CC BY
40
О ШКОЛАХ, О СВЯЗИ ПОКОЛЕНИЙ В ШКОЛАХ
Е. Е. Литасова, профессор, д. м. н., чл.-корр. РАМН
ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росздрава»
О школе Е. Н. Мешалкина, об идеях, творческих подходах
Путь развития науки всегда индивидуален, ибо его определяет лидер, а лидер - это индивидуальность. Но есть четкие направления, в рамках которых должно работать государственное учреждение, и финансирование науки находится под государственным контролем. Люди, лидеры живут и подчиняются законам той страны, в которой они живут. Мешалкин не был исключением - его формировало время, а формирование личности напрямую связано с сущностью человека, с его принципами. Он имел свои идеи, понимал их значение, оценивал свои возможности, и потому не мог быть ведомым. Черты лидера просматривались в нем изначально, и довольно ярко. И Е.Н. Мешалкин ничего не мог выбрать для себя. Но из всех возможных путей и направлений он выбрал свой путь, путь становления и развития новой области знания - кардиохирургию.
Прежде всего, Евгений Николаевич был представителем фундаментальных исследований. В нем были свойства ученого старого времени, когда научные специальности еще не расходились между собою, как разошлись они теперь. Он был преемник философских форм мышления. Все, на чем он сосредоточил свое внимание, относилось к области фундаментальных знаний. Обсуждение проблем не ограничивалось рамками чистой хирургии. Будучи клиницистом, он считал, что только на базе таких знаний можно выстроить логическую цепь научных обобщений, что всё есть непрерывный процесс, который не может быть разделен на отдельные части. Особенность его подхода заключалась в том, что он признавал только такое учение, которое согласуется с логикой.
В массе ученые-медики воспринимают науку, ссылаясь на авторитеты. Он же жил по принципу: «Не всегда следует верить даже авторитетам, так как людям свойственно ошибаться». Он мало что принимал на веру, все проверял и даже экспериментировал на себе. Ученый, обладающий стандартным мышлением, для него не представлял интереса. Если же учение сообразовывалось с собственною ло-
гикой, он принимал это учение и стремился совершенствовать тот или иной метод. Такой ученый вызывал в нем восхищение. Он считал, что глубокая логика - самая важная составляющая мыслительных процессов. Это то, что философы называют сущностью, и с этим человек рождается. Его высокая эрудиция позволяла осмыслить глубинные сложные процессы. Его критика, действенная и убедительная, способствовала отстаиванию его идей, и это давало людям право мыслить и работать по другим правилам. Но это было совсем не просто! Ученые находились в постоянном поиске, отыскивали компромиссные решения в сложившейся ситуации. Порой только один Евгений Николаевич знал исход дела.
Каждый позволяет себе то, на что способен. Мешалкин создал наркоз, зондирование сердца и магистральных сосудов, создал метод обеспечения сухого сердца, разрабатывал технологии операций, создал принципы асептики в кардиохирургии, рациональные оперативные доступы, сам сконструировал заплаты, шовный материал. Он создал методологию научного подхода в разработке научных знаний, касающихся диагностики пороков сердца, изучал естественное течение и стадийность пороков сердца на основе синдромной диагностики. Он заложил фундамент для развития таких научных направлений, которые сегодня являются основополагающими. Все научные направления раскрывают глубинный смысл развития кардиологии и кардиохирургии. Он не был просто хирургом. Это был хирург, владеющий глубоким аналитическим мышлением. И, прежде всего, это был патофизиолог, способный объединить всю медицину. Мешалкин разработал концепцию инфекционного эндокардита: диагностику, классификации, стадийность течения,этиопатогенез пороков сердца; разработал кардиохирургические технологии, гипотермию, интубационный наркоз, и решал многие другие вопросы. Евгений Николаевич создал концепцию компенсации-паракомпенсации - установил тем самым непрерывно текущие в организме больного с нарушением кровообращения процессы ремоделирования сосудистой системы. Позже в его
школе была обоснована и сформулирована проблема биоценологических нарушений - нарушений эндоэкологии у больных пороками сердца. Его знания, позднее опыт и природные данные, позволяли ему быть непохожим на других, как говорят, «белой вороной». Ученый имеет право на свое виденье. Он создал академию кардиохирургической науки. Во всех направлениях прослеживались концептуальные подходы, которые решались на основе фундаментальных наук: биологии, морфологии, патофизиологии, биохимии, микробиологии и других. Наука и практика - это две стороны одного процесса.
Всем этим он управлял, развитие науки требовало широкой образованности, несгибаемой воли, внешней защиты. Надо быть очень сильным, чтобы делать всё не «потому», а «вопреки». Невозможно отвоевывать позиции и не иметь никакой поддержки. Сражаться в одиночку - означает гибель. Но даже самые жесткие оппоненты не могут пойти против здравого смысла, если он очевиден. Мешалкин жил и творил, потому что в его позициях был здравый смысл, логика и последовательность решений. Вот почему эта школа получила такой резонанс.
О стратегии Е. Н. Мешалкина в реализации научных подходов, о свободе выбора научных направлений
Он отвоевывал себе право быть свободным в творчестве, у него была отличная от других стратегия, он не давал сломать эту стратегию. Е.Н. Мешалкин в целом не выступал против общепринятых концепций, но проявлял независимость мысли в плане развития этих концепций, тем самым расширил и обогатил науку новыми физиологическими и патогенетическими представлениями. Он не привязывался к полученной оценке какой-либо концепции - предпочитал многое проверить сам. Клиника для него была своего рода лабораторией, в которой огромная роль уделялась развитию врачебного клинического мышления. Философские семинары, которые он проводил, носили характер свободных обсуждений. У него был популяризаторский талант, феноменальная память, которая очень помогала в работе. Он способен был перерабатывать и объединять самый разнообразный материал - как крупные, так и мелкие явления, которые объединялись в последующем в виде общих законов или закономерностей. Стиль, методы и характер преподавания заставляли размышлять. Что касается его фразы «не следует верить авторитетам», Евгений Николаевич имел в виду, что не следует всё при-
нимать на веру, так как ученые могут заблуждаться, и за исходную позицию в плане последующего развития научного направления следует брать только глубоко проверенные выводы, так как ошибочные данные, взятые за основу, приводят к ложным результатам, что опасно, особенно когда речь идет об использовании методов на человеке.
Высокая эрудиция позволяла ему убеждать и побеждать. Всё, что делалось в институте, было впервые в мире. Я имею в виду науку и саму постановку вопроса развития кардиохирургии. Всё было чрезвычайно важно и интересно не только для российских, но и для западных коллег. Общественные и научные позиции надо было отстаивать как в России, так и за рубежом. Институт привлекал иностранцев, его постоянно посещали светила кардиохирургии и кардиологии. Е.Н. Мешалкин создал хирургическую школу, и по праву его можно считать одним из основоположников кардиохирургии.
Большое внимание уделялось роли социально-экономических факторов, на основе чего выстраивалась стратегия планирования всей деятельности института. В течение всей жизни он оставался на прежних позициях: познать суть биологических и других процессов и закономерностей их течения. Считал, что без этого не может быть истинного прогресса и что исследование, по возможности, должно носить фундаментальный характер. Изучение научного творчества института убеждает в том, что глубина научных идей, их реализация позволили сделать решительный поворот как в судьбе института, так и в развитии российской кардиохирургии.
Выбор научных направлений, планирование науки определяется задачами института и потребностью получить конкретные ответы на поставленные задачи. В период разработки любого научного вопроса возможны отклонения и свобода выбора пути развития направлений ограничивается целями и задачами института. Ученые разные. Евгения Николаевича отличало определенное качество - он не давал уйти в сторону от сущности проблемы, намечая жесткий путь исследований. Это определяется складом ума ученого и образованием. В этих вопросах он был непреклонным. Анализ собственного опыта управления коллективом позволил мне убедиться в рациональности такого подхода. Анализ пришел позже... Я набиралась собственного опыта управления огромным коллективом. В чем-то я была достаточно осторожна; тем не менее, в большей степени, чем
Евгений Николаевич, давала людям свободу и не была столь непреклонной. Благодаря моему демократичному характеру при жестком требовании качества многие получили самостоятельность значительно раньше, чем этого можно было ожидать. Позже я столкнулась с тем, что стоит привлечь в какую-то группу специалистов (хотя бы 2-3 человека), как возникает комплекс неразрешимых проблем. И дело совсем не в тех трудностях, которые сваливаются на твои плечи, когда дополнительно возникает необходимость принятия срочных решений и нарушается установленный порядок. Это, как правило, возникает несвоевременно и вредит делу. Я поняла, что возникает ситуация, при которой руководитель становится заложником других идей, которые, возможно, и интересны сами по себе, но совершенно не совпадают с общей направленностью института. Таким образом, создается ненужное напряжение, которое отдаляет от решения поставленной задачи и служит только группе отдельных людей. Ломается инфраструктура и ставится под удар выполнение важных стратегических задач, меняется направленность научных исследований, которые определяют судьбу института. Иное дело, когда общей идеи нет. Это как раз тот вариант, когда корабль неуправляем, кругом штормит и развернуть его в нужном направлении невозможно. Такой корабль не достигнет цели, он разобьется в пути на мелкие кусочки, и хорошо, если есть запасные лодки. Все будут спасаться, выживать в одиночку.
Позже, уже теперь, изучая философию развития науки, вникая в философский смысл развития школы, я поняла, что истинная школа имеет четкие этапы развития. И на первом этапе развития школы, как пишут философы, непозволительны никакие отклонения от заданной цели, ибо искажается смысл и глубина идей, становится невозможной их реализация. Но я точно знаю, что об этой установке философского толка Евгений Николаевич не знал. Но как же он был прав! Как, каким образом он четко понимал это? Как молодому руководителю изначально понять это и быть совершенно непреклонным? Конечно, для этого надо быть почти гением! Свобода, как правило, имеет свою оборотную сторону - она оборачивается кабалой. Еще тогда я не осознавала, что, разрешая свободу, попадаю в замкнутый круг проблем, которыми на самом деле никто не в состоянии управлять. Каждый ощущает себя гением, исчезает внутренняя организация, и уже нет единого организма.
Е.Н. Мешалкин поддерживал чужие идеи, если находил в них смысл, глубоко вникал в содержание, разрабатывал их, видел реальные перспективы поддержания такой идеи. Порой идея обрастала фактами и как бы утрачивала первоначальный смысл, обретая второе-третье рождение, и позже становилась его идеей - как правило, он видел дальше и глубже. И это был свойством его ума. Только глобальная идея может объединить ученые умы. Но эту глобальную идею родить может только гений. А гений - это творение Бога, Божий дар. Гений опережает время, и порой он сам только интуитивно чувствует, что его корабль плывет в правильном направлении, и гением себя не ощущает. Он только предполагает, что идет правильным путем, уже позже появляются результаты его труда. А ведь еще предстоит кому-то понять эту идею. В идее, уже готовой и частично доказанной, важно уловить здравый смысл, должны быть такие, кто в состоянии ее понять и нести дальше. Но здравый смысл улавливается лишь тогда, когда другие подтверждают это. Всегда оказывается так, что есть другие Боги, но «нет пророка в своем отечестве». Евгений Николаевич справлялся с теми проблемами, которые мешали ему осуществлять жизненную стратегию. Он не давал ситуации владеть собой и решал проблемы в соответствии с поставленными задачами, не позволяя уйти в сторону.
О школе Е. Н. Мешалкина
Надо сказать, что я не очень вникала в историю того периода с точки зрения развития хронологии событий и потому могу высказать только свое общее представление. Первая школа Е.Н. Мешалкина рассредоточилась по различным регионам России и далеко за ее пределами. О своих учениках Е.Н. Мешалкин пишет в книге «До высот искусства». Там его жизненный путь и все их имена. Мне посчастливилось - я многих учеников знала лично, и надо сказать, что они приняли меня, стали моей опорой - в мыслях, поступках; и в последующем, когда это было необходимо, я всегда получала помощь. С ними было интересно, это были интеллигентные, образованные люди с философским складом ума; умели слушать, спорить, убеждать, а главное - было доверие. Из общения с ними мне было понятно, что они приняли концепции Евгения Николаевича, но, имея собственные убеждения, не всегда жили в согласии. Однако в отношениях был особый оттенок. Можно было не соглашаться с какими-то позициями, но предательства не было
или почти не было - это было как бы исключение из правил выработанных отношений.
На мой взгляд, важно, что за лидером, за Евгением Николаевичем, пошли. Пусть кто-то принял для себя общий путь на время, как компромисс. Но компромисс, который давал возможность получить знания, опыт, защитить идею, получить научное звание, стать специалистом высокого уровня, - есть нечто большее, чем компромисс. Это и есть признание лидера и, как часто у нас в России, признание происходит через отрицание. Да и отрицания,
в сущности, не было, ибо только внутренняя высота человека позволяет другому оставаться на своих позициях. Это были ищущие натуры. Каждый был интересен по-своему. Это были талантливые личности, которых отличал высокий интеллект, поэтому можно сказать, что Е.Н. Мешалкин был в окружении талантливых учеников. Можно сказать, что они знали всему цену. Та обстановка с комплексом проблем, которые надо было решать, была не для слабых людей. «Звездный путь» в кардиохирургии, как никакой другой, усеян терниями. Выжива-
и э и и д оі
ние возможно только посредством тяжелого труда. Был комплекс проблем, которые надо было решать. Научный потенциал и практическая подготовка всего коллектива были очень высокими. Значимость решаемых проблем носила высокоинтеллектуальный характер и соответствовала мировому уровню. Значение интеллектуального потенциала перекрывало дефицит оснащенности. И если оценивать прошлое, то в основе всего лежит интеллект. На мой взгляд, у каждого из них была своя жизненная программа, они были достаточно независимыми людьми. И вся эта школа со стороны воспринималась мною как специальный подбор талантливых людей. Хотя Евгений Николаевич всегда говорил, что талантливых и высоко интеллектуальных людей не так много, а потому для массы врачей должны быть разработаны четкие инструкции и алгоритмы. В ситуации с его первой школой все выглядит почти нереально: такой подбор, такая концентрация интеллекта в одном коллективе - редкое явление. Кто-то остался в Москве, другие разъехались по разным местам, сформировали свои направления, растили свои школы. Надо сказать, что именно этими усилиями и усилиями других школ шло развитие российской кардиохирургии.
Я думаю, что самым важным и значимым для их профессионального развития было то, что формирование научных взглядов к пониманию процессов кровообращения было заложено в школе Мешалкина, где подходы к пониманию нормы и патологии формировались на основе патофизиологии пороков сердца. Мне посчастливилось быть рядом с В. И. Францевым, М. И. Перельманом и многими другими в период их работы на декадниках в г. Иркутске, в городе, где я получила медицинское образование и стала хирургом и откуда я была направлена на специализацию по кардиохирургии в Новосибирск. С другими я была знакома при других обстоятельствах в разные периоды жизни. Все они были великолепными, талантливыми хирургами, хорошими организаторами, их мастерство признавалось высоким. В этом они не уступали своему учителю. Надо сказать, что Евгений Николаевич испытывал слабость к талантливым людям и пытался их воспитывать. Но, как он говорил в последующем, они не воспринимали этой заботы, у них была своя жизненная программа. Они были известными людьми, блестящими хирургами и личностями, но реально их возможности позволяли намного больше, чем им удалось сделать при жизни. Это ка-
сается не всех, но наиболее талантливые явно недооценили свой талант.
Вопрос школы - вопрос преемственности
«Развитие возможно только в определенных условиях и при достаточной помощи от тех, кто начал сходную работу и ранее уже достиг какой-то степени развития» (П. Успенский).
Именно идеи - есть тот мост, который связывает старые и новые знания, определяет внутреннюю связь поколений, связь между методами, которые обычно только кажутся обособленными и независимыми. В одиночку никто не способен делать что-либо значительное. В данный момент я говорю уже о своей школе. Не было специальной цели создавать какую-то школу, так как мы все понимали, что мы являемся учениками одной школы - школы Мешалкина. К тому времени у меня с коллективом сформировались партнерские отношения, которые были очень важны, так как новые подходы к разработке кардиохирургических технологий в условиях глубокой гипотермии были чрезвычайно ответственны, требовали высокой организации всего технологического процесса. В коллективе формировался новый стиль отношений, другие принципы взаимодействия. Взаимоотношения в коллективе принимали доверительный характер в системе жесткого регламента действий каждого из сотрудников института в соответствии с общей задачей. Я бы решилась сказать, что это были жесткие организационные установки, и необходимость этого коллектив понимал. Всё новое в разработке глубокой гипотермии было чрезвычайно ответственным, и только такая схема позволяла надеяться на хороший исход. По мере работы выявлялись сильные и слабые стороны каждого из сотрудников и постепенно формировались группы во главе с лидерами, которые сами определяли состав команды, свои задачи. Тактика поведения руководителя носила установочный характер. Это был директивный стиль управления процессом, без которого рассчитывать на успех не приходилось. Коллектив представлял собой группы, во главе которых стоял наиболее компетентный специалист, отвечающий за выполнение определенного направления общей программы.
Ведение больных требовало большого внимания и строгой схемы передачи больного. В тех условиях, когда мониторирование больных носило почти символический характер, необходимо было иметь еще и врачебную интуицию -это тонкие мыслительные процессы, которые
живут в нашем подсознании. От одной неудачной манипуляции можно было потерять больного, а их ежедневно проходило 5-6 человек. Это поймет только тот, кто вообще способен быть ответственным за что-то. Выстроилась иерархическая система передачи больного, буквально почасовая: первые 6 часов, затем 12 часов, затем 24 часа, затем 48 часов, и так далее. Всё было так сложно и напряженно, что мои внутренние часы в системе отслеживания ситуации послеоперационного ведения больных работали с безукоризненной точностью. Я приходила или звонила именно в тот час, в те минуты и секунды, когда больному нужна была помощь. Внутри, казалось, работал сверхточный компьютер. Такое состояние ощущали многие. Это состояние повышенной ответственности всего коллектива. Мы что-то меняли в схеме лечения, изменяли дозировки препаратов, скорость их введения. Всё делалось сообща, всегда была возможность провести консилиум. Каждый отвечал за всё, за каждый шаг, за каждое действие лично перед руководителем группы. За весь этот период не произошло ни одного публичного скандала, никто ни в чем лично не был обличен.
Это означает, что руководители групп следили за всем процессом, живя в клинике месяцами и даже годами. В таких условиях сформировался Коллектив единой трудовой цели. Никак иначе его нельзя было назвать. Наблюдая за нашей работой, именно Е.Н. Мешалкин отметил эту систему организации и буквально заставил нас написать работу, которая была названа «Коллектив единой трудовой цели». Такой принцип работы для меня казался естественным, но Евгений Николаевич увидел в нем нечто большее. Только те, кто работал глубоко над этой проблемой, те, кто обеспечивал весь этот процесс, познали всю меру ответственности, напряжения, почти жертвенной отдачи себя на благо тому делу, которое ни с чем другим не может сравниться. Здесь и знания, и понимание глубинных процессов, и полная интеллектуальная отдача, когда все расчеты сделаны и высочайшего уровня интеллектуальный расчет превращается в системный технологический процесс. При такой установке, когда всё управляемо, проблемы возникали лишь тогда, когда степень риска по параметрам оценки резерва сердечно-сосудистой системы была запредельной, то есть имел место порок в поздней стадии болезни. Это были издержки диагностики. Это понимаешь лишь тогда, когда получены исчерпывающие ответы на все поставлен-
ные выше вопросы. В основе последовательных действий, прежде всего, была компетентность, так как процесс мог быть управляемым, когда слабые стороны при ведении больного предопределялись характером течения постокклю-зионного периода. Естественно, глубокие знания необходимы всегда, а в период разработки новых стратегических направлений, одним из которых являлась гипотермия, - тем более.
Сейчас можно сказать, что в этих условиях сформировалось новое поколение хирургов, анестезиологов, медицинских сестер и младшего медицинского персонала. Активность руководителя, личное участие в процессе, его непрерывная связь с коллективом, на мой взгляд, -важнейшие принципы при формировании школы. Сформированные нами принципы и подходы ведения больных не могли не дать своих результатов. К нам постоянно приезжали учиться из всех регионов России, у нас были единомышленники. Практическая хирургия в НИИПК взращивалась на интеллекте высочайшего уровня. Кто-то скажет: «А разве вся остальная кардиохирургия не высокоинтеллектуальна?». Всё, конечно, так, и не совсем так. Искусственным кровообращением занимались инженеры, конструкторские бюро, физики, математики, физиологи. Всё это решалось мировыми масштабами. В это вкладывались огромные материальные средства - такие, что уже позже специальное оборудование в готовом виде невозможно было приобрести. Так дорого всё это стоило всему кардиохирургическому сообществу.
Здесь же в стенах одного, в сравнении с мировым уровнем, небольшого института решались глобальные проблемы мировой значимости. Интерес был на мировом уровне. Мало было разработать, добиться успеха, предстояло ещё и отстоять это направление. Последовали выступления на конгрессах, симпозиумах, съездах, демонстрации фильмов. Особенно памятны были поездки в Японию - ЭКСПО-85, и поездка в Иокогаму - на всемирный конгресс по сердечно-сосудистой хирургии; участие в советско-американском и советско-индийском симпозиумах; ежегодные поездки в Китай (1990-1992 гг.) с целью передачи опыта глубокой гипотермии и сложных технологий - всё имело очень важное стратегическое значение.
Я считаю важным признание Евгением Николаевичем Мешалкиным моей школы, его мнение о методах и стратегии в руководстве, которые, как он считает, сыграли большую роль в укреплении позиций института и формирова-
нии школы кардиохирургов, об особенностях организации процесса коллективного труда. Я не работала с Евгением Николаевичем по принципу родственных отношений, это были отношения учителя и ученика. Он оставил магнитофонные записи, которые мне передали уже после ухода его из жизни. Считаю важным поместить выдержки из текста его интервью.
«Не верно думать, что больного психологически готовит только врач, который его лечит. На самом деле, его лечит весь коллектив. Начнем с того, что в психологической подготовке больного к операции участвует весь коллектив. Лучше, если это делают все! Это - и врач, и ординаторы, и завотделением, и младший медицинский персонал, и сотрудники, и больные, и соседи. Все они принимают участие в психологической подготовке больного. Вот на эту тему Елена Евгеньевна написала очень интересную книгу по организации лечебного процесса, по психологической подготовке всего лечебного персонала к лечению больного. Книга имеет название «Коллектив единой трудовой цели» -книга, которая была главным пособием для медицинского персонала. Книга была великолепным пособием, когда институт набирал силу, отстаивая свои позиции. В книге говорится о творчестве и организации процесса коллективного труда, о психологической подготовке всего лечебного персонала в процессе лечения больного. В книге Елена Евгеньевна рассказывала о своих позициях относительно того, как должен работать коллектив, выхаживая больных. Выхаживание больного - главный элемент в успехе лечения больных.
Елена Евгеньевна как в воду глядела, когда в середине 80-х годов она начала заключать договора с крупными промышленными предприятиями. Она постепенно подбирала кадры, формируя творческие коллективы, организовывала специальные семинары, рассказывала свои позиции. Это было особенно важно, когда разрабатывалась глубокая бесперфузионная гипотермия, разрабатывались сложнейшие технологии при сочетанных и комбинированных пороках сердца. Это, конечно, и интенсивный физический, и интеллектуальный труд, и безукоризненная безупречная работа хирурга. Но еще и выхаживание больного - главный элемент на этапе лечения.
Наш институт набирал силу. И это было совершенно очевидно. Всё это было благодаря стараниям всего коллектива, но организатором и двигателем этого мощного процесса была Елена Евгеньевна. Она постепенно подбирала
кадры для этого, рассказывала, как должен работать коллектив. Она сформировала полноценный коллектив, великолепную клинику. Уже к середине 80-х годов (1984-1985гг.) клиника стала поливалентной хирургической клиникой. И не только хирургической. В ней можно было сделать всё, что необходимо для лечения больного, кроме только нейрохирургических операций. Благодаря ее усилиям, стало совершенно очевидно, что перебрасывать больного из клиники в клинику нецелесообразно. Уже в одной клинике может быть оказана всесторонняя помощь.
Елене Евгеньевне пришлось готовить третье и четвертое поколения хирургов. Сейчас в клинике совершенно самостоятельно работают хирурги, которых она подготовила: В. Г. Стенин, Ю. Н. Горбатых, А. М. Караськов, В. Е. Желез-чиков, В. В. Духнов, С. И. Жепезнёв, Ю. Л. На-берухин, А. В. Севастьянов, С. М. Иванцов и другие. Правда, она готовит и пятое поколение врачей. Караськов, например, подготовил и внедрил в клинике группу по аортокоронарному шунтированию. У него целая группа молодых хирургов. Есть ли в этом какой-нибудь смысл?Почему обязательно надо, чтобы следующее поколение готовило опять-таки молодое поколение хирургов?Дело в том, что молодые врачи как-то острее воспринимают все детали и особенности кардиохирургических операций и при передаче опыта острее передают технологически мелочи и все особенности. Как они это себе представляют, как они это видят. Если бы этого не было, если бы только шефы готовили следующее поколение, хирургия перестала бы развиваться. В этом нет ничего дурного. Так во всех клиниках происходит. Шеф когда-то готовил первое свое поколение хирургов, а они готовили 2-3-4-е и т.д. Хирургия - лечить живое, нечто растущее, нечто, всё время требующее подпитывания, заботы, и чтобы снимали с него те данные, которые способствуют пополнению знаний».
Продолжая развивать тему преемственности, я хочу сказать, что и я, и Евгений Николаевич прошли процесс формирования в старой школе ученых, что оставило определенный след. Анализируя свои подходы и принципы, я поняла, что наши представления о сущности познания одинаковы, но принципы практической реализации направлений отличались. Сейчас я это объясняю разницей поколений. Человек, накопивший опыт, будучи на поколение старше, понимал, что всего сразу не решить. С каждым поколением количество знаний и опыта возрастает. Появляется необходимость постановки
вопросов, требующих конкретных решений. Мое понимание вопросов, касающихся развития кардиохирургии, происходило через концепции, разрабатываемые в школе Е. Н. Мешалкина. Глубина их была мне понятна, и позже это стало моим, так как сформировался процесс их логического осмысления и продолжения. Научные направления, представленные в школе Е. Н. Мешалкина, для меня представляли огромный интерес. С накоплением знаний происходили их ассимиляция и перерастание с переходом на новый уровень понимания необходимости решения тех или иных проблем. Думаю, что в этом и состоит смысл преемственности, то есть в продолжении с перерастанием в новые технологии.
Я приняла эстафету, когда метод умеренной гипотермии уже был разработан и реализован в школе Е.Н. Мешалкина. Я имела солидный хирургический опыт, который дал мне возможность осуществлять разработку сложнейших кардиохирургических технологий и координацию разработки метода глубокой гипотермии, так как два эти процесса неотделимы друг от друга, и в условиях гипотермии эта взаимосвязь была более глубокой, чем в условиях ИК. Руководил разработкой метода гипотермии В.Н. Ломиворотов. Метод глубокой гипотермии был разработан, были получены результаты, соответствующие мировому уровню развития науки. Мне задавали вопрос, в чем отличие моих разработок от разработок Евгения Николаевича. Как здесь определить различия и какова цена всему? Любая точная технология, на которую делается ставка в человеческую жизнь, стоит очень дорого. Здесь имеет место фактор преемственности, а разница - в объеме и глубине исследований. Развитие направления глубокой гипотермии требовало других подходов, были новые проблемы, без решения которых невозможно было осуществить длительные окклюзии и технологии при сложных комбинированных пороках сердца. Разработка нового метода гипотермии была чрезвычайно сложной задачей. Прежний метод гипотермии потребовал значительной трансформации: изменилась глубина наркоза, изменилась фармакологическая защита организма, температурный режим был снижен до 24-22 °С - всё было патогенетически обосновано. В тот период шло развитие гипотермического искусственного кровообращения, и это, безусловно, стимулировало развитие метода глубокой гипотермии. Хирурги, используя перфузионное ИК, охлаждая организм до 18 °С, порой вынуждены были останавливать кровообращение до 80 минут.
Именно это убеждало нас в возможности разработки технологии метода глубокой гипотермии без искусственного кровообращения.
Оценка эффективности препаратов и новых технологических приемов требовала научной постановки вопроса, как и другие вопросы, которые возникали в период разработки нового метода. Фактически были задействованы все лаборатории института. Эта проблема был решена, холодовая защита стала использоваться в её классическом варианте, через каждые 1520 минут проводились коронарные перфузии. Это обеспечивало надежную защиту сердца в условиях длительных перерывов кровотока (до 80 минут при температуре 24-22 °С).
Таким образом, в условиях метода глубокой гипотермии была решена проблема защиты миокарда: осуществлен подбор кардиоплегичес-ких растворов, определен уровень оптимального температурного режима миокарда, мозга, решена проблема профилактики и лечения сердечной недостаточности, отработана технология введения вазодилататоров. В самой проблеме разработки глубокой гипотермии прослеживается другой подход к проблеме биологической защиты организма в условиях низких температур. Защитой могли служить только результаты нашей работы, которые обязаны были быть в высшей степени удовлетворительными. Другое не проходило. Всё должно было быть под контролем, и за всё отвечали руководители. Надо было не просто знать, видеть и делать, но и предвидеть. Надо было знать наперед, что ждёт тебя в случае, если оступишься. Это требовало высокой организации и глубокой ответственности всего коллектива. Это был другой уровень развития технологии гипотермии. Исследованиям процессов кровообращения, метаболизма, фармакодинамики процессов, протекающих в условиях гипотермии, посвящено большое количество работ и специальные монографии, касающиеся вопросов нестационарного кровообращения в условиях гипотермии. Исследованию неврологических осложнений также посвящена специальная монография.
Я бы считала новой концепцию подхода к разработке сложных внутрисердечных технологий. Фрагменты этих технологических решений берут начало и описаны в монографии, посвященной дефектам межжелудочковой перегородки, аспектам патологии и пластики дефектов. Проблема врожденных пороков сердца требовала серьезного внимания. Это были дети со сложными внутрисердечными деформациями, с клапанной патологией, с патологическими, ана-
томическими внутрисердечными образованиями, нарушающими механику работы сердца, что требовало устранения патологических образований одних и восстановление неправильно сформированных других - клапанов, подклапан-ных структур и др. Не было ни искусственных клапанов, ни хороших сосудистых протезов, ни биологических материалов, атравматических игл. Необходимо было найти пути для решения всех этих проблем. Кроме того, тех знаний, которые имелись в доступной литературе, для разработки технологий явно не хватало: отсутствовали точные представления по проводящей системе сердца, о структуре и морфологии тканей сердца, что существенно влияло на развитие хирургии сердца при сложных пороках. К тому времени появилась возможность проводить ультразвуковые исследования сердца, изучать структуры сердца, исследовать морфологию миокарда, клапанные структуры. Изучению морфологии тканей проводящей системы сердца посвящена специальная монография. Разработана классификация, скрупулезно изучались все тонкости строения перегородок сердца и проводящей системы. Эти знания способствовали точной идентификации тканей, быстрой и четкой ориентации при внутрисердечных вмешательствах. Именно эти знания позволили избежать фатальных осложнений, так как позволяли бездефектное выполнение внутрисердечных вмешательств. Это был своего рода ключ к точным технологиям.
Любые вмешательства на сердце требуют глубоких знаний и понимания как механики работы сердца, так и структуры тканей, так как в кардиохирургии они связаны с технологией швов, с перемещением тканей при пластических вмешательствах на клапанах и перегородках сердца, а характер швов - с биологическими особенностями тканей сердца. Принцип распознавания анатомии проводящих нервных пучков, где ориентация проводится по структуре ткани, анатомическим ориентирам и идентификации тканей, требует глубоких знаний. Таких подходов не было. В таком понимании кардиохирургия существует на другом качественном уровне. Есть стереотипные вмешательства и сложные реконструкции - мы занимались в основном разработкой сложных реконструктивных вмешательств. Это то, чего не было; это то, что появилось, родилось в нашей школе, в Коллективе единой трудовой цели.
Изменились технологии операций: отработаны швы, технологические приемы, изучены топографо-анатомические соотношения струк-
тур сердца и межжелудочковой перегородки, найдены точные ориентиры проводящей системы сердца. Разработаны технологии вшивания искусственных клапанов, новые технологические приёмы, позволяющие широко проводить пластические вмешательства на клапанах сердца, особенно при врожденных пороках сердца. Приобретение опыта происходило постепенно, но затем сформировался поток, когда один хирург (вначале я, а позже и другие) мог делать по 2-3 операции на одном столе. Стала развиваться детская хирургия. Это были дети после годовалого возраста. Дети до года оперировались редко.
Из сложных пороков мы оперировали тяжелые триады, тетрады, болезнь Эбштейна, атриовентрикулярную коммуникацию, двойное от-хождение магистральных сосудов, протезирование клапанов, аномальный дренаж лёгочных вен, аортальные митральные пороки - проводили как пластику, так и имплантацию искусственных протезов. Проводили пластическое закрытие дефектов перегородок сердца. Накоплен опыт по оперативному лечению опухолей сердца. Успешно выполнялись операции Мас-тарда-Брома по поводу транспозиций магистральных сосудов. Исключение составляли сложные формы транспозиции магистральных сосудов, сложные пороки терминальных состояний, комбинированные и сочетанные сердечно-сосудистые патологии.
Если говорить о разнице в подходах, я думаю, что она состоит в том, что Е. Н. Мешал-кин создал основы кардиохирургии, основы технологий, а мы, став преемниками, переводили их в другую научную плоскость. Похоже, здесь происходило понимание на более тонком уровне, и это естественно. Видимо, став преемником, ученый вкладывает свои идеи соответственно с уровнем полученных знаний. Это были качественно другие операции, основанные на точных знаниях, полученных в процессе специального изучения структуры и архитектоники сердца и других функций.
В преддверии формирования школы
Находясь в должности ведущего сердечнососудистого хирурга института, я была ответственна за весь процесс, который требовал внутренней перестройки работы, высокой организации коллектива. Анестезиологи напряженно работали в поисках путей усиления защитных свойств гипотермии. Всему коллективу пришлось бороться за качество, за бездефектные технологии - и хирургические, и анесте-
зиологические. Это был период, когда сама жизнь, внешние причины и состояние внутренней готовности коллектива побуждали к активным и решительным действиям. Сформировалась команда, которая, не считаясь ни с какими личными интересами, стала самоотверженно разрабатывать сложнейшие научные направления, каковыми являются проблемы биологической защиты организма в условиях перерыва кровотока: проблема защиты миокарда, вопросы метаболизма мозга, сердца, проблема электрофизиологии сердца в условиях гипотермии и холодовой коронарной перфузии. Проблема микроциркуляции и свертывающих факторов крови, вопросы физиологии кровообращения, роль симпато-адреналиновой системы при длительных перерывах кровотока, разработка методов профилактики и лечения сердечной недостаточности - важнейшие вопросы. С замиранием собственного сердца мы проходили заново каждую операцию. Больные были разные, пороки - неоднородные по своей сложности. Какой ценою пройден этот путь - описать невозможно. Всё было равно тому, как если бы ты переступал многократно через собственную жизнь.
В условиях новых технологических решений формировалась уже моя молодая школа кардиохирургов. В этот период ими получены глубокие знания процессов кровообращения, газообмена, метаболизма, биохимических процессов, освоены принципы ведения больных и управления функциями организма в экстремальных условиях. В этот период шло освоение ими сложнейших технологий, в этот период они приобрели собственный практический опыт и вышли на большую хирургию. Все свои научные звания они получили на основе разработки и внедрения этих методов. Именно этому периоду они обязаны своим формированием и становлением. Эти вопросы решались ценой невероятных усилий. Мы разрабатывали и глубокую гипотермию, и сложные технологии одновременно. К этому моменту коллектив анестезиологов уже прошел опыт умеренной гипотермии, а хирурги - опыт коррекции пороков сердца, который в целом был основан на принципе коррекции гемодинамики. Все понимали, что в корне меняются принципы и подходы, но говорить об этом было не принято. Как оказалось, предшествующий этап был подготовкой к переходу в большую хирургию. В условиях глубокой гипотермии были уже другие технологии, которые представляли собой высокий технологический уровень глубоко осмысленных действий.
Во все времена вокруг гипотермии было много дискуссий. Сама гипотермия и всё происходящее привлекало внимание, как отечественных, так и зарубежных специалистов. Нам постоянно приходилось давать интервью, беседовать с журналистами, выступать на конференциях, съездах, симпозиумах как в России, так и за рубежом. Отстаивать гипотермию на всех уровнях было сложно, необходимо было постоянно изучать как позитивные, так и негативные стороны любого направления. В этом плане особое место занимает направление по изучению функции центральной нервной системы, так как именно с методом гипотермии связано полное выключение кровообращения в организме. Эта проблема изучалась хирургами как в условиях искусственного кровообращения, так и в условиях гипотермии. Метод глубокой гипотермии без ИК должен был убеждать в надежности защиты органов и систем организма. Состояние функции сердца и ЦНС - интегральные показатели, определяющие качество защиты в условиях глубокой гипотермии.
И о школе, родившейся в Коллективе единой трудовой цели
Смысл жизни любого ученого - вырастить школу, чтобы продолжение дела осуществлялось на более высоком уровне. Предшествующий этап развития кардиохирургии был достигнут ценой невероятных усилий работы огромной школы. Жизни, в конечном счете, не хватает, чтобы получить удовлетворение от результатов труда, и это потому, что сделанный этап, каким бы он значимым ни был, как правило, является ступенькой к чему-то большему. Так труд Е. Н. Мешалкина был ступенькой к формированию моей школы, а путь вновь сложившейся школы под руководством другого лидера - это уже ступенька к чему-то другому.
Каждое поколение несет печать своего времени и решает проблемы в соответствии с уровнем тех требований, которые возникают на определенном этапе. Последующее поколение должно знать или достаточно хорошо ориентироваться в событиях последних лет, чтобы стать «судьями» для своих учителей. Высказывание требует осторожности. Среди учеников может быть достаточно хороших исполнителей, но по-настоящему талантливых много быть не может. Тем не менее, все они представляют школу, но о том единственном, который может стать преемником, заранее объявлять сложно. Однако дальновидный руководитель намечает себе преемника заранее, ибо
цель любого руководителя - сохранить школу, традиции, преемственность, иначе глубокие научные концепции дробятся на части и школа начинает решать проблемы прикладной науки. Руководитель в этом плане должен до конца оставаться стратегом. На преемника возлагаются большие надежды, ему предстоит проделать путь поиска и разочарований, поскольку речь идет о таком сложном направлении, как кардиохирургия.
Ученый, пройдя сложный путь руководителя, понимает, что от преемника также потребуется живое вложение его собственных сил и знаний. Специально вырастить лидера в коллективе невозможно, ибо с этим рождаются. Можно обучить технологии, но стратегии обучить невозможно; можно преподать идею, дать ей обоснование, но ходом ее развития управлять невозможно, так как это индивидуальный творческий процесс. В интересах дела руководитель должен прочно удерживать процесс управления и вырабатывать стратегию, должен иметь кругозор и понимать причинно-следственные взаимоотношения в системах, чтобы формировать связи и четко контролировать свои действия. Для него важны такие качества, как способность находить собственные пути к решению сложных вопросов, умение оценить значимость и перспективность разрабатываемых направлений, умение подобрать команду, оценить ее сильные и слабые стороны, умение убеждать и умение слушать.
В жизни России в очередной раз происходили социально-экономические преобразования. Характер экономических преобразований требовал изменений внутренней структуры института. Частично закладка экономических проектов развития института была сделана еще в период моего пребывания на посту директора. На этом этапе утверждались лидерские позиции А.М. Караськова - тогда исполнительного директора, и это была идея новых лидеров. Формировались новые производственно-экономические отношения. Я понимала, что это неизбежно, что наступило новое время, что будут другие принципы взаимодействия наверху, и именно от этого зависела дальнейшая жизнь института.
Вполне естественно, что с приходом нового лидера формируются новые отношения. Школа пополнялась новыми учениками. Этот поворот событий понятен и объясним, так как появляются новые задачи, которые решаются уже другими учеными. Сегодня происходит слияние школ, институт прирастает лидерами, неважно
из какой школы, и это естественный процесс. Возможность объединения говорит об общности представлений, свидетельствует о том, что собственные амбиции не так уж значимы для лидеров, тем не менее, без индивидуального творчества развитие невозможно. Каждый взял из школ всё необходимое, чтобы стать высоким профессионалом. Все они были участниками формирования процессов научных исследований, которые происходили в сибирской школе ученых-кардиологов и кардиохирургов, участниками происходящих дискуссий.
Экономическая стратегия - одна из главных составляющих развития института в целом. Без этой стратегии развитие не может происходить. Институт представляет собой мощный комбинат, он требует постоянного продумывания, прогнозирования ситуации. Обеспечение института настолько многогранно и значимо, что сложно сказать, какая чаша составляет перевес - экономика или клиника. Эти две составляющие будут работать, если будут уравновешены. Сегодня это глобальная проблема нового руководителя. Выбор партнерства в подобной ситуации требует подбора сильных специалистов, неординарных личностей, неординарных решений.
Под руководством нового лидера изменилась структура института, система управления, заново формируются новые направления, в которых ярко прослеживается самостоятельная стратегия развития каждого из направлений. Оснащение института было первоочередной задачей. Учитывая, что европейское сообщество продолжает усиливать свои лидерские позиции, необходима была внутренняя консолидация усилий ученых института с целью разработки и решения проблем с использованием новых принципов и подходов к формированию всех научных подразделений института. Научная направленность изучаемых проблем имеет самый разносторонний характер. Практически все технологии разработаны, каждой технологии определено свое место. Сегодня необходима консолидация усилий в поиске тех направлений, которые повысят качество оказания кардиохирургической помощи в плане разработки новых технологий, новых подходов в принципах реабилитации, что в целом предполагает повышение значимости и эффективности практической реализации кардиохирургической помощи.
Лидеры, пришедшие работать в коллектив, оказались высококвалифицированными специалистами. А если глубоко задуматься, то это специалисты, выросшие в одной среде, воспи-
танники одной школы. И если какие-то направления недостаточно глубоко восприняты, то ведь и в стенах института достаточно специалистов, которые не восприняли всех направлений по реальным причинам: кто-то не смог понять, кто-то не принял. Знания и новые идеи подхватываются молниеносно. Времена меняются, предъявляются другие требования, нет прежней схемы развития научных направлений, и, по-видимому, в этом нет необходимости. Научные достижения института плавно вписались в производственную практику. Всё делается с учетом тех знаний, которые были получены в школе. Это происходит естественным путем. Институт имеет разработки по самым различным технологиям, постоянно осуществляется передача опыта кардиохирургических технологий, и это следует оценивать как высокий уровень признания авторитета нашего института. Процесс организации научных исследований - сложная проблема: ставятся новые задачи, идет становление высоких современных технологий, которыми владеют молодые и уже опытные высококвалифицированные специалисты.
Развитие фундаментальных наук, таких как биология, математика, физика, химия, и накопленный опыт практических знаний оказывает влияние на создание совершенных конструкций клапанов сердца, искусственных тканей, биологических материалов и в значительной степени расширяет возможности развития кардиохирургических технологий для наиболее тяжелой категории больных. То, что сложно и невозможно было 10 лет назад, сегодня стало реальностью, и одновременно с использованием высокой техники снижается риск повторных вмешательств, так как совершенствуются системы мониторинга, принципы оказания помощи больным, находящимся в экстремальной ситуации.
Наступил третий этап развития школы (третья школа на базе НИИПК), когда происходит раскрытие потенциальных возможностей, заложенных в процессе школьного образования, и реализация потенциальных возможностей уже новых лидеров. Только высокий уровень подготовки и системное образование, полученное в школе, может обеспечить высокий уровень реализации последовательных и решительных
действий лидера. Развитие любой отрасли знаний - результат или индивидуального творческого подхода, или технологических решений. Так, например, необходимость оказания помощи детям со сложными пороками сердца, со сложными внутрисердечными деформациями потребовала развития пластической реконструктивной хирургии.
Практическая реализация - сложный процесс. На этот счет трудно разработать инструкции для воспроизведения технологии. Мастеров пластической кардиохирургии в мире очень мало. Для этого необходимо природное дарование - это способность создавать своего рода конструкцию, это трудно объяснимый процесс воспроизводства. Если для развития этого направления нужен талант, а тиражирование таланта невозможно, - на помощь приходят технические решения, и сегодня это возможно. Результаты операций соответствуют высокому уровню развития кардиохирургии. Накопленный опыт знаний заставил пересмотреть многие позиции и выбрать наиболее значимые в научно-практическом отношении.
Проблемы лидерства несут в себе элементы человеческого несовершенства. Какие бы ошибки ни совершал лидер, без лидеров невозможен процесс прогресса. Сейчас я думаю, что мой личный опыт понадобился для того, чтобы сохранить преемственность и соединить поколения, какими бы разными они ни были. С точки зрения психологического подхода, мое сознание оказалось подготовленным к такого рода переменам. Можно соглашаться, можно спорить, но все-таки есть очевидные факты. А. М. Ка-раськов оказался достойным продолжателем, стратегом, для которого, в сущности, ничего нет важнее того дела, которое он делает во благо человека. Ему свойственно новаторство, широкий подход со своей методологией.
Лидер может влиять на внутренние условия (обстоятельства), если он способен на это. Никто и никому не может предоставить особых условий - формирование внешних условий, пожалуй, самая сложная проблема лидера. Большую роль в реализации поставленных целей играет уровень подготовки коллектива. Сегодня каждый руководитель института - лидер, профессионал с высокой внутренней организацией. Только при таких условиях возможен результат.
