. В. Волотов П. Н. Морфофункциональное состояние небных миндалин // Рос. оторинолар. - 2004. - № 2 (9). - С. 114.
18. Шматов Г. П., Каргаполов А. В., Брянцева В. М. Основные принципы ИК-спектроскопии: использование ИК-спектроскопии в медицине, экологии и фармации. - Тверь: Триада, 2003. - С. 20-49.
19. Ogino S., Notake N., Matsunaga T. Longterm observation of postoperative conrse of habitual tonsillitis //Acta Otolaryngol. Suppl. Stockh. - 1988. - Vol. 454. - P. 299-304.
20. Parkinson R. H. Tonsil and allied problems / New York, 1951. - P. 191-199.
Портенко Геннадий Михайлович - засл. врач РФ, докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии Тверской ГМА. Россия, 170642, Тверь, ул. Советская, д. 4; тел.: 8-4822-775-440, e-mail: gennadijj-portenko@rambler.ru Портенко Елена Геннадьевна - докт. мед. наук, доцент каф. оториноларингологии Тверской ГМА. Россия, 170036, г. Тверь, Санкт-Петербургское шоссе, д. 105, ОКБ; тел.: 8-4822-555-260, e-mail: gennadijj-portenko@ rambler.ru
Шматов Геннадий Павлович - канд. техн. наук, доцент каф. информатики и прикладной математики Тверского ГТУ. Россия, 170026, г. Тверь, Набережная А. Никитина, д. 22; e-mail: gshmatov@yandex.ru
УДК 616.216.1-002-036.12:616.155.3-008.13:001.891.53
РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ФУНКЦИИ НЕЙТРОФИЛЬНЫХ ГРАНУЛОЦИТОВ
У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ РИНОСИНУСИТОМ. Часть II
Д. Ю. Семенюк1, С. А. Артюшкин2, В. Г. Конусова3, А. С. Симбирцев3, А. Н. Мироненко4, Л. Э. Тимчук5
THE RESULTS OF THE STUDY OF THE FUNCTION OF NEUTROPHILIC GRANULOCYTES IN PATIENTS WITH CHRONIC RHINOSINUSITIS. Part II
D. Y. Semeniuk, S. A. Artyushkin, V. G. Konusova, A. S. Simbirtsev, A. N. Mironenko, L. I. Timchuk
1 ГБУЗ «Городская Мариинская больница», Санкт-Петербург, Россия (Главный врач - проф. О. В. Емельянов)
2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный ГМУ им. И. И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия (Зав. каф. оториноларингологии - проф. С. А. Артюшкин)
3 ФГБУ «Государственный научно-исследовательский институт особо чистых биопрепаратов» ФМБА, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - проф. А. С. Симбирцев)
4 ГБУЗ «Городская больница № 15», Санкт-Петербург, Россия (Главный врач - докт. мед. наук А. Н. Мироненко)
5ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
Последовательная цепь взаимодействий цитокинов является важнейшим инструментом иммунной системы, определенной с периода рождения ребенка набором генотипов, определяющих интенсивность и исход воспалительного ответа. Одну из ключевых ролей в развитии и регуляции воспалительного процесса играет синхронизация продукции, экспрессии и ингибиции синтеза белков семейства IL-1.
