CC BY
146
УДК 343.412
Е. В. Коротких
РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА О ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА
В данной статье анализируется отечественное законодательство в сфере трансплантации органов и тканей человека с исторической точки зрения, начиная с эпохи Петра I; даётся характеристика основных положений нормативно-правовых актов, касающихся правовой регламентации процедурных аспектов трансплантации.
The article reviews Russia's legislation in the sphere of transplantation of human organs and tissues from the historical point of view beginning with the epoch of Peter I and charecterizes basic provisions of the legal acts regulating procedural aspects of transplantation.
Ключевые слова: трансплантация, экспериментальная и клиническая трансплантология, хирургия, орган, ткань человека, донор, реципиент, законодательство.
Keywords: transplantation, experimental and clinical transplantology, surgery, organ, human tissues, donor, reci pient, legislation.
Трансплантология [1] в современном мире является одной из ведущих отраслей медицины, интегрирующей в себе лучшие достижения экспериментальной и клинической хирургии, консервации донорских органов, генной инженерии, иммуногенетики, трансплантационной иммунологии, биомеханики. Развитие трансплантологии неоспоримо свидетельствует о её постоянном качественном росте, о необходимости внедрения её результатов в жизнь. «Трансплантология - это не первичная и даже не вторичная медицинская помощь, - считает профессор Сергей Багненко, директор НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (Санкт-Петербург). - Количество спасенных ею людей никогда не приблизится к тому количеству, которое спасает «Скорая помощь» или обычная хирургия. Можно ее и не иметь в национальной системе медицины, как не имеют некоторые страны Африки или Азии. Но это высокотехнологичная сфера, сравнимая по сложности с космическими технологиями, которая, разрабатывая свои методики, инструменты, материалы, движет вперед всю медицину» [2].
Однако стоит отметить, что трансплантология - это не просто одна из медико-биологических наук, разработки которой так необходимы для спасения жизни многих людей и развитие которой способно поднять отечественную меди-
© Коротких Е. В., 2010
цину на совершенно иной уровень. Трансплантологию можно назвать проблемной отраслью медицины, требующей неукоснительного соблюдения моральных и этических принципов, ведь ещё в период её зарождения (так называемый период биологического эксперимента) остро возник вопрос о необходимости и оправданности трансплантации органов и тканей человека, так как она представляла собой радикальное вмешательство либо в процесс функционирования организма человека, либо нарушение анатомической целостности трупа, что считалось кощунством и резко критиковалось. Однако высокие достижения в данной области доказали необходимость её существования и процветания, и на первый план стало выдвигаться соотношение этических и правовых вопросов: необходимо было обосновать возможность и условия правомерности трансплантации органов и тканей человека на качественно ином уровне - законодательном.
Генез развития законодательства в области трансплантации показывает, что Петровская эпоха внесла существенные изменения во многие отрасли и сферы жизни людей и область медицины не стала исключением. Нормативные акты того времени касались как области профессиональной деятельности, так и личных качеств врача [3]. Как указывает В. П. Новосёлов, «Воинский (1716 г.) и Морской (1720 г.) уставы Петра I законодательно закрепили наказание за ненадлежащее врачевание» [4].
В 1686 и 1700 гг. были изданы указы, вошедшие в Полное собрание законов Российской империи под названием «Боярский приговор. О наказании незнающих медицинских наук, и по невежеству в употреблении медикаментов, причиняющих смерть больным». Эти указы были первыми законами, предусматривающими наказание за правонарушения, связанные с лечением больных. Медицинская коллегия, а в дальнейшем Медицинская канцелярия во второй половине XVIII в. в своих инструкциях предписывали применение строгих мер к врачам, не имеющим права заниматься медицинской практикой. Контроль за деятельностью медиков, практикующих пересадки, с 1803 г. осуществлял Медицинский Совет, который был создан в департаменте внутренних дел после ликвидации Медицинской канцелярии.
Одним из важнейших шагов в правовой регламентации хирургических операций, в том числе по пересадкам трансплантатов, можно считать появление Единого врачебного закона 1857 г. (Врачебного Устава), который с незначительными изменениями просуществовал вплоть до октября 1917 г. [5] Он считается своеобразным врачебным Кодексом, определявшим принципы и правовое обеспечение медицинской деятельно-
сти, меру ответственности врачей в случае неудачного лечения.
Таким образом, анализ законодательства в данный временной промежуток показывает отсутствие нормативных актов, регулирующих пересадку органов и тканей человека; в основном, регламентировалась ответственность врачей за неудачно оказанную медицинскую помощь. Острая необходимость законодательного регулирования вопросов трансплантации возникла чуть позже, в связи с участившимися случаями в клинической практике различных пересадок.
Вообще, родоначальником мировой трансплантологии считается советский ученый Владимир Петрович Демихов (1916-1998) - биолог, физиолог, хирург-экспериментатор. В 1937 г., будучи студентом-третьекурсником МГУ, он сконструировал и собственными руками изготовил первое в мире искусственное сердце и вживил его собаке. В 1946 г. впервые в мире Демихов пересаживает второе донорское сердце в грудную полость собаки. В том же году впервые в мире производит полную замену сердечно-легочного комплекса. В 1947 г. также впервые в мире он осуществляет пересадку легкого без сердца. Через год делает пересадку печени. В 1951 г. впервые в мире заменяет сердце собаки на донорское и доказывает принципиальную возможность подобных операций. Постепенно данные операции стали проводиться и на человеке: В. П. Филатов (1931 г.) впервые в мире начал производить в клинике пересадки кадаверной роговицы, а затем других тканей - слизистой (1935 г.) и кожи (1937 г.). В 1933 г. Ю. Ю. Вороной, работавший в Харькове, впервые в мире осуществил пересадку трупной почки больной, которая страдала острой почечной недостаточностью, развившейся вследствие отравления сулемой. Первая успешная операция пересадки сердца в России произведена чуть позже В. И. Шумаковым в 1987 г. в Московском научно-исследовательском институте трансплантации органов и тканей.
Постепенный прогресс в данной области потребовал создания правовой базы, т. е. системы нормативных актов, призванных регламентировать отношения по пересадке органов и тканей человека. Первым официальным нормативным актом стала инструкция «По применению лечебного метода переливания крови», принятая 14 августа 1928 г. Правила судебно-медицинского исследования трупов, утвержденные Народным комиссариатом здравоохранения РСФСР 19 декабря 1928 г. и Народным комиссариатом юстиции РСФСР 3 января 1929 г., указывают, что «в научных и научно-практических целях допускается вскрытие трупов... не ранее получаса смерти». И далее один из важнейших принципов трансплантации, регламентация которого нашла
отражение и в наши дни: «На изъятие тканей не требуется согласия родственников умершего, но необходимо разрешение судебно-медицинского эксперта в отношении трупов, подлежащих экспертизе, или согласие заведующего моргов в отношении трупов, доставленных в морг, но не подлежащих экспертизе». Затем было принято одно из важнейших постановлений, продиктовавшее основополагающие начала, принципиальные положения правового регулирования донорства крови, - Постановление СНК РСФСР от 22 апреля 1935 г. «О кадрах доноров» [6]. После появились: Постановление Секретариата ВЦСПС от 8 июля 1935 г. «О льготах по социальному страхованию для доноров (лиц, добровольно согласившихся на взятие у них крови для медицинских целей)» [7], инструкция Министерства здравоохранения СССР «О медицинском освидетельствовании, учете и порядке получения крови от доноров службы крови, от доноров переливания крови и сети противокоревых пунктов» от 3 мая 1956 г. [8], Положение о работе органов здравоохранения и обществ Красного Креста и Красного Полумесяца по комплектованию доноров [9] от 26 мая 1958 г.
Однако необходимо отметить, что начало правовому регулированию отношений, связанных именно с изъятием и трансплантацией органов и тканей, было положено Постановлением СНК от 15 сентября 1937 г. «О порядке проведения медицинских операций» [10], которое устанавливало право медицинских учреждений изымать от умерших отдельные органы для пересадки в целях осуществления хирургических операций. На основании данного постановления был принят ряд нормативных актов по специальным вопросам трансплантации. Так, 16 февраля 1954 г. издан Приказ Министерства здравоохранения СССР «О широком внедрении в практику окулистов операции пересадки роговиц», который обязывал офтальмологические учреждения во всех необходимых случаях производить операции пересадки роговиц, «для чего организовывать получение этими учреждениями необходимых для пересадки роговицы глаз умерших людей». Одновременно принята Инструкция Министерства здравоохранения СССР «Об использовании глаз умерших людей для операции пересадки роговицы слепым» [11]. Инструкция имела существенное значение, так как регламентировала важнейшие вопросы проведения данных операций с правовой точки зрения. В частности, она указывала, что на изъятие глаз у трупов людей, умерших в лечебных учреждениях, а также доставленных в морг, предварительного разрешения родственников умершего не требуется «при обязательном условии необезображивания лица умершего» (ст. 2). Статья 3 допускала изъятие глаз у умер-
шего не ранее, чем через два часа после факта смерти. Статья 4 определяла порядок оформления изъятия трансплантата: составление акта за подписями врача, производящего это изъятие, и представителя учреждения, в ведении которого находится труп.
Приказ Министра здравоохранения СССР № 166 от 10 апреля 1962 г. «О мерах улучшения судебно-медицинской экспертизы в СССР» и «Правила направления, приёма, порядка исследования, хранения и выдачи трупов в судебно-медицинских моргах», являющиеся приложением к приказу, регламентировали вопросы трансплантации других тканей [12]. В ст. 20 данных правил указывается: «Допускается изъятие трупного материала для медицинских учреждений, проводящих работы по заготовке и консервации некоторых тканей с целью их трансплантации, при этом: а) ткани (кожа, реберные хрящи, кости и др.) могут быть изъяты только с разрешения судебно-медицинского эксперта, производящего исследование трупа; б) изъятие тканей от частей тела (прикрытых одеждой) допускается только в случаях, когда это не может воспрепятствовать правильной судебно-медицинской диагностике при первичном и, возможно, повторном исследовании трупа; в) изъятие тканей не должно сопровождаться обезображиванием трупа; при необходимости должна производиться последующая реставрация».
В основном, все вышеперечисленные нормативные акты были направлены на создание и закрепление принципов донорства, таких, как принцип социалистического гуманизма (донорство признавалось актом гуманизма), принцип добровольности (донорство могло осуществляться только на добровольной основ, и донор в любое время мог отменить данное ранее согласие на дачу крови или трансплантата без указания причин и мотивов отказа), принцип охраны здоровья и жизни донора и реципиента (трансплантацию может производить только врач высокой квалификации, решения должны приниматься коллегиально и др.). Последний принцип наиболее ярко отражен в Основах законодательства Союза СССР и союзных республик о здравоохранении [13] 1969 г., который можно назвать своеобразным кодексом в области пересадки органов и тканей человека.
Статья 34 Основ впервые легализовала медицинский эксперимент. В частности, в ч. 2 вышеуказанной статьи зафиксировано, что в интересах излечения больного с его согласия или согласия родителей, опекунов и попечителей в отношении лиц, не достигших 16 лет и психически больных, можно применять методы диагностики и лечения, не имеющие всеобщего применения. Статьи 32 и 33 отражают права пациента в от-
ношении согласия на медицинское вмешательство и отказа от него. Оперативное вмешательство, направленное на пересадку трансплантата, - это нарушение телесной неприкосновенности пациента. В связи с этим в целях соблюдения основных прав и свобод человека требуется получение согласия пациента на подобное медицинское вмешательство [14].
Некоторые процедурные вопросы изъятия органов и тканей от трупа были зафиксированы в Приказе Министра здравоохранения СССР от 14 июня 1972 г. «Об улучшении обеспечения лечебно-профилактических учреждений и клиник трупными тканями, костным мозгом и кровью». Так, например, указано, что заготовку крови для переливания её в клинике производят не позднее 6 часов после смерти, а костного мозга - не позднее 3-5 часов после смерти. Кроме того, в отделении заготовки крови и тканей или в морге, на базе которого работает отделение по заготовке трупной крови, костного мозга и тканей, врач снова должен констатировать смерть доставленного донора, однако критерии смерти не приводятся [15].
В 1977 г. Министерством здравоохранения СССР была принята «Временная инструкция для определения биологической смерти и условий, допускающих изъятие почки для трансплантации». Этой инструкцией руководствуются в настоящее время трансплантационные центры страны, хотя она содержит ряд устаревших положений. В 1985 г. была принята основанная на международном опыте ведомственная «Временная инструкция об условиях, допускающих отказ от реанимационных мероприятий или их прекращение, и порядке изъятия пригодных для трансплантации органов у лиц, признанных умершими», которая стала играть немаловажную роль в вопросах трансплантации.
Несмотря на достаточно объемное количество нормативных актов, анализ советского законодательства в области трансплантации позволяет констатировать тот факт, что вне правового регулирования оставались многие вопросы пересадки органов живому человеку от трупа, а также пересадки органов и тканей от живого донора.
Лишь в 1992 г. был принят важнейший в данной сфере закон - Закон о трансплантации органов и(или) тканей человека, который, стоит отметить, и по сей день остаётся несовершенным и требует внесения некоторых корректировок. В нём определены условия и порядок трансплантации органов и(или) тканей человека (ст. 1), перечень органов и(или) тканей человека - объектов трансплантации (ст. 2), медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и(или) тканей человека (ст. 5) и ряд других положений.
Таким образом, появление системы законодательства о трансплантации явилось закономерным процессом, вызванным необходимостью регламентации спорных вопросов, возникающих на стыке законных прав и интересов донора и реципиента. Данное законодательство никогда не являлось идеальным в силу своей специфичности, однако работа в этом направлении всегда осуществлялась. К настоящему времени Российская Федерация подошла с достаточно существенным опытом в области трансплантации и нормативно-правовой базой, что требует от законодателя учёта всех имевшихся ошибок и их устранение посредством внесения корректировок в ныне действующие законы и подзаконные акты, а также принятия новых.
Примечания
1. Трансплантология - это раздел медицины, изучающий проблемы трансплантации органов и тканей человека, а также перспективы создания искусственных органов.
2. Батенева Т. Нужна ли трансплантология народу? // Известия. 2005. 27 апр.
3. Фабрика Т. А. Проблемы уголовной ответственности за принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации: дис. ... канд. юрид. наук. Челябинск, 2007. С. 39.
4. Новоселов В. П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. Новосибирск, 1998.
5. Попов В. Л. Правовые основы медицинской деятельности. СПб., 1997. С. 7.
6. СУ РСФСР. 1935. № 12. Ст. 126.
7. Бюллетень ВЦСПС. 1935 г. № 20.
8. Законодательство по здравоохранению. Т. 2. Кн. 2. М., 1957.
9. Законодательство по здравоохранению. Т. 6. М., 1963.
10. СЗ СССР. 1937. № 62. Ст. 274.
11. Сборник организационно-методических материалов по судебно-медицинской экспертизе / сост. В. И. Прозоровский и Э. И. Кантер. Изд. 2-е. М., 1960.
12. Приказ Министра здравоохранения. М., 1962.
13. Ведомости Верховного Совета СССР. 1969. № 52. Ст. 466.
14. Стеценко С. Г. Медицинское право. СПб., 2004.
15. Глушков В. А. Уголовно-правовые аспекты пересадки органов // Советское государство и право. 1983. № 11.
