CC BY
15
МЫ НЕ ОЗДОРОВИМ ОБЩЕСТВА,
если члена общества не сделаем своим союзником
0 В год 40-летия Института патологии кровообращения наш корреспондент встретился с патриархом кардиохирургии, основателем Новосибирского НИИ патологии крообращения, академиком Е.Н. Мешалкиным.
0 Беседа, оказалась далеко не праздничной,— деловой, конкретной, словом, такой, какой была вся жизнь великого кардиохирурга. И, к великому горю, она оказалась последней.
? — Есть ли школа Мешалкина?.. — Не раз при-
водилось слышать: Мешалкин доводит" своих ''учеников до докторской диссертации, ' а затем ‘ "спроваживает", не оставляет в стенах института.
■ Действительно, только в Новосибирске сейчас работает более тридцати докторов меди-‘цинских наук,' подготовленных . в Нашем1 институте. 14 из них трудятся у нас, так что не все ‘уезжают. В Новосибирском медицинском инсти-"туте заведуют кафе!драми профессора' Моргунов,
1 Кириченко, Мосунов, Феофйлов. У академика *В.Л. Казначеева заместителем по науке работает “Александра Михайловна Шургая.Они не просто -покинули нас, они ушли На значительное повышение. Вообще от нас вышло 62 доктора меди-• цинских наук. Скажите, как-я мог себе Позволить оставить А. М. Марцинкявичуса, если его с нетерпением ждали на родине. Приехав в Литву, он стал академиком, лауреатом Государственной г>премии СССР, но главное в том, что он создал там свою кардиохирургическую школу.
"'і > Академик А.Л. Микаэлян.' Подготовив и защитив докторскую, он уехал В Ереван, построил там
- НИИ кардиохирургии. М. И. Перельман, пройдя 'по конкурсу в НИИ, возглавляемый Борисом Васильевичем Петровским, стал затем лауреатом ;Г осударственной премии, академиком1. 1 >- Лауреатом Государственной премии и Заслуженным деятелем науки стал и Вячеслав Иванович Францев. В 1965 году он уехал от нас и возглавил клинику в Московском областном НИИ •медицины. Теперь представьте, что все они оста--лись бы здесь. Не могли же все они стать директорами одного института!..
«і Но наша школа сильна не теми, кто ушел, «школа сильна тем, что она беспрерывно совершенствуется в подготовке молодых кадров.
— Выходит, образ убеленного сединами кардиохирурга— стереотип нашего сознания?..
— Хирургия сердца — это хирургия для молодых. К шестидесяти годам сердечный хирург себя просто исчерпает. Здесь нужны острые глаза и очень точные движения рук. Кроме того, психологическая нагрузка на хирурга при операциях на сердце крайне веЛика. Хирург всегда нервничает по ходу операции. Сердце — это не только нежный орган, чутко реагирующий на любое прикосновение, но это орган, который уже больным предстает перед хирургом,— вот этого многие не хотят зйать и понять. Когда я пришел в клинику Бакулева 50 лет назад, то законом было, что больной, страдающий пороком сердца, не может попасть на плановую операцию другого своего органа. Ему отказывали в этом потому, что у него больное* сердце. А тут мы делаем операцию больному человеку на больном сердце. И потому ответственность крайне велика.
Сколько бы нам ни говорили о том, что у хирурга со временем черствеют душа и сердце,— это неправда. Так говорят люди, которые никогда не общались с хирургами. У них наоборот — душа всегда живая и израненная, потому что каждый раз, Когда умирает больной, частично и хирург умирает. Он не одну неделю ходит с больной душой, переживая несчастье. А несчастье бывает не потому, что мы не умеем работать,— причин много. Сегодняшние тридцатилетние, которые стоят у операционных столов, делают то, что творил Бакулев, достигнув шестидесятилетнего возраста. Причем, делают уверенно, спокойно. Они быстро взошли на высокую ступеньку потому, что их привел на нее Учитель. Развиваясь дальше, они обойдут Учителя и поднимутся выше его. Так же, как сейчас меня обошли мои ученики. Я считаю, например, что
Елена Евгеньевна Литасова, нынешний директор Института патологии кровообращения, ушла далеко вперед. А у нее есть свои ученики, составляющие сейчас костяк института, которые со временем, наверное, обойдут ее. Такова жизнь.
— Евгений Николаевич, почему так много людей с больным сердцем?
— В нашей стране нет единой системы профилактики и лечения болезней сердца. У нас почему-то никому не интересно, как маленький человечек воспитывает свое сердце, как он его готовит к будущим нагрузкам. В нащей стране нет "Кодекса здоровья",— вот причина многих бед. Сколько я ни пытаюсь объяснить это чиновникам от медицины,— как об стенку горох. Мы никогда не оздоровим общество, если члена общества не сделаем своим союзником. Он должен за свое здоровье бороться больше, чем мы за него боремся. И в первую Очередь это касается сердечно-сосудистой системы. Чтобы сердце выросло здоровым, его надо растить здоровым, начиная от рождения человека и даже, если хотите, от момента зачатия человечка. Нужен специальный кодекс поведения будущих отцов и матерей.
Мы удивляемся тому, что приехавший к нам президент США Клинтон бегает по набережной Москвы-реки, вместе с чемпионом страны по бегу, который несет флаг его родины,— вот показательный пример отношения к своему здоровью. Бегал и президент Буш, бегал бы и Рейган, не будь у него плоскостопия. В США 25 лет назад начали пропагандировать "бег трусцой" с целью поддержания и укрепления здоровья.
О разработке "Кодекса здоровья" я неоднократно ставил вопрос перед Минздравмедпромом, Академией медицинских наук России. В ответ — полное молчание. В Новосибирске, как известно, есть отделение Академии медицинских наук. Многие коллективы институтов отделения занимаются адаптацией человека на Севере, но почему-то никто не попытался разработать "Кодекс здоровья сибиряка". Ждут его от нас? Но мы — хирурги. Получаем больных в конечной стадии развития болезни, когда хирургическое вмешательство уже нельзя выполнить, хотя больной, рискуя жизнью, стремится сохранить остатки своего здоровья.
Наша школа разрабатывает не только методы хирургического лечения, но и учение о физиологии и патологии кровообращения человека.
В стране примерно полтора миллиона человек, больных пороками сердца, примерно столько же страдает коронарной недостаточностью. Эксперты определили, что в СССР только с приобретенными пороками сердца ежегодно нужно оперировать 250 тысяч человек, 50 тысяч — с врожденными, и примерно 250 тысяч — с ишемической болезнью сердца. А оперируется с болезнями сердца в России не более сорока тысяч человек. В настоящее время .в, России создалась парадоксальная ситуация между огромной потребностью в кардиохирургии и ничтожной реальной возможностью ее удовлетворения. Необходимы серьезнейшие и дорогостоящие организационные мероприятия, которые бы сократили число "запоздалых" обращений больных на операцию, особенно, если вспомнить, что самоизлечение пороков сердца и ишемической болезни невозможно.
Наблюдая в своем НИИ пациентов с болезнями сердца в течение 35 лет, мы установили, что порок сердца динамичен, не стабилен, он развивается только в сторону ухудшения. Идет постепенное истощение мышцы сердца, несмотря ни на какое .консервативное лечение человека ожидает ранняя инвалидность и преждевременная смерть. Больные, которые страдают пороками, этого не знают, а мы особенно не кричим, потому что их всех надо оперировать, а куда везти такое количество?!
— Следовательно, у больных пороками сердца альтернативы нет? ,
— Она такова: где, у кого оперироваться? Что ждет без операции? Что будет после нее?
Решение, всех этих вопросов для больного еще труднее, когда, существует дефицит компетентных специалистов.. Только неуклонное ухудшение состояния здоровья подталкивает человека к хирургам. Больной не знает о недопустимости, крайней опасности выжидания,, тогда как первые ощутимые им признаки, недостаточности кровообращения, постоянная одышка, уже означают запоздалость и невозможность обрести полное здоровье.
Парадоксальность.,,, ситуации заключается в том, что самочувствие больного не является критерием своевременности, необходимости операции. Пока миокард, перенапрягаясь, обеспечивает удовлетворение метаболического запроса,— хотя бы. при ограничении нагрузки,—, самочувствие больного не очень страдает, а компенсаторные
механизмы (резервы) по существу уже на грани истощения.
Больной не знает, что без операции его ждет медленный и мучительный конец, что это уже (!) началось, особенно, если присоединится септический эндокардит. Больной не знает, что чем позже будет выполнена операция, тем хуже будут как непосредственные, так и отдаленные результаты. А на быструю, своевременную операцию у него мало надежд, так как кардиохирургические центры переполнены.
, То, о чем я говорю, имеет следующий смысл. Должна быть создана общегосударственная система борьбы за здоровое сердце и здоровое кровообращение. Инициаторами такой системы должны выступить Академия медицинских наук и Минздрав РФ.
Одновременно необходимо создание кардиологической сети, где бы занимались лечением больных пороками сердца и профилактикой септического эндокардита.
г, Проблема не только в этом. Операция на сердце под искусственным кровообращением очень дорогая, она стоит более двадцати миллионов рублей, аппараты покупаются за валюту, в нашей стране их не производят, одна лишь система искусственного кровообращения стоит тысячу долларов.
— Что же делать? Число людей с болезнями сердца растет, как вы сами отмечаете, им нужна кардиохирургическая помощь незамедлительно, неужели ничего нельзя придумать, чтобы увеличить количество операций?
— Есть альтернативный искусственному кровообращению метод лечения — гипотермия. Но сначала необходимо прояснить ситуацию с аппаратом искусственного кровообращения.
Операции на сердце — очень сложные. Для того, чтобы забраться в сердце и выполнять в нем реконструкцию, нужно, чтобы человек в это время не погиб. А он погибнет, если сердце остановить на пять минут. Выход нашли, и давно. Сделал это в нашей стране в 1926 году Сергей Сергеевич Брюхоненко, который изобрел аппарат искусственного кровообращения. У Брюхоненко было авторское свидетельство, но никому оно теперь не нужно и никто не хочет признавать того факта, что аппараты изготавливаются по предложенному им принципу. В аппарате есть искусственное легкое, есть и искусственное сердце. Если его под-
ключить в обход сердца, то человек не умрет, пока мы будем выполнять операцию. Аппараты изготавливаются только на Западе, и мы покупаем их за валюту. Одна лишь система к нему — разовый оксигенатор — стоит около пяти миллионов рублей! После каждой операции ее увозят на свалку. В год в нашей стране делается около пятидесяти тысяч операций, представляете какой расход?! Конечно, государство старается здесь экономить. А острая нехватка требуемых импортных разовых систем создает у нас тупиковую ситуацию. Очевидно, что и далее будет выполняться лишь минимальное число операций, что неизбежно будет приводить к прогрессирующему ухудшению состояния офомного числа больных пороками сердца. Для России это 150-200 тысяч неоправданных смертей ежегодно!
Гипотермией я заинтересовался давно, «еще в 1954 году, когда работал у Александра Николаевича Бакулева. У меня было много экспериментов на животных. А когда мы переехали в, Новосибирск, то методика гипотермии стала у нас постоянной, по ней в нашем НИИ за 38 лет сделано более 15 тысяч операций.
Она миллионов на пять дешевле, чем под искусственным кровообращением. Лишена многих осложнений, которые случаются под аппаратом искусственного кровообращения, и очень эстетична.
Абсолютно неподвижное сердце. Вы протягиваете пинцет и можете прикоснуться к любому месту — сердце не прыгает (в условиях искусственного кровообращения сердце работает не очень сильно, но колышется). Хирургу труднее работать не только потому, что сердце , подвижно, но и потому, что в него постоянно притекает кровь,—аппарат ее накачивает.
Хирург сам выбирает — под искусственным кровообращением ему работать или под гипотермией. Если ему кажется, что операция займет много времени, скажем, час — полтора, он выберет аппарат, если он предполагает закончить операцию быстро,— он никогда не станет делать ее под искусственным кровообращением. Этим вторым методом владеет весь наш коллектив. И мы единственное в мире лечебное учреждение, повторяю — единственное, где гипотермия поставлена на поток. Хирурги получили отличные результаты, работая под гипотермией с полностью остановленным и охлажденным сердцем 30 — 40
минут. А Елена Евгеньевна Литасова, единственная в России женщина-кардиохирург, получила и вовсе феноменальный результат — охладив больного -до 24-23 градусов, она достигла отключения сердца до 90 минут (ведь полтора часа сердце не работает, а человек жив!).
Метод надо бы развивать, внедрять повсеместно в кардиоцентры, а я 30 лет бьюсь головой об стену.
— А в чем причина, как вы думаете?..
— Высокопоставленные чиновники от’медицины почему-то и слышать о нем не хотят, хотя большинство из них никогда гипотермию не видели. Поскольку маститые люди операцию не видели, то и посчитали^ химерой. Потрудились хотя бы заглянуть в наши отчеты, которые мы ежегодно отправляем в Минздрав.
При нашей-то несчастной бедности, колоссальном количестве больных, нуждающихся в кардйохирургической помощи, под гипотермией можно было бы оперировать больше, чем под искусственным кровообращением (ведь в РСФСР в 1990 году было сделано операций под гипотермией 55 процентов, а под аппаратом искусственного кровообращения всего 45).
Здесь необходимо еще дать правильную оценку перфузионному (искусственное кровообращение) методу защиты. Это ведь не только поддержание минимально допустимого периферического кровотока и транспорта газов во время выключения сердца за счет работы стерильных, разовых систем и аппаратов "искусственное сердце-легкие”. Элемент истинной защиты появляется только тогда, когда осуществляется холодовая перфузия сосудистого русла и гипотермия тела больного. Именно холод защищает клетки и весь организм в целом, так как пока единственным истинным способом защиты организма при отключении сердца Является способ гипотермии всего организма (22-24 градуса Цельсия) и самого сердца в сочетании с фармако-холодовой кардио-плегией (остановкой сердца). Особенно важно здесь то, что, если гипотермия стимулирует иммунитет, то искусственная перфузия оказывает противоположное действие — угнетает его.
Планомерное использование именно метода бес-перфузионной гипотермии может реально повысить трудоотдачу хирургов, увеличить пропускную способность кардиохирургических центров.
— Так почему же, так и непонятно, не признается очевидное?
— В том-то и заключается главный парадокс отечественной кардиохирургии, что реально существующий и широко доступный метод игнорируется отечественными корифеями кардиохирургии. Сознают ли они, что теперь, закупая каждый год хотя бы 5000 систем, что ничтожно мало для страны, они отнимают огромные валютные средства, которые могли бы расходоваться на приобретение долгослужащей, остро необходимой для кардиохирургических центров аппаратуры.
Мы могли бы организовать у себя семинары, школы'по гипотермии1, одновременно можем принять до 50 врачей разных специальностей и обучить их. Но "парадоксом страуса" — иначе нельзя назвать позицию игнорирования очевидного.
Едут к нам учиться, но из других стран. Из Пекинского НИИ кардиологии и кардиохирургии приезжала группа специалистов во главе со своим директором. Выезжала в Китай группа наших сотрудников вместе с директором НИИ патологии кровообращения Еленой Евгеньевной Литасовой. Они проводили там показательные операции, читали лекции по технологии кардиохирургических операций в условиях гипотермических окклюзий. На конгрессе кардиохирургов в городе Осака (Япония, июль 1993 года) методикой гипотермии особенно заинтересовались хирурги из Индии.
Нужно понять нас правильно. Мы не отрицаем важности искусственного кровообращения — метода, хорошо разработанного и распространенного во всем мире. В нашем институте он применяется с 1957 года, внедрялся он в клиническую практику НИИ лично Сергеем Сергеевичем Брюхоненко. Метод прекрасно освоен и достаточно надежен, хотя имеет ряд недостатков, от которых свободна современная углубленная гипотермическая (без перфузии) защита, впрочем, не отрицаем, имеющая свои проблемы и недостатки, которые мы знаем.
Мы не противопоставляем эти два метбда, но настаиваем на том, что в кардиохирургическом центре лучше в интересах больных иметь два дополняющих друг друга хороших метода, чем один, как во всех странах мира. Углубленная гипотермическая защита расширяет возможности операций на сердце, что необходимо больным с пороками сердца.
Геннадий Б АЛ АКИН
