CC BY
543
УДК 616-089.819.843:614.253(470+571) ББК 52.5:87.75(2)
Л.Б. ЛЯУШ
МЕДИЦИНСКИЕ И БИОЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ТРАНСПЛАНТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ*
Ключевые слова: этика, биоэтика, мораль, трансплантация, донор, посмертное донорство, презумпция согласия, законодательство.
Представлены результаты анализа положений действующего законодательства, регулирующего трансплантацию органов в России и проекта федерального закона о трансплантации на предмет соответствия традиционным биоэтическим принципам и подходам к «острым» проблемам трансплантологии. При регулировании посмертного донорства в действующем законе и проекте нового закона содержится недостаточно приемлемый с позиции этики принцип презумпции согласия. Предусмотренное в проекте нового закона введение Регистра прижизненных волеизъявлений граждан в отношении посмертного донорства отчасти приближает закон к этическим требованиям добровольности и свободы в принятии решения о донорстве. Рассмотрение вопросов детского донорства, информирования родственников умершего с учетом принципов биоэтики требует дальнейшего совершенствования.
L. LYAUSH MEDICAL AND BIOETHICAL ISSUES OF TRANSPLANTATION HELP ESTABLISHMENT IN RUSSIA
Key words: ethics, bioethics, morality, organ transplantation, organ donation, donor, cadaveric donation, presumed consent, legislation.
The research results showing the conformity assessment of current legislation regulating organ transplantation in Russia and the project of the Federal Law on transplantation to the bioethics principles and approaches to the main problems of transplantology are shown in this article. It is revealed that the current law and a new project contain an ethically inappropriate presumed consent. Projected in a new law a living wills register (Advance Directives) makes the law closer to the ethical claims of voluntary involvement and freedom in diction-making about organ donation. Considering the issues about children donation and provision of information to a deceived person's family should be improved further with due regard to the bioethics requirements.
Трансплантация органов и тканей человека относится к высокотехнологичным методам медицинской помощи. Технология пересадки органов позволяет оказывать действенную помощь тем больным, которые прежде были обречены на неизбежную смерть или инвалидность. Развитие данного медицинского направления, увеличивая потребность в необходимых органах, порождает ряд нравственных проблем и может представлять опасность для общества [7. С. 80].
К наиболее значимым биоэтическим вопросам в трансплантологии можно отнести следующие: коммерциализация, регулирование прижизненной и посмертной эксплантации донорских органов, критерии распределения донорских органов, этические аспекты детской трансплантологии.
В настоящее время купля-продажа донорских органов запрещена как международным, так и российским законодательством. Декларация ВМА о трансплантации органов и тканей (1987 г.) провозглашает: «Купля-продажа человеческих органов строго осуждается». В России этот же принцип закреплен1 в двух статьях Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека»1: в ст. 1 говорится: «Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека влечет уголовную от-
* Работа выполнена при финансовой поддержке РГНФ, проект № 14-03-00581 «Биоэтика в России: опыт концептуализации и сравнительного анализа».
1 О трансплантации органов и (или) тканей человека: закон РФ от 22.12.1992 г. № 4180-I (с изм. и доп.) [Электронный ресурс] // Гарант: информ.-прав. портал. URL: http://base.garant.ru/136366/ #ix-zz33SSVa35R.
ветственность в соответствии с законодательством Российской Федерации», а в ст. 15 - «Учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или) тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу».
Пункты 1, 6, 9, 10-12 ст. 5 «Основные принципы донорства органов и их трансплантации» проекта закона «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации (пересадки)» фиксируют принципы безвозмездности, человеческой солидарности донорства, недопустимости купли-продажи донорских органов.
В ряде зарубежных стран, если донорский орган не может быть пересажен ни одному из реципиентов-жителей страны, он может быть пересажен иностранцу на коммерческой основе. В случае «коммерческих» пересадок речь идет об оплате операции (работа хирургов, расходы на лекарственные средства и т.п.), а не о цене за орган.
Само значение термина «донорство» (происходит от лат. donare - «дарить») не предполагает иного значения, кроме как дара, добровольного самопожертвования ради спасения жизни другого человека.
К этическим аргументам недопустимости купли-продажи органов относят признание основного закона нравственных взаимоотношений между людьми, предполагающего запрет на рассмотрение человека как средства для достижения цели другого человека; признание за человеком (включая его тело) человеческого достоинства; риск снижения ценности человеческой жизни и криминализацию общества.
Вопрос регулирования посмертного донорства является одной из важнейших биоэтических проблем трансплантации. В России порядка 75% органов для пересадки получают от умерших людей.
Существуют два основных вида юридического регулирования изъятия органов и тканей у умершего человека: презумпция несогласия (испрошенное согласие) и презумпция согласия (неиспрошенное согласие). Презумпция согласия действует в России, Австрии, Бельгии, Испании, Чехии и Венгрии и ряде других стран. Презумпция несогласия закреплена в законодательствах США, Канады, Германии, Франции, Португалии.
Слово презумпция означает «предположение о чем-либо». Существующее в судебной практике понятие «презумпция невиновности» предполагает изначальную невиновность каждого человека, пока его вина не доказана. В соответствии c действующим законодательством в России закреплен принцип презумпции согласия (предполагаемое согласие, неиспрошенное согласие, модель возражения) донора. В соответствии с ним предполагается, что каждый россиянин изначально согласен, что его органы после смерти будут использованы для пересадки другим. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, поскольку люди в течение своей жизни не выразили в явной форме своего несогласия. «Предполагаемое согласие» донора закреплено в двух федеральных законах: «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ и «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22.12.1992 г. № 4180-I, в ст. 8 которого говорится: «Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент смерти изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту». То есть если на момент смерти человека у врачей не будет документа от пациента, что он против, или его родственники не придут и не заявят о своем несогласии на изъятие органов, то органы могут быть изъяты.
Преимуществом «презумпции согласия» является то, что этот принцип формирует источник большего количества органов для трансплантации. Это происходит за счет того, что органы изымаются у тех, кто не выражал никакого мнения по этому поводу. Для врачей существенно облегчается процедура получения органов, им не нужно получать согласие от родных.
Принцип «презумпции согласия», регулирующий в России изъятие органов у умершего донора, этически некорректен: обесценивается нравственный смысл донорства как дара, добровольного самопожертвования ради спасения жизни другого человека. По причине отсутствия условия добровольности на изъятие органов данный принцип, по мнению И.В. Силуяновой, вынуждает врача совершать, по сути, насильственное действие, так как действие с человеком или его собственностью без его согласия квалифицируется в этике как «насилие» [8. С. 173]. Есть мнение, что данный принцип не только не может защитить неосведомленного, но если индивиды и их семьи не осведомлены о своих правах, то предполагаемое согласие может стать средством вообще избежать получения соглашения [5. С. 169].
В соответствии с принципом «презумпции несогласия» (синонимы: предполагаемое несогласие, испрошенное согласие, модель согласия) предполагается, что каждый человек заранее не согласен с тем, что его органы будут пересажены другому человеку. Органы можно изъять только в случае получения прижизненного согласия от самого человека либо согласия родственников после его смерти. В зависимости от того, обладают ли родственники правом принимать решение, различают два варианта «презумпции несогласия»: принцип узкого согласия и принцип расширенного согласия. Принцип узкого согласия предполагает учет только мнения потенциального донора. Волеизъявление родственников не учитывается. При расширенном согласии учитывается волеизъявление не только донора при жизни, но и родственников донора после его смерти. Последний вариант наиболее распространен в Европе.
Существует ряд серьезных аргументов в пользу принципа «презумпции несогласия»: создаются условия для придания исключительного права личности или ее родственников на определение судьбы своего физического тела; обеспечивается охрана телесной неприкосновенности после смерти человека; снижается потенциальная возможность криминализации данной отрасли медицины; усиливается вера человека в достойное отношение к его телу после смерти.
При применении данной модели, врач освобождается от психоэмоциональных перегрузок, связанных с совершением этически некорректных (в частности, насильственных) действий, что особенно значимо для личности врача, так как совершение действий, противоречащих традиционным нормам морали, неизбежно приводит к риску разрушения эмоциональной стабильности личности.
К «минусам» данной модели относят потенциальное снижение количества органов для трансплантации за счет более сложной процедуры получения согласия по сравнению с моделью презумпции согласия. Однако необходимо сказать, что исследователи С.Г. Стеценко, А.А. Жалинская-Рерихт полагают, что значимая связь между тем или иным принципом изъятия органов и количеством собираемых органов отсутствует [4. С. 4; 9. С. 49]. В качестве аргументов, свидетельствующих об отсутствии значимой связи между тем или иным принципом изъятия и количеством органов, эти авторы приводят тот факт, что в России, несмотря на законодательство, предоставляющее очень широкие возможности для трансплантации органов, таких операций проводится намного меньше, чем в западных странах [4. С. 4].
Другим недостатком является то, что для родственников решение такой проблемы, как пересадка органов умершего в момент внезапной смерти близко-
го человека, является чрезмерной нагрузкой и не дает им возможности полно и ясно рассмотреть проблему. Для устранения этого недостатка трансплантологии в Германии и скандинавских стран в качестве решения предлагают следующую разновидность принципа «презумпции несогласия» - «принцип информационной модели». В соответствии с ней родственники не должны сразу принимать решения о разрешении изъятия органов. После информирования их о возможности трансплантации (изъятия) органов они в течение установленного времени могут выразить свое согласие или несогласие. При этом в беседе с родственниками также подчеркивается, что если в течение установленного срока несогласие не будет выражено, то трансплантация осуществится. После беседы родственники обязаны будут сообщить в соответствующей форме, что им ясны варианты действий. Таким образом, с одной стороны, воля родственников будет учтена, с другой - у тех родственников, у которых нет желания решать этот вопрос от из-за чрезмерной психической нагрузки, есть возможность не принимать его [4. С. 5].
Исследователи С.А. Дземешкевич, И.В. Борогад считают, что ситуация, при которой врач должен задавать вопрос родственникам о разрешении на донорство сразу вслед за известием о смерти экстремальна и превышает допустимые психологические нагрузки и на родственников, и на врача [1. С. 308]. Впрочем, следует отметить, что в мировой медицинской практике уже существуют подходы к решению этой проблемы. В некоторых американских штатах закон обязывает медиков в обозначенных случаях обращаться к родственникам умершего с предложением об изъятии органов и тканей для трансплантологии. Тем самым с врачей в какой-то степени снимается моральное и психологическое бремя. Ведь одно дело говорить эти слова от своего лица и совсем другое от лица закона.
Каково же условие приемлемости донорства с позиции этики? Важнейшим условием реализации права человека или его родственников на отказ от изъятия органов является полная информированность населения о сути этого права и о механизмах фиксации своего отказа [1. С. 306]. На сегодняшний день большинство населения не знает, что по закону РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» все россияне согласны быть донорами и врач не обязан спрашивать согласия у родственников умершего. Большинство населения не знает механизма оформления прижизненного отказа. Данная модель фактически нарушает принцип добровольного информированного согласия, не создает условий для соблюдения права личности на определение судьбы своего физического тела.
Какой же принцип наиболее приемлем с точки зрения этики? Свободное волеизъявление человека максимально учитывается при использовании принципа «презумпции несогласия», а при его разновидности - «информационной модели» (Германия) - минимизируется и негативная психическая нагрузка для родственников.
Необходимо отметить и существующие противоречия в законодательстве в области регулирования изъятия органов умершего человека. Через четыре года после принятия закона о трансплантации был принят Ф1едеральный закон от 12.01.1996 г. № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле»1. В последнем утверждается принцип, противоположный принципу, содержащемуся в законе о трансплантации. В положении абзаца третьего п. 1 и п. 3 ст. 5 закона о погребении говорится, что в случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение... изъятия органов и (или) тканей из его тела... имеют супруг, близкие родственники. То есть согласно ст. 5 Закона о погребении предполагается, что в случае отсутствия волеизъявления умершего врач обязан получить согласие у родственников умершего (своего рода презумпция несогласия). В законе же о
1 О погребении и похоронном деле: Фед. закон от 12.01.1996 г. № 8-ФЗ // Рос. газета. 1996. № 12, 20 янв.
трансплантации в ст. 8 закреплена презумпция согласия. По мнению Е.Ф. Евсеева, изданное по данному поводу Определение Конституционного Суда РФ от 04.12.2003 г. № 459-О «Об отказе в принятии к запросу Саратовского областного суда о проверке конституционности ст. 8 Закона РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека"» не прояснило сложившуюся ситуацию, а лишь еще больше ее запутало [3. С. 36]. Констатировав наличие в соответствии со ст. 8 Закона о трансплантации презумпции согласия на изъятие органов и (или) тканей после смерти и подтвердив ее конституционность, суд, однако, посетовал на несовершенство нормативной базы в данной области, тем самым, пусть и столь витиеватым образом, также согласился с ее спорностью [3. С. 39]. Существующее противоречие создает ситуацию, когда вопрос о том, спрашивать разрешение на изъятие у родственников или нет, зависит лишь от убеждений врача.
Весной 2013 г. Минздрав представил на обсуждение Проект нового федерального закона о трансплантации. В опубликованном проекте, как и в ныне действующем законе о трансплантации, сохранен принцип презумпции согласия. В настоящее время в соответствии с действующим законом о здравоохранении гражданам, не согласным с тем, что их органы будут изъяты после кончины, необходимо сделать заявление в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации (главным врачом) или нотариально. Лучше всего это следует сделать в момент оформления пациентом добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство. Говоря о различных видах фиксации прижизненного отказа (или согласия) от донорства, необходимо отметить этическую позицию по отношению и к такой форме фиксации волеизъявления, как «Карта донора (недонора)». По данному вопросу приведем оригинальный взгляд митрополита Антония Сурожского, который выразил согласие с постановкой вопроса собеседника - протоиерея Сергия Гаккеля («Стоило бы испрашивать разрешения умирающего на пересадку его органов другому человеку? Может быть, он был бы рад дать согласие, потому что это как раз дар - дар своего сердца, дар своей жизни?»). Но при этом митрополит Антоний Сурожский предостерёг, что тут могут быть две ситуации. Одна - где человек заранее, когда он ещё здоров, когда его не пугает собственная смерть, может принять решение, что в случае собственной смерти готов отдать здоровые органы своего тела другому человеку, зафиксировав это в специальной карте донора [6. С. 25].
И другая ситуация - где человек идет к своему концу, и такой карты у него нет. И в этом случае возникает громадная проблема: можно ли всякого человека, не подготовленного духовно и нравственно, спросить: «Вот, сейчас Вы умрёте, - можно ли из Вас извлечь ваши сердце или тот или иной орган?» По мнению митрополита Антония Сурожского, «надо было трудиться над распространением таких карточек».
В Проекте закона о трансплантации планируется введение новой формы фиксации прижизненного волеизъявления в отношении вопроса донорства. «Регистр прижизненных волеизъявлений граждан о согласии или несогласии на изъятие их органов после смерти» - база данных, куда может быть занесена информация о прижизненном волеизъявлении (согласии или несогласии) гражданина, позволяет еще при жизни зафиксировать свое согласие (или отказ) быть донором. В случае смерти человека, врачи проверят, нет ли его в Регистре уже согласившихся или отказавшихся, что позволит соблюсти волю умершего человека. Предусмотренный в проекте закона Регистр прижизненных волеизъявлений граждан в отношении посмертного донорства отчасти приближает закон к этическим требованиям добровольности и свободы в принятии решения о донорстве. Одним из серьезных недостатков предлагаемого проекта закона является отсутствие проработанности процедур исполнения, на практике заложенных
в новом законе принципов. Так, в законопроекте говорится, что врачи обязаны не позднее одного часа с момента смерти сообщать родственникам о факте смерти близкого. Однако ничего не сказано о том, что врачи обязаны при этом сообщить родственникам об их праве в течение двух часов заявить об отказе от изъятия органов умершего, а если отказа в течение этого времени не будет, процедура изъятия органов может быть начата. Не сказано, что делать, если телефон в медучреждении будет занят, или где искать ночью или в выходной день главврача или нотариуса, чтобы оформить несогласие на изъятие органов.
Одна из ключевых этических проблем трансплантации - этап распределения уже имеющихся донорских органов. На основании, каких критериев осуществляется распределение донорских органов умерших? В соответствии с принятыми международными и отечественными принципами главным критерием, влияющим на решение врача, является степень иммунологической совместимости пары донор-реципиент. Орган получает не тот, у кого выше или ниже положение, не тот, у кого больший или меньший доход, а тот, кому он больше подходит по иммунологическим показателям. Данный подход аналогичен тому, как осуществляется переливание крови. Иммунологические и биологические данные человека, нуждающегося в пересадке органа, заносят в базу данных, так называемый «лист ожидания». «Листы ожидания» существуют на разных уровнях, например, в крупных городах, таких как Москва, на уровне областей, регионов и даже на национальном уровне.
С другой стороны, существует база данных донорских органов и их иммунологических показателей. При появлении донорского органа его биологические данные начинают сравнивать с биологическими параметрами людей, находящихся в «листе ожидания». И с чьими параметрами орган более совместим, тому реципиенту его и отдают. Данный принцип распределения считается наиболее справедливым и вполне оправдан с медицинской точки зрения, так как способствует снижению вероятности отторжения данного органа. В том случае, если донорский орган подходит нескольким реципиентам, то в действие вступает второй критерий - критерий степени тяжести реципиента. Состояние одного реципиента позволяет ждать еще полгода или год, а другого - не более недели или месяца. Орган отдают тому, кто меньше может ждать. Обычно на этом распределение заканчивается.
Как быть в ситуации, когда двум реципиентам орган практически одинаково подходит и они оба находятся в критическом состоянии и не могут долго ждать? В этом случае решение принимается на основании критерия очерёдности. Врач также должен принимать в расчет длительность нахождения реципиента в «листе ожидания». Предпочтение отдают тому, кто раньше «встал» в «лист ожидания».
Помимо трех названных критериев, в соответствии с действующим законодательство, учитывается расстояние (удаленность) реципиента от места нахождения донорского органа, так как время между изъятием органа и его пересадкой строго ограничено. Одним из органов с наименьшим сроком для пересадки является сердце (около пяти часов). И если время, затраченное на преодоление расстояния между органом и реципиентом, больше времени «жизни» органа, то донорский орган отдают реципиенту, находящемуся на более близком расстоянии.
Вероятность осуществления пересадки органа напрямую зависит не только от числа «предложений» донорских органов, но и от размеров «листа ожидания» - списка нуждающихся в пересадке людей. Чем выше число про-типированных (с выясненными иммуннологическими параметрами) реципиентов, тем выше шанс совпадения иммунных параметров кого-либо из этого списка с иммунными параметрами полученного донорского органа. Степень совместимости в этом случае может быть очень высокой. А при списке реципиентов в несколько сотен человек есть доля вероятности, что появившийся
донорский орган окажется либо «неподходящим» ни одному из реципиентов «листа ожидания», либо «подходящим», но с низкой степенью совместимости. В Проекте закона о трансплантации предусмотрены меры по максимальному взаимодействию и объединению «листов ожидания» различных уровней (начиная с городского и кончая федеральным).
В ст. 49 «Распределение органов между потенциальными реципиентами для трансплантации при посмертном донорстве» проекта закона о трансплантации новшеством является введение категорий лиц, имеющих преимущества в получении донорских органов: дети (несовершеннолетние) и лица, предоставившие свои органы при жизни для родственной трансплантации. Перспективная программа распределения донорских органов при посмертном донорстве основывается на следующем алгоритме:
1) выявление пары донор-реципиент в субъекте Российской Федерации, в котором изъяты органы для трансплантации, со следующими показателями:
а) иммунологическая совместимость пары донор-реципиент;
б) статус экстренности трансплантации;
в) приближенность реципиента к предназначенному для изъятия органу (расстояние от медицинской организации, в которой осуществляется изъятие органа, до медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь методом трансплантации органов, с учетом способа транспортировки и известных оптимальных сроков консервации изъятого органа);
г) преимущество получения изъятого органа несовершеннолетними и лицами, предоставившими свои органы при жизни для родственной трансплантации;
д) сохранение по достижении ребенком совершеннолетия за ним имеющейся очередности на получение донорского органа;
е) антропометрический подбор;
2) выявление пары донор-реципиент в субъектах Российской Федерации, граничащих с субъектом Российской Федерации, в котором изъят орган для трансплантации, но необходимость в нем отсутствует, исходя из условий, указанных в п. 1 настоящей части;
3) выявление пары донор-реципиент в иных субъектах Российской Федерации при отсутствии необходимости в изъятом органе в субъектах Российской Федерации, указанных в п. 2 настоящей части.
Важно упомянуть и о других этико-медицинских аспектах, возникающих при распределении донорских органов и тканей человека. Так, в настоящее время части кандидатов на пересадку отказывают в трансплантации. Трансплантологи это объясняют тем, что если пересадить донорские органы пациенту без заболеваний, сопровождающихся повреждением периферической сосудистой системы, то шансы долгосрочного выживания у него будут достаточно высоки. Прогноз же для кандидатов с повреждением сосудистой системы менее оптимистичен, поэтому многих таких «пограничных» пациентов не включают в лист ожидания на пересадку [11. С. 9].
Остро стоит вопрос о возможности второй и даже третьей последовательной трансплантации, так как у больных, подвергшихся ретрансплантации, эффект обычно слабее, чем после 1-й операции. По мнению трансплантологов, это создает условия для обсуждения вопроса о необходимости использования ценных донорских органов для пациентов, у которых прогноз, по вероятности, менее удовлетворительный [11. С. 9].
Не исключены полностью риски и для реципиента. Как отмечает исследователь А.Г. Тоневецкий, сейчас многие органы берутся от случайных доноров, у которых нельзя исключить наличие известных инфекций: гепатита Б и С, СПИДа [11. С. 9]. Кроме того, не исключена вероятность таких инфекций,
как цитомегаловирус и вирус Эпштейна - Барра, которые могут вызвать развитие злокачественных новообразований.
Проблема пересадки донорских органов детям остро стоит во всем мире. В США каждый год от 40% до 70% детей из листов ожидания умирают до того, как им становятся доступны подходящие по размерам органы [5. С. 176]. Из 5 тыс. россиян, ежегодно нуждающихся в операциях по пересадке органов, 30% - дети [2]. По данным НИИ здоровья детей РАМН, 200 детям ежегодно необходимо получить почку, 100 детям - печень, 150 необходима пересадка сердца [2]. В настоящее время наиболее актуален вопрос о возможности пересадки детям таких органов, как почки, печень, сердце и комплекс сердце-легкие.
При рассмотрении ситуации в детской трансплантологии в России необходимо обратить внимание на две позиции: первая - что представляет собой детская трансплантология в нашей стране сегодня, вторая - нововведения, ближайшие планы Минздравосоцразвития по преодолению недостатков и развитию существующей ныне отечественной системе детской трансплантологии.
Сегодня в нашей стране источниками органов, разрешенными законом для пересадки детям (пациентам до 18 лет), являются (в порядке значимости): совершеннолетние живые родственные доноры (один из родителей или иммунологический родственник); совершеннолетние умершие доноры (неродственные); зарубежные доноры (операции, осуществляемые за рубежом на платной основе); умершие дети (несовершеннолетние).
Для подавляющего большинства детей, нуждающихся в пересадке печени и почек, источником служат органы, полученные от взрослых живых родственных доноров. Чаще донором является один из родителей ребенка. Сегодня пересадки детям почек и печени от родственных доноров проходят достаточно успешно. Специалист РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН С. Готье говорит об успехах в решении даже тяжелых случаев: «Мы пересадили шестилетнему мальчику одновременно почку и печень от матери, несовместимой с ребенком по группе крови. Нам удалось точно подобрать лекарственную терапию подготовить его организм. Он вырос, отлично развивается» [10]. Для исключения возможности участия в родственной трансплантации донора, не являющегося родственником ребёнка, в центрах, осуществляющих пересадку, родство проверяется скрупулезнейшим образом. Даже когда идет речь о матери и ребёнке. Количество детей, ожидающих почку, самое большое. Сейчас и дети, и взрослые, нуждающиеся в донорской почке, включены в один лист ожидания. У всех одинаковые шансы. Критерием распределения органов является критерий совместимости. Получит почку тот, кто больше подойдет по десятку параметров. Средняя продолжительность ожидания в Москве органа составляет несколько лет. Жизнь ребенка, в отличие от жизни взрослого, напрямую зависит от срока ожидания. Жизнь же взрослого не зависит от того, на диализе он живет или ему пересадили почку. 30% детей через 5 лет диализа умирают от осложнений, которые он вызвал. При этом на диализе они не растут [10]. По мнению М. Каабака, дети в этой очереди должны идти первыми. Если ребенок ждет почку полгода - он срочный, если год - то суперсрочный. Учитывая исключительное влияние срока ожидания донорского органа на развитие и продолжительность жизни ребенка, на наш взгляд, было бы уместным отдать детям приоритет в листе ожидания.
Ребенок направляется за границу на платную пересадку в двух случаях: ребенок нуждается в виде помощи, отсутствующем или не оказываемом в России, например, пересадка сердца маленьким детям; у семьи больного ребенка есть свои достаточные финансовые средства, для оплаты его лечения за рубежом. В первом случае оплата лечения осуществляется из бюджетов государственной системы здравоохранения разных уровней, во втором, соответственно, из личных средств семьи ребенка, страдающего заболеванием.
Сегодня также созданы прецеденты организации благотворительных акций и различных мероприятий, целью которых является сбор средств, направленных на оказание помощи детям, нуждающимся в дорогостоящем лечении.
Существует позиция, что огромные деньги, которые сегодня Россия вынуждена направлять для лечения умирающих детей за границу, при условии правильной организации детской трансплантологии в нашей стране, позволили бы здесь лечить вдвое-втрое больше детей. Операция по пересадки печени за границей стоит порядка 100 тыс. долл. В большинстве стран подобные операции оплачивают страховые компании, в ряде стран - государство (Великобритания, Россия).
С принятием в 2011 г. нового закона о здравоохранении создан прецедент разрешения пересадки органов от умершего ребенка живому ребёнку, так как до принятия этого закона подобные пересадки были запрещены. Так, в п. 8 ст. 47 Закона РФ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» говорится: «В случае смерти несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей». В настоящее время на практике пересадка органов от умерших детей живым не осуществляется по причине отсутствия инструкции по установлению диагноза смерти мозга у детей. В Минздраве несколько лет ведется работа над «Инструкцией по констатации смерти ребенка на основании диагноза смерть мозга», принятие которой, возможно, состоится уже в 2014 г. Это сделает возможным проведение до того не проводившихся операций детям в нашей стране.
На сегодняшний день к запрещенным отечественным законом о трансплантации источникам органов для пересадки детям относятся: совершеннолетние (взрослые) живые неродственные доноры и живые несовершеннолетние (дети) доноры.
В России сейчас неродственные пересадки от живых доноров запрещены любым реципиентам. В ст. 11 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» говорится о следующем условии: «если донор находится с реципиентом в генетической связи, т.е. если он является родственником реципиента. Исключение составляет случаи пересадки костного мозга».
Использование органов живых несовершеннолетних (детей) доноров в России для целей трансплантации запрещено.
В 2007 г. стало известно об окончании работы над документом, регламентирующим процедуру детского донорства [2]. Название документ «Инструкция по констатации смерти ребенка на основании диагноза головного мозга». Однако на май 2014 г. документ, призванный окончательно урегулировать посмертное детское донорство, не принят. Инструкция составлена с учетом социально-этической значимости (объектом является ребенок) и медицинской специфики (большие компенсаторные возможности детского организма). В проекте «Инструкции по констатации смерти ребенка на основании диагноза смерти головного мозга» усилен состав комиссии, устанавливающей диагноз смерти мозга у ребёнка (личное присутствие главного врача или его заместителя, заведующего отделением), увеличен срок продолжительности наблюдения за детьми до 120 ч и необходимо обязательное согласие родителей. Последние требование - обязательное разрешение родителей - создает исключительные этические и юридические условия для учёта интересов умирающего ребёнка.
Законодательные инициативы в области трансплантологии, направленные на минимизацию биоэтических проблем и достижение её эффективной результативности и социальной адаптации, требуют обсуждения со стороны не только специалистов-медиков, но самой широкой аудитории: специалистов в области биоэтики, юристов, богословов.
Литература
1. Введение в биоэтику / под ред. Б.Г. Юдина, П.Д. Тищенко. М.: Пресс-Традиция, 1998.
2. Героева А., Иваницкая А. Минздравсоцразвития разрабатывает схему пересадки // Коммерсантъ. 2007. № 122, 13 июля.
3. Евсеев Е.Ф. Правовой статус человеческого организма и его частей // Адвокат. 2010. № 6.
4. Жалинская-Рерихт А.А. Закон ФРГ о трансплантации органов 1997 г.: конституционные и уголовно-правовые последствия // Право и политика. 2000. № 7.
5. Кэмпбелл А., Джиллетт, Г., Джонс Г. Медицинская этика: пер. с англ. / под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
6. Митрополит Антоний Сурожский. О современной медицинской этике. СПб.: Возрождение, 2009. 64 с.
7. Основы социальной концепции Русской Православной Церкви. XII Проблемы биоэтики // Информационный бюллетень ОВЦС Московского патриархата. 2000. № 8.
8. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М.: Грантъ, 2001. 192 с.
9. Стеценко С.Г. Регламентация донорства как фактор регулирования трансплантации // Медицинское право и этика. 2000. № 2.
10. Чернова Н. Пересадка ответственности // Новая газета. 2007. № 89, 21 нояб.
11. Шумаков В.И., Тоневицкий А.Г. Иммунологические и физиологические проблемы ксе-нотрансплантации. М.: Наука, 2000.
ЛЯУШ ЛЕВ БРУНОВИЧ - старший преподаватель кафедры биоэтики, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Россия, Москва ([email protected]).
LYAUSH LEV - senior teacher of Bioethics Chair, Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Russia, Moscow.
УДК 616.31-073.75 ББК 56.6
Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА, Р.Ю. ИЛЬИНА
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ТКАНЯХ ПАРОДОНТА НА ФОНЕ СИСТЕМНОГО ОСТЕОПОРОЗА У ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ МЕТОДОМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДЕНСИТОМЕТРИИ КОСТНОЙ ТКАНИ
Ключевые слова: остеопороз, остеопения, хронический генерализованный паро-донтит, психически больные.
Представлены результаты исследования костной ткани методом ультразвуковой денситометрии при заболеваниях пародонта у психически больных. Доказано наличие остеопороза и остеопении у всех пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. У психически больных остеопороз выявлялся в два раза чаще, чем у лиц с неотягощённым психиатрическим анамнезом. Высказано предположение о влиянии психотропной терапии на развитие остеопороза у психически больных. Обнаружена сильная положительная корреляционная зависимость между Т-крите-рием денситометрии и пародонтальным индексом Рассела.
L. MUKHAMEDZHANOVA, R. ILJINA THE RESULT OF ULTRASONIC DENSITOMETRY BONE TISSUE BY CHRONIC GENERALIZED PARADONTITIS IN PSYCHIATRIC PATIENTS
Key words: osteoporosis, osteopenia, chronic generalized paradontitis, psychiatric patients.
In article the results of research bone tissue by method ultrasonic densitometry at diseases of paradontis in the psychiatric patients are presented. Appreciable prevalence osteoporosis and osteopenia was taped in all patients with the chronic generalized paradontitis. Osteoporosis in the psychiatric patients was found twice more often than at healthy volunteers. The assumption was come out about influence psychotropic drug on the development osteoporosis in psychiatric patients. Expressed positive correlation was found between T-criterion by densitometry and paradontal index of Rassel.
Значительные изменения биохимических, функциональных и морфологических показателей состояния тканей пародонта у психически больных отмечались многими авторами. Причинами, провоцирующими подобные изменения, явля-
