CC BY
12
вание возрастных нормативов стало очередной задачей лабораторий, обладающих аналитической техникой.
Возможность точного, быстрого и относительно недорогого определения соматотропного гормона выявило высокую частоту гиперсоматотропных состояний, требующих соответствующей терапии.
Иммунохемилюминесцентная система "1ММи-LITЕ" позволяет проводить раннюю диагностику острого инфаркта миокарда (креатининкиназа-МВ, тропонин I, миоглобин), сахарного диабета (инсулин, С-пептид), выявлять нарушения функции надпочечников (кортизол, АКТГ), оценивать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (гомоци-стеин), осуществлять лекарственный мониторинг (фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, вальпро-евая кислота, гентамицин, дигоксин, теофилин).
В небольшой публикации, безусловно, невозможно сколько-нибудь полно отразить то огромное значение, которое может играть лабораторная диагностика в решении задач обеспечения здоровья населения. Цель статьи — обратить внимание на широкие возможности современной лабораторной диагностики и на ее эффективность, в том числе экономическую. Затраты на проведение оптимального комплекса лабораторных исследований позволяют во много раз сократить расходы на лечение тяжелых осложнений и хронических форм болезней.
Регулярное, доступное и своевременное обследование в лабораториях широкого профиля позволяет предупредить многие неприятности и реально улучшить качество жизни. Хорошо оснащенные лаборатории сделают труд врачей значительно более эффективным.
В.В. ЗАХАРЕНКОВ, Ю.А. ГРИГОРЬЕВ, Е.Н. РЕПИН, А.М. ОЛЕЩЕНКО, Г.И. ЧЕЧЕНИН
ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН,
г. Новокузнецк
О СОЦИАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАСТИ И БИЗНЕСА ЗА ЗДОРОВЬЕ РАБОТАЮЩИХ
Президентом Российской Федерации В.В. Путиным как важнейшее условие повышения благосостояния населения страны, определена одна из приоритетных задач до 2010 года — увеличить валовый внутренний продукт в два раза. Решение этой задачи потребует, прежде всего, реструктуризации производства и интенсификации труда на основе внедрения новых технологий, что может быть выполнимо при сохранении и укреплении здоровья лиц, занятых на производстве, поскольку они представляют трудовые ресурсы — производительную силу общества. Здоровье населения, в том числе работающего, находится в тесной зависимости от экономического развития страны, условий и уровня жизни, уровня образования, образа жизни. Важнейшими факторами, влияющими на здоровье работающих, остаются организация производства и медико-санитарное обслуживание, условия и режим работы (Н.Ф. Измеров, 2002).
Сложившаяся в настоящее время в стране ситуация со здоровьем работающих и медико-демографическая обстановка остаются критическими. Из данных, приведенных в таблицах, видно, что прогноз численности трудоспособного населения неблагоприятный, к тому же увеличивается демографическая нагрузка на работающих. Смертность населения трудоспособного возраста превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза, а от несчастных случаев, отравлений и травм, в сравнении с развитыми странами, — в 2,5 раза. Все вышесказанное характерно и для сибирских регионов, в том числе для Кемеровской области, но с еще боль-
шими негативными проявлениями, обусловленными специфическими особенностями промышленного производства и экологической ситуацией. Здесь удельный вес занятого населения составляет более 60 %, а смертность лиц трудоспособного возраста в 1,5 раза выше среднероссийского уровня. Высокими остаются показатели травматизма и профессиональной заболеваемости. Два процента (35 тыс. человек) от всего занятого населения получают регрессные иски.
Негативные тенденции просматриваются в соблюдении надлежащих условий труда. Почти 22 % из общей численности занятых работают во вредных условиях труда, 41 % работающих в черной металлургии находятся в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям. В угледобывающей отрасли в подобных условиях работают от 70 до 85 % рабочих подземной добычи угля. Улучшение условий труда тесно связано со снижением уровня общей и профессиональной заболеваемости. При анализе профессиональной заболеваемости за последние 40 лет на Новокузнецком алюминиевом заводе максимальное число впервые выявленных случаев профессионального флюороза зарегистрировано в 1988-1997 гг. Это связано с кумулятивным характером воздействия фторидов на организм работающих и формированием флюороза не ранее, чем через 10-15 лет. В 1998-2001 гг. наблюдалась тенденция к отчетливому снижению уровня профессиональной заболеваемости, что в значительной степени связано с улучшением условий труда. Вероятно, эта тенденция примет еще бо-
лее отчетливые контуры в ближайшие годы, так как в 2002 г. был зарегистрирован лишь один случай профессионального заболевания.
Затянувшийся процесс смены собственников, как в целом по стране, так и на предприятиях Кузбасса и в городе Новокузнецке, не способствовал росту производства. Это привело к сокращению средств, выделяемых на охрану здоровья, улучшение условий труда на производстве и в бюджеты всех уровней, и, как результат, к свертыванию профилактических программ. Одновременно с этим изменились повседневные условия жизни рабочих. Здесь можно отметить нарушение динамического стереотипа, социально-психологическое напряжение, неуверенность в завтрашнем дне, боязнь быть уволенным, пренебрежение к своему здоровью и т.п. Все это не могло не сказаться на состоянии здоровья работающих. При этом общее число работающих постоянно сокращается. Потери лиц трудоспособного возраста в стране опережают потери населения в целом. Идет хронизация патологии, когда заболевания выявляются в запущенных формах. По данным ряда исследований, только 13 % работающих можно отнести к числу здоровых. Напрашивается вопрос: о каком повышении производительности труда и профессиональном долголетии, особенно квалифицированных рабочих, машинистов загрузочных машин, операторов прокатных станов и др., может идти речь?
Должна быть создана новая система взаимоотношений собственников крупного бизнеса с общественностью и властью, в основе которой должен быть положен принцип социальной ответственности за достижение главной цели — повышение благосостояния граждан. Для этого нужна чёткая стратегия развития нашего государства. От того, по какому пути оно пойдет, будет зависеть методологический подход к охране труда. Следует отметить три возможных варианта развития. Первый вариант — возврат к построению социалистического общества, когда вся рабочая сила принадлежит государству, осуществляется строжайший повсеместный учет и контроль над производством и распределением продуктов в масштабах страны. В этих условиях государство берет на себя ответственность за создание надлежащих условий труда и безопасность, охрану здоровья работающих. При этом желания граждан учитываются не всегда.
Следующий вариант, альтернативный первому, — построение капиталистического общества. При этом сценарии развития общества будет другая политика и роль государства в охране профессионального здоровья и обеспечении безопасности. Здесь предпочтение отдается формированию гражданского общества, главной фигурой становится свободный гражданин. Рабочая сила является товаром, который продается и покупается по определенным правилам, по обоюдному согласию сторон. То есть, появляется возможность договариваться, четко очерчивать круг обязанностей и ответственности каждого: власти, работодателей, работа-
ющих. И, в конечном итоге, повышать качество и эффективность охраны труда и безопасность работающих, как в странах Западной Европы.
Дублинским фондом в 2001 г. проведен сравнительный анализ в 10 новых странах-претендентах по вступлению в ЕС. Его результаты свидетельствуют о том, что в области профессионального здоровья и безопасности требуется принятие серьезных мер, поскольку трудящиеся в этих странах в большей степени подвергаются негативным факторам производства (шуму, неудобству рабочего места, усталости и костно-мышечным расстройствам), чем их коллеги в западноевропейских странах. Комиссия европейского сообщества по профессиональному здоровью и нормированию, в связи с расширением Европейского Союза и ВТО, по результатам сравнительного анализа, в качестве перспективной задачи выдвигает стандартизацию норм профессионального здоровья и безопасности. Задача работодателей, власти и профсоюзов — добиться принятия и исполнения европейских стандартов по охране труда и безопасности. Стандарты вносят фундаментальный вклад в профессиональное здоровье и разработку профилактических мер по безопасности. Здесь особо следует отметить активную позицию, которая отводится профсоюзам и самим рабочим в создании стандартов.
Наконец, третий вариант — смешанный. При этом сценарии рабочая сила принадлежит работнику, но условия её продажи работодателю регламентируются государством и проявляются в ограничении свободы трудового договора, а также в обязательном государственном страховании работников: пенсионном, нетрудоспособности, медицинском, профзаболеваний и несчастных случаев на производстве.
Из сказанного становится ясно, что главным в совершенствовании охраны здоровья и безопасности работающих является четко сформулированный стратегический курс развития страны. До настоящего времени для нашей страны характерен, к сожалению, третий вариант.
И, тем не менее, мы должны помнить, что "Труд", "Капитал" и "Здоровье" — это три взаимосвязанных явления производственного процесса, которые требуют гармоничного развития, и во многом зависят от взаимодействия бизнеса, власти и общества. Прежде всего, речь идет о создании гражданского общества и ответственности власти и работодателей. Должен учитываться обоюдный интерес бизнеса, власти и общества в целом.
Почему речь идет о взаимодействии, а не о влиянии бизнеса на развитие экономики? Дело в том, что в нашей стране многие предприятия являются градообразующими, и их воздействие на население в целом как позитивное, так и негативное. Например, в г. Новокузнецке по-прежнему сохраняется высокая степень загрязнения атмосферного воздуха и открытых водоемов выбросами промышленных предприятий и автотранспорта, что негативно отражается на состоянии здоровья населения города.
щщна СПЕЦВЫПУСК № 6 - 2004
в Кузбассе
Организация взаимодействия власти, работодателей и трудящихся в гражданском обществе строится на четком распределении обязанностей, установлении "границ" и безусловном выполнении законов и договорных обязательств сторон. Чтобы определить и распределить обязанности сторон, потребуется их тщательное изучение и обоснование с системных позиций, поскольку в настоящее время устанавливаются новые взаимоотношения "власти — бизнеса — трудового потенциала". Прежде всего, необходимо провести анализ существующих взаимосвязей, выявить проблемные ситуации.
Главная роль государства, по нашему мнению, должна заключаться в выполнении внешних целей, создании законодательно-правовой базы по инициативе общества и обеспечении непременного их выполнения, создании необходимых условий для формирования гражданского общества. В современной России нет достаточно уважительного отношения к границам. Проявляется это неуважение в том, что политики полагают, будто кроме защиты границ у них есть две другие задачи, более важные. Решение экономической и социальной задачи требует средств, и государство обязывает своих граждан платить налоги. Налоги должны платить даже те, кому не нравятся экономические и социальные услуги государства. В этом обнаруживается нарушение границ.
Подобная социально-экономическая политика порождает опасные для жизни и здоровья последствия. Государственное и муниципальное здравоохранение остается плохо оснащенным, а врачи в нем — бедными. Государство, соучаствующее в нарушении границ, вместо того, чтобы противодействовать такому нарушению, теряет уважение. При этом отношения граждан, построенные на взаимном согласии, добровольности, договоре, уважении к границам, являются стержнем либерального общественного устройства.
В отличие от социалистов, которые готовы возложить на демократически выбранные властные структуры любые функции, либералы считают, что вмешательство государства в частные дела необходимо свести к минимуму, в таких условиях будет меньше нарушений границ.
Любая власть, от имени общества, претендует на три роли: надзорную (военно-полицейскую), публично-созидательную и патерналистскую. При либеральном подходе, в сфере охраны здоровья, публичная власть выполняет эти роли следующим образом.
Надзорная (военно-полицейская) роль государства. В охране здоровья она превращается в санитарный надзор. Вмешательство государства в решение спорных вопросов необходимо только тогда, когда виновный не соглашается с предъявленным ему счетом со стороны потерпевшего или третейского суда, когда ущерб наносится государственному, а не частному имуществу, или когда ущерб ложится на многих граждан, и в этом случае лучшим вариантом действий являются коллективные.
Публично-созидательная роль государства. Власть уполномочивается народом выступать в роли организатора коллективных действий. В этой роли она формирует спрос и цены на блага, пользу от которых совершенно свободно получает или может получить любой член общества. Она продает блага, владеть сообща которыми становится неэффективно. Государство должно обосновывать и доказывать обществу необходимость своих функций.
Патерналистская роль государства. В социалистической доктрине медицинская помощь, продовольствие, жилье, одежда, обучение и воспитание граждан — прямая забота государства. В либеральном обществе люди обеспокоены ростом государственного патернализма. Особенно сильна медицинская опека государства над гражданами. Либералы полагают: лучшее, что может сделать государство для благополучия граждан — это устраниться от заботы об их благополучии. Ведь гарантированное государственное довольствие детренирует людей, превращает их в ленивые и беспомощные существа, отучает их помогать друг другу частным образом из-за привычки к казенной помощи. В обществе, в котором государству позволено вмешиваться в перераспределительные процессы с целью выравнивания доходов, ущемляются таланты, подрываются стимулы к труду, разбухает бюрократия, тормозится производство. Самое парадоксальное, что масштабные перераспределительные процессы, задуманные для выравнивания доходов, не достигают поставленной цели. По мнению либералов, государственное обеспечение уместно лишь по отношению к детям, душевнобольным и немощным.
В России вряд ли возможно резко отказаться от патерналистской роли государства по отношению к взрослым, здоровым людям. Слишком уж привыкли миллионы людей видеть в государстве отца-воспитателя и кормильца. Поэтому сворачивание государственного патернализма в России должно сочетаться с просветительской работой, в результате которой люди осознали бы цену государственной опеки и начали требовать отказа от нее.
Взаимоотношения между работодателями и работающими должны строиться на условиях партнерства. Отдельные крупные промышленные компании, крупнейшие работодатели и налогоплательщики, понимая свою ответственность и руководствуясь стратегическими целями развития компаний, придают исключительное значение всему комплексу социальных вопросов и, прежде всего, в вопросах создания условий для здорового образа жизни и здоровой общественной среды. Широко известен в стране положительный опыт решения социальных вопросов и охраны здоровья не только работающих, но и членов их семей, населения в целом, поскольку многие предприятия являются градообразующими (Череповец, Липецк, Новокузнецк и др.). Решение задачи совершенствования охраны здоровья работающих требует исследования влияния всего комплекса факторов на состояние работающего человека и, на их основе, разработки про-
граммы превентивных мероприятий. Это возможно осуществить в том случае, когда решающим условием успешной деятельности любой компании является эффективная социальная политика, основанная на партнерских отношениях со своими работниками, государством и обществом.
В компании "ЕвразХолдинг" серьезное внимание уделяется улучшению условий труда и безопасности на предприятиях. Так, в ОАО ЗСМК разработана целевая программа по техническому перевооружению устаревшего оборудования в литейном цехе. В ОАО НкМК разработана программа модернизации и технического перевооружения, которая предусматривает рост производства электростали до 1,5 млн. тонн в год. Техническое перевооружение предприятия предусматривает решение экологических проблем: строительство газоочистных сооружений ЭСПЦ-2, на пятой доменной печи и другие. В коллективные договоры и соглашения по охране труда организаций холдинга вносятся обеспеченные финансированием организационно-технические мероприятия, направленные на снижение уровней производственного травматизма и профессиональной заболеваемости, улучшение окружающей среды. В ОАО ЗСМК затраты на реализацию этих мероприятий в 2002 г. составили более 54 млн. рублей. Расходы на улучшение и охрану труда в ОАО НкМК и других организациях составляют от 0,35 % до 1,39 % от всех затрат на производство. В холдинге создан Социальный совет горно-металлургического комплекса "ЕвразХолдинг", куда вошли представители власти, работодателя, топ-менеджеры, профсоюзы и др. Основным звеном взаимодействия администрации и профсоюзных организаций в работе по охране труда является общественный институт уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда. Во всех организациях созданы совместные комитеты (советы) по охране труда. Так, в структурных подразделениях ОАО ЗСМК избраны и работают 1360 уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда. Они ежегодно подают около 17 тысяч предложений и замечаний, направленных на предупреждение случаев травматизма, улучшение условий труда на рабочих местах. В ОАО НкМК общественный контроль осуществляют 880 уполномоченных. В Таштагольском руднике — 87 уполномоченных по охране труда, ими было подано около 8 тыс. предложений.
Решением Социального совета, созданного в компании, предусмотрено заключение финансового договора с ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН на проведение исследования по разработке научно-обоснованной комплексной программы охраны здоровья работающих.
Институт имеет опыт проведения подобных научно-исследовательских работ. Исследовательские работы по данной проблеме ведутся институтом по научным направлениям, сформулированным при организации института на трех уровнях:
- популяционном;
- групповом (социальные группы, в том числе работающие);
- индивидуальном.
На популяционном уровне, по рассматриваемой в данном сообщении проблеме, институт научно обосновал концепцию социально-гигиенической паспортизации — прообраз социально-гигиенического мониторинга (СГМ). Совместно с ГИДУВом и КМИАЦ разработана система информационного обеспечения органов управления, руководителей предприятий, общественных организаций на уровне крупного промышленного города. Заканчивается исследовательская работа и проектирование СГМ общественного здоровья и среды обитания на муниципальном и региональном уровнях. В настоящее время в городе внедрены два блока из трех "Здоровье" и "Среда обитания". Проведены социально-гигиенические исследования по поиску резервов увеличения продолжительности жизни населения Сибири (медико-демографические и медико-социальные аспекты). Научно обоснованы подходы и технология использования интегральных оценок общественного здоровья и среды обитания на региональном уровне. Разработана научно обоснованная перспективная модель медико-социальной реабилитации инвалидов трудоспособного возраста и детей-инвалидов.
На групповом уровне разработаны: комплексная оценка здоровья трудовых коллективов (на примере металлургических производств); гигиенические основы оценки риска нарушений здоровья различных групп населения под влиянием атмосферных загрязнений; гигиенические основы оценки риска нарушений здоровья у рабочих НКАЗа и шахтеров угольных разрезов. Доказано, что методология оценки риска здоровья органично сочетается с системой формирования санитарно-гигиенических рекомендаций и мероприятий по формированию управляющих решений, носит фундаментальный характер и может быть эффективным инструментом санитарного надзора, предложена система мониторинга профессиональных заболеваний.
На индивидуальном уровне изучено действие фтора на организм. Анализ костных проявлений при фтористой интоксикации с использованием трепанобиопсии позволил обосновать новое понятие "фтористой остеопатии", интегрально объединяющее весь спектр костных изменений, и разработать профилактические рекомендации. Разработано научное обоснование нового направления в изучении гемодинамики малого круга кровообращения и сердца при пылевой патологии с позиции системности её характера в связи с хронически протекающим воспалительным процессом. Разработано и успешно развивается перспективное направление по изучению медленноволновых процессов в организме человека при различных функциональных состояниях. Изучены клинико-спек-тральные медленноволновые синдромы гемодинамики, определены признаки энергодефицитных состояний, предложены пути их коррекции. Гене-
СПЕЦВЫПУСК № 6 - 2004
в Кузбассе
11
тические исследования позволили определить особенности предрасположенности работающих к тем или иным профессиональным заболеваниям. В целом, научные исследования, проводимые на индивидуальном уровне, характеризуются комплексным подходом к изучению патогенеза профессиональных заболеваний, разработке новых методов диагностики и профилактики.
В перспективе на ближайшие десять лет институт будет продолжать работу по научным направлениям, актуальным на современном этапе развития общества. Объект изучения — здоровье населе-
ния, отдельных социальных групп, индивидуума, и факторы, на него влияющие, - остается без изменения. Изменяется предмет изучения - условия труда и жизни, состояние здоровья на трех уровнях: по-пуляционном, групповом, индивидуальном, а также система охраны здоровья, в том числе, работающих. Методологическая основа научных исследований базируется на системном подходе, концепции рисков, гигиеническом нормировании, новых информационных технологиях, новом научном направлении - терминомике и, сохраняющем свою актуаль-
иость, профилактическом направлении. --—--.-----
Кемеровский областной кардиологический центр
ВОПРОСЫ ИСТОРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, СТАНОВЛЕНИЯ, РАЗВИТИЯ, СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ И НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИХ ДОСТИЖЕНИЙ СЛУЖБЫ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ КУЗБАССА
Первая операция на сердце в Кемеровской области выполнена заслуженным врачом РФ, почетным гражданином г. Кемерово, выдающимся хирургом М.А. Подгорбунским (18961986 г.). Март 1957 г. — успешная пальцевая митральная коммиссуротомия при митральном стенозе. Год спустя, осенью 1958 г. был организован кабинет для ангиокардиографии. На этапе становления клинической базой для развития сердечно-сосудистой хирургии послужило отделение торакальной хирургии областной клинической больницы № 1. Именно здесь в 1960 г. выполнена первая операция при коарктации аорты, в 1965 г. — первая паллиативная операция при тетраде Фалло. За период 1967-1968 гг. выполнены первые операции при сеп-тальных дефектах у детей в условиях гипотермиче-ской защиты. С 1968 г. на базе областной больницы организована лаборатория искусственного кровообращения (И.К.). В 1969 г. профессор Теодор Изра-илевич Шраер выполнил первую операцию в условиях искусственного кровообращения (коронарока-ротидная перфузия).
Знаменательным этапом в развитии сердечно-сосудистой хирургии региона и Сибири в целом является 1971 год. Кемерово посетил один из основоположников российский кардиохирургии академик Владимир Иванович Бураковский. Им лично выполнена показательная операция в условиях И.К. — протезирование митрального клапана шаровым протезом. В 1973 г., при непосредственном участии профессора Григория Иосифовича Цукермана, выполнена первая операция на "открытом сердце", во время которой операционная бригада полностью состояла из кемеровских хирургов.
В 1974 г. официально открыто кардиохирургиче-ское отделение на 40 коек (с 1975 г. — 50 коек). Осно-
ванием явился приказ МЗ СССР об организации центра сердечно-сосудистой хирургии в г. Кемерово (министр В.В. Трофимов). Инициатором создания и первым руководителем центра был профессор Т.И. Шраер. С 1976 г. бессменным руководителем центра является член-корреспондент РАМН профессор Леонид Семенович Барбараш, который в 1987 г. выполнил первую в Кузбассе операцию аортокоронарного шунтирования (в сочетании с протезированием аортального клапана), затем — первую операцию при аневризме восходящей аорты по принятой тогда методике СаЬго1.
Значительную роль в развитии кардиохирургии в разные годы сыграли заведующие отделением: Костюченко А.Ф. (1974-1976), заслуженный врач РСФСР Козлов А.С. (1976-1982), к.м.н. Попов В.В. (1982-1987), к.м.н. Кокорин С.Г. (с 1987 г. по настоящее время).
В 1988г. произошла серьезная реорганизация хирургической службы — на базе отделения кардиохирургии открылись отделение хирургического лечения пороков сердца, отделение хирургического лечения нарушения ритмов сердца ИБС, лаборатория по производству клапанов сердца и сосудов.
Затем был создан Кемеровский кардиологический диспансер. Возникновению этой уникальной для России структуры предшествовал ряд предпосылок. К концу 80-х годов кардиологическая служба Кемеровской области была представлена разрозненными кардиологическими отделениями и кардиологическими приемами в некоторых городах и районах, со слабым диагностическим обеспечением, не позволяющим проводить диагностику на современном уровне. Отсутствовало единое организационно-методическое начало. Вместе с тем, к тому моменту уже 15 лет, в области работал кардио-
