CC BY
12
О проблеме вторичных инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц
М.К.Мамедов, А.А.Кадырова
Национальный центр онкологии, Республиканский центр по борьбе со СПИД, г.Баку
Немногим более четверти века назад на мировой арене появилось новое заболевание, получившее название синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Всего за 5 лет изучения СПИД'а было установлено, что его основной причиной является развитие у больных прогрессирующей иммунологической недостаточности, непосредственно обусловленной инфекцией, вызванной особым вирусом, названным вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В то же время, было доказано, что СПИД не является самостоятельной нозологической формой, а включает в себя множество симптомокомплексов, формирующих у инфицированных ВИЧ лиц ряд клинически неоднородных заболеваний. Учитывая, что общим для них является их развитие на фоне инфекции, вызванной ВИЧ, уже более двадцати лет их объединяют под рубрикой "ВИЧ-инфекция и ассоциированные с ней заболевания" [1, 7].
Масштабы потенциальной опасности ВИЧ-инфекции для человечества и необходимость консолидации усилий всего мирового сообщества на борьбу с ней были осознаны достаточно быстро. Уже в конце 1986 г. ВОЗ приняла Глобальную программу борьбы с ВИЧ-инфекцией, а десятки международных и неправительственных организаций начали регулярно выделять немалые целевые ассигнования на борьбу с ней. Однако за 20 лет претворения в жизнь этих программ удалось лишь замедлить, но не остановить распространение эпидемического процесса, в который до сих пор ежегодно вовлекаются миллионы взрослых и детей. Только по официальным оценкам ВОЗ, в 2007 г. мире проживало более 30 млн ВИЧ-инфицированных лиц, среди которых было более 3 млн детей [19].
При этом, считается, что реальное число ВИЧ-инфицированных лиц в несколько раз превосходит эти показатели [4].
Складывающаяся ситуация ставит на повестку дня вполне закономерный вопрос - почему все ранее испытанные и до сих пор оказывавшиеся весьма действенными в отношении многих других инфекций профилактические и противоэпидемические мероприятия, а также все усилия мирового сообщества не принесли желаемого результата? Однозначно ответить на этот вопрос достаточно сложно, хотя сегодня известен комплекс особенностей ВИЧ-инфекции, благодаря которым ВИЧ-инфекция занимает исключительное место во всей ин-
фекционной патологии человека. Ниже мы лишь назовем важнейшие из этих особенностей.
Во-первых, ВИЧ способен распространяться тремя основными путями: трансфузионным, половым и "вертикальным". Это существенно затрудняет локализацию инфекции, особенно, в отношении передачи ВИЧ от матерей новорожденным. Во-вторых, инфекция отличается продолжительным латентным периодом, что препятствует применению обсервационно-карантинных мер, а неизолированные ВИЧ-инфицированные лица остаются потенциальными источниками инфекции. В-третьих, ВИЧ отличает необычайно высокая скорость изменчивости, в силу которой формирование специфического протективного иммунного ответа постоянно "отстает" от процесса изменения антигенных свойств вируса - в итоге иммунная система оказывается не способной реально тормозить развитие инфекционного процесса. И, наконец, в-четвертых, развитие ВИЧ-инфекции сопровождается прогрессирующим поражением иммунной системы, которая в результате утрачивает способность обеспечивать иммунобиологический "надзор". Последнее проявляется в том, что на фоне развития ВИЧ-инфекции происходит нарастающее повышение частоты развития вторичных инфекций и возникновения злокачественных опухолей [2, 15].
Отмеченные выше и целый ряд других обстоятельств не оставляют сомнений в том, что актуальность проблемы ВИЧ-инфекции сохраняется на высоком уровне, а сама ВИЧ-инфекция и ассоциированные с ней заболевания должны рассматриваться как объекты, нуждающиеся в дальнейшем исследовании.
Судя по высказываниям ведущих экспертов в области ВИЧ-инфекции, наиболее значимыми научными направлениями, разрабатываемыми в границах этой проблемы, сегодня представляются: углубленное изучение биологии ВИЧ и механизмов его патогенного воздействия на организм; дальнейшее совершенствование системы эпидемиологического надзора и организации необходимого комплекса профилактических мероприятий, легко адаптируемого к различным социально-экономическим условиям; совершенствование методов и средств социальной профилактики ВИЧ-инфекции; дальнейшая оптимизация подходов к проведению этиотропной терапии и последовательное повышение ее эффективности; создание высокоэффективных вакцин против ВИЧ-инфекции, а также по-
Таблица. ^уппы втоpичных инфекций, pегуляpно pазвивающихся у ВИЧ-инфициpованных лиц
Группы инфекций Причина возникновения у ВИЧ-инфицированных лиц Патогенность возбудителей
I Наличие иммунодефицита и угнетения противоинфекционной резистентности Условно-патогенные
II Патогенные
III Общность путей передачи с ВИЧ а) полового; б) трансфузионного
вышение эффективности методов пpофилактики втоpичных инфекций у ВИЧ-инфициpованных лиц и совеpшенствование подходов к их лечению [19].
И, именно, последняя область проблемы ВИЧ-инфекции, имеющая важное научно-пpактическое значение, привлекла наше внимание и побудила в данном сообщении кpатко охаpактеpизовать проблему вторичных инфекций у ВИЧ-инфицированных и затонуть пеpспективы ее дальнейшего исследования.
Прежде всего, необходимо подчеpкнуть, что клинические появления манифестации ВИЧ-инфекции всецело опpеделяются наличием у пациентов тех или иных осложнений (втоpичных патологических процессов), сpеди котоpых ведущее место принадлежит патологическим пpоцессам, обусловленным инфекционными агентами - вкусами, бактеpиями, гpибами и пpостейшими [1, 4].
Инфекционные осложнения ВИЧ-инфекции (по существу, вторичные инфекции) формируют наиболее значимый в клиническом отношении компонент комплекса внешних признаков текущей ВИЧ-инфекции, проявляющийся у абсолютного большинства лиц, инфицированных ВИЧ, не только на поздних, но и зачастую на ранних стадиях клинической манифестации ВИЧ-инфекции.
Поскольку единая классификация втоpичных инфекций, pегуляpно pазвивающихся у ВИЧ-инфицированных лиц, все еще не pазpаботана, pанее мы предложили эти инфекции, в зависимости от степени патоген-ности возбудителей и пpичин высокой частоты возникновения у ВИЧ-инфицированных лиц, условно подразделить на 3 группы [10], представленные в таблице.
В то же время, исходя из частоты регистрации этих инфекционных заболеваний, можно выделить инфекции, регистрируемые с высокой частотой и инфекции, регистрируемые лишь эпизодически. Очевидно, что возбудителями последних у ВИЧ-инфицированных лиц могут быть любые патогенные микроорганизмы, способные вызывать заболевания у здоровых (иммунокомпетентных) лиц. Данный факт позволяет, не останавливаясь на перечне этих возбудителей, сосредоточить внимание на инфекциях, регистрируемых у ВИЧ-инфицированных лиц с очень высокой частотой.
Рассматривая причины и основные закономерности развития вторичных инфекций и их клини-ко-патогенетическое значение у ВИЧ-инфицированных лиц, мы воспользуемся принципами приведенной выше классификации.
К I группе отнесены вторичные инфекции, вызван-
ные условно-патогенными возбудителями, способными индуцировать заболевания только в определенных условиях, благоприятствующих реализации их патогенного потенциала. Эту группу инфекций объединяют под названием "оппортунистических инфекций" (ОИ).
Решающей предпосылкой для возникновения ОИ является наличие у ВИЧ-инфицированных лиц прогрессирующего иммунодефицита и снижения противоинфекционной резистентности, поскольку для лиц с нормальной иммунологической реактивностью возбудители ОИ практически безопасны.
ОИ представляют наиболее частое и наиболее типичное проявление ВИЧ-инфекции и отмечаются на всех фазах ее развития - на протяжении ранней, промежуточной, поздней и терминальной стадий клинически манифестной ВИЧ-инфекции они выявляются в среднем в 40%, 85%, 95% и 100% случаев, соответственно.
До настоящего время описан целый ряд этиологически обособленных ОИ. Вместе с тем, спектр ОИ, выявляемых у конкретных ВИЧ-инфицированных лиц, во многом зависит не только от вьграженности у них иммунологической недостаточности, но и от географо-эко-логических особенностей территорий, на которых эти лица проживают. Так, если в США и Европе преобладают бактериальные инфекции, то в южных широтах чаще наблюдаются токсоплазмоз, гистоплазмоз, криптокок-коз, стронгилоидоз и другие гельминтозы.
Одной из типичных для ВИЧ-инфекции ОИ является пневмоцистоз - инфекция, вызванная дрожжевыми грибами, относящимися к классу бластомицетов (прежде эти микроорганизмы относили к простейшим). Возбудитель - пневмоциты, впервые были описаны как разновидность трипаносом бразилийцем К.Шагасом в легких морской свинки в 1909 г и итальянцем Д.Карини в легких крысы в 1910 г. В 1912 г М.Делано и П.Делано показали этиологическую обособленность этого микроорганизма, назвав его Pneumosystis carinii (их принадлежность к аскомице-там доказана лишь в 1988 г).
Пневмоцисты впервые были обнаружены у человека (у недоношенных детей) в 1942 г. До начала 80-х гг. ХХ в были описаны лишь единичные случаи этиологически связанных с пневмоцистами интерстици-альных пневмоний, причем лишь у лиц с ослабленным иммунитетом (у людей с нормальной реактивностью пневмоцисты являются резидентными микроорганизмами респираторного тракта). На фоне имму-нодепрессии пневмоцисты начинают ускоренно про-лиферировать и закрывают просвет альвеол, вызывая
легочную недостаточность. В 2001 г было показано что у человека заболевания вызываются не P.carinii (последние выявляются только у грызунов), а другим видом этого гриба - P.jiroveci.
Клинические проявления пневмоцистоза зависят от состояния иммунной системы ВИЧ-инфицированного больного. При выраженном иммунодефиците он развивается очень быстро и сопровождается прогрессирующим нарастанием легочно-сердечной недостаточности, приводящей к 10-20% смертности больных. Однако наиболее частной вторичной инфекцией у ВИЧ-инфицированных является кандидоз, вызываемый грибами рода Candida, и в частности, Candida albicans, определенные клинические формы которого (например, кандидозный эзофагит) считаются значимыми для определения стадии ВИЧ-инфекции.
Во II группу включены вторичные инфекции, вызванные патогенными возбудителями, которые, в принципе, способны индуцировать развитие заболеваний и у иммунокомпетентных лиц, т.е. имеющих нормальный иммунологический статус, но несравненно чаще встречаются у иммунокомпрометированных лиц, и в том числе, у ВИЧ-инфицированных лиц. Иными словами, в основе более частого развития этих инфекций у ВИЧ-позитивных лиц также лежит резкое снижение у последних противоинфекционной резистентности.
Говоря об инфекциях этой группы, следует иметь ввиду, что часть из них является результатом инфицирования ВИЧ-позитивных лиц de novo - в этих случаях такие инфекции становятся сопутствующими. К таковым могут быть отнесены некоторые кишечные инфекции, инфекции, протекающие с поражением кожно-слизистых покровов, а также глистные инвазии. В то же время, развитие других инфекций данной группы является прямым следствие активации хронических и реактивации латентно-персистирующих инфекций, "приобретенных" задолго до заражения ВИЧ. Типичным примером последних может послужить клинически манифестирующаяся цитомегаловирусная инфекция, наличие которой у данного индивидуума, уже само по себе, косвенно указывает на высокую вероятность наличия у него иммунодефицита, в том числе, обусловленного ВИЧ-инфекцией.
Наиболее распространенной из инфекций, отнесенных нами ко II группе, является инфекция, вызванная ми-кобактериями туберкулеза - она отмечена, в среднем, у 10% больных СПИД в европейских странах и у 40% - в слаборазвитых странах. Более того, именно развитие туберкулеза становится одной из ведущих непосредственных причин смерти ВИЧ-инфицированных лиц.
Туберкулезная инфекция не может быть однозначно отнесена к числу ОИ из-за наличия у этих ми-кобактерий достаточно высокой патогенности и, соответственно, способности вызывать заболевание у им-мунокомпетентных лиц. В то же время, известно, что развитие обусловленного ими заболевания во многом зависит от состояния иммунной системы - у лиц с нормальной иммунологической реактивностью может иметь место длительная (многолетняя) субклиническая персистенция этих бактерий. При инфицировании таких
лиц ВИЧ происходит быстрая активация возбудителя и развитие быстро прогрессирующей клинически манифестной формы заболевания. С другой стороны, заражение туберкулезом ВИЧ-инфицированных людей почти всегда приводит к развитию активного туберкулеза.
В основе несравненно частого развития тубекуле-за у ВИЧ-инфицированных лиц, по сравнению с им-мунокомпетентными людьми, лежит не только формирование у них иммунологической недостаточности, приводящей к формированию в организме условий, благоприятствующих размножению проникших в организм (или персистирующих в нем) мико-бактерий. Главной причиной, вероятно, является то, что за последние 15 лет заболеваемость туберкулезом в мире значительно возросла, обретя характер важной проблемы глобального масштаба - еще в 1993 г. ВОЗ объявила о начавшейся пандемии туберкулеза, а сегодня в мире насчитывается порядка 100 млн больных туберкулезом легких и других органов [11].
Приняв во внимание оба отмеченных обстоятельства, легко понять причины отмечаемой во многих странах высокой и неуклонно повышающейся частоты случаев сочетанного инфицирования взрослых и детей возбудителями туберкулеза - согласно имеющимся в литературе данным, среди ВИЧ-инфицированных лиц ежегодный риск развития туберкулеза составляет, в среднем, 80%, в то время, как риск заболевания им на протяжении всей жизни для ВИЧ-негативных достигает лишь 5-10%.
И, наконец, к III группе отнесены инфекции, более частое развитие которых у ВИЧ-инфицированных лиц обусловлено не наличием у последних иммуно-депрессии, а общностью путей передачи их возбудителей и ВИЧ и, соответственно, общностью механизмов инфицирования этими возбудителями и ВИЧ [3, 17].
Приняв во внимание способность ВИЧ передаваться как половым, так и трансфузионным путем, к этой группе должны быть отнесены, с одной стороны, инфекции, передаваемые половым путем, а с другой стороны, инфекции, передаваемые трансфузионным (парентеральным) путями. Типичной инфекцией, передаваемой половым путем и подлежащей во многих странах строгому эпидемиологическому надзору, является сифилис, а наиболее распространенной ныне инфекцией, передаваемой трансфузионным путем, является инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС) [20]. Поскольку инфекция, вызванная вирусом гепатита В (ВГВ), может передаваться как половым, так и трансфузионным путями, она может быть причислена к любой из этих двух подгрупп [14].
Очевидно, что развитие инфекций этой группы может быть результатом как коинфицирования (если инфицирование произошло одновременно с инфицированием ВИЧ), так и суперинфицирования (если инфицирование произошло уже после заражения ВИЧ). Однако, большинство исследователей главенствующим в развитии смешанных ВИЧ/ВГС- и ВИЧ/ВГВ-инфекций считают именно коинфицирова-ние. Это ставит под сомнение обоснованность рассмотрения ВГВ- и ВГС-инфекций в качестве вторич-
ных инфекций и побуждает выделить их в отдельную группу инфекций, являющихся своеобразными "са-теллитными" инфекциями, с высокой частотой сопутствующими ВИЧ-инфекции.
Высокая частота сочетания ВИЧ-инфекции с инфекциями, вызванными ВГВ и, особенно, ВГС, помимо общности механизмов инфицирования этими вирусами и, соответственно, сходством состава групп населения с высоким риском инфицирования во многом обусловлена широким распространением этих инфекций во всем мире. Значение этого фактора становится наиболее важным в тех регионах, где эндемич-ность ВГВ- и ВГС-инфекций наиболее высока.
Характеризуя особенности распространения среди ВИЧ-позитивных лиц вторичных инфекций, относящихся ко II и III группам приведенной выше классификации, нельзя не отметить, что у немалой части указанного контингента лиц эти инфекции сочетаются друг с другом в различных комбинациях.
Так, к примеру, по имеющимся у нас данным, отражающим результаты обследования 1320 ВИЧ-инфицированных лиц, находившихся на учете в Республиканском Центре по борьбе со СПИД Минздрава Азербайджанской Республики (по состоянию на 31.12.2007), возбудителями гепатита В, гепатита С, сифилиса и туберкулеза оказались инфицированными 866 (65,6%) человек. При этом, по частоте регистрации первое место заняла ВГС-инфекция - в общей сложности антитела к ВГС были выявлены у 765 (58,0%) ВИЧ-инфицированных лиц и, в том числе, у 279 (21,1%) человек в сочетании с маркерами инфицирования ВГВ, сифилиса и туберкулеза. Второе место оказалось у туберкулеза - в общей сложности он был выявлен у 194 (14,7%) ВИЧ-инфицированных лиц и, в том числе, у 137 (10,4%) в сочетании с маркерами инфицирования ВГС, ВГВ и сифилиса. Третье и четвертое место заняли вирусный гепатит В и сифилис - в общей сложности их возбудителями было инфицировано 135 (10,2%) и 108 (8,2%) ВИЧ-позитивных лиц, соответственно [8, 9, 18].
Учитывая, что именно развитие вторичных инфекций предопределяет особенности большинства клинических проявлений ВИЧ-инфекции, а их прогрессирование в итоге становится непосредственной причиной смерти большинства больных СПИД, приходится признать важное практическое значение информации о наличии у ВИЧ-инфицированных лиц тех или иных вторичных инфекций и об этиологической структуре этих инфекций.
Выявление клинических проявлений соответствующих вторичных инфекций требует обязательного включения в программы лечения таких пациентов средств этиотропной терапии с необходимой направленностью действия. Однако их корректное использование становится возможным лишь после определения точного нозологического и, главное, этиологического диагноза вторичной инфекции.
Следует отметить, что течение инфекционной патологии на фоне иммунной недостаточности, как правило, отличается значительным патоморфозом клинической картины. Полиморфизм клинической
картины усиливается и за счет частого одновременного развития у одного пациента двух и более различных инфекций, а также из-за нередкой смены одной инфекции другой. Очевидно, что в этих условиях первостепенное значение приобретает рационально проведенное лабораторное обследование пациентов с использованием всех доступных методов диагностики.
Важность последнего очевидна и в отношении ВИЧ-инфицированных, находящихся на доклинической стадии развития, поскольку, имея представление о спектре резидентной флоры их организма, возможно с той или иной степенью вероятности прогнозировать развитие в будущем вторичных инфекций. Более того, располагая такой информацией, можно осуществлять и направленную профилактику развития и генерализации таких инфекций, назначая пациентам соответствующие этиотропные лекарственные препараты [13].
В заключение уместно заметить, что проблема инфекционных осложнений ВИЧ-инфекции, по всей вероятности, сохранит актуальность и в обозримом будущем. И вот почему.
Распространение ВИЧ-инфекции уже привело к формированию в мире многомиллионной популяции им-мунокомпрометированных лиц, представители которой в несравненно большей степени подвержены риску развития тяжелых, трудно поддающихся лечению форм инфекционных заболеваний с высокими показателями летальности. Кроме того, это создает условия для распространения некоторых инфекций, уже "забытых" в отдельных регионах. Так, к примеру в Танзанию, где более 10% населения инфицировано ВИЧ, "вернулась" проказа [12].
Это же обстоятельство "открывает" ворота для проникновения в людскую популяцию возбудителей ОИ, которые в иммунодефицитной популяции могут обрести способность не только вызывать заболевания, но и конкурировать в эпидемических цепочках с другими патогенными агентами человека [5].
Расширение возможности циркуляции условно-патогенных возбудителей в иммунодефицитной популяции сопровождается частыми их пассажами в процессе поддержания эпидемиологической цепочки, что может приводить и к повышению их патогенности и, соответственно, риску их последующего проникновения в организм иммунокомпетентных лиц. Реальность такой возможности уже подтверждается данными о том, что в последние годы в разных странах мира среди иммунокомпетентных людей все чаще выявляется как пневмоцистоз, так и эстрапульмонарный криптококкоз. О том, насколько иммунодефицит расширяет возможности колонизации организма различными микроорганизмами, могут свидетельствовать и отдельные сообщения о заболеваниях у ВИЧ-инфицированных лиц, вызванных непатогенными микроорганизмами и, даже, водорослями [7].
И, наконец, в экспериментальных наблюдениях продемонстрирована возможность снижения на фоне иммунодефицита видовой специфичности инфицирования вирусами. Поэтому обсуждается степень риска обретания патогенности для человека вирусом птичьего гриппа за счет его мутирования, но часто
упускается возможность его проникновения в организм иммунокомпрометированных лиц. Между тем, такая возможность все же существует - однажды инфицировав человека, такой вирус может обрести рецепторы клеток человека и стать патогенным для него эпигенетическим путем [6].
Таким образом, изложенные выше данные и теоретические выкладки не оставляют сомнений в том, что проблема вторичных инфекций у ВИЧ-инфи-цировавнных лиц отнюдь не исчерпана, а а дальнейшее ее изучение несомненно может принести существенную пользу в деле борьбы с ВИЧ-инфекцией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белозеров Е.С., Буланьков Ю.И. ВИЧ-инфекция. Элиста: АПП Джан-гар, 2006, 224 с.; 2. Бобкова М.Р. Иммунитет и ВИЧ-инфекция. М.: Олимпия-Press, 2006, 240 с.; 3. Гепатит С и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ. Под ред. И.Ерамова, С.Матич, М.Мюнз. Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген, 2006, 27 с.; 4. Гранитов В.М. ВИЧ-инфекция/СПИД, СПИД-ассоциированные инфекции и инвазии. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2003, 120 с.; 5. Кадырова А.А. - Инфекция и иммунитет (Баку), 2008, N.1, с.18-24; 6. Кадырова А. А., Маме-дов М.К. - Биомедицина, 2006, N.1, с.4-10; 7. Кадырова А.А., Дадашева А.Э., Мамедов М.К. - Современные достижения азербайджанской медицины, 2006, N.2, с.3-11; 8. Кадырова А.А., Дадашева А.Э., Мамедов М.К. - Современные достижения азербайджанской медицины, 2007, N.3, с.123-126; 9. Кадырова А.А., Дадашева А.Э., Мамедли Ф.М., Мамедов М.К. - В кн.: Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика. Мат-лы 7-й российской научно-практ. концеренции. М.,
2007, с.35-36; 10. Кадырова А.А., Дадашева А.Э., Юзбашев Ф.П., Мамедов М.К. - Современные достижения азерб. медицины, 2008, N.1, с. 2326; 11. Лукас С., Нельсон М. - В кн.: Туберкулез. Патогенез, защита, контроль. Под ред. Б.Блума. М.: Медицина, 2002, с.543-555; 12. Мамедов М.К. - Биомедицина, 2006, N.1, с.41-47; 13. Мамедов М.К., Кадырова А.А. - Биомедицина, 2007, N.2, с.35-40; 14. Мамедов М.К., Дадашева А.Э., Кадырова А.А. - Экоэнергетика, 2006, N.2, с.42-45; 15. Мамедов М.К., Кадырова А.А., Дадашева А.Э. - Биомедицина, 2007, N.4, с.9-16; 16. Мамедов М.К., Кадырова А.А., Дадашева А.Э., Мамедли Ф.М. - Биомедицина, 2007, N.2, с.8-12; 17. Мамедов М.К., Кадырова А.А., Таги-за-де Р.К., Дадашева А.Э. - Соврем. достижения азербайджанской медицины, 2006, N.1, с.3-10; 18. Kadiyrova A.A., Almamedova E.A., Mamedlee F.M. - Azerb.J.Oncology, 2007, N.1, р.89; 19. Wasmuth J., Rockstroh J. - In: HIV Medicine. Paris: Flying Publisher, 2005, р.487-507; 20. Weis N. -Clinical Infectious Diseases, 2006, v.42, р.1481-1487.
SUMMARY
Concerning problems of secondary infections among HIV-infected persons M.Mamedov, A.Kadiyrova
The review is devoted to problem of secondary infections regularly registered among HIV-infect-ed persons and contains brief epidemiologic characteristics and classification of secondary infections mainly spread at HIV-infected persons and information reflected wide spreading viral hepatitis and tuberculosis among those persons including HIV-infected persons living in Azerbaijan.
Поступила 27.11.2007
Патогенетические аспекты диагностики и фармакотерапии больных хронической сердечной недостаточностью
Ф.А.Кулиев, К.Х.Захидова, С.С.Алиева
Азербайджанский институт усовершенствования врачей им.А.Алиева, г.Баку
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является актуальной проблемой современной кардиологии. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении больных с ХСН, смертность от этого осложнения сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10].
В Европе зарегестрировано около 10 млн больных с симптомной ХСН, в США - почти 5 млн. Принято считать, что больных с бессимптомной дисфункцией миокарда примерно столько же, сколько с симптомной ХСН. Каждый второй больной с ХСН умирает в течение 4 лет, а среди больных с тяжелой ХСН в течение года умирает более 50%. Больные с бессимптомной дисфункцией миокарда имеют отдаленный прогноз.
Среди этиологических факторов сердечной недостаточности первое место в Европе занимают дисфункции миокарда, далее - аритмии, поражения клапанов сердца, заболевания перикарда и более редкие причины: анемии, дисфункции почек и щитовидной железы, прием препаратов кардиодепрессантов.
У больных старше 75 лет основной причиной систолической дисфункции миокарда являются ИБС, перенесенный инфаркт миокарда. Среди причин диас-толической дисфункции важное место занимает систолическая артриальная гипертензия и гипертрофия миокарда, потеря клеток и фиброз миокарда [ 1,2, 3 ].
В зависимости от особенностей внутрисердечной гемодинамики и приспособительных механизмов, причины сердечной недостаточности (СН) можно разделить на три группы: перегрузка сердца давлением (при аортальном и митральном стенозе), перегрузка сердца объемом (при недостаточности аортального и митрального клапанов), непосредственное поражение миокарда (кардиомиопатии, миокардиты, ИБС, сахарный диабет).
Крупные эпидемиологические исследования такие как и UKPDS (United Kingdom Prospektive Diabetes Study), HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), DIGAMI (Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) продемонстрировали прямую зависимость между СД, ИБС и СН [1,
