CC BY
2
Проблемные статьи
© Л. С. ФОНАРЕВ, С. С. ГЕЛИН. !990 УДК 614.3/.7:34
Л. С. Фонарев, С. С. Гелия
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В ЧАСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЕГО САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
БЛАГОПОЛУЧИЯ
Ленинградская областная и Тосненская районная санэпидстанции
XXVII съезд КПСС поставил задачу ускорения развития не только хозяйственного механизма, но и всех разделов деятельности на основе компетентного критического осмысления существующего положения дел, решительной перестройки всего того, что мешает поступательному движению общества вперед.
Подходя с этих позиций к оценке состояния санитарного дела, необходимо признать: в этой сфере медицины накопилась масса нерешенных вопросов, что снижает эффективность нашей работы.
Занимаясь организацией санитарного дела уже более 60 лет, наши ученые так и не создали целостную теорию. Более того, отсутствует общепринятая терминология, результатом чего может стать непонимание специалистами друг друга. В самом деле, сегодня невозможно определить границы терминов «санитарная служба», «санитарный надзор», «санитарный контроль», дать их четкие различия. Ежегодно рождаются десятки новых понятий, но объяснение их значения отсутствует. Так, эпидемиологи ввели понятие «эпиднадзор», в литературе и даже в официальных документах встречаются такие термины, как «гигиенический надзор» [2, 9], «санэпид-обслуживание населения», «санэпидпомощь населению», «санэпидобеспечение населения» и т. п.
Минздрав СССР требует осуществлять госсан-надзор за исполнением приказов, издаваемых на разных уровнях — начиная от министерства и кончая главным врачом района.
Никто не может сказать, за чем же конкретно осуществляется госсаннадзор: за исполнением санитарно-гигиенических и санитарно-проти-воэпидемических правил и норм (СанПиН), за объектами (больницы, заводы, водоемы и т. д.), профилактикой определенных болезней или проведением мероприятий. Все это крайне отрицательно сказывается на организации дела и дезориентирует как практических работников, так и самих работников Минздрава.
Не имея теории, мы, что называется, блуждаем во тьме, а история санитарного дела и суще-
ствующая организация службы и госсаннадзора основаны и развивались до настоящего времени по принципу проб и ошибок.
Если изучить эти вопросы с точки зрения системного анализа, то можно утверждать следующее.
Санитарно-эпидемиологическая служба Минздрава СССР — понятие двуединое: организа-^ ционное и функциональное. В организационном смысле это комплекс органов Минздрава СССР, союзных республик (соответствующих управлений) и санэпидучреждений, в функциональном— это особый, санитарный (вспомогательный) вид медицинской деятельности, включающий две внутриведомственные группы функции. 1-я группа: выполнение санитарных (вспомогательных внелечебных) видов деятельности (все виды дезинфекции, дезинсекции, транспортировка инфекционных больных, организация санитарного просвещения, бактериологическая и вирусологическая диагностика инфекционных болезней; получение, хранение и обеспечение медицинских учреждений бакпрепаратами для иммунизации населения, особенно детей, и т. д.). Эти функций непостоянны. Так, совсем недавно служба занималась антирабическими прививками, лечением глистных инвазий, имея в структуре СЭС кабинет антирабических прививок, дневной гельминтологический стационар и т. д.
С созданием домов санитарного просвещения, дезинфекционных станций от СЭС отошли некоторые функции, но могут появиться новые, так как Минздрав СССР и другие органы здравоохранения вправе возлагать на свою ведомственную службу любые нелечебные функции — какие сочтут необходимыми [4]; 2-я группа — оказание помощи соответствующему органу здравоохранения в управлении подчиненными ему органами и учреждениями здравоохранения по санитарно-эпидемиологическим вопросам. Это организационно-методическая работа с кадрами, планирование, регистрация и статистическое изу^С чепие инфекционной, заразной кожной, венерической, профессиональной и некоторых других видов заболеваемости, составление отчетов;
участие в расследовании причин возникновения вспышек заразных болезней и пищевых отравлений в медицинских учреждениях [10]; подготовка проектов приказов, инструкций, писем и т. п. соответствующего органа здравоохранения; проведение внутриведомственного контроля за исполнением органами и учреждениями Здравоохранения, подчиненными руководителю тоответствующего органа здравоохранения, приказов, инструкций, а также санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил и норм (СанПиН) и др.
Такую же внутриведомственную работу, включая контроль по своим разделам деятельности, осуществляют другие учреждения здравоохранения: дезстанция, Дом санитарного просвещения, диспансеры, структурные подразделения органов здравоохранения и учреждений (орготделы центральных районных, областных больниц и т. д.), отдельные должностные лица (заместители, главные специалисты) и т. д.
Таким образом, санэпидслужба Минздрава СССР в функциональном смысле практически не ^отличается от ведомственной санитарной службы МПС, МВД, КГБ, Министерства оборсны СССР и ряда других министерств и ведомств.
ГСЭУ, СЭУ, СЭС выполняют функции внутриведомственной санэпидслужбы, находясь в полном (административно-хозяйственном, финансовом, методическом и др.) подчинении соответствующему органу здравоохранения, и это не мешает выполнению указанных выше функций.
Руководит этой внутриведомственной службой (в функциональном смысле этого термина) заместитель руководителя органа здравоохранения по санэпидвопросам. Эта должность нештатная, никаких прав (властных полномочий), включая
Сраво самостоятельно издавать приказы, объяв-ять взыскания и т. д., этот заместитель на общественных началах не имеет; более того, отсутствует типовое положение о заместителе руководителя органа здравоохранения по санэпнд-вопросам; он работает под эгидой своего начальника и может нести ответственность только за невыполнение функций, отнесенных к СЭС, о которых сказано выше: за неполноту выявления нарушений в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях, несвоевременную информацию своего начальника о невыполнении его указаний, плохо проводимую дезинфекцию и т. п.
Прав принимать самостоятельные решения и наказывать за их невыполнение заместитель по санэпидвопросам не имеет, поэтому его деятельность на сегодня, как нам думается, следует определить не как руководство (управление), а 1как оказание помощи руководителю органа здравоохранения в его руководстве учреждениями здравоохранения на основе единоначалия.
Если орган здравоохранения не обеспечивает
выполнение приказов, инструкций, СанПиНов и т. п., в результате чего имеет место переуплотнение в стационарах, детских яслях, регистрируются виутрибольничные вспышки и др., то это не вина санэпидслужбы, так как она действует только через соответствующие органы здравоохранения и повлиять на существующее положение формально не может. Все претензии вышестоящих организаций по этим вопросам должны относиться только к органу здравоохранения, который не внял рекомендациям подчиненной ему службы.
Санэпидслужба Минздрава СССР, других министерств и ведомств, как известно, создается и ликвидируется самим министерством и является его внутренним делом. Нормативные документы об этой внутриведомственной службе в утверждении Совмином не нуждаются.
И вот на эти-то органы и учреждения внутриведомственной санэпидслужбы Минздрава СССР Законом о здравоохранении возложен госсан-надзор.
Госсаннадзор — качественно иное понятие, и, чтобы разобраться в этом вопросе, надо исходить из следующего.
Возникновение болезней, как известно, обусловлено не только наследственными факторами, состоянием макроорганизма, нездоровым образом жизни, но и неблагоприятными факторами внешней среды, условиями жизни. Неблагоприятной внешняя среда становится, как правило, в результате отрицательного антропогенного воздействия.
В эпоху существования государства и права эти институты в сочетании с моральным и экономическим рычагами активно и эффективно регулируют различные общественные отношения. Государство предоставило Минздраву СССР возможность издавать научно обоснованные, обязательные для всех государственных органов, включая органы здравоохранения, промышленные, сельскохозяйственные предприятия, учреждения и отдельных граждан, санитарно-ги-гиенические и санитарно-противоэпидемические правила (алгоритмы деятельности, мероприятия) и нормы (показатели внешней среды), невыполнение которых является административным правонарушением, т. е. нарушением социалистической законности, и влечет за собой применение мер в соответствии с Кодексом об административных правонарушениях РСФСР (аналогичными кодексами других союзных республик), а в ряде случаев — даже уголовное наказание [1, 3].
СанПиН — правовой (юридический) документ, и поэтому он должен иметь стандартную унифицированную форму, наподобие, скажем, СПиПов Госстроя СССР, и определенное внутреннее строение, т. е. гипотезу (на кого распространяются данные СанПиНы; условия, при которых они действуют, и т. д.), четко изложенную
Основные различия СанПиНа и других нормативных документов, издаваемых органами здравоохранения
Аспект сравнения
СанПиН
Другие нормативные акты (приказы, рукцнн и т. д.)
Издающий орган Сфера действия
Субординация Классификация нарушения Вид наказания (санкция) Регламентация наказания
Вид контроля за исполнением
Только министерство здравоохранения
СССР (ГСЭУ) Все министерства, ведомства, включая органы и учреждения системы Минздрава СССР Неподчиненные
Административное правонарушение Административное
Кодекс об административных правонарушениях Госсаннадзор
Минздрав СССР, все другие органы и
учреждения здравоохранения Только здравоохранение
Подчиненные в служебном отношении Дисциплинарный проступок Дисциплинарное КЗоТ
Внутриведомственный контроль
диспозицию (мероприятия или запрещения), исключающую всякое разночтение, с пронумерованными пунктами (статьями) и желательно санкцию [8]. СанПиНы могут содержать обязательные мероприятия по предупреждению болезней (например, по профилактике внутрибольнич-ных инфекций, или профзаболеваний, или, скажем, холеры и т. п.) или регламентировать мероприятия, которые должностные лица должны проводить на подчиненных им предприятиях, в учреждениях в целях профилактики группы заболеваний и т. д. Для разъяснения отдельных положений СанПиНы Минздрава СССР вправе издавать комментарии к ним.
Утверждение общесоюзных СанПиНов — исключительное право Союза ССР в лице Минздрава СССР, поэтому согласовывать СанПиНы с другими министерствами (ведомствами) не требуется [2]. СанПиН вместе с соответствующими директивными нормативными актами вышестоящих органов составляют санитарное законодательство СССР — мощный рычаг в деле охраны здоровья населения, который позволяет предохранить внешнюю среду от неблагоприятного антропогенного воздействия еще до появления вредного фактора, способного изменить ее качество и тем самым вызвать заболевания у людей.
Реализация мероприятий, заложенных в СанПиНе, должна, как правило, осуществляться немедленно с момента его введения или, если это абсолютно невозможно и не может в течение определенного времени вызвать заболевания людей, включаться в текущие планы работы исполнителей, а также в планы социально-экономического развития предприятий, учреждений и административных территорий.
СанПиНы, являясь правовым актом, выражают волю государства и в то же время реализуют конституционное право каждого гражданина на охрану его здоровья, обеспечивая ему право жить, учиться, работать, лечиться и т. д. в условиях, гарантирующих сохранение его здоровья.
Основные отличия СанПиНа от иных нормативных актов управления, издаваемых Минздра-
вом СССР и другими органами здравоохранения, приведены в таблице.
Вопросы теории контроля и надзора в медицинской и даже юридической литературе разработаны неодинаково глубоко. Тем не менее некоторые моменты формируют сама жизнь, санитарная практика, что дает возможность утверждать следующее. ♦
Контроль исполнения — важнейший этап управленческого цикла, который дает возможность установить степень исполнения, причины неисполнения, оценить полученный эффект управленческого цикла, разработать мероприятия по новому циклу. Контроль может быть внутриведомственным или надведомственным (государственным) и может осуществляться в форме инспекции (проверка исполнения на месте) или экспертизы, когда дается оценка (заключение) выявленным объективным фактам.
Госсаннадзор — это специфический вид управленческой деятельности, медицинский по содержанию и конечному результату, но юридический по форме, направленный на выполнение всеми^ государственными органами, промышленными и" сельскохозяйственными предприятиями, учреждениями, а также гражданами СанПиНа в целях снижения заболеваемости, ликвидации и профилактики болезней среди населения. Госсаннадзор — это вид деятельности, медицинский по предмету регулирования общественных отношений, но правовой (юридический) по своей форме. Поэтому по форме он мало чем отличается от других видов специального надзора (пожарного, автомобильного, ветеринарного и т. д.).
Установление порядка осуществления госсан-надзора — также исключительная функция Союза ССР, осуществляемая Минздравом СССР [2], и выражается она в издании инструкций, методических указаний и т. п.
Объект госсаннадзора — деятельность по исполнению СанПиНа, поэтому он должен осуществляться в двух формах. 1-я — предупредитель-г ный госсаннадзор, который включает в себя ор--ганизационные, методические, экспертные, административно-предупредительные, санитарно-про-
светительные и иные мероприятия, направленные на предупреждение нарушения СанПиНа на всех стадиях как строящихся и реконструируемых, так и существующих поднадзорных объектов, 2-я — восстановительный (карательный) госсаннадзор, предусматривающий применение увсех видов административных взысканий (предупреждение, штраф), мер административного пресечения (приостановка, закрытие) и иных предоставленных прав для восстановления нарушенного СанПиНа.
В настоящее время объектом госсаниадзора почему-то принято считать учреждение, предприятие и т. д., а также решаемую проблему (охрана атмосферного воздуха, внутрибольничные инфекции и т. п.), что, по нашему мнению, неверно теоретически и отрицательно отражается на практике. В результате СанПиН, приказы, инструкции, методические рекомендации, а также рекомендации научных учреждений превращаются в «инструктивно-нормативное обеспечение службы», уравниваются в своей правовой значимости, пропадает разница между функциональными понятиями «санэпидслужба» и «госсаннадзор», создается иллюзия возможности требовать от санслужбы несвойственных для нее функций и возлагать на нее ответственность за го, что не входит в сферу ее компетенции.
Госсаннадзор — настолько самостоятельная, специфическая [6] и важная функция, что обычно ее возлагают на специально создаваемые органы — инспекции [9], административно и методически не подчиненные подведомственным ей органам и учреждениям. Только в этом случае можно говорить об эффективности работы, да и о самой возможности проводить надзор. В настоящее время госсаннадзор возложен на сан-.^эпидслужбу Минздрава СССР, о которой уже говорилось выше.
Руководитель СЭС — главный врач (штатная должность) — выполняет две нештатные функции: замруководителя органа здравоохранения по санитарно-эпидемиологическим вопросам — руководит работниками СЭС, выполняющими функции внутриведомственной санслужбы '(о чем уже говорилось выше), и главного государственного санитарного врача соответствующей административной территории, возглавляя госсаннадзор.
Аналогично одни и те же санитарные врачи проводят ведомственный контроль и госсаннадзор, отождествляют одно с другим, что отрицательно сказывается на работе. В этих условиях имеет место, в частности, наложение штрафов за невыполнение приказов Минздрава СССР и других органов здравоохранения, что незаконно. ф Поскольку СЭС административно подчинены ^органам здравоохранения на тех же правах, что и все другие медицинские учреждения, госсаннадзор за исполнением трудового законодательства в этих учреждениях по разделу «здоровые
условия труда» вообще проводиться не может, хотя условия труда большой группы медицинских работников следует считать вредными [3]. По той же причине не может проводиться действенный госсаннадзор в лечебных учреждениях, даже если были бы изданы СанПиНы по этим вопросам.
Внешняя среда в настоящее время является объектом охраны многих министерств и ведомств: Минводхсза (вода), Госкомгидромета (воздух), Агропрома (почва), его ветеринарной службы (животные, продукты животного происхождения), Минторга (качество продтоваров), МПС, МВД (источники повышенной опасности) и т. д. Деятельность каждого хозяйственника находится под контролем многочисленных инспектирующих органов. В связи с этим ряд авторов сетуют на параллелизм и дублирование в работе госсаниадзора со смежными инспектирующими органами. На самом деле это не так. Объектом госсаниадзора являются СанПиНы. Ни одна из других контролирующих организаций надзором за исполнением СанПиНов не занимается, поэтому никакого дублирования в работе быть не может.
Итак, госсаннадзор создан только потому, что существуют СанПиНы и имеется необходимость контролировать их выполнение и добиваться их реализации. Если ликвидируются СанПиНы, ликвидируется и госсаннадзор как носитель функций административного надзора и принуждения.
Высказывается мнение, что госсаннадзор следует превратить из «инспекционного в профилактический», исходить из заболеваемости на данном объекте или территории, а при выявлении предпатологии необходимо рекомендовать оздоровительные мероприятия [11]. Авторы при этом забывают, а практика доказывает, что рекомендация — это никого и ни к чему не обязывающий совет; кроме того, не всегда ясно, откуда брать практическим работникам мероприятия для включения их в рекомендации (из институтских лекций, монографий и т. д.) [7]. При этом нельзя забывать, что все эти мероприятия хозяйственник может не принять к исполнению как не основанные на СанПиНе, но даже если и примут к исполнению, то, пока они будут реализованы, любая предпатология превратится в патологию. И этот путь авторы называют «истинной профилактикой».
Другая группа авторов [5], также исходя из оценки здоровья населения, поддерживает описанный выше алгоритм, но, чтобы придать необходимым мероприятиям какую-то обязательную форму, предлагает включать эти мероприятия в планы социального и экономического развития.
Наличие и возможность отрицательных антропогенных воздействий на внешнюю среду — пусковой момент включения системы мероприятий в форме СанПиНа еще до того, как патогенный
фактор или агент появится во внешней среде и начнет действовать. В этом состоит профилактическая направленность СанПиНа, а заболеваемость в этих условиях может служить критерием оценки объема и характера содержащихся в нем мероприятий, полноты их реализации и эффективности принудительных мер.
Оценка здоровья населения — это оценка результата, помимо морально-этического и экономического рычагов, также и правового механизма управления здоровьем населения и основа для коррекции со стороны Минздрава СССР, оказавшегося малоэффективным звеном этого механизма: то ли наука неправильно установила влияние вредного фактора на здоровье и подготовила проект дефектных СанПиНов, то ли Минздрав СССР перед утверждением СанПиНов внесло в них недопустимые коррективы, то ли СанПиНы остались нереализованными из-за слабости принудительного аппарата — гос-саннадзора (неправильная его организация, неумелое осуществление, недостаток или слабая эффективность предоставленных мер принуждения и т. д.).
Ряд разделов теории нуждается в специальной научной проработке: 1) методы управления охраной здоровья населения; 2) государственный медико-санитарный мониторинг и правовые основы управления здоровьем; 3) принципы организации госсаннадзора в СССР; 4) предписания и другие документы в деятельности госсаннадзора; 5) госсаннадзор и эпидемиология;
6) оптимальный объем прав, необходимый для действенного осуществления госсаннадзора;
7) правовые взаимоотношения органов госсаннадзора с партийными и советскими органами;
8) документация, необходимая для осуществления госсаннадзора; 9) управленческий цикл в правовом методе охраны здоровья населения и т. д.
Каждый из указанных разделов должен занять свое место в целостной системе санитарного законодательства страны.
Наша служба в своем дальнейшем развитии стоит перед дилеммой: или мы теоретически осмыслим то, чем занимаемся, ликвидируем пробелы и будем эффективно использовать предоставленное нам государством право и решать организационные неувязки, или опять пойдем по эмпирическому пути, задержавшему нас на многие годы.
Только глубокая теоретическая разработка затронутых проблем и правильная организация дела помогут усилить механизм правового регулирования общественных отношений в области охраны здоровья населения — важнейшего достояния страны.
Рекомендации 1. С целью эффективного использования правового метода в деле охраны здоровья населения и руководства работой орга-
нов и учреждений здравоохранения необходимо разработать основы теории организации санитарного дела, привлекая к этой работе специалистов государственного права, теории государства и административного права.
2. Издать официальный словарь гигиениче-, ских и эпидемиологических терминов. у
3. Признать СанПиН основой осуществления госсаннадзора и придать им высшую юридическую силу по сравнению с приказом, инструкцией и другими аналогичными документами.
4. Стандартизировать форму СанПиНа.
5. Официально признать и узаконить положение, согласно которому приказы, инструкции и т. д. госсаннадзору не подлежат. Прекратить практику издания «гигиенических указаний», «санитарных требований», «правил» и т. п. как не являющихся нормативными документами с административной санкцией.
6. Признать тот факт, что действенное осуществление госсаннадзора станет возможным тогда, когда учреждения и органы, осуществляю- . щие его, будут независимы в своей деятельно- • сти от администрации предприятий, учреждений, организаций и вышестоящих органов.
7. Рассмотреть вопрос о совместимости в одном учреждении двух различных функций — госсаннадзора и внутриведомственного санитарного контроля.
8. Издать СанПиНы по тем вопросам, по которым имеются пробелы в санитарном законодательстве.
9. Предоставить органам и учреждениям, осуществляющим госсаннадзор, дополнительные права, а имеющиеся ужесточить.
10. Приступить к созданию Основ санитарного законодательства СССР с последующим принятием санитарного кодекса. 4
Л итература
1. Кодекс РСФСР об административных правонарушениях.—М„ 1984, —С. 126
2. Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении. — М., 1969.— § 7, п. 7.— С. 6.
3. Основы законодательства о труде. // Кодекс законов о труде РСФСР, —М„ 1972, —С. 104; 244.
4. Сборник основных законодательных актов, постановлений, приказов санитарных правил и других официальных документов по разделу гигиены труда (МЗ РСФСР). —М„ 1983. —Кн. 1, —С. 105.
5. Бургасов П. Н., Саакянц Э. М., Куценко В. И. // Гиг. и сан. — 1986. — № 7. — С. 4.
6. Мед. газета. Утверждать делом.— 1986.— 15 октября.
7. Мед. газета. Гигиенист в цехе.— 1986. — 3 октября.
8. Сидоренко Г. И. // Гиг. и сан. — 1983. — № 3. — С. 4.
9. Студеникина М. С. Государственные инсекции в СССР. —М„ 1S87. — С. 11.
10. Теория государства и права. — М., 1985. — С. 336. ¿
11. Хромченко О. М. Научные основы организации сан-% эпидслужбы в системе охраны здоровья населения: Ав-тореф. дис.... д-ра мед. наук. — М„ 1987.
Постулила 28.11.88
