CC BY
41
От редакции:
В 12 номере журнала «МЗ» за 2012 год мы уже предлагали читателю ознакомиться с новыми проблемами в сфере трансплантологии для врачей, пациентов — потенциальных доноров и их родственников в связи с вступлением в силу Закона РФ от 21.11.11 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В настоящее время проводится общественная дискуссия по проекту нового специального закона «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации». Неизменной осталась одна ключевая проблема трансплантологии и донорства — недоверие россиян.
Аналитический центр Юрия Левады (Левада-Центр) и О.С. Караева представили отчет «Донорство органов: проблемы и перспективы развития в России» (http://www.leva-da.ru/books/donorstvo-organov-problemy-i-perspektivy-razvitiya-v-rossii). Распределение ответов 1601 человека на вопрос: «Если бы к Вам сейчас обратились с просьбой официально выразить свое согласие или несогласие на завещание своих органов, то Вы бы были ли готовы сделать такое решение? Если да, то что бы Вы выбрали?»
— «Нет, не готов сделать такое решение» — 50%;
— «Да, готов и выразил бы согласие на завещание органов» — 22%;
— «Да, готов и выразил бы несогласие на завещание органов» — 15%;
— «Затрудняюсь ответить» — 13%.
Распределение ответов 240 человек, выразивших «несогласие на завещание органов» на вопрос: «Почему Вы бы не дали согласие на использование Ваших органов для пересадки после смерти?»:
— «Я в принципе не хочу быть донором органов» — 23%;
— «Я опасаюсь, что это поставит под угрозу мою жизнь» — 22%;
— «Это противоречит моим религиозным убеждениям» — 19%;
— «Я опасаюсь, что врачи не будут пытаться спасти мою жизнь, если будут знать, что я завещал органы» — 17%;
— «Я мало, что знаю о пересадке органов» — 11%;
— «Затрудняюсь ответить» и «Другое» — 8%.
A.A. Старченко,
ответственный секретарь Общественного совета по защите прав пациентов, г. Москва, Россия
ОБЩЕСТВЕННАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРОЕКТА ЗАКОНА РФ «О ДОНОРСТВЕ ОРГАНОВ, ЧАСТЕЙ ОРГАНОВ ЧЕЛОВЕКА И ИХ ТРАНСПЛАНТАЦИИ»
н
|а всеобщее обсуждение вынесен проект закона «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации». Глав-I ное впечатление, которое хотелось бы отметить, — трансплантологи поступились принципами, так как фактически вводится ограничение презумпции согласия на изъятие органов, которого добивались
А.А. Старченко, 2014 г.
№Б Менеджер
3014 здравоохранения /
правозащитники и родственники пациентов, ставших донорами органов.
Поводом для разработки проекта нового закона взамен действующего Закона РФ от 22.12.92 №4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» стало требование Конституционного Суда России.
Конституционный Суд РФ 04.12.03 рассмотрел запрос Саратовского областного суда о проверке конституционности статьи 8 Закона РФ «О трансплантации органов и тканей человека» и отказал в его принятии. Решением Октябрьского районного суда города Саратова от 17.09.02 было отказано в удовлетворении иска гражданки Ж. к Саратовской областной больнице о взыскании морального вреда. Свои требования истица обосновывала тем, что из акта судебно-медицинского исследования трупа ее сына, скончавшегося в данной больнице, ей стало известно, что сотрудниками больницы у него в целях трансплантации были изъяты обе почки; о соответствующем намерении врачей она не была поставлена в известность, и изъятие произведено без ее согласия. Она просила объяснить: как она должна была сообщить врачу о том, что не хочет делать из сына донора органов. Но все же, несмотря на отказ в принятии обращения Конституционный Суд РФ в определении 04.12.03 указал: «Вместе с тем в целях соблюдения баланса прав и законных интересов доноров и реципиентов вопросы, связанны:е с реализацией гражданином либо его близкими родственниками или законны/ми представителями права заявить письменно или устно о несогласии на изъятие органов и (или) тканей для трансплантации, требуют более детальной (как на законодательном уровне, так и в подзаконных нормативных актах) регламентации, а механизмы/ информирования граждан о действующем правовом регулировании — развития и совершенствования».
Таким образом, Конституционный Суд РФ все же указал на важные для врачей обстоятельства: отсутствие баланса прав и законных
интересов доноров и реципиентов и несовершенство механизмов информирования граждан о действующем правовом регулировании. Именно эти обстоятельства и могут быть использованы против врача. Прошло десять долгих лет после заседания Конституционного Суда РФ: проблема реализации права пациента на отказ быть донором органов и тканей так и не была решена, в том числе и в новом Законе РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
И вот проект нового закона...
Статья 2 законопроекта устанавливает цели закона:
1) создание правовых и организационных условий донорства органов человека и их трансплантации;
2) достижение баланса прав и законных интересов доноров и реципиентов при осуществлении правового регулирования отношений, связанных с донорством органов человека и их трансплантацией.
Коль скоро в пункте 2 статьи 2 целью проекта закона является достижение баланса прав и законных интересов доноров и реципиентов, то первым и важнейшим интересом донора является получение специализированной медицинской помощи надлежащего качества по поводу основного заболевания, приведшего данного пациента на хирургический стол трансплантолога в качестве донора.
Если представление законопроекта является результатом понуждения со стороны Конституционного Суда РФ в силу известного его определения от 2003 года, то следует принять во внимание мотивационные основания принятия такового определения судом. А ими явились:
— психо-эмоциональный стрессорный шок от обнаружения матерью факта изъятия органов у ее сына на судебном процессе, посвященном рассмотрению ответственности виновника ДТП, в котором ее сын получил травматические повреждения;
— вывод, который сделала мать из обнаружения скрытого от нее ранее факта изъятия
органов у ее сына вплоть до судебного заседания по факту ДТП, о том, что ее сын был лишен права на специализированную помощь надлежащего качества по поводу дорожно-транспортной травмы и был «определен» в доноры в силу его молодого возраста и отсутствия патологии внутренних органов;
— аналогичные выводы о ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи донору большинства родственников доноров органов, которые получили известие об изъятии органов гораздо позже после самого изъятия;
— отсутствие публичных результатов контроля качества оказания специализированной медицинской помощи, оказанной донорам по поводу состояний, приведших к смерти мозга;
— отсутствие контроля качества оказания специализированной медицинской помощи, оказанной донорам по поводу состояний, приведших к смерти мозга ввиду отсутствия публичных результатов такого контроля;
— грубое несовершенство методики определения смерти мозга хотя бы по главному признаку — отсутствию в протоколе диагноза смерти мозга вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы обязательного проведения компьютерной томографии черепа и головного мозга и консультации нейрохирурга;
— практически повсеместное отсутствие в штате районных и городских больниц, в которых наблюдались при жизни доноры с тяжелой черепно-мозговой травмой, нейрохирурга, а в оснащении — компьютерного томографа, необходимых для оказания нейротравматологической помощи надлежащего качества и др. мотивы.
Другими просторечными словами, граждане РФ высказывают серьезные опасения в том, что при получении им тяжелой черепно-мозговой травмы забота о качестве оказываемой им помощи со стороны медицинского персонала будет минимальной, а ожидание получения здоровых органов без патологии (особенно у лиц молодого и среднего возраста) будет максимальным. Под-
тверждением тому является введение законопроектом должности трансплантационного координатора к уже имеющимся врачам, качество работы которого будет, скорее всего, оцениваться по количеству «образовавшихся» под его патронажем доноров и числа изъятых органов, что может быть и предметом материального стимулирования со стороны работодателя.
Данное предложение подкрепляется моим личным опросом анестезиологов-реаниматологов в процессе повышения квалификации, которые на вопрос о том, как происходила процедура установления диагноза смерти мозга у пациента, который является родственником медицинских работников или чиновников, всегда давался один ответ о том, что как только становилось известно о родственных связях пациента с медицинскими работниками или чиновным аппаратом, процедура прекращалась!
Таким образом, достижение баланса прав и интересов донора и реципиента со стороны донора — в первую очередь это закрепление в законе права пациента на надлежащее и исчерпывающее оказание специализированной медицинской помощи по поводу состояния, приведшего к смерти его мозга, а также создание серьезной и исчерпывающей системы контроля за качеством указанной специализированной медицинской помощи. Без этого раздела в законе никакого баланса прав и интересов достичь не удастся.
Статья 5 вводит в обиход основные принципы донорства органов и их трансплантации, среди которых:
— добровольность, солидарность и сострадание;
— безвозмездность донорства органов;
— приоритет интересов человека над интересами общества или науки;
— достойное отношение к его телу после смерти;
— анонимность донора для реципиента и его родственников и анонимность реципиента для родственников донора;
№В Менеджер
3014 здравоохранения /
— предоставление донорского органа реципиентам исключительно по медицинским показаниям;
— запрет на любые вознаграждения медицинским работникам от физических и юридических лиц в связи с оказанной медицинской помощью, за исключением официально установленного вознаграждения в соответствии с трудовым законодательством.
Однако среди перечисленных в проекте закона отсутствует важнейший принцип приоритета интересов пациента при оказании ему медицинской помощи. Поэтому следует внести в статью 5 «Основные принципы донорства органов и их трансплантации» следующий пункт, как формулировку принципа донорства: «Приоритет интересов пациента с патологией, приводящей к смерти мозга, при оказании ему специализированной медицинской помощи». Введение данного принципа в законодательство о донорстве станет препятствием для невнимательного отношения врачей к пациентам, которые могут стать в последующем донорами, и будет требовать оказания такому больному помощи в самом полном объеме надлежащего качества.
Как и прежде, одна из главных проблем безопасности пациента в контексте трансплантологии — отсутствие независимого контроля качества медицинской помощи со стороны страховой медицинской компании, так как эта область здравоохранения исключена из системы обязательного медицинского страхования. В свое время мы призывали законодателя предоставить право страховщику из системы ОМС осуществлять свою независимую экспертную деятельность в отношении каждого случая установления диагноза смерти человека на основании смерти мозга и последующего изъятия органов у трупа. Но вопрос остался нерешенным, посмотрим как он решается в новом проекте.
Увы, статьи 7 «Полномочия федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья при организации донорства
органов человека и их трансплантации» и 8 «Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья при организации донорства органов человека и их трансплантации» ограничились формальными мало содержательными фразами.
К полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья при организации донорства органов человека и их трансплантации относятся:
— организация и осуществление государственного контроля при осуществлении донорства органов человека и их трансплантации.
К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья при организации донорства органов человека и их трансплантации относятся:
— организация ведомственного контроля за осуществлением донорства органов человека и их трансплантации.
В связи с этим также необходимо ввести отдельную статью в развитие п. 2 ст. 7 «Полномочия федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья при организации донорства органов человека и их трансплантации» с четким перечислением мер, методов и путей реализации «организации и осуществления государственного контроля при осуществлении донорства органов человека и их трансплантации».
Аналогично следует ввести дополнительную статью, в которой приводятся меры, методы и пути реализации требования части 3 статьи 8 об «организации ведомственного контроля за осуществлением донорства органов человека и их трансплантации».
И, кроме этого, закон вообще не предусматривает общественного контроля за осуществлением донорства органов человека и их трансплантации. Такое упущение тем более недопустимо, потому что основной проблемой трансплантологии является недоверие граждан РФ к этому явлению. Повыше-
ние доверия граждан возможно исключительно при прозрачных процедурах, в том числе общественного контроля за осуществлением донорства органов человека и их трансплантации.
Важнейшим преимуществом нового проекта закона является категорический запрет в статье 12 на изъятие и использование для трансплантации органов неустановленных лиц, в отношении которых констатирована смерть. Это существенный прорыв! Причем устанавливается требование об уголовной ответственности за изъятие и использование в целях трансплантации органов неустановленных лиц.
В практику донорства и трансплантологии России впервые вносят предложение о введении нового вида деятельности — трансплантационная координации. Статья 1 6 «Координатор по трансплантации» предлагает с целью проведения координации и мониторинга процесса донорства органов человека в целях трансплантации в штатное расписание медицинских организаций государственной системы здравоохранения, в которых разрешено осуществлять изъятие донорских органов человека для трансплантации после констатации смерти человека, ввести должность координатора по трансплантации с назначением на нее лица, получившего высшее медицинское образование.
Координатор по трансплантации в медицинской организации принимает участие в мерах организационного характера, необходимых для осуществления медицинских, в том числе диагностических, мероприятий в процессе донорства органов человека, осуществляет взаимодействие с сотрудниками структурных подразделений медицинской организации, участвующих в лечебно-диагностических мероприятиях в отношении донора, в пределах своей компетенции обеспечивает своевременное введение в Федеральный регистр доноров органов, реципиентов и донорских органов человека данных о наличии в медицинской организации потенциаль-
ного донора, а также последующих сведений, подлежащих введению в указанный Федеральный регистр, в том числе по вопросам транспортировки донорских органов, выполняет иные трудовые функции, предусмотренные трудовым договором.
При этом отдельно подчеркивается, что организация и проведение процесса донорства органов человека в целях трансплантации проводится в соответствии с порядком проведения мероприятий по координации и мониторингу процесса донорства органов человека и их трансплантации, утверждаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
По нашему мнению, статья 16 «Координатор по трансплантации» законопроекта требует существенного уточнения и дополнения. Так как в России впервые предлагается ввести институт координатора по трансплантации, который может иметь внутренние этические противоречия, переходящие в конфликт с родственниками донора, то необходимо более точно прописать запреты, касающиеся деятельности по трансплантационной координации. 21 февраля 2013 г. глава Минздрава России В. Скворцова заявила, «что ни при каких обстоятельствах не должно быть сопряжения между врачами-реаниматологами и врачами-трансплантологами. У них совершенно разные, не пересекающиеся функции. Реаниматолог должен до последнего момента верить, что он сможет человека вернуть к жизни. И никогда, даже где-то на заднем плане, он не может держать в мыслях, что его пациент может «пригодиться» в качестве донора для кого-то другого. А трансплантолог в свою очередь тоже не должен думать, откуда брать органы для пересадки. Он должен думать только о том, как провести операцию, чтобы спасти человека», — сказала министр В. Скворцова».
Поэтому в части 1 статьи 16 должно быть введено это важнейшее ограничение: «Запрещается выполнение функций координатора по трансплантации врачам анестезиологам-реаниматологам».
№В Менеджер
3014
Статья 17 законопроекта вводит в практику Федеральный регистр доноров органов, реципиентов и донорских органов человека, в который включен в качестве его неотъемлемой части Регистр прижизненных волеизъявлений граждан о согласии или несогласии на изъятие их органов после смерти в целях трансплантации потенциальному реципиенту.
Ввиду того, что в обществе существует серьезное опасение распространения информации из Регистра прижизненных доноров, которое может повлечь заказные преступления в отношении их жизни и здоровья, следует не просто ограничиться имеющимся наименованием регистра. Следует предусмотреть ряд мер по предотвращению такового распространения информации.
Вызывает серьезное опасение прокорруп-ционная норма ст. 22 «Листы ожидания реципиентами донорских органов», которая подразумевает ведение таких листов в каждой отдельной медицинской организации: « 1. Медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь методом трансплантации органов, ведет листы ожидания реципиентами донорских органов, содержащие систематизированные сведения о реципиентах, которым предполагается в данной медицинской организации осуществить трансплантацию органов». С целью исключения возможности прокоррупционного манипулирования листами ожидания в каждой медицинской организации следует ввести понятие исключительного единого листа ожидания. Причем его ведение не может осуществлять медицинская организация, выполняющая трансплантации с целью исключения малейшего конфликта интересов. Ведение единого листа ожидания в РФ должно осуществляться исключительно Минздравом России или Рос-здравнадзором с обязательным введением общественного контроля за таковым ведением. При этом необходимо законодательно определить ответственность чиновников за нарушение регламента ведения единого листа ожидания.
Важнейшим принципом законопроекта провозглашается в статье 25 презумпция согласия на изъятие органов после смерти с ранее несуществовавшими ограничениями. В последующих статьях рассматриваемая в статье 25 презумпция согласия на изъятие органов после смерти имеет уточнения, в частности, статьей 30 вводится двухчасовой интервал для возможности информирования родственников приемлемого донора о заявлении несогласия на изъятие у него доноров.
При этом для понимания сути проблемы необходимо вернуться к статье 4, где приводятся основные понятия, используемые в законопроекте:
«7) потенциальный донор при посмертном донорстве органов:
пациент в возрасте от 1 года, у которого остановилась циркуляторная и дыхательная деятельность, и реанимационные мероприятия прекращены/ в связи с признанием их бесперспективными в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан в Российской Федерации;
пациент в возрасте от 1 года, в отношении которого при работающем сердце и искусственной вентиляции легких начата процедура констатации смерти мозга в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан в Российской Федерации;
8) приемлемый донор — потенциальны:й донор при посмертном донорстве органов, в отношении которого констатирована смерть и в результате его обследования установлено отсутствие медицинских противопоказаний к возможному изъятию из его тела органов для трансплантации потенциальному реципиенту;
9) реальный донор — приемлемый донор при посмертном донорстве, в отношении которого имеются в соответствии с настоящим Федеральны м законом документально оформленные правовые основания для изъятия из его тела органов в целях трансплантации потенциальному реципиенту, позволяю-
щие изъять хотя бы один орган или часть органа в целях трансплантации;
10) актуальный донор — реальный донор, от которого трансплантирован по меньшей мере один орган, комплекс органов, часть органа, органы».
Таким образом, терминологически разграничиваются этапы ведения пациента с патологией, приводящей к смерти его мозга.
Статья 25 «Презумпция согласия на изъятие органов после смерти» изложена следующим образом: «1. Изъятие органов в целях трансплантации при посмертном донорстве органов не допускается, если медицинской организацией, в которой находится приемлемый донор, на момент изъятия органов установлено в порядке, предусмотренном настоящим Федеральным законом, что при жизни совершеннолетний дееспособный гражданин выразил свое волеизъявление письменно в виде заявления о несогласии на изъятие его органов после смерти в целях трансплантации, заверенного руководителем медицинской организации или уполномоченным этим руководителем лицом либо нотариально и зарегистрированного в Регистре прижизненных волеизъявлений граждан либо устно в присутствии свидетелей в установленном порядке.
2. В случае отсутствия указанного в части 1 настоящей статьи прижизненного волеизъявления совершеннолетнего дееспособного гражданина о несогласии на изъятие его органов после смерти в целях трансплантации или отсутствия прижизненного волеизъявления совершеннолетнего дееспособного гражданина о согласии на изъятие органов после его смерти в целях трансплантации, зарегистрированного в Регистре прижизненных волеизъявлений граждан, право заявить свое мнение о несогласии на изъятие органов из тела умершего в устной форме или письменно в форме заявления, заверенного руководителем медицинской организации или уполномоченным этим руководителем лицом либо нотариально, имеют супруг,
а при его отсутствии — один из близких родственников: дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и сестры, внуки, дедушка и бабушка».
Таким образом, презумпция согласия как общее правило жизни в России утверждается в проекте закона: если не хочешь быть донором, то заяви об этом при жизни.
А далее в статье 29 «Информированное испрошенное согласие одного из родителей умершего несовершеннолетнего или совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, являющихся приемлемыми донорами, на изъятие органов в целях трансплантации потенциальному реципиенту» в отношении несовершеннолетних это общее правило упраздняется:
«Изъятие органов из тела умершего несовершеннолетнего или совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, в целях трансплантации не допускается, если:
— в течение 2 часов после сообщения медицинской организацией о констатации смерти ни один из родителей не выразит испрошенное информированное согласие или несогласие на изъятие органов из тела умершего несовершеннолетнего или совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным;
— медицинской организации независимо от принятых ею мер не удалось связаться в течение 2 часов после констатации смерти с родителями умершего несовершеннолетнего или совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, и спросить у одного из них согласие на изъятие органов из тела умершего в целях трансплантации;
— выраженное каждым из родителей мнение о согласии или несогласии на изъятие органов из тела умершего в целях трансплантации между собой не совпадают;
— умерший несовершеннолетний из числа детей-сирот или детей, оставшихся без попече-
№В Менеджер
3014
ния родителей, а у умершего совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, нет родителей».
Таким образом, в отношении несовершеннолетних фактически избрана презумпция несогласия, то есть без согласия родителей органы из их ребенка изъять не удастся. А вот в отношении совершеннолетних статьей 30 вводится ограниченная презумпция согласия, выражающаяся в учете мнения супруга или близких родственников в случае отсутствия прижизненного волеизъявления совершеннолетнего дееспособного гражданина о согласии или несогласии на изъятие его органов после смерти в целях трансплантации.
В случае смерти совершеннолетнего дееспособного гражданина, признанного приемлемым донором, не выразившего при жизни своего волеизъявления о согласии или несогласии на изъятие его органов после смерти, врач, осуществивший констатацию смерти, незамедлительно после подписания протокола установления смерти человека в устной форме (очно или по телефону при условии автоматической записи телефонного разговора) информирует об этом супруга (близких родственников) на основании информации о них, имеющейся в медицинской документации умершего или в иных документах, находящихся при нем.
Супруг (близкие родственники) имеет право в течение 2 часов после сообщения ему медицинской организацией о констатации смерти заявить о своем мнении о несогласии на изъятие органов из тела умершего в устной форме (очно или по телефону при условии автоматической записи телефонного разговора) медицинским работникам этой медицинской организации либо письменно в форме заявления, заверенного руководителем медицинской организации или уполномоченным этим руководителем лицом либо нотариально. В этом случае изъятие органов из тела умершего не допускается. В случае, если в течение 2 часов супруг не заявит о своем несогласии на изъятие органов
из тела умершего в устной форме (очно или по телефону при условии автоматической записи телефонного разговора) либо письменно, медицинская организация имеет право принимать меры по организации изъятия органов.
Важно отметить, что все действия должны отражаться записью в медицинской документации умершего с указанием даты и времени их осуществления, фамилий, имен, отчеств медицинских работников, их проводивших.
Считаем, что изложенные выше нормы статьи 30 требуют изменения следующего рода. В части 1 статьи 30 законодатель ведет речь о так называемом «приемлемом доноре» (п. 8 ст. 4 законопроекта), то есть доноре, в отношении которого констатирована смерть и в результате его обследования установлено отсутствие медицинских противопоказаний к возможному изъятию из его тела органов для трансплантации потенциальному реципиенту.
В настоящее время в России действует Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утв. Приказом Минздрава России от 20.12.2001 №460, которой предусмотрены временные интервалы для наблюдения за пациентом перед постановкой диагноза смерти мозга (п. 5.1 и 52 Инструкции):
— не менее 6 часов с момента первого установления признаков смерти мозга при первичном поражении мозга;
— не менее 24 часов с момента первого установления признаков смерти мозга при вторичном поражении мозга;
— при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов.
Таким образом, «взятый с потолка» временной интервал для информирования родственников донора в два часа, предусмотренный ст. 30 законопроекта, может быть существенно расширен за счет указанных временных интервалов, требуемых для постановки диагноза смерти мозга.
Причем важнейшим аргументом в пользу начала информирования родственников с момента признания донора потенциальным донором (п. 7 ст. 4 законопроекта), то есть при остановке циркуляторной и дыхательной деятельности (реанимационные мероприятия прекращены в связи с признанием их бесперспективными), является экономия финансовых средств налогоплательщиков, которая заключается в том, что если проводить информирование родственников на этапе «потенциального донора», имея «в запасе» 6-24-72 часа, то отказ родственников от дачи согласия автоматически прекратит процедуры установления диагноза смерти мозга, что явится существенной экономией финансовых средств.
С другой стороны, доверие общества к такой процедуре будет существенно выше, чем к указанной двухчасовой в законопроекте, так как существенно увеличивается время (6, 24 и 72 часа) на поиск родственников и осмысленное рассмотрение родственниками поставленного перед ними вопроса о согласии на изъятие органов.
Для сравнения следует заметить, что в государстве Израиль в настоящее время длительность процедуры установления диагноза смерти мозга составляет от 5 до 7 суток.
Таким образом, предлагаем в целях экономии финансовых средств налогоплательщиков и существенного повышения доверия к донорству заменить в части 1 статьи 30 слова «приемлемый донор» на «потенциальный донор».
Важнейшей для медицинских работников является статья 33 «Констатация смерти и изъятие органов в целях трансплантации», которая изложена в двух частях:
«1. Органы могут быть изъяты в целях трансплантации только после констатации смерти человека и подписания протокола установления смерти человека в порядке, установленном законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья, и при условии соблюдения требований,
установленных настоящим Федеральным законом.
2. Врачи, участвующие в констатации смерти человека, не могут участвовать в процессе изъятия донорских органов и (или) в последующей трансплантации органов, а также выражать интересы потенциальных реципиентов».
Полагаем, что норма части 2 статьи 33 «Констатация смерти и изъятие органов в целях трансплантации» о том, что «Врачи, участвующие в констатации смерти человека, не могут участвовать в процессе изъятия донорских органов» бессмысленна, так как на этом этапе донорской концепции донор уже признан умершим (трупом), поэтому участие врача в изъятии органов не нарушит прав умершего. Гораздо важнее отсутствие в данной статье уже существующего запрета на участие членов бригады трансплантологов в процессе установления диагноза смерти мозга.
Полагаю, что это — уловка лиц, готовивших законопроект. В части 3 статьи 66 Закона РФ № З23-Ф3: «Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий» указано: «В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей».
Отсутствие такой фразы в рассматриваемом законопроекте и наличие ничего не значащей фразы о запрете участия врачей в процессе изъятия органов — хитрость, позволяющая дезавуировать требование ч. 3 ст. 66 Закона № 323-ФЗ (в силу принципа о действии нормы закона, принятого позднее).
Важнейшим принципом, поддерживающим баланс интересов донора, является запрет на участие в процедуре установления диагноза смерти мозга членов бригады трансплантологов как заинтересованных лиц. Поэтому этот категорический запрет должен быть внесен в статью 33 законопроекта. Причем этот запрет должен распространяться и на предо-
№В Менеджер
3014
ставление бригадой трансплантологов приборов для определения диагноза смерти мозга (газоанализаторы, анализаторы электролитов, свертывающей системы крови и др.), что имеет место и в настоящее время. Бригады трансплантологов при выезде в медицинские организации, не имеющие необходимого оборудования для установления диагноза смерти мозга, пытаются предложить собственные портативные приборы. Это категорически противоречит клиническому смыслу лечения пациента с состоянием, приводящим к смерти мозга: медицинские приборы (газоанализаторы, анализаторы электролитов, свертывающей системы крови и др.) используются не для лечения пациента с тяжелой травмой мозга, инсультом, асфиксией, а для определения смерти его мозга. Такой подход отвратителен и противоречит духу и букве всех норм Закона РФ № 323-ФЗ.
В связи с отмеченным часть 2 статьи 33 следует изложить в следующей редакции: «Врачи, участвующие в констатации смерти человека, не могут выражать интересы потенциальных реципиентов».
В статью 33 законопроекта следует добавить часть 3 в следующей редакции: «В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей. Запрещается использование медицинских изделий (оборудования) бригады трансплантологии в установлении диагноза смерти мозга».
Одновременно в статью 33 законопроекта следует добавить часть 4 в следующей редакции: «Перечень медицинских изделий (оборудования, оснащения), необходимых для установления диагноза смерти мозга, устанавливается федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения. Наличие медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий (оборудования, оснащения), необходимых для установления диагноза смерти мозга, обязательное условие для правомочности установления
диагноза смерти мозга в медицинской организации, в которой находится потенциальный донор».
Обязательным, с точки зрения интересов пациента — потенциального донора и определения ответственности врачей, осуществлявших лечение пациента, является включение в протокол установления смерти человека в порядке, установленном законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья, констатации исчерпания использования существующих методов лечения патологии, приведшей к смерти мозга, в полном объеме и надлежащего качества.
Часть 1 статьи 33 также требует существенного изменения, так как противоречит нормам Закона РФ № 323-ФЗ.
Часть 5 статьи 70 Закона № 323-ФЗ «Лечащий врач» предусматривает: «5. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента».
Исходя из этой нормы Закона № 323-ФЗ, в состав комиссии по установлению диагноза смерти пациента должен быть включен лечащий врач, поэтому часть 1 статьи 33 должна быть изложена в следующей редакции: «7. Органы могут быть изъяты в целях трансплантации только после констатации смерти человека и подписания протокола установления смерти человека в порядке, установленном законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья, и при условии соблюдения требований, установленных настоящим Федеральным законом, с обязательной констатацией в протоколе оказания медицинской помощи в полном объеме и надлежащего качества. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В состав консилиума врачей должны быть включены
лечащии врач пациента, анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее чем пять лет».
Невозможно себе представить ситуацию в правовом понимании, что установление диагноза смерти мозга пациента может быть осуществлено без участия и мнения его лечащего врача по профилю. Анестезиолог-реаниматолог не может быть лечащим врачом пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии, так как он не может выполнять в полном объеме обязанности, возложенные на лечащего врача частью 2 ст. 70 об организации своевременного обследования и лечения пациента, так как не может в силу отсутствия квалификационных знаний и компетенции о формулировании показаний к хирургическому лечению, выполнению хирургических (нейрохирургических, кардиохирур-гических, онкологических и др.) манипуляций. В задачи анестезиолога-реаниматолога включены функции протезирования утраченных пациентом физиологических функций, тогда как за рамками этого лечение пациента осуществляет лечащий врач профильного отделения (кардиолог, хирург, онколог, пульмонолог, торакальный хирург и др.).
Врач-невролог может осуществлять обязанности лечащего врача при ряде заболеваний неврологического профиля, приводящих к смерти мозга (инсульт). Тогда как лечащим врачом пострадавшего с тяжелой черепно-мозговой травмой должен быть врач-нейрохирург, в профессиональную компетенцию которого включены установление внутричерепных датчиков внутричерепного давления, проведение трепанации черепа и других нейрохирургических вмешательств.
При этом в государстве Израиль к ограничениям процедуры установления смерти мозга относят, например, конфликт интересов врачей, заключающийся в оказании помощи пациенту с состоянием, приводящим к смерти мозга, и установлению ему диагноза смерти мозга; совмещение этих функций в Израиле недопустимо. Поэтому диагноз
смерти мозга устанавливают два врача, не принимавших участие в лечении пациента.
В связи с изложенным выше требует уточнения норма части 3 статьи 34 законопроекта о привлечении при необходимости специалистов из других медицинских организаций. Необходимо привести перечень таковых «необходимостей» либо дать отсылочную норму к нормативному акту, определяющему таковые необходимости.
В обсуждаемом законопроекте требует категорического уточнения норма части 3 статьи 36: «В случаях, требующих проведения судебно-медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов у реального донора в целях трансплантации должно быть дано также судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора в письменной форме, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в течение трех рабочих дней с даты выдачи судебно-медицинским экспертом разрешения на изъятие органов в целях трансплантации».
В настоящее время отсутствуют законы РФ, перечисляющие случаи, требующие проведения судебно-медицинской экспертизы. Единственным нормативным документом, содержащим основания для осуществления экспертизы, является Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 мая 2010 г. № 346н, в котором указано: «4. Основаниями для осуществления экспертизы являются определение суда, постановление судьи, дознавателя или следователя».
Хотелось бы узнать и причины, по которым следует уведомлять прокурора в трехдневный срок. Неужели, если прокурор получит такое уведомление, он вправе выдать предписание об изъятии трансплантированных реципиенту органов и возврате их в могилу донора? Полагаю, что в данной статье должны быть изложены причины и
№В Менеджер
3014
цели информирования прокурора о выполненном изъятии и трансплантации органов.
Полагаю, что с целью предупреждения злоупотреблений в статье 36 должен быть изложен перечень случаев, требующих проведения судебно-медицинской экспертизы и уведомления прокурора.
Допускаю, что часть 3 статьи 36 законопроекта может быть изложена в редакции: «В случаях, требующих проведения судебно-медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов у реального донора в целях трансплантации должно быть дано также судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора в письменной форме, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в течение трех рабочих дней с даты выдачи судебно-медицинским экспертом разрешения на изъятие органов в целях трансплантации. Перечень случаев, требующих проведения судебно-медицинской экспертизы и уведомления прокурора, устанавливается уполномоченным органом федеральной исполнительной власти в сфере здравоохранения».
Инициатива
С целью формирования открытой системы донорства в часть 3 статьи 39 следует внести уточнение требования о хранении Акта об изъятии органа у реального донора при посмертном донорстве органов в целях трансплантации в медицинской документации на имя донора: «3. Акт об изъятии органа у реального донора при посмертном донорстве органов в целях трансплантации составляется в двух экземплярах, один из которых остается в медицинской организации и является неотъемлемой частью медицинской документации на имя донора, в которой осуществлено изъятие органа, другой — вместе с донорским органом передается в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь методом трансплантации органов, в которой находится пациент (реципиент). В случае изъятия трансплантационного материала выездной хирургической бригадой ей оформляется и предоставляется третий экземпляр акта об изъятии органа у реального донора при посмертном донорстве органов в целях трансплантации».
ОТКРЫТАЯ СИСТЕМА НАЗНАЧЕНИЯ ГЛАВВРАЧЕЙ ЛПУ
Глава Волгоградской области Андрей Бочаров предложил изменить существующий порядок назначения на должности главных врачей поликлиник и больниц. «Вместо кулуарных решений должна появиться прозрачная система обсуждения кандидатур профессиональным сообществом. Предлагаю создать для этого аттестационную комиссию и включить в ее состав заслуженных, авторитетных экспертов волгоградской медицины».
Утвержденный состав группы комиссии будет состоять из 17 человек, среди которых руководители медицинских объектов различного профиля, представители контролирующих структур, фонда ОМС, высших и средних профессиональных учебных заведений. Без визы этих специалистов не будет никаких назначений на руководящие посты в лечебные учреждения Волгоградской области.
Еще одной функцией новой экспертной группы станет анализ реальной ситуации в областном здравоохранении и определение приоритетов расходования бюджетных средств.
Источник: Медвестник
