CC BY
14УДК 616.211-002.193-056.3+616.216.1-002-035.7(048.8) doi: 10.18692/1810-4800-2016-1-19-23
О ПРИЧИНАХ ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКИ, ТРУДНОСТЯХ И ОШИБКАХ ПРИ КУРАЦИИ БОЛЬНЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ И РИНОСИНУСИТОМ. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР И СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Гаджимирзаев Г. А., Гаджимирзаева Р. Г.
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России, 367000, г. Махачкала, Россия
(Зав. каф. болезней уха, горла и носа - проф. Г. А. Гаджимирзаев)
THE REASONS OF LATE DIAGNOSIS, DIFFICULTIES AND FAULTS IN SUPERVISION OF PATIENTS WITH ALLERGIC RHINITIS AND RHINOSINUSITIS. ANALYTICAL REVIEW AND AUTHORS' RESEARCH
Gadzhimirzaev G. A., Gadzhimirzaeva R. G.
State Budget Educational Institution of Higher Vocational Education Dagestan State Medical Academy, the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Makhachkala, Russia
В статье проанализированы практический опыт работы и литературные данные по проблеме лечения хронического аденоидита. Описаны варианты показаний к хирургической санации глоточной миндалины при ее хроническом воспалении. Авторы приходят к выводу, что использование антигиста-минного, иммуномодулирующего лечения и аллергенспецифической иммунотерапии при аденоидитах позволяет достичь оптимальных результатов терапии и избежать хирургического вмешательства.
Ключевые слова: аллергический ринит, трудности диагностики, варианты лечения, иммунотерапия.
Библиография: 15 источников.
The article analyzes the practical experience of the authors and published data on the problem of the chronic adenoiditis. Variants of indications for surgical sanation of pharyngeal tonsils in case of chronic inflammation. The authors draw a conclusion that the use of antihistamine, immunomodulatory treatment and allergen-specific immunotherapy in adenoidites provide the best therapy results and make it possible to avoid surgery.
Key words: allergic rhinitis, difficulty of diagnosis, treatment options, immunotherapy.
Bibliography: 15 sources.
Распространенность аллергического ринита (АР) достигает 42% ^1Л-2010) [1]. В учреждениях практического здравоохранения АР довольно часто не диагностируется или диагноз устанавливается с большим опозданием, что, в свою очередь, приводит к неадекватной терапии и, как следствие, неэффективности ее [2-4]. Опрос, проведенный среди 151 врача, проходивших обучение на цикле тематического усовершенствования по аллергическим болезням, показал, что диагноз АР в соответствии с современной классификацией (персистирующая и интерметтирующая формы) устанавливают только 24% респондентов [5].
При обследовании 1000 больных АР, проведенном в клинике «ГНЦ-Институт иммунологии»
ФМБА России, выявлено, что у 12% больных диагноз АР был установлен в первый год заболевания, у 50% - в течение 5 лет, у остальных пациентов - через 9 лет и более от начала развития симптомов болезни [6].
Одной из причин несвоевременной диагностики АР является поздняя обращаемость больного к врачу. Несмотря на беспокоящие признаки болезни, многие взрослые пациенты не рассматривают свое состояние как «серьезную болезнь» и пользуются в течение многих лет самолечением, применяя бессистемно препараты, облегчающие симптомы.
Среднее время от появления первых признаков АР до постановки диагноза составляет
Российская оториноларингология № 1 (80) 2016 :
8-8,5 года [7, 8]. Диагноз АР при первом обращении к врачу ставится только в 10% случаев. Лишь в 12% случаев назначаются системные антигиста-минные препараты второго поколения [3].
Врачи первичного звена не имеют достаточных знаний по диагностике АР, слабо владеют навыками сбора аллергологического анамнеза. Часто они не придают значения патогномонич-ным для АР симптомам, с которыми обращаются пациенты, либо принимают их за клинические проявления других заболеваний, например простуды, ОРЗ. Очевидно, что поздняя диагностика АР приводит к лечению аллергии неэффективными методами, увеличению тяжести заболевания, развитию осложнений, существенному повышению затрат на дальнейшее лечение [9, 10].
Отечественные и международные рекомендации по диагностике и лечению АР недостаточно применяются врачами в практической работе. Так, проведенный в 13 поликлиниках Санкт-Петербурга анализ 625 амбулаторных карт больных, страдающих АР, показал, что специфическая иммунотерапия (СИТ) назначалась лишь 7,4% пациентам, Н1-блокаторы применялись у 32% больных, причем из них в 68% случаев использовались препараты первого поколения, топические кортикостероиды назначались только 18,4% больным [7].
Трудности диагностики и лечения АР усугубляются в ситуациях, когда носовая аллергия ассоциируется с иными заболеваниями аллергического генеза, особенно нижних дыхательных путей. На нашем материале исследований анализированы наиболее типичные просчеты, встречающиеся в практике при курации детей, больных АР и аллергическим риносинуситом (АРС), сочетанных с иной аллергопатологией.
Одной из частых жалоб у детей с АР, как при изолированном его течении, так и при ассоциации с аллергозами трахеобронхиального дерева, является затрудненное носовое дыхание. Последнее практические врачи обычно связывают с патологией глоточной миндалины, которое, по нашим данным, имеет место у 92% подобных больных, и, как правило, ребенку выполняют аденотомию. Отсутствие эффекта от аденотомии мало настораживает врачей, и они продолжают искать причину нарушенного носового дыхания в гипертрофии небных миндалин, в деформации перегородки носа и др. Дети с АР и АРС, которым последовательно были выполнены аденотомия, тонзиллотомия, тонзиллэктомия, коррекция перегородки носа, операции по редукции носовых раковин и другие органоразрушающие операции на ВДП, составляют значительное количество [11, 12].
Обнаружив на рентгенограмме околоносовых пазух (ОНП) округлую тень в верхнечелюстной
пазухе (ВЧП), как правило, производят хирургическое вмешательство, забывая о высокой частоте округлых образований в ВЧП аллергического генеза (ложные кисты, кистоподобные образования, гидроцеле, лимфангиоэктатические кисты) и рассасывания их под влиянием специфической и неспецифической гипосенсибилизирующей терапии.
Мы наблюдали 41 больного в возрасте от 16 до 56 лет с кистоподобными образованиями ВЧП, верифицированными аллергологом, оториноларингологом и рентгенологом. Они были обнаружены с одной стороны у 26 (64%), с обеих сторон - у 15 (36%) больных. Всем больным проведена фармакотерапия с использованием анти-гистаминного препарата последней генерации кестина (эбастина) и препарата антиоксидантно-го действия - мексидола. Включение последнего в протокол лечения было связано с новыми представлениями о значительной роли нарушений в системе липидного обмена, в частности диско-релляции окисления липидов (ПОЛ) в патогенезе аллергического воспаления. Под влиянием проведенного лечения восстановилась полностью или частично воздушность ВЧП. Рентгенологические и КТ-исследования, выполненные после завершения месячного курса лечения, и их сравнение с данными первичного обследования показали, что у 24 (58,5%) из 41 больного отсутствовали тени ложных кист и полностью восстановилась пнев-матизация ВЧП. В 7 (17%) наблюдениях ложные кисты исчезали, однако осталось пристеночное утолщение слизистой оболочки, в 5 (12,1%) -уменьшились в объеме и деформировались. У остальных 5 (12,1%) больных округлых теней не определялось, но сохранялось малоинтенсивное негомогенное затемнение пазух.
Наслоение вторичной инфекции способствует видоизменению классической симптоматики АР и АРС. В подобных случаях отдельные врачи односторонне интерпретируют проявления болезни, и такие пациенты в течение длительного времени проходят курсы лечения с приемом больших доз антибиотиков. Отсутствие клинического эффекта от подобной терапии вынуждает врачей направлять пациентов на консультацию к высококвалифицированному специалисту с различными диагнозами: «ОРЗ затянувшееся», «подострый риносинусит» и др. Под нашим наблюдением находился больной, которому в 12-13-летнем возрасте по поводу «непрерывно рецидивирующего двухстороннего гайморита» было произведено 75 пункций пазух. Клинико-аллергологическое обследование показало, что пациент страдает АРС. После двух курсов СИТ обострения болезни не было в последующие 3,5 года наблюдения.
Известно, что непродуктивный кашель имеет многофакторный генез. Указания родителей на
этот симптом для части врачей служит основанием лечить своих пациентов от бронхита, хронического фарингита, хронического ларингита и других болезней. Часто причиной сухого кашля является аллергоз ВДП и трахеобронхиального дерева.
Такие проявления АР, как пастозность лица и «синева» («аллергические круги») под глазами нередко расцениваются как проявления патологии почек с многократным обследованием и безуспешным лечением «заболеваний почек».
Жалобы на головную боль, потливость, вялость, нарушение аппетита, плохую успеваемость в школе врачи расценивают нередко с «функциональным расстройством нервной системы», «нервным типом конституции» ребенка, забывая об их частой связи с аллергическим поражением нервной системы.
У больных АР и другими эквивалентами респираторной аллергии диагностируются от 2 до 4 хронических болезней ВДП (очаги хронической инфекции, гипертрофические процессы лимфаденоидного глоточного кольца, аномалии внутриносовых структур и др.) [4, 13]. Подобной категории больных необоснованно часто, без ал-лергологического обследования, проводят хирургические операции на ВДП.
В целях углубленного изучения данного вопроса мы анализировали результаты обследования 135 детей, поступивших в детский ЛОР-стационар с направляющим диагнозом хронический адено-идит (ХА), хронический тонзиллит (ХТ), гипертрофия небных миндалин (ГМ) для хирургического лечения. Этим детям были проведены общеклиническое, оториноларингологическое, аллергологическое и иммунологическое обследования с участием педиатра и клинического иммунолога. Результаты обследования детей показали, что у всех у них наряду с патологией лимфадено-
идного глоточного кольца имеются различные варианты аллергозов верхних и нижних дыхательных путей (табл.).
У 82 (60,7%) из 135 обследованных наряду с патологией миндаликового аппарата глотки диагностированы АР и АРС, у 22 (16,2%) - различные варианты аллергоза нижних дыхательных путей, и у 31 (22,1%) - сочетанное поражение верхних и нижних дыхательных путей аллергического генеза. У 112 (82,9%) пациентов одновременно определялись клинические проявления аллергической фарингопатии (зуд в области мягкого неба и глотки, гранулезные утолщения на задней стенке глотки или гипертрофии боковых валиков, отечность концевого отдела язычка, инъецированные сосуды на задней стенке ротоглотки). Подчелюстные и шейные лимфоузлы были увеличены у 122 (90,2%) детей, пальпация их была безболезненна. Из 108 детей с ХА у 12 глоточная миндалина была гипертрофирована до 1-й степени, у 82 - 2-й степени, у 4 - 3-й степени, а у 10 обследованных диагностирован рецидивирующий аденоидит. Из 59 детей с ХТ у 8 он был декомпенсированной формы, у 51 - компенсированной формы. У лиц с декомпенсированным вариантом ХТ кроме местных признаков хронического воспаления наблюдались слабость, утомляемость, частые ангины с типичной ангинозной клиникой, у 2 пациентов - субфебрилитет, у 4 -боли в суставах, у 2 - белок в моче и лейкоциты.
После клинико-лабораторного обследования детей и обсуждения результатов обследования с педиатром и клиническим иммунологом аде-нотомия выполнена 7 детям, аденотомия и тон-зиллэктомия - 5, тонзиллэктомия - 3. Все оперированные больные в дооперационном периоде получали гипосенсибилизирующую терапию (ан-тигистамины второго поколения - дезлората-дин), а 9 человек - СИТ.
Формы патологии миндалин
Назологические формы респираторного аллергоза Хронический аденоидит Хронический аденотонзиллит Хронический аденоидит и гипертрофия небных миндалин Хронический тонзиллит Всего аллергозов
Аллергический ринит 23 14 5 7 49
Аллергический риносинусит 7 6 10 10 33
Аллергический трахеоброн-хит 3 1 3 3 10
Аллергический бронхит 1 4 1 2 8
Бронхиальная астма - 2 2 - 4
Сочетанные формы респираторного аллергоза 10 5 11 5 31
Итого 44 32 32 27 135
Т а б л и ц а
Варианты респираторного аллергоза у детей с патологией лимфаденоидного аппарата глотки
Российская оториноларингология № 1 (80) 2016 :
Таким образом, из 135 детей с патологией лимфаденоидного глоточного кольца оперативному вмешательству подвергнуто лишь 15 (11,1%) больных, остальным 120 (88,9%) проведено лечение методом СИТ. Полученные положительные результаты и их оценка в отдаленные сроки (через 3-5 лет) позволяют присоединиться к мнению тех авторов, которые отводят определенную роль в патогенезе хронических фарингитов, тонзиллитов, аденоидитов неинфекционно-аллергическому фактору [2, 14, 15].
Хирургический метод санации ВДП является лишь одним из звеньев в лечебной программе ал-лергозов респираторного тракта. Как самостоятель-
ный метод лечения он малоэффективен. Более того, оперативное вмешательство на ВДП без предварительной гипосенсибилизирующей терапии нередко оказывает отягощающее влияние на основное заболевание, о чем мы сообщали ранее [2, 11].
Заключение. В заключение следует подчеркнуть, что в целях непрерывного освоения новых знаний врачами в клинической иммуноаллерго-логии органам практического здравоохранения следует предусмотреть программу повышения профессионального уровня врачей общей практики и поликлинического звена на краткосрочных курсах, посвященных диагностике, лечению и профилактике респираторных аллергозов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Brozek J. L., Bousquet J., Baena-Cagani C. E. Allergic Rinitis and its Impact on Astma (ARIA) quidelines: 2010 Revision // Jurn. Allergy Clin. Immunol. 2010. Vol. 126. N 3. Р. 466-476.
2. Богданов В. В., Балабанцев А. Г., Крылова Т. А. Аллергический ринит: метод. рекомендации. Симферополь, 2005. 136 с.
3. Овчинников А. Ю., Панякина М. А. Современные антигистаминные препараты: на чем остановить выбор // Дыхание. Пульмонология и аллергология. 2012. № 2. 28 с.
4. Плужников М. С., Рязанцев С. В., Накатис Я. А. [и др.]. Особенности клинической тактики при оперативных вмешательствах в полости носа и околоносовых пазухах у больных бронхиальной астмой // Вестн. оториноларингологии. 1985. № 6. С. 43-46.
5. Дробик О. С., Насунова А. Ю. Аллергический ринит: взгляд аллерголога // Вестн. оториноларингологии. 2014. № 2. С. 82-85.
6. Лусс Л. В. Аллергический ринит: проблемы, диагностика, терапия // Лечащий врач. 2002. № 4. С. 24-28.
7. Емельянов А. В. Актуальные вопросы диагностики и лечения аллергического ринита // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2008. № 2. С. 9-14.
8. Корозкина Е. С., Курбачева О. М., Ильина Н. И. Стандартные подходы к диагностике и лечению аллергического ринита // Рос. аллергол. журн. 2005. № 3. С. 21-27.
9. Блашенцев К. В., Манжос М. В., Феденко Т. И. Оценка распространенности аллергического ринита и бронхиальной астмы в Самарской области // Рос. аллергол. журн. 2002. № 4. С. 18-25.
10. Ревякина В. А., Гаращенко Т. И., Самохват А. М. Аллергический ринит или аденоидные разращения. Аденоидит. Где истина? // Рос. аллергол. журн. 2014. № 1. С. 59-63.
11. Гаджимирзаев Г. А., Гамзатова А. А., Гаджимирзаева Р. Г. Аллергические риниты у детей и взрослых. Махачкала: Лотос, 2002. 315 с.
12. Гамзатова А. А. Клинико-патогенетические варианты вазомоторного ринита у детей: автореф. дис. ... докт. мед. наук. СПб., 2000. 24 с.
13. Рязанцев С. В., Юркин И. В. К вопросу об эндоназальном использовании ультразвука и электрического тока в лечении больных вазамоторным ринитом и бронхиальной астмой // Рос. ринология. 1994. № 3. С. 8-10.
14. Гаджимирзаев Г. А., Гогурчунов М-Р. И. Лечение хронического тонзиллита методом специфической иммунотерапии // Вестн. оторинолар. Приложение. 2005. № 5. С. 259-260.
15. Smith M. P. Nonhayfever Aspekts of Allergy in otolaryngology // Jurn. Otolaryng. (Toronto). 1977. Vol. 6. N 3. Р. 219223.
Гаджимирзаев Гаджимурад Абдусамадович - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. болезней уха, горла и носа Дагестанской ГМА. Россия, Дагестан, 367000, г. Махачкала, пл. Ленина, д. 1, тел. 8-989-883-89-09
Гаджимирзаева Раисат Гаджимурадовна - канд. мед. наук, доцент каф. болезней уха, горла и носа Дагестанской ГМА. Россия, Дагестан, 367000, г. Махачкала, пл. Ленина, д. 1, тел. 8-928- 675-88-17, е-mail: [email protected]
REFERENCES
1. Brozek J. L., Bousquet J., Baena-Cagani C. E. Allergic Rinitis and its Impact on Astma (ARIA) quidelines: 2010. Revision. J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 126; 3: 466-476.
2. Bogdanov V. V., Balabantsev A. G., Krylova T. A. Allergicheskii rinit: Metodicheskie rekomendatsii [Allergic rhinitis: Guidelines]. Simferopol', 2005: 136 (In Russian).
3. Ovchinnikov A. Yu., Panyakina M. A. Sovremennye antigistaminnye preparaty: na chem ostanovit' vybor [Advanced antihistamines: What to choose]. Dykhanie. Pul'monologiya i allergologiya; 2012; 2: 28 (In Russian).
4. Pluzhnikov M. S., Ryazantsev S. V., Nakatis Ya. A. [et al.]. Osobennosti klinicheskoi taktiki pri operativnykh vmeshatel'stvakh v polosti nosa i okolonosovykh pazukhakh u bol'nykh bronkhial'noi astmoi [Specific features of clinical management in surgical interventions in the nasal cavity and paranasal sinuses in patients with bronchial asthma]. Vestnik otorinolaringologii; 1985; 6: 43-46 (In Russian).
Научные статьи
5. Drobik O. S., Nasunova A. Yu. Allergicheskii rinit: vzglyad allergologa [Allergic rhinitis: an allergist's viewpoint]. Vestnik otorinolaringologii; 2014; 2: 82-85 (In Russian).
6. Luss L. V. Allergicheskii rinit: problemy, diagnostika, terapiya [Allergic rhinitis: problems, diagnosis, therapy]. Lechashchii vrach; 2002; 4: 24-28 (In Russian).
7. Emel'yanov A. V. Aktual'nye voprosy diagnostiki i lecheniya allergicheskogo rinita [Current issues in diagnosis and treatment of allergic rhinitis]. Atmosfera. Pul'monologiya i allergologiya. 2008; 2: 9-14 (In Russian).
8. Korozkina E. S., Kurbacheva O. M., Il'ina N. I. Standartnye podkhody k diagnostike i lecheniyu allergicheskogo rinita [Standard approaches to diagnosis and treatment of allergic rhinitis]. Rossiiskii allergologicheskii zhurnal; 2005; 3: 21-27 (In Russian).
9. Blashentsev K. V., Manzhos M. V., Fedenko T. I. Otsenka rasprostranennosti allergicheskogo rinita i bronkhial'noi astmy v Samarskoi oblasti [Evaluation of the prevalence of allergic rhinitis and bronchial asthma in Samara region]. Rossiiskii allergologicheskii zhurnal; 2002; 4: 18-25 (In Russian).
10. Revyakina V. A., Garashchenko T. I., Samokhvat A. M. Allergicheskii rinit ili adenoidnye razrashcheniya / Adenoidit. Gde istina? [Allergic rhinitis or adenoid vegetation / Adenoiditis. Where is the answer?]. Rossiiskii allergologicheskii zhurnal; 2014; 1: 59-63 (In Russian).
11. Gadzhimirzaev G. A., Gamzatova A. A., Gadzhimirzaeva R. G. Allergicheskie rinity u detei i vzroslykh [Allergic rhinitides in children and adults]. Makhachkala: Lotos, 2002: 315 (In Russian).
12. Gamzatova A. A. Kliniko-patogeneticheskie varianty vazomotornogo rinita u detei [Clinico-pathogenetic variants of vasomotor rhinitis in children]: avtoref. diss. ... dokt. med. nauk. SPb., 2000: 24 (In Russian).
13. Ryazantsev S. V., Yurkin I. V. K voprosu ob endonazal'nom ispol'zovanii ul'trazvuka i elektricheskogo toka v lechenii bol'nykh vazamotornym rinitom i bronkhial'noi astmoi [Revisiting the issue of endonasal application of ultrasonic and electric current in treatment of patients with vasomotor rhinitis and bronchial asthma]. Rossiiskaya rinologiya; 1994; 3: 8-10 (In Russian).
14. Gadzhimirzaev G.A., Gogurchunov M-R.I. Lechenie khronicheskogo tonzillita metodom spetsificheskoi immunoterapii [Chronic tonsillitis treatment by specific immunotherapy method]. Vestnik otorinolaringologii. Prilozhenie. 2005; 5: 259-260 (In Russian).
15. Smith M. P. Nonhayfever Aspekts of Allergy in otolaryngology. J. Otolaryng. (Toronto). 1977. Vol. 6. N 3. Р. 219-223.
Gadzhimirzaev Gadzhimurad A. - MD, professor, Head of the Chair of ENT diseases of Dagestan State Medical University. 1 Lenin Square, 367000, Makhachkala, Dagestan, Russia, tel.: 8 (989)883-89-09; e-mail: [email protected].
Gadzhimirzaeva Raisat G. - MD Candidate, Senior Teacher of the Chair of ENT diseases of Dagestan State Medical University. tel:. 8-928- 675-88-17, e-mail: [email protected].
