CC BY
42Уважаемые коллеги! Редакция журнала «Российская оториноларингология» предлагает вам высказать свое мнение на опубликованную ниже статью.
УДК 616.322-002.2-07:004
О КЛАССИФИКАЦИИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА С ПОЗИЦИЙ СОВРЕМЕННЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Г. М. Портенко1, Е. Г. Портенко1, Г. П. Шматов2
ABOUT CLASSIFICATION OF CHRONIC TONSILLITIS WITH POSITION OF INFORMATIONAL TECHNOLOGY
G. M. Portenko, E. G. Portenko, G. P. Shmatov
1ГОУ ВПО «Тверская ГМА Минздравсоцразвития России»
(Зав. каф. оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии -
засл. врач РФ, проф. Г. М. Портенко)
2 ГОУ ВПО «Тверской ГТУ»
(Зав. каф. информатики и прикладной математики - проф. Н. К. Жиганов)
Современная информационная технология в виде кластерного анализа с достоверностью подтвердила наличие одного заболевания - хронического тонзиллита - и доказала неправомерность выделения двух форм.
Ключевые слова: кластерный анализ, хронический тонзиллит. Библиография: 26 источников.
The modern informational technology in variety of claster analisis confirmed the presence alon disease - chronic tonsillitis and proved don,t pick out of two forms. Key word: claster analisis, chronic tonsillitis. Bibliography: 26 sources.
При постановке диагноза хронического тонзиллита (ХТ) врачам рекомендуется пользоваться двумя клиническими классификациями: Б. С. Преображенского [17] и И. Б. Солдатова [22]. По Б. С. Преображенскому различают:
- простую форму хронического тонзиллита, для которой характерно наличие симптомов местного порядка при отсутствии выраженных общих нарушений функций организма или даже при наличии таковых нарушений, но не связанных с хроническим тонзиллитом как таковым;
- токсико-аллергическую форму хронического тонзиллита, когда помимо местных симптомов, как и при простой форме, имеются уже симптомы нарушения общего состояния, обусловленные нервно-рефлекторными связями миндалин или постоянным попаданием в организм токсинов, аллергенов, аутоаллергенов и т. д., т. е. уже инфекционно-аллергический генез.
По выраженности общих симптомов эта форма делится на токсико-аллергическую форму 1-й степени, при которой симптомы носят функциональный характер, и токсико-аллергическую форму 2-й степени, где те же симптомы носят более выраженный характер и обусловлены
^ 3 зг
Российская оториноларингология № 2 (57) 2012
уже токсико-аллергическими проявлениями. Но ввиду некоторой сложности данной классификации практические врачи предпочитают более упрощенную классификацию академика И. Б. Солдатова.
И. Б. Солдатов [22] предлагает две клинические формы хронического тонзиллита: компенсированную и декомпенсированную.
Компенсированная форма ставится, когда имеются признаки хронического тонзиллита, но барьерная функция миндалин и реактивность организма выравнивают состояние воспалительного процесса (т. е. компенсируют его и общей реакции организма нет). Считается, что при компенсированной форме хронического тонзиллита доминируют инфекционно-аллергические реакции.
Декомпенсированная форма ставится тогда, когда признаки хронического тонзиллита сочетаются с нарушением барьерной функции миндалин и проявлениями общей реактивности организма (ангины, паратонзиллиты и др.), а также заболеваниями отдельных органов и систем организма.
Эти две классификации ХТ, предложенные в свое время академиками РАМН СССР, направили все научные изыскания на доказательство субъективно выделенных двух форм одного заболевания. И это не устранило за столько лет решения данной проблемы сложности, путаницы и субъективизма в постановке диагноза ХТ. Исходя из этих классификаций простая форма, токсико-аллергическая форма 1-й степени и компенсированная требуют консервативного лечения, а токсико-аллергическая форма 2-й степени и декомпенсированная - хирургического лечения. И здесь мы видим тоже большой субъективизм.
Авторы последующих лет своими научными работами только и доказывают существование этих двух форм.
Так, Э. А. Цветков [25] считает, что декомпенсированная форма связана с аутоиммунными реакциями, которые могут приводить к развитию системных осложнений и отягощать их патогенез.
Другие авторы предлагают еще более усложнить классификацию.
Так, Е. Л. Попов и соавт. [9] считают, что важен клинико-функциональный подход в постановке диагноза и его стадии. Это должно учитываться в классификации хронического тонзиллита: 1) компенсированный; 2) гипокомпесированный 1-й стадии; 3) гипокомпенсированный 2-й стадии, 4) декомпенсированный.
А вот В. С. Дергачев [7] на основании проведенных клинических, анамнестических, лабораторных, имунно-эндокринных исследований предлагает выделить следующие три формы хронического тонзиллита: 1-я форма - хронический компенсированный тонзиллит; 2-я форма - ангинная форма хронического декомпенсированного тонзиллита; 3-я форма - безангинная форма хронического декомпенсированного тонзиллита. В. С. Дергачев [6] утверждает, что при компенсированном тонзиллите доминируют инфекционно-аллергические реакции, а при де-компенсированном - аутоиммунные, ответственные за прогрессивное развитие этой стадии заболевания. Несомненно, что сопутствующая хроническому тонзиллиту висцеральная патология в значительной степени утяжеляет его клиническое течение и прогноз. В свою очередь, хронический тонзиллит оказывает отрицательное влияние на течение процесса со стороны внутренних органов, т. е. возникает синдром взаимного отягощения.
Многие авторы предлагают различные дополнительные исследования для дифференциальной диагностики компенсированной и декомпенсированной форм хронического тонзиллита (Горлина А. А. [4], Гюллинг Э. В. и соавт. [5], Локоткина О. Ю. и соавт. [13], Аксенов В. М. [1], Левина Р. Х. и соавт.[2], Сергеев М. М. [20] и др.). Так, А. А. Горлина [4] предлагает гематологическое исследование в сочетании с клиническими данными для диагностики хронического тонзиллита и наиболее частым признаком при этом является относительный лимфоцитоз. А вот В. М. Аксенов [1] указывает, что у больных токсико-аллергической формой хронического тонзиллита, по сравнению с простой формой почти в 2 раза чаще отмечен положительный аллергологический анамнез (семейный и собственный). Е. Л. Попов и соавт. [9] предложили иммунологические критерии компенсации и декомпенсации хронического тонзиллита. Как видно отсюда, это только усложняет работу врачей. До сих пор нет объективных доказательств разделения одного заболевания ХТ на две формы.
Часть авторов уже начинают сомневаться в правильности предложенных классификаций.
Так, А. И. Черныш и соавт. [24] указывают, что состояние иммунологической активности лимфоидной ткани не всегда совпадает с устанавливаемым по клиническим признакам диагнозом компенсированного и декомпенсированного хронического тонзиллита.
В. Д. Яковенко и соавт. [26] считают, что хронический компенсированный тонзиллит является пограничным иммунопатологическим процессом, клиническим выражением чего являются относительно малая симптомность и отсутствие системных осложнений.
Этого же мнения придерживаются В. Х. Гербер и соавт. [3], указывая, что компенсированный тонзиллит характеризуется как многофакторный иммунопатологический процесс.
В. С. Дергачев и соавт. [23] у больных хроническим тонзиллитом обнаружили нарушения иммунологической реактивности, а также эндокринного статуса организма. По данным В. М. Моренко [15], у детей с декомпенсированной формой хронического тонзиллита выявлена недостаточность клеточного и гуморального иммунитета.
Здесь просматривается другая «сторона медали» - часто изменения небных миндалин являются именно результатом иммунопатологического состояния организма (аллергии, иммунодефицита, аутоиммунного процесса), а не очагом банального воспаления, как общепринято их рассматривать.
Как утверждает Д. И. Заболотный и соавт. [8], диагностировать наличие хронического тонзиллита и его форму на основании оценки общего иммунного статуса не представляется возможным, поскольку вне стадии обострения в миндалинах параметры иммунитета мало отличаются от таковых у здоровых лиц.
Предложенные в настоящее время такие методы для дифференциальной диагностики хронического компенсированного и декомпенсированного тонзиллита, как импедансометрия небных миндалин (Ливенец В. П. [14]; Щульга И. А. и соавт. [10]) и агрегационная способность тромбоцитов не могут претендовать на объективность.
В медицине врачи постоянно принимают важные решения, определяющие успех всей работы: ставят диагноз. Качество диагностики зависит от опыта, квалификации и интуиции специалиста (эксперта), его умения правильно анализировать имеющуюся информацию о состоянии пациента.
Цель исследования. Доказательство достоверности диагностики хронического тонзиллита путем применения аналитических методов, объясняющих информационную ценность симптомов заболевания.
Пациенты и методы. В ЛОР-отделении Тверской ОКБ нами были обследованы 111 человек с клинически установленным диагнозом хронический тонзиллит: 61 человек с компенсированной формой и 50 человек с декомпенсированной формой.
При обследовании пациента заполняли анкету, в которой наличие симптома обозначали 1, его отсутствие - 0. Таким образом, каждый симптом характеризовался дихотомитрически-ми (бинарными) признаками. Исключение составлял симптом - размеры миндалин, имеющие три степени, обозначаемые цифрами I, II, III.
Из анализа литературных источников следует, что нет ни одного симптома ХТ, который мог бы считаться ведущим при установке диагноза (Викулов В. В. и соавт. [11], Заболотный Д. И. и соавт. [8], Преображенский Б. C. и соавт. [18]).
Мы компенсированную форму ХТ ставили при наличии субъективных жалоб: боли в горле, боль при глотании, иррадиирующая в ухо, першение и неловкость в горле, ощущение постороннего тела в горле, сухость, беспричинный сухой кашель, запах изо рта, периодическое постреливание в ухо, покалывание при глотании и разговоре, жжение, ощущение «крупинок» на языке - и фарингоскопических данных: наличия миндалин I, II, III степеней, разрыхленность, бугристость миндалин, сращение их с небными дужками, широкие лакуны, гнойные пробки в лакунах, нагноившиеся субъэпителиальные фолликулы небных миндалин, сиптомы Гизе, Зака и Преображенского.
Декомпенсированную форму ХТ диагностировали при наличии тех же вышеперечисленных признаков ХТ и общей реакции организма на воспалительный процесс в небных миндалинах: дополнительные жалобы на слабость, недомогание, снижение работоспособности, частые
Российская оториноларингология № 2 (57) 2012
ангины в анамнезе, субфебрилитет, нерезкие болевые ощущения в области регионарных лимфатических узлов, рецидивы паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов, боли в сердце, сердцебиение, экстрасистолии, тонзиллокардиальный синдром, боли в суставах - и объективно: увеличение регионарных верхнебоковых шейных лимфатических узлов, расположенных вдоль переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы.
Кроме того, мы взяли из литературы те спорные симптомы ХТ, которым некоторые авторы стремятся придать диагностическое значение: аллергологический анамнез, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, эозинофилия, диспротеинемия, гамма-глобулинемия, бета-глобулинемия, снижение фосфатазной активности нейтрофилов. И таким образом набралось 45 симптомов и показателей форм ХТ, которые мы проверили у обследованных больных.
Первый этап исследования заключался в разбиение всего множества симптомов на однородные группы (классы) при условии, что отсутствуют априорная информация о природе искомых классов и обучающая выборка. Этим требованиям отвечает способ автоматической классификации - метод кластерного анализа (классификация без обучения), являющийся эвристическим и представляющий собой набор довольно простых процедур, что позволяет свести к минимуму ошибки при трактовке результатов анализа [12, 16, 19].
45 симптомов ХТ были распределены на 10 кластеров. Каждому кластеру была дана медицинская интерпретация:
1-й кластер - симптомы воспаления;
2-й кластер - симптомы патологии слизистой оболочки глотки;
3-й кластер - симптомы раздражения ЧМН (1Х, Х пар);
4-й кластер - симптомы иммунологического дисбаланса;
5-й кластер - симптомы вторичного иммунодефицита;
6-й кластер - симптомы тонзилло-кардиального рефлекса;
7-й кластер - симптомы нарушения биоценоза глотки;
8-й кластер - симптомы хронического фарингита;
9-й кластер - симптомы индивидуального строения небных миндалин;
10-й кластер - симптомы вариации размеров небных миндалин.
Дальнейшей целью исследования являлось установление для каждого симптома значимости его доли (процента) для каждой формы ХТ, т. е. определение того, какая доля каждого симптома в данной форме ХТ характеризуется интересующим врача эффектом и какая этим эффектом не характеризуется. В нашем случае таким эффектом будет считаться доля, для которой некий критерий имеет статистический уровень значимости р < 0,05.
Корректное решение такого типа задачи может быть получено путем применения многофункционального критерия ф* - углового преобразования Фишера (Сидоренко Е. В. [21]), который предназначен для сопоставления двух выборок (двух форм ХТ для каждого симптома) по частоте (проценту) встречаемости интересующего врача эффекта (принадлежности к той или иной форме ХТ конкретного симптома).
По результатам кластерного анализа и оценки значимости симптомов ХТ по критерию ф* можно определить множество симптомов, вносящих наибольший информационный вклад в принятие врачом решения по диагностике форм ХТ.
Так, значимыми (р < 0,05 или р < 0,01) для декомпенсированной формы ХТ оказались следующие симптомы: частые ангины в анамнезе, боль при глотании, иррадиирующая в ухо, нерезкие болевые ощущения в области региональных лимфоузлов и их увеличение, слабость, недомогание, снижение работоспособности, боли в сердце, сердцебиение, рецидивы паратон-зиллярных абсцессов, рецидивы паратонзиллитов, разрыхленность, бугристость, симптом Гизе, увеличение регионарных лимфоузлов, тонзилло-кардиальный синдром, лейкоцитоз, размеры миндалин II степени.
Результаты. Таким образом, кластерный анализ подтвердил информационную значимость 17 из 45 отобранных симптомов при диагностике декомпенсированной формы ХТ, которым опытные клиницисты придают важное диагностическое значение. Информационно значимые симптомы подтвердили наличие хронического воспалительного процесса в небных миндалинах и его влияние на различные органы и системы нашего организма.
А вот для компенсированной формы ХТ значимыми оказались только два симптома: эо-зинофилия и размеры миндалин I степени. Отсюда напрашивается логический вывод об отсутствии хронического гнойного воспаления в небных миндалинах. Надо признать, что за компенсированную форму принимается аллергической фон организма, который и вызывает местную аллергическую реакцию со стороны небных душек миндалин (симптом Зака и симптом Б. С. Преображенского), на основании чего мы до настоящего времени и диагностируем компенсированную форму ХТ.
Обсуждение. Современная информационная технология в виде кластерного анализа с достоверностью подтвердила наличие одного заболевания - хронического тонзиллита - и доказала неправомерность выделения двух форм. Надо признать, что за компенсированную форму принимается хронический фарингит (хроническая аллергическая фарингопатия) с неинформационно значимыми симптомами для ХТ: ощущение постороннего тела в горле (7), запах изо рта (3), сухость (8), беспричинный сухой кашель (13), периодическое постреливание в ухо (12), покалывание при глотании и разговоре (6), жжение (9), боли в горле (1), симптом Зака (32), симптом Б. С. Преображенского (33), першение в горле (4), неловкость в горле (5), аллергологический анамнез (44).
К неинформационно значимым симптомам ХТ отнесены также гнойные пробки в лакунах (34), широкие лакуны (28) и сращения миндалин с дужками (29), по которым в основном и диагностируется ХТ. А они, как мы видим, имеют косвенное отношение к ХТ и по одним им неправомерно ставить диагноз ХТ.
Это согласуется с утверждением Б. С. Преображенского и соавт. (17), что в практике встречаются миндалины с глубокими лакунами, выполненными казеозными пробками, в то время как больной никаких жалоб со стороны горла не предъявляет. Состав лакунарной пробки у больных хроническим тонзиллитом и при клинически здоровых миндалинах практически одинаков. Да и подтверждением неправомерности диагностического значения только наличия одних гнойных пробок в лакунах миндалин является установленная анатомическая единица миндалин - криптолимфон, один из элементов которого - просвет крипты с ее содержимым. Гнойная пробка - это необходимый антигенный материал для нормального функционирования небных миндалин как иммунокомпетентного органа. А наличие сращений миндалин с дужками у некоторых пациентов можно расценить как результат ранее перенесенной ангины, после которой не развился хронический тонзиллит.
Здесь как никогда актуальны выводы Б. С. Преображенского и соавт. (17), что нет ни одного симптома хронического тонзиллита, который мог бы считаться патогномоничным. К каждому симптому надо относиться критически, анализируя его ценность и значение применительно к тем или иным условиям в данном случае. Как и при других заболеваниях, при диагностике хронического тонзиллита приходится основываться не на каком-либо отдельном, хотя бы и ярко выраженном симптоме, а на сумме их.
Небные миндалины - это иммунокомпетентный орган, имеющий анатомическую единицу криптолимфон, где непрерывно осуществляются процессы «иммунного воспаления» с выработкой защитных антител. Вот почему патологоанатомы даже при удалении здоровых миндалин всегда дают заключение «хронический тонзиллит», принимая схожий клеточный состав за банальное хроническое воспаление.
Заключение. Предлагаем пересмотреть общепринятые классификации хронического тонзиллита и принять во внимание доказанный факт существования одного заболевания - хронического тонзиллита. При этом задача врача сводится к тому, чтобы принять правильное диагностическое решение: есть у больного ХТ или нет, а уже в дальнейшем решать вопрос об индивидуальном лечении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксенов В. М. Клинико-лабораторная характеристика простых и токсико-аллергических форм хронического тонзиллита: атореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1970. - 22 с.
2. Бляшкообразующие клетки периферической крови при хроническом тонзиллите / Р. Х. Левина [и др.] //Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1977. - № 3. - С. 9-13.
Российская оториноларингология № 2 (57) 2012
3. Гербер В. Х., Демченко Н. П., Ижбякова Е. М. Состояние ЛОРорганов и иммунитета у часто болеющих детей // Там же. - 1990. - № 3. - С. 18-21.
4. Горлина А. А. Некоторые клинико-лабораторные характеристики при хроническом тонзиллите: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1961. - 23 с.
5. Гюллинг Э. В., Мельников О. Ф. Миндалины - источник инфекции или иммунитета. - Киев: Здоров'я, 1976. -62 с.
6. Дергачев В. С. Дифференцированный подход к терапии хронического тонзиллита // Матер. XVI съезда ото-риноларин. РФ «Оториноларингология на рубеже тысячелетий». - СПб.: РИА-АМИ, 2001. - С. 359-365.
7. Дергачев В. С. О классификации хронического тонзиллита // Рос. оторинолар. - 2002. - № 2(2). - С. 19-25.
8. Заболотный Д. И., Мельников О. Ф., Кищук В. В. Вопросы иммунодиагностики хронического тонзиллита // Вест. оторинолар. - 1999. - № 5. - С. 17-20.
9. Иммунологические аспекты хронического тонзиллита / Е. Л. Попов [и др.] //Рос. оторинолар. - 2002. -№ 2(2). - С. 37-44.
10. Исследование импеданса небных миндалин в дифференциальной диагностике патологии глотки / И. А. Шульга [и др.] / Матер. науч.-практ. конф. с международ. участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии». - М., 2005. - С. 27.
11. К вопросу о существовании безангинной формы хронического тонзиллита / В. В. Викулов [и др.] // Матер. Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 120-летию со дня рождения Н. П. Симановского «Н. П. Симановский -основоположник отечественной оториноларингологии». - СПб., 2004. - С. 267.
12. Кулаичев А. П. Методы и средства комплексного анализа данных. - М.: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2006. - 512 с.
13. Лакоткина О. Ю., Готлиб Я. Л. О значении определения С-реактивного белка при острых и хронических тонзиллитах // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1963. - № 5. - С. 19-23.
14. Ливенец В. П. Способ диагностики форм хронического тонзиллита с применением импедансометрии // Вестн. оторинолар. - 2005. - Прил. № 5. - С. 363-367.
15. Моренко В. М. Состояние иммунитета у детей, страдающих хроническим декомпенсированным тонзиллитом //Новости оторинолар. и логопатол. - 1997. - № 4(12). - С. 54.
16. Новорожкина Л. И., Арженовский С. В. Многомерные статистические методы в экономике. - М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и Ко»; Ростов н/Д: Наука-Спектр, 2008. - 224 с.
17. Преображенский Б. С. Клиническая классификация хронического тонзиллита и сопряженные с ним другие заболевания // Вестн. оторинолар. - 1964. - № 5. - С. 7-18.
18. Преображенский Б. С., Попова Г. Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ним общие заболевания. - М.: Медгиз, 1970. - 450 с.
19. Рубцова Н. Е., Леньков С. Л. Статистические методы в психологии. - М.: УМК «Психология», 2005. - 384 с.
20. Сергеев М. М. Активность щелочной фосфотазы нейтрофильных лейкоцитов в крови у больных хроническим тонзиллитом // Вестн. оторинолар. - 1977. - № 1. - С. 58-62.
21. Сидоренко Е. В. Методы математической обработки в психологии. - СПб.: ООО «Речь», 2000. - 350 с.
22. Солдатов И. Б. Классификация и принципы лечения хронического тонзиллита: метод. рек. - М., 1979. - 20 с.
23. Состояние иммунно-эндокринных взаимоотношений у больных хроническим тонзиллитом / В. С. Дергачев [и др.] // Новости отринолар. и логопатол. - 1997. - № 4(12). - С. 50-51.
24. Черныш А. В., Гофман В. Р., Мелконян Э. Р. О патогенезе хронического тонзиллита // Рос. оторинолар. - 2002. -№2(2). - С. 51-57.
25. Цветков Э. А. Аденотонзиллиты и их осложнения. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии. - СПб.: ЭЛБИ, 2003. - 123 с.
26. Яковенко В. Д., Филатов В. Ф., Дикий И. Л. К вопросу о причинно-следственных взаимосвязях в патогенезе хронического тонзиллита как инфекционно-аллергического процесса // Вестн. оторинолар. - 1990. - № 2. -С. 52-55.
Портенко Геннадий Михайлович - засл. врач РФ, доктор мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии Тверской ГМА, e-mail: gennadijj-portenko@rambler.ru; Портенко
Елена Геннадьевна - доктор мед. наук, доцент каф. оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии
Тверской ГМА, e-mail: gennadijj-portenko@rambler.ru; Шматов Геннадий Павлович - канд. техн. наук, доцент каф.
информатики и прикладной математики Тверского ГТУ, e-mail: gshmatov@yandex.ru.
