CC BY
292
TPMsvHa молодого vviHoro
УДК 342.723:57.089.2
Мирецкая Екатерина Ильинична Miretskaya Ekaterina Ilyinichna
начальник кабинета кафедры криминалистики
Нижегородская академия МВД России (603950, Нижний Новгород, Анкудиновское шоссе, 3) chief of an office of chair of criminalistics
Nizhny Novgorod academy of the Ministry of internal affairs of Russia (3 Ankudinovskoye shosse, Nizhny Novgorod, 603950)
E-mail: [email protected]
О некоторых проблемных вопросах трансплантологии (историко-правовой опыт)
About some problematic issues of transplantology (historical and legal experience)
В статье рассматриваются такие понятия, как «трансплантация», «трансплантология», «презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей». Анализируются правовое регулирование в отечественном и зарубежном законодательстве, перспективы развития, а также история возникновения трансплантологии.
Ключевые слова: трансплантация, трансплантология, презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей.
In article such concepts as «transplantation», «transplantology», «a presumption of a consent to a removal of organs and (or) fabrics» are considered. Development prospects, and also history of emergence of transplantology are analyzed legal regulation in the domestic and foreign legislation.
Keywords: transplantation, transplantology, presumption of a consent to a removal of organs and (or) fabrics.
Слово «трансплантация» происходит от латинского «transplantare» (пересаживать) и означает пересадку с последующим приживлением тканей и органов в пределах одного организма (аутотран-сплантация) или от одного организма другому того же вида (гомотрансплантация) либо другого вида (гетеротрансплантация), либо даже в пределах разных видов (ксенотрансплантация) [1, с. 503]. Понятие трансплантологии является более широким и включает в себя не только сам процесс пересадки органов (тканей), но и является разделом медицинской науки, занимающейся изучением и разработкой методов и проблемных вопросов трансплантологии. На данном этапе развития общества, медицины, юриспруденции и ряда других смежных областей науки такая отрасль, как трансплантация и трансплантология является актуальной и востребованной. Людей, страдающих различными заболеваниями и нуждающихся в пересадке органов (тканей), с каждым годом не становится меньше, но далеко не все пациенты получают необходимую помощь в силу целого ряда причин. Это и недостаточно высокая техническая обеспеченность современным медицинским оборудованием в учреждениях здравоохранения в регионах, отсутствие достаточного количества высококвалифицированных врачей-трансплантологов, также не стоит забывать, что больные нуждаются в трансплантатах,
количество которых не может удовлетворить все существующие потребности. Отсутствие четко и жестко регулируемого правового поля в данной области также не способствует решению существующих проблем.
Рассматривая трансплантацию, историю ее возникновения, стоит начать с такого явления, как переливание крови. Проведение именно этой медицинской манипуляции можно считать началом и первым донаучным этапом развития трансплантации. История знахарства и врачевания полна рассказов о переливании крови от животных, от младенцев для омоложения людям преклонного возраста. Гиппократ считал, что употребление крови овцы злым человеком будет способствовать изменению его душевных человеческих свойств. У Овидия Медея, вливая кровь овцы старцу Пе-лию, вернула ему молодость. В древних культурах дохристианского периода кровь воспринималась как субстанция жизни. Возникновение болезни у человека почти всегда объяснялось ослаблением жизненных сил в крови у больного, поэтому для скорейшего выздоровления и поддержания сил врачеватели практиковали вливание «здоровой крови». С возникновением христианства в апокрифах появляется упоминание о святых Косме и Дамиане, живших в III веке, которые пересадили ногу недавно умершего эфиопа своему пациенту. В дальнейшем
в истории возникает почти 100-летний период запрета переливания крови Ватиканом, а связано это прежде всего с отождествлением данной процедуры с таким мифологическим понятием, как вампиризм. Хотя в литературе есть упоминание о неком секретном приказе папы Иннокентия VIII, изданном в 1492 году, который верил в возможность продления своей жизни за счет крови, взятой у молодых людей и влитой ему. В жертву идеи продления жизни папы были принесены три мальчика, однако их кровь лишь ускорила смерть больного [2, с. 5]. Скорее всего, ухудшение здоровья и последующая смерь Иннокентия вызваны отсутствием знаний у медиков того времени о группах крови, совместимости и иммунной системе человека.
Следующий этап развития трансплантации начинается в XX веке и обусловлен открытием групп крови. В 1902 году австрийский медик Э. Ульман провел первую пересадку почки человеку от свиньи. В 1933 году в г. Херсоне Ю. Вороной делает пересадку почки человеку от трупа, отказавшись взять почку у живого человека, мотивируя это тем, что нельзя делать здорового человека инвалидом для возможного, не гарантированного спасения больного. К сожалению, данная операция не увенчалась успехом [3].
Во второй половине XX века появляются такие науки, как иммунология и генетика, активно развиваются анестезиология и хирургия, а трансплантология получает свое дальнейшее развитие. Французский биолог Ж. Доссе приходит к выводу, что переливание крови представляет собой разновидность трансплантации органов и тканей. Также он установил наличие в крови человека антигена, с помощью которого организм может отличить свои собственные ткани от тканей другого организма. Ж. Доссе и Ф. Снелл определили группу антигенов, которые играют основную роль в несовместимости тканей при трансплантации [4, с. 56]. Данные исследования имеют колоссальное значение для трансплантологии. В 1967 году в США Ж. Коллинз представляет раствор для консервации органов.
В 1967 году доктор К. Барнард в Южной Африке в г. Кейптауне провел операцию по пересадке сердца. В начале 70-х годов начинается настоящий бум операций по пересадке сердца, большинство из которых претерпели неудачу. По мнению А.Я. Ива-нюшкина, после первой в истории медицины клинической пересадки сердца возникает проблема философского обоснования и морального оправдания самой допустимости использования донорского сердца (равно как и донорской печени, селезенки и т. д.) для трансплантации [5, с. 43—44]. Одним из аргументов против подобных операций был тот, что сердце до изъятия из грудной клетки донора должно функционировать, значит ценой жизни одного человека спасается жизнь другого.
Стремление найти компромисс, решение этой нравственно-этической и правовой проблемы и способствовать развитию трансплантологии при-
водит врачей и юристов США к составлению Гарвардских диагностических критериев смерти мозга, где впервые была закреплена возможность диагностики смерти на основании прекращения функций головного мозга [6].
Также одним из способов решения морально-нравственной проблемы трансплантации стали разработка, создание и внедрение в медицинскую практику пересадок искусственных органов.
В первых отечественных нормативных актах, которые были посвящены трансплантации, не признавалось право родственников давать согласие или отказывать в изъятии органов и тканей медицинским учреждениям. Более того, установление обязанности заведующих моргами давать письменное обоснование отказа означает предпочтение интересов науки и медицины в ущерб интересам конкретных людей. Так, например, 15 сентября 1937 года было принято постановление Совнаркома СССР «О порядке проведения медицинских операций», на основе которого были разработаны инструкции и распоряжения, регламентирующие выполнение хирургических вмешательств. В соответствии с Инструкцией врачам-окулистам, работающим в оборудованных для глазных операций клиниках и больницах Союза ССР, разрешалось изымать глазное яблоко от трупов людей для пересадки роговицы нуждающимся в этой операции больным, при этом предварительного разрешения родственников умершего не требовалось при обязательном условии необезображивания лица умершего.
Приказ министра здравоохранения от 10 апреля 1966 года № 166 «О мерах улучшения судебно-медицинской экспертизы в СССР» разрешал при определенных условиях «изъятие трупного материала для медицинских учреждений, производящих работу по заготовке и консервированию некоторых тканей с целью трансплантации». Одним из первых нормативных актов, непосредственно регламентирующих трансплантацию органов и тканей человека, стал приказ министра здравоохранения СССР от 17 февраля 1987 года «О дальнейшем развитии клинической трансплантологии в стране», где четко закреплено, что решающим для констатации смерти человека является сочетание факта прекращения функций головного мозга с доказательствами необратимости этого прекращения. Также приводится временная инструкция о порядке изъятия органов и тканей у доноров-трупов. В этой инструкции говорится, что изъятие органов и тканей у донора-трупа производится с согласия лечащего врача-реаниматолога и судебно-медицинского эксперта. Согласия иных лиц (родственников, представителей умершего) не требовалось для проведения изъятия.
Таким образом, получается, что до 1992 года вопросы трансплантации регулировались ведомственными нормативными актами — в основном инструкциями Министерства здравоохранения СССР, а затем и РСФСР.
22 декабря 1992 года был принят специальный Закон № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (далее — Закон о трансплантации), который на протяжении уже 20 лет практически не подвергался значительным изменениям. Также был принят Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ф3 (ред. от 28.12.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который служит основой для функционирования донорства и трансплантации органов и тканей человека в России.
Пересадка человеческих органов и тканей рассматривается как средство спасения жизни и восстановления здоровья граждан.
Для пересадки органов (тканей) другому лицу могут использоваться как органы (ткани) живого человека, так и трупа. Поэтому существуют два вида трансплантации, для каждого из которых законодательством установлены обязательные условия осуществления, которые подробно рассмотрены в разделах 2 и 3 Закона о трансплантации.
Также четко определены те органы (ткани), которые могут быть объектами трансплантации. Это сердце, легкое, почка, печень, костный мозг, а также другие органы и ткани, перечень которых утвержден приказом Минздравсоцразвития РФ № 357, РАМН № 40 от 25 мая 2007 года (ред. от 24.05.2011) «Об утверждении Перечня органов и (или) тканей человека — объектов трансплантации, Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека».
Впервые в законах «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» говорится о том, что гражданин может заявить о своем волеизъявлении о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки), и появляется такое понятие, как «презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей».
В статье 47 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» подробно регламентировано, как, в какой форме (устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально) совершеннолетний дееспособный гражданин может выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки). В этой же статье указано, что информация о наличии волеизъявления гражданина вносится в медицинскую документацию гражданина. Данный закон не устанавливает обязанность медицинских учреждений, если нет отметки в медицинской документации, выяснять волю близких родственников (представителей) умершего.
Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» также не устанавливает обязанность учреждений здравоохранения выяснять прижизненную волю умершего либо волю его близких родственников (представителей) в отношении изъятия органов и (или) тканей. В статье 8 Закона о трансплантации говорится лишь о том, что изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.
Однако в соответствии с ГК РФ и ГПК РФ умерший человек остается частью правовой реальности, что подтверждается рядом формулировок. Так, термин «умерший» многократно упоминается, в частности, в связи с регулированием законодательством оснований, порядка и правовых последствий объявления гражданина умершим (ст. 45, 46 ГК РФ, ст. 276—280 ГПК РФ), при регулировании перехода пая умершего в производственном кооперативе и т. д. Статья 150 ГК РФ вообще закрепляет, что в случаях и в порядке, предусмотренных законом, личные неимущественные права и другие нематериальные блага, принадлежавшие умершему, могут осуществляться и защищаться другими лицами, в том числе наследниками правообладателя [7]. На наш взгляд, право на согласие изъятия или отказ от изъятия органов и (или) тканей можно трактовать в рамках личных неимущественных прав.
Поэтому любые действия медицинских работников по проведению изъятия органов и (или) тканей без выяснения воли близких родственников (представителей) умершего, если не известна прижизненная воля, в данном случае могут рассматриваться как нарушение личных неимущественных прав.
Во избежание нарушений законодательства было бы целесообразно делать отметку о согласии или отказе от изъятия органов и (или) тканей не только в медицинских документах, но и в личных документах (паспорт гражданина РФ, водительское удостоверение, военный билет), а также создать единую всероссийскую базу данных граждан, которые выразили свое желание быть донорами органов, либо отказались от этого.
Если личность умершего не установлена, то для того чтобы исключить нарушение закона в области личных неимущественных прав, следует отказаться от изъятия органов.
В рамках данной статьи невозможно полноценно рассмотреть все проблемные вопросы трансплантологии, но то, что тема трансплантологии является актуальной и требует своевременного изменения законодательства в области регламентации трансплантации, становится абсолютно очевидным.
TPMsvHa молодого vviHoro
Примечания
Notes
1. Словарь иностранных слов. М., 1983.
2. ГореликИ.И. Правовые аспекты пересадки органов и тканей. Минск, 1971.
3. Кляп С.И. Ю.Ю. Вороной и его роль в становлении трансплантологии почки. URL: http://voronuy.at.ua/index/ mladshij_syn_voronogo_g_f/0-27
4. Воробьев Р.И. Этапы развития иммунологии // Российский медицинский журнал. 1998. № 1.
5. ИванюшкинА.Я. Эволюция концепции смерти мозга в нашей стране // Медицинское право и этика. 2003. № 1.
6. A definition of irreversible coma: report of Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968; 205: 337—340.
7. Демичев А.А., Исаенкова О.В. Смерть с точки зрения права // Государство и право. 2008. № 8.
1. Dictionary of foreign words. Moscow, 1983.
2. Gorelik I.I. Legal aspects of organ transplantation and fabrics. Minsk, 1971.
3. Klyap S.I. Yu.Yu.Voronoy and his role in formation of transplantology of a kidney. URL: http://voronuy .at.ua/index/ mladshij_syn_voronogo_g_f/0-27
4. Vorob'ievR.I. Stages of development of immunology // Russian medical magazine. 1998. № 1.
5. Ivanyushkin A.Ya. Evolution of the concept of death of a brain in our country // Medical right and ethics. 2003. № 1.
8. A definition of irreversible coma: report of Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968; 205: 337—340.
9. DemichevA.A. Isayenkova O.V. Smert from the point of view of the right // State and the right. 2008. № 8.
