CC BY
224
О «ПРЕЗУМПЦИИ СОГЛАСИЯ» В ПРАВОВОМ РЕГУЛИРОВАНИИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ ЧЕЛОВЕКА
Е.Н.СТЕПАНОВА
Кафедра гражданско-правовых дисциплин Московской Академии МВД РФ.
117437, Москва, ул. Волгина, 12.
В.И.МАЛЯРЧУК, Н.В.СТЕПАНОВ
Кафедра хирургии РУДН. 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8.
В статье констатируется несовершенство правового регулирования органного донорства в России, наличие коллизии Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и Закона РФ «О погребении и похоронном деле». Предлагается внесение устраняющего коллизию дополнения в ст. 8 Закона РФ «О погребении и похоронном деле».
Утверждается, что «презумпция согласия» на изъятие органов с юридической и этической точек зрения далеко не безупречна, но для ее замены на «испрошенное согласие» требуются совместные усилия средств массовой информации, иерархов церкви, юристов, медиков, направленные на формирование общественного мнения.
Трансплантация органов человека - правовое регулирование.
Трансплантация органов человека представляет собой сложную социально-правовую задачу, при решении которой необходимо учитывать:
а) интересы реципиентов, т.е. миллионов больных с терминальной стадией почечной, печеночной, сердечной, легочной недостаточности, спасти которых без пересадки донорских органов невозможно;
б) катастрофическую нехватку донорских органов;
в) соблюдение гражданских прав живых доноров и родственников умерших, у которых производится изъятие органов для трансплантации;
г) необходимость прогрессивного развития трансплантологии, что невозможно без опережающего развития ее юридической базы;
д) этические, духовные и религиозные ценности конкретного общества.
Наиболее острую и наименее решенную проблему современной отечественной
трансплантологии представляет правовое регулирование органного донорства, особенно - изъятия органов умерших для пересадки нуждающимся реципиентам.
До 1992 года в России существовал пробел законодательства, заключавшийся в отсутствии закона, регламентирующего пересадку органов человека. Все операции трансплантологи выполняли, руководствуясь только ведомственными приказами и инструкциями^,3], на основании которых, в частности, изъятие донорских органов проводилось анонимно[8].
В 1992 году был принят Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека»^], разработанный в полном соответствии с «Основополагающими принципами трансплантации человеческих органов», утвержденными в 1991 году 44-й сессией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для использования при разработке и совершенствовании национальных законодательств.
В мировой практике существуют 2 основные системы правового регулирования изъятия донорских органов у умерших:
1.«Система согласия» («испрошенное согласие»), при которой необходимо обязательное получение согласия на изъятие органов после смерти самого умершего (прижизненное волеизъявление) или его близких родственников.
2.«Система отсутствия согласия» («презумпция согласия»), при которой изъятие органов для трансплантации может быть произведено без согласия родственников, за исключением случаев, когда медицинское учреждение ставится в известность о том, что сам умерший или кто-либо из его близких возражали против подобной процедуры.
Отечественный законодатель выбрал второй вариант, т.е. «систему отсутствия согласия» или «презумпцию согласия», что нашло свое закрепление в ст. ст. 8 и 10 Закона «О
трансплантации органов и (или) тканей человека», введенного в действие Постановлением ВС РСФСР от 22.12.92г. № 4181-1, которые гласят:
Статья 8. Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей человека.
«Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту».
Статья 10. Разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа.
«Изъя тие органов и (или) тканей у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения при условии соблюдения требований настоящего Закона.
В том случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа должно быть дано также судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора».
Анализ положений, закрепленных в названном Законе, дает основания утверждать, что «презумпция согласия» представляет гораздо большие возможности для изъятия донорских органов, развития трансплантологии и оказания медицинской помощи нуждающимся больным, чем «система согласия» («испрошенное согласие»), однако с точки зрения этической и правовой она далеко не безупречна.
Во-первых, Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» не предписывает врачам в обязательном порядке информировать родственников «потенциальных доноров» (пациентов, находящихся в реанимационных отделениях в бессознательном состоянии на аппаратном дыхании буквально между жизнью и смертью) о возможности после констатации смерти изъятия у них органов. Как правило, родственники узнают об этом post factum, что явно ущемляет их права и нередко служит причиной серьезных конфликтов.
Во-вторых, статьи 8 и 10 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» вступают в противоречие с Законом РФ «О погребении и похоронном деле»[6], принятым Государственной Думой РФ 08.12.95г., т.е. на 3 года позже.
Статья 5 указанного Закона гласит:
Статья 5. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти.
1 .Волеизъявление лица о-достойном отношении к его телу после смерти (далее - волеизъявление умершего) - пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме:
- о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию;
- о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела;
- быть погребенным на том или ином месте, по тем или иным обычаям и традициям, рядом с теми или иными ранее умершими;
- быть подвергнутым кремации;
- о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу.
2. Действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего невозможно, либо иное не установлено законодательство Российской Федерации.
3.В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение действий, указанных в пункте 1 настоящей статьи, имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники, либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего.
Согласно данной статье Закона РФ «О погребении и похоронном деле» осуществлять изъятие органов для трансплантации в случаях отсутствия волеизъявления умерших и согласия их родственников не разрешается.
По мнению Сальникова В. П., Стеценко С. Г. налицо коллизия законов [9, 10, 11] и «... существующая в настоящее время практика забора трупного материала для пересадки носит полулегальный характер, безусловно, не способствует развитию трансплантологии, а кажущаяся простота регламентации в данном случае обманчива»[11].
Однако ведущие отечественные трансплантологи полагают, что п.2 статьи 5 Закона РФ «О погребении и похоронном деле» а именно слова «... либо иное не установлено законодательством Российской Федерации» в сочетании с Постановлением Совета Народных Комиссаров «О порядке проведения медицинских операций» от 15.09.37г. №1607[1] устраняет противоречия законов и позволяет производить забор донорских органов без обязательного согласия родственников умерших.
Постановление Совета Народных Комиссаров «О порядке проведения медицинских операций» Москва. Кремль. 15.09.37г. №1607.
«Совет Народных Комиссаров Союза ССР постановляет: Предоставить Народному Комиссариату Здравоохранения Союза ССР право издавать обязательные для всех учреждений, организаций и лиц распоряжения:
1) о порядке осуществления лечебных хирургических операций, в том числе операций но пересадке роговиц глаз от умерших, переливанию крови, пересадке отдельных органов и т.п.;
2) об использовании для учебных целей в медицинских учебных заведениях трупов невостребованных родственниками людей, умерших в лечебных учреждениях».
Подобное толкование вышеуказанных норм права не выдерживает критики, поскольку Постановление Совета Народных Комиссаров 1937 года не является законом и не может быть отнесено к законодательству Российской Федерации.
Следовательно, существует реальная коллизия норм, при которой большей юридической силой обладает тот закон, который был принят позже, или специальный.
Так, как в данном случае, понятие «специальный» касается только трансплантологов и вовсе не является специальным для родственников донора, для которых при смерти близкого специальным можно считать принятый на 3 года позже закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» Закон РФ «О погребении и похоронном деле», то именно последний обладает большей юридической силой.
Таким образом, можно сделать вывод - действующее российское законодательство не позволяет производить изъятие органов умершего для трансплантации без согласи? его родственников либо законных представителей.
В связи с тем, что Конституция РФ не наделяет какой-либо орган государственной власти правом легального толкования Федеральных законов, считаем необходимым официальное разъяснение создавшейся ситуации Государственной Думой Федерального Собрания РФ.
Лучшим критерием истинности явилась бы судебная практика, но, как ни странно, она еще в России не сложилась, хотя известны случаи досудебного разбирательства.
В этой связи, с целью оценки судебных перспектив и возможных в подобных случаях исков о компенсации морального вреда, нами была предпринята попытка неофициального компетентного толкования коллизии Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и Закона РФ «О погребении и похоронном деле».
Проведен опрос 47 юристов со стажем работы не менее 15 лет, 18 из которых являлись Федеральными судьями, 29 - работниками прокуратуры, сотрудниками следственных органов. Участникам опроса предлагалось ответить на 2 вопроса, один из которых представлял собой ситуационную задачу;
1. Можно ли трактовать совокупность вышеуказанных нормативных актов, как разрешение на изъятие органов умершего без получения согласия на эту процедуру его родственников?
2. Каково было бы Ваше решение, если бы Вам пришлось рассматривать следующее дело?:
С исковым заявлением в суд обратился гражданин К., требующий от больницы, где находилась на лечении и умерла его жена, компенсации морального вреда.
Установлено, что жена гр. К., 26 лет, поступила в больницу после ДТП в бессознательном состоянии с тяжелой черепно-мозговой травмой, травматическим шоком. Экстренно оперирована нейрохирургом, произведена декомпрессионная трепанация черепа. 5 суток больная не приходила в сознание, находилась на аппаратном дыхании. На 6-е сутки с соблюдением всех требований приказа М3 РФ от 02.04.01г. Х°100/30[7] констатирована смерть головного мозга, через 6 часов после чего в соответствии с приказом М3 РФ от 10.08.93г. №189[5] специальной бригадой произведено изъятие органов для трансплантации без получения согласия родственников умершей.
Истец глубоко возмущен тем, что во время пребывания его жены в больнице он многократно беседовал с лечащими врачами о состоянии ее здоровья, прогнозе, но никто не предупредил его о возможном изъятии органов. Сам же он даже не мог предположить такого развития событий. Данный факт истец считает грубейшим нарушением своих гражданских прав и требует компенсации морального вреда.
Варианты предлагавшихся ответов:
- признать иск обоснованным и удовлетворить;
- признать иск необоснованным и отклонить.
Из 47 опрошенных лишь 2 (4,2%) ответили положительно на первый вопрос. Они же признали иск необоснованным.
Следовательно, изъятие органов умершего для трансплантации без согласия его родственников или других законных представителей в настоящее время незаконно и может повлечь за собой юридическую ответственность лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), определенную статьями 151 и 1099 Гражданского Кодекса РФ.
Безусловно, подобная правовая коллизия недопустима и требует немедленного решения.
Существует два варианта устранения имеющихся противоречий:
1) отмена вышеуказанных статей 8 и 10 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и замена их на статью, диктующую необходимость обязательного «испрошенного согласия».
2) введение поправок в статью 5 Закона РФ «О погребении и похоронном деле», разрешающих изъятие органов умершего для трансплантации без обязательного согласия его родственников или других законных представителей.
Прежде чем принять какое-либо решение, необходимо оценить его возможные последствия.
Первый вариант, несомненно, в большей степени отвечает требованиям нравственности, защищает права родственников умерших, но приведет к существенному ущемлению прав пациентов, годами ожидающих спасительной замены вышедшего из строя органа, поскольку количество донорских органов резко уменьшится.
В настоящее время потребность в донорских органах удовлетворяется всего на 5-6% [12]. Иными словами - более 90% больных обречены на мучительное умирание.
По данным Сальникова В.П., Стеценко С.Г., основанным на статистике ряда зарубежных стран, замена «презумпции согласия» на «испрошенное согласие» не должна привести к существенному уменьшению количества донорских органов [9].
R. Matesanz, В. Miranda (1996) сообщают о том, что большинство родственников умерших (52-93%) дает согласие на изъятие органов для трансплантации [13].
В России подобные социологические исследования не проводились.
Предварительные результаты проводящегося нами в настоящее время социологического опроса населения свидетельствуют о том, что согласие на подобную процедуру могут дать всего 22,7% российских граждан. Следует учесть, что все опрашиваемые находились в спокойной обстановке и имели возможность тщательно обдумать ответ на вопрос: «Согласны ли были бы Вы на забор органов для трансплантации у близкого Вам человека при констатации его смерти?»
Можно предположить, что отрицательный ответ на данный вопрос в условиях психического стресса, вызванного известием о смерти родственника, даст значительно больший процент и без того убитых горем людей.
Следовательно, в России, замена «презумпции согласия» на «испрошенное согласие» приведет к уменьшению количества донорских органов не менее, чем в 5 раз, смерти многих тысяч ожидающих спасения больных, а конечном итоге - к отставанию отечественной трансплантологии.
Второй вариант, безусловно, вызовет негодование некоторых правозащитников, которые непременно заявят о возврате к тоталитаризму, недопустимости примата целесообразности над законностью, общечеловеческих ценностях и т.п., но именно этот вариант представляется не только наиболее реальным, но и наиболее гуманным, поскольку убеждены, что право больного-реципиента на жизнь выше права родственников на волеизъявление.
Несомненно, ограничение прав родных умершего должно носить временный характер и впоследствии быть отменено путем замены «презумпции согласия» на «испрошенное согласие», но для этого необходимы усилия всего общества, особенно иерархов различных религиозных конфессий, средств массовой информации, политиков, разного уровня администраторов по формированию у населения положительного образа врача-трансплантолога и отношения к его трудной, благородной работе по спасению безна-
дежно больных. К сожалению, в настоящее время мы часто наблюдаем прямо противоположную деятельность имеющих особенно важное значение средств массовой информации.
Как один из вариантов решения коллизии законов предлагаем внести дополнение в статью 5 Закона РФ «О погребении и похоронном деле» в виде пункта 4:
« 4. В случае, если учреждение здравоохранения на момент смерти больного не поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо, либо лица, указанные в пункте 3 настоящей статьи, заявили о своем несогласии на патологоанатомическое вскрытие или изъятие органов и (или) тканей из тела умершего для трансплантации, указанные действия производятся с разрешения главного врача учреждения здравоохранения и, при необходимости судебно-медицинского вскрытия - дополнительного разрешения судебно-медицинского эксперта с уведомлением прокурора».
Предлагаемое дополнение не внесет ничего нового в практику работы лечебнопрофилактических учреждений, но узаконит уже давно существующее положение, даст законные основания для проведения патологоанатомических вскрытий и изъятия органов для трансплантации в случае отсутствия волеизъявления умершего либо лиц, указанных в пункте 3 статьи 5 Закона РФ «О погребении и похоронном деле».
В заключение необходимо отметить, что ни одна из отраслей современной медицины не зависит в столь значительной степени от законодательной базы, как трансплантология, в связи с чем совершенствование ее правового регулирования представляет собой в буквальном смысле жизненно важную задачу.
Литература
1. Постановление Совета Народных комиссаров «О порядке проведения медицинских операций» от 15.09.37г. №1607. Собрание Законов и распоряжений РКП СССР. 1937, №62, ст.274.
2. Приказ Министерства здравоохранения ССР от 23.03.77г. № 255 «О работе Всесоюзного центра консервирования и типирования органов». М3 СССР, 1977.
3. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 15.02.85г. № 191 «Об утверждении временной инструкции по констатации смерти». М3 СССР, 1985.
4. Закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Сб. законодательных актов РФ. Вып.Н (XXII). М. 1993. С.49-54.
5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10.08.93г. №189 «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации. Министерство здравоохранения РФ. М. 1993.
6. Закон Российской Федерации «О погребении и похоронном деле». - М.: Российская газета. 20.01.96г.
С.4-6.
7. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 02.04.01г. №100/30 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга». Министерство здравоохранения РФ. - М., 2001.
б.Долбин А.Г. Морально-этические и юридические положения трансплантологии в России. Трансплантология. Руководство под редакцией академика Шумакова В.И. - М.: Медицина. 1995. - С.9-17.
9. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Трансплантология органов и тканей человека: Проблемы правового регулирования. Санкт-Петербургский университет МВД России. Академия права экономики и безопасности жизнедеятельности. - Фонд Университет. 2000. -140с.
10. Стеценко С.Г. трансплантация органов и тканей человека (Теоретико-прововой аспект). Авторская диссертация на соискание ученой степани кандидата юридических наук. - М., 1998. С.20.
11. Стеценко СТ. Особенности проавового регламентирования трансплантации органов и тканей.// Теория и практика судебной медицины. 1998. - Вып.2. С.18-19.
12. Шумаков В.И., Тоневицкий А.Г. Иммунологические и фозиологические проблемы ксенотранспланта-ции. - М. Наука. 2000. - С.5.
13. R. Maiesanz, В. Miranda. Organ donation for transplantation «The Spanish model». - Madrid, Barselona. 1996. - P.83.
“PRESUMED CONSENT” IN LEGAL REGULATION OF HUMAN ORGAN TRANSPLANTATION.
E.N.STEPANOVA
Ministry of Internal Affairs of Russian Federation. Moscow Academy. Civil Law Department.
117437, Moscow, Volgina st., 12.
V.J.MAL1ARCHUK, N.V.STEPANOV Department of surgery RPFU. 117198, Moscow, Miklukho-Maklaya St., 8.
The unperfection of the legal regulation of organ donation in Russia and the collision of two Russian Laws: “The transplantation of human organs and (or) tissues” and “The burial and funeral affair” are state in this article.
Authors proposed the amendment to the 8th article of the second Law, which can obviate this collision.
It is clamed that from the point of view of jurisdiction and ethics the “presumed consent” for organ donation is not blameless, but today its replacement for the “reguired consent” or “express consent” is precocious.
Efforts of mass media, church, lawyers and medics needs for public opinion formation.
Key words: Human organ transplantation - legal regulation.
