CC BY
17= _ УДК 616.211-002.253-039.18-07
— Научные статьи
DOI: 10.18692/1810-4800-2018-5-23-26
НЕКОТОРЫЕ НЕРЕШЕННЫЕ И ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ПРОБЛЕМЫ ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА
Гаджимирзаев Г. А., Гаджимирзаева Р. Г.
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 367000, г. Махачкала, Россия (Ректор - проф. С. Н. Маммаев)
SOME UNRESOLVED AND CONTROVERSIAL ISSUES AND PROBLEMS OF POLYPOUS RHINOSINUSITIS
Gadzhimirzaev G. A., Gadzhimirzaevа R. G.
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Dagestan State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia, Makhachkala, Russia
Рассмотрены современные представления по проблеме полипозного риносинусита. Дана авторская интерпретация по ряду существующих взглядов относительно причин развития (формирования) полипов в полости носа.
Ключевые слова: полипоз носа, аллергический ринит, биологические дефекты, аномалии в области среднего носового хода, лечение полипоза носа.
Библиография: 16 источников.
The article considers the present-day views on the problem of polypous rhinosinusitis. The authors provide their interpretation of a number of existing views on the causes of the development (formation) of polyps in the nasal cavity.
Key words: nasal polyposis, allergic rhinitis, biological defects, abnormalities in the middle nasal passage, the treatment of nasal polyposis.
Bibliography: 16 sources.
Полипы, как известно, растут не только в полости носа и околоносовых пазухах (ОНП), но и в ниже расположенных отделах респираторного тракта (гортань, трахея, бронхи), а также в органах и системах, покрытых слизистой оболочкой: желудочно-кишечном тракте, мочевыделитель-ной системе, женских половых органах [1-3]. Однако полипоз в указанных местах наблюдается значительно реже, чем в полости носа, и проблема изучения их не стоит так остро, как это имеет место в отношении полипозного риносинуси-та. Теоретически можно допустить, что высокий процент поражаемости начального отдела респираторного тракта полипозным процессом, по сравнению с другими органами и системами, обусловлен круглосуточным триггированием слизистой оболочки носа агрессивными веществами, в изобилии содержащимися во вдыхаемом воздухе.
В то же время, несмотря на вредное влияние агрессивных веществ вдыхаемого воздуха на слизистую оболочку полости носа в отношении всех лиц, только определенная часть из них склонна к полипообразованию. В этой связи можно предполагать, что у последних могут быть дополни-
тельные неблагоприятные факторы в организме, способствующие развитию этой болезни. К подобного рода факторам, по современным представлениям, относятся врожденные или приобретенные дефекты организма человека [4-9].
С. В. Рязанцев [9] обосновал многофакторную теорию патогенеза полипозного риносинусита (ПРС). Согласно этой теории в организме человека имеются биологические дефекты врожденного характера (генетически детерминированные) или приобретенного характера. Биологические дефекты могут существовать на разных уровнях -организменном, органном, клеточном и субклеточном (дисбаланс вегетативной нервной системы, изменения в иммунной системе, нарушения в системе мукоцилиарного клиренса, гиперчувствительность слизистой оболочки и тучных клеток и др.) [9, 10].
Биологические дефекты могут не проявляться клинически, если не будут спровоцированы какими-либо факторами внешней среды, такими как атопические аллергены, микробно-вирусная и грибковая инфекция, механические и химические воздействия на слизистую оболочку полости
Российская оториноларингология № 5 (96) 2018 -
носа [9, 11]. Перечисленные неблагоприятные факторы, воздействуя на слизистую оболочку носа у лиц с биологическими дефектами, запускают различные патогенетические механизмы, конечный результат которых одинаков - повышение сосудистой проницаемости, которое ведет к отеку тканей и, как следствие этого, к формированию полипов [8, 12].
Хотя ПРС посвящено много работ и предложено достаточное количество рекомендаций, в том числе на уровне международных комитетов по полипозу носа, однако есть еще неучтенный фактор, на который не делается акцент и который не учитывается исследователями и практическими врачами. Этим фактором является нарушение физиологического направления вдыхаемого воздушного потока и его влияние на состояние слизистой оболочки носа [11]. В частности, как установил Г. З. Пискунов [11], при значительном отклонении хрящевого отдела перегородки носа наблюдается резко выраженная асимметрия объема вдыхаемого воздуха на стороне отклонения носовой перегородки.
При морфологическом исследовании слизистой оболочки в области остиомеатального комплекса, в которой отражается воздушный поток от деформированной перегородки носа, автор выявил ряд изменений: десквамация покровного респираторного эпителия, склероз и гиалиноз слизистой оболочки; редукция сосудов; гиперплазия слизистых желез с формированием микрокист и атрезия серозных желез; очаги хронического воспаления. Перечисленные гистоморфологические изменения слизистой оболочки в области остио-меатального комплекса, развившегося на стороне деформированной перегородки носа, по мнению исследователя, являются основой формирования полипа (полипоза).
Анализируя собственные исследования и опубликованный материал других авторов, Г. З. Пискунов [11] пришел к выводу, что сочетание биологических и анатомических дефектов полости носа является предрасполагающим фактором развития полипозного процесса. Автор считает, что раннее восстановление нормальной физиологической аэродинамики следует рассматривать как один из способов профилактики развития риносинусита вообще, полипозного в частности.
При анализе причин формирования полипоза в полости носа обращает внимание избирательность процесса полипообразования, а именно зона выводных отверстий ОНП в среднем носовом ходе. Для выяснения этого феномена В. П. Быкова [4] провела специальные исследования. По ее данным, этот феномен обусловлен ги-стоморфологическими особенностями строения покровной мембраны указанной зоны. В частно-
сти, она выявила значительную вариабильность слизистой оболочки среднего носового хода в отношении количества слизисто-серозных желез и состояния покровного эпителия. Ею обнаружено увеличение числа бокаловидных и уменьшение слизеобразующих и мерцательных клеток. Подобная структурная особенность слизистой оболочки в области среднего носового хода, по мнению В. П. Быковой [4], может привести к снижению транспортной функции покровного эпителия этой зоны и нарушению синтеза секреторного компонента иммуноглобулинов А и М классов. Таким образом, делает вывод ученый, развитие полипа на ограниченном участке полости носа начинается в результате недостаточности механизмов, осуществляющих очищение тканевой среды слизистой оболочки от продуктов воспалительной альтерации и медиаторов воспаления, и в связи с этим персистенцией местного воспалительного процесса.
Как известно, в средний носовой ход открываются выводные отверстия передней и средней групп решетчатой пазухи. Данная область полости носа характеризуется узостью воздушного пространства между анатомическими образованиями, а при хронических воспалительных процессах происходит отек слизистой оболочки и соприкосновение ее с противоположной слизистой оболочки, вследствие чего нарушается воздушная вентиляция, скапливается слизь, расстраивается дренажная функция клеток решетчатого лабиринта [8, 13]. С этой точки зрения можно в определенной степени допустить возможность начала развития полипозного процесса именно в зоне среднего носового хода.
На различных участках медиальной стенки верхнечелюстных пазух, главным образом в области среднего носового хода, в ряде случаев отсутствует костная основа. Подобный вариант развития медиальной стенки в литературе известен под названием фонтанелла (родничок). Подобное аномальное развитие медиальной стенки гайморовой пазухи в области среднего носового хода, по мнению С. З. Пискунова [14, 15], способствует нарушению воздухообмена между полостью носа и пазухой, созданию избыточной компрессии в среднем носовом ходе, а это, в свою очередь, приводит к локальному хроническому воспалительному процессу, характеризующемуся мукоидной дегенерацией собственного слоя и образованием ложных кист, из которых начинается формирование полипов.
Таким образом, преформированные (предшествующие) анатомические, ультраструктурные и функциональные аномалии в области среднего носового хода, по-видимому, играют роль пускового фактора в развитии локального персистиру-ющего хронического воспалительного процесса.
Научные статьи
Участие фактора генетической предрасположенности и наслоение аллергической реакции могут способствовать трансформации хронического мукозита в полипоз носа.
При комбинированном поражении респираторной системы некоторыми авторами полипоз носа рассматривается как сопутствующее по отношению к аллергическому риниту, бронхиальной астме, атопической аллергии. Этот вопрос, по нашему мнению, является дискуссионным. Известно, что при длительном течении бронхиальная астма может осложниться эмфиземой, пневмо-склерозом, хронической пневмонией, бронхоэкта-зами и др. По аналогии с ней аллергический ринит также может осложниться полипозом, образованием ложных кист в верхнечелюстных пазухах, инфекционно-воспалительными наслоениями и др. Подобного рода осложненное течение болезни встречается и при других длительно протекающих хронических воспалительных процессах. К примеру, у части больных с хроническим гнойным средним отитом развиваются местные осложнения в виде грануляций, полипов, кариеса, холестеато-мы. Подобные формы осложнений рассматриваются как стадия хронического гнойного среднего отита, а не как сопутствующие заболевания.
Мы полагаем, что образование носовых полипов у многих больных является этапом в длительном течении аллергического ринита. Поскольку аллергический ринит, как и любая болезнь, имеет свое начало, молодость, зрелость, старость, то в разные периоды жизни человека он может приобретать некоторые особенности в своем развитии, отличные от первоначальных. Если в детском возрасте, как причина полипоза носа, преобладает аллергический фактор, то с возрастом присоединяются множество других факторов, не свойственных детскому возрасту. Взрослые пациенты приобщаются к алкоголю, табакокурению, наслаиваются вредный производственный фактор и токсические нарушения в организме, формируются хронические заболевания внутренних органов, неблагоприятно влияющие на состояние ВДП, пациенты бессистемно потребляют фармакопрепа-раты местного и системного действия и др. Все эти моменты могут способствовать усилению иммун-но-аллергических изменений в полости носа.
По свидетельству многочисленных авторов, изучавших различные аспекты патогистологиче-ской структуры полипозной ткани и слизистой оболочки полости носа и ОНП, обязательным компонентом тканевой реакции у всех больных ПРС является клеточная инфильтрация, состоящая, как
правило, из лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофи-лов, тучных клеток, макрофагов и др. Активация клеток воспалительного ряда сопровождается также реакцией соединительнотканных структур и отеком стромы. Следовательно, гисто-морфологическая картина слизистой оболочки и полипозной ткани отражает воспалительные изменения, характерные для аллергического и иммунологического типов патологической реакции.
Большинство авторов разделяют мнение о том, что из всех нехирургических методов лечения при ПРС наиболее эффективными являются специфическая иммунотерапия (СИТ) и топические кортикостероиды (ТКС) [5-7, 12, 16]. После курса лечения указанными методами рассасываются или уменьшаются в объеме «молодые» полипы, восстанавливается воздушность ОНП, исчезают кистоподобные образования и отек слизистой оболочки ВДП. Следовательно, клиническая практика наряду с гистоморфологическими исследованиями свидетельствует, что при ПРС преобладают патологические изменения с преобладанием аллергического характера воспаления.
По мнению некоторых авторов, «эозинофиль-ные» полипы являются следствием аллергического воспаления, а «нейтрофильные» формируются при хроническом воспалении неаллергического характера. Мы полагаем, что указанные разновидности полипов в подавляющем большинстве своем первоначально имеют единый механизм развития, а выявляемые гистологические изменения, характерные для «нейтрофильного» полипоза, обусловлены присоединением вторичного воспалительного процесса. Неоспоримо, что при ПРС создаются условия для наслоения инфекционного начала: нарушение аэрации и мукоцилиарного клиренса полости носа и ОНП, расстройство дренажной функции выводных отверстий ОНП, явления отека и застоя в слизистой оболочке. На фоне нарушений легко может наслоиться вторичная инфекция, особенно у лиц, часто подверженных ОРЗ и ПРС, трансформируется в полипозно-гнойную форму. В этой связи мы не склонны считать генез «эозинофильных» и «ней-трофильных» полипов разнопричинными.
Заключение. Несмотря на большое количество исследований, посвященных проблеме по-липозного риносинусита, остается еще много невыясненных вопросов по этиологии, патогенезу, методам лечения этого распространенного заболевания с рецидивирующим течением, что требует дальнейшего углубленного изучения проблемы на молекулярно-генетическом уровне.
ЛИТЕРАТУРА
1. Иншаков Л. Н. Полипы прямой кишки. Алма-Ата, 1980. 160 с.
2. Рывкин В. А., Иноятов И. М., Славин Ю. М. Полипы и диффузный полипоз прямой и толстой кишок. М.: Медицина, 1962. 280 с.
3. Самсонов В. А. Патоморфология опухолей почек и верхних мочевыводящих путей. М.: Медицина, 1981. 202 с.
Российская оториноларингология № 5 (96) 2018
4. Быкова В. П. Морфологические и иммунологические аспекты патогенеза полипоза носа // Рос. ринология. 1998. № 2. С. 62-66.
5. Захарова Г. П., Янов Ю. К., Шабалин В. В. Мукоцилиарная система верхних дыхательных путей. СПб.: Диалог, 2010. 360 с.
6. Лопатин А. С. Ринит. Руководство для врачей. М.: Литера, 2010. 432 с.
7. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология: руководство для врачей. М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2006. 560 с.
8. Портенко Г. М. Полипозные риносинуситы. М., 2002. 158 с.
9. Рязанцев С. В. Многофакторная теория этиологии и патогенеза полипоза носа и околоносовых пазух // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1990. № 6. С. 19-22.
10. Карпова Е. П., Шеврыгин Б. В. Хроническое воспаление верхнечелюстной и решетчатой пазух // Детская оториноларингология: руководство для врачей / Под ред. М. Р. Богомильского, В. Р. Чистяковой. Т. 1. М.: Медицина, 2005. С. 224-258.
11. Пискунов Г. З. Полипозный риносинусит. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 90 с.
12. Гаджимирзаев Г. А., Гамзатова А. А., Гаджимирзаева Р. Г. Аллергические риниты у детей и взрослых. Махачкала: Юпитер, 2002. 316 с.
13. Гаджимирзаев Г. А. О причинах поздней диагностики, трудностях и ошибках при курации больных аллергическим ринитом и риносинуситом // Рос. оториноларингология. 2016. № 1. С. 19-23.
14. Пискунов С. З., Березков В. С. К вопросу о патогенезе и морфогенезе антрохоанальных полипов // Рос. ринология. 1997. № 3. С. 22-27.
15. Пискунов С. З. Нос и здоровье // Актовая речь на заседании ученого совета Курского медицинского университета 9 февраля 2011. Курск, 2001. 32 с.
16. Аксенов В. М., Паладюк В. И., Задаева Л. Ф., Юсупов Б. Х. Эндоназальное внутрикожное применение дипро-спана в комплексном лечении полипозного синусита // Рос. оториноларингология. 2013. № 3. С. 3-5.
REFERENCES
1. Inshakov L. N. Polipy pryamoi kishki [Rectal polyps]. Alma-Ata, 1980:160 (in Russian).
2. Ryvkin V. A., Inoyatov I. M., Slavin Yu. M. Polipy i diffuznyi polipoz pryamoi i tolstoi kishok [Polyps and diffusai polyposis of rectum and colon]. M.: Meditsina, 1962:280 (in Russian).
3. Samsonov V. A. Patomorfologiya opukholei pochek i verkhnikh mochevyvodyashchikh putei [Pathomophology of tumors of kidneys and upper urinary tract]. M.: Meditsina, 1981:202 (in Russian).
4. Bykova V. P. Morfologicheskie i immunologicheskie aspekty patogeneza polipoza nosa [Morphological and immunological aspects of the nasal polyposis pathogenesis]. Rossiiskaya rinologiya. 1998;2:62-66 (in Russian).
5. Zakharova G. P., Yanov Yu. K., Shabalin V. V. Mukotsiliarnaya sistema verkhnikh dykhatel'nykh putei [Mucosillary system of upper respiratory tract]. SPb.: Dialog, 2010:360 (in Russian).
6. Lopatin A. S. Rinit. Rukovodstvo dlya vrachei [Rhinitis. Guidelines for doctors]. M.: Litera, 2010:432 (in Russian).
7. Piskunov G. Z., Piskunov S. Z. Klinicheskaya rinologiya. Rukovodstvo dlya vrachei [Clinical rhinology. Guidelines for doctors]. M.: OOO «Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo», 2006:560 (in Russian).
8. Portenko G. M. Polipoznye rinosinusity [Polypous rhinosinusitises]. M., 2002.158 (in Russian).
9. Ryazantsev S. V. Mnogofaktornaya teoriya etiologii i patogeneza polipoza nosa i okolonosovykh pazukh [Multi-factor theory of etiology and pathogenesis of the nose and paranasal sinus polyposis]. Zhurnal ushnykh, nosovykh igorlovykh boleznei. 1990;6:19-22 (in Russian).
10. Karpova E. P., Shevrygin B. V. Khronicheskoe vospalenie verkhnechelyustnoi i reshetchatoi pazukh. Detskaya otorinolaringologiya. Rukovodstvo dlya vrachei [. Chronical inflammation of maxillary and ethmoidal sinuses. Children's otorhinolaryngology. Guidelines for doctors]. Pod red. M. R. Bogomil'skogo i V. R. Chistyakovoi. T. 1. M.: Meditsina, 2005:224-258 (in Russian).
11. Piskunov G. Z. Polipoznyi rinosinusit [Polypous rhinosinusitis]. M.: GEOTAR-Media, 2016:90 (in Russian).
12. Gadzhimirzaev G. A., Gamzatova A. A., Gadzhimirzaeva R. G. Allergicheskie rinity u detei i vzroslykh [Allergic rhinitis in children and adults]. Makhachkala: Yupiter, 2002:316 (in Russian).
13. Gadzhimirzaev G. A. O prichinakh pozdnei diagnostiki, trudnostyakh i oshibkakh pri kuratsii bol'nykh allergicheskim rinitom i rinosinusitom [About the causes of late diagnostics, the difficulties and mistakes in curation of the patients with allergic rhinitis and rhinosinusitis]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2016;1:19-23 (in Russian).
14. Piskunov S. Z., Berezkov V. S. K voprosu o patogeneze i morfogeneze antrokhoanal'nykh polipov [Revising the problem of pathogenesis and morphogenesis of anthrochoanal polyps]. Rossiiskaya rinologiya. 1997;3:22-27 (in Russian).
15. Piskunov S. Z. Nos i zdoroVe. Aktovaya rech' na zasedanii uchenogo Soveta Kurskogo meditsinskogo universiteta 9 fevralya 2011 [The nose and health. The commencement address at the meeting of academic board of Kursk Medical University of February 9, 2011]. Kursk, 2001:32 (in Russian).
16. Aksenov V. M., Paladyuk V. I., Zadaeva L. F., Yusupov B. Kh. Endonazal'noe vnutrikozhnoe primenenie diprospana v kompleksnom lechenii polipoznogo sinusita [Endonasal intracutaneous application of diprospan in the complex treatment of polypous sinusitis]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2013;3:3-5 (in Russian).
Гаджимирзаев Гаджимурад Абдусамадович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии с усовершенствованием врачей ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России. Россия, Дагестан, 367012, г. Махачкала, пл. им. В. И. Ленина, д. 1; тел. 8-989-883-89-09, е-mail: raislor@mail.ru
Гаджимирзаева Раисат Гаджимурадовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии с усовершенствованием врачей ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России. Россия, 367012, г. Махачкала, пл. им. В. И. Ленина, д. 1; тел. 8-928-675-88-17, е-mail: raislor@mail.ru
Gadzhimurad Abdusamadovich Gadzhimirzaev - MD, Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology with the Continuing Medical Education of Dagestan State Medical University. The Republic of Dagestan, 367012, Makhachkala, 1, V. I. Lenina sq., tel.: 8 989 883 89-09, e-mail: raislor@mail.ru
Raisat Gadzhimuradovna Gadzhimimrzaeva - MD Candidate, associate professor of the Chair of Otorhinolaryngology with the Continuing Medical Education of Dagestan State Medical University. The Republic of Dagestan, 367012, Makhachkala, 1, V. I. Lenina sq., tel.: 8-928-675-88-17, e-mail: raislor@mail.ru
