CC BY
151
Д.В. Пивень,
д.м.н., профессор, эксперт по вопросам нормативно-правового регулирования деятельности здравоохранения, г. Санкт-Петербург, Россия, [email protected] И.С. Кицул,
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, г. Иркутск, Россия, [email protected]
О НЕКОТОРЫХ ПРОБЛЕМАХ РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 21 НОЯБРЯ 2011 Г. № 323-ф3 «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
УДК 614.2
Пивень Д.В, Кицул И.С. О некоторых проблемах реализации Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 32Э-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
(Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, г. Иркутск, Россия)
Аннотация. Статья обосновывает необходимость внесения дополнений в Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Указанные дополнения касаются как необходимости уточнения используемого в законе понятийного аппарата, так и конкретизации механизмов реализации прав пациента при получении медицинской помощи.
Ключевые слова: качество и безопасность медицинской помощи, приоритет интересов пациента, права пациента, условия оказания медицинской помощи, локальные нормативные акты.
Вот уже и прошло более двух лет со дня принятия Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Ф3-323), по сути, являющегося главным медицинским законом, регулирующим деятельность здравоохранения страны и определяющим основные права граждан в этой важнейшей сфере. Безусловно, данный закон явился серьезным шагом вперед по сравнению с предшествующими Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 1993 г. (далее Основы законодательства). В то же время считаем, что пришло время обратить внимание на ряд глубоких проблем, непосредственно связанных с содержанием Ф3-323. Указанные проблемы не только препятствуют реализации данного закона, а превращают отдельные его положения в малопонятные декларативные заявления, что в конечном итоге приводит к массовым нарушениям прав граждан в сфере охраны здоровья и делает заложниками сложившейся ситуации тысячи медицинских работников.
Д.В. Пивень, И.С. Кицул, 2013 г.
1енеджер №12
здравоохранения 3013 .
Авторы прекрасно отдают себе отчет в том, что реализация любого закона всегда требует:
— больших дополнительных финансовых затрат;
— масштабных организационных решений;
— подготовки и издания значительного количества подзаконных нормативных актов;
— четкого, ясного и однозначного понимания в обществе в целом, а в профессиональном сообществе в первую очередь, всех положений реализуемого закона;
— и, конечно, времени.
В отношении финансовых затрат. Надо отдать должное руководству страны, что принятие закона совпало с реализацией программ модернизации здравоохранения — самого емкого финансового проекта в сфере охраны здоровья населения за всю новейшую историю России. Сейчас повсеместно реализуются программы развития здравоохранения, пусть менее ресурсоемкие, чем программы модернизации, но, тем не менее, также значимо влияющие на состояние отрасли.
В отношении времени. Здесь уже сложнее. Как уже было отмечено выше, прошло более 2 лет с момента принятия ФЗ-323, а он все еще не перестал быть новым. Складывается впечатление, что для того, чтобы ФЗ-323 перестал быть новым законом, прошло не менее 15-20 лет, как это случилось с предыдущими Основами законодательства, целый ряд положений которых так и не был реализован. А потом снова возникнет идея о необходимости нового закона, потому что старый так и не реализован, и снова все начнем как бы с нуля. Едва ли это оптимальный сценарий жизни ФЗ-323.
В отношении масштабных организационных решений. Можно констатировать, что сегодня в здравоохранении страны реализуются сложные и неоднозначные процессы, связанные и с передачей полномочий от муниципалитетов на уровень субъекта федерации и с формированием преимущественно одноканальной системы финансирования
отрасли через ОМС. Очевидно, что путь этот очень сложный и весьма небыстрый. Но процессы уже идут.
В отношении принятия подзаконных актов. Большинство из таковых уже появилось и принято. Надеемся, что в ближайшее время будет завершена работа и с принятием ряда оставшихся, на разработку которых прямо указывает Ф3-323. Ясно, что порой процесс разработки и принятия подзаконных актов не уступает по сложности процессу разработки и принятия самого закона, а иногда является и более сложным.
И, наконец, последнее. Очевидно, что для реализации любого закона необходимо, чтобы все его положения были конкретными, ясными, понятными, что особенно важно, однозначно трактуемыми. К сожалению, этого нельзя сказать о многих положениях ФЗ-323, что в свою очередь не только затрудняет применение данного закона, а в ряде случаев делает это просто невозможным.
С учетом изложенного в настоящей статье вниманию читателя предлагается ряд соображений о том, что необходимо уточнить непосредственно в самом ФЗ-323 для того, чтобы его действие стало более результативным.
Первое. О конкретизации понятийного аппарата в ФЗ-323.
Начнем с определений, так как без ясного понимания, что подразумевает тот или иной термин, особенно введенный впервые, говорить о сколько-нибудь эффективном применении закона не приходится. Так, в законе многократно упоминается о:
— качестве медицинской помощи,
— качестве медицинской деятельности,
— доступности медицинской помощи,
— безопасности медицинской деятельности.
Достаточно подробно (в целом ряде статей закона) прописаны в Ф3-323 и положения о механизмах контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Э-
Однако при этом из закона абсолютно непонятно: «Что же все-таки такое есть качество медицинской деятельности?».
ФЗ-323 содержит определение качества медицинской помощи. Но тогда возникает следующий вопрос: «А качество медицинской деятельности и качество медицинской помощи — это одно и то же?».
На наш взгляд, например, это принципиально разные вещи. Но наш или любой иной взгляд, не имел бы и не должен иметь никакого значения, если бы ФЗ-323 содержал четкие, понятные, однозначно трактуемые формулировки, которые и должен содержать закон.
Не менее запутанная ситуация и с доступностью медицинской помощи. Как
известно, доступность медицинской помощи — важнейшая характеристика качества таковой. И, вероятно, именно поэтому в Ф3-323 статья 9 целиком посвящена доступности и качеству медицинской помощи вместе, достаточно подробно описывая, чем определяются указанные характеристики. И при этом вызывает удивление, что Ф3-323 опять же не содержит определения одной из основных характеристик медицинской помощи, а именно, ее доступности. Следовательно, в Российской Федерации сегодня отсутствует единое понимание значения данного термина, который, с одной стороны, весьма часто употребляется в законодательстве, а, с другой стороны, является еще и важнейшим предметом надзора и контроля в практическом здравоохранении. Очевидно, чтобы что-то контролировать, необходимо, как минимум, знать и понимать суть предмета контроля.
Еще хуже обстоят дела с безопасностью медицинской деятельности. Надо отметить, что термин «безопасность медицинской деятельности» весьма своевременно озвучен в Ф3-323. В то же время получается, что сегодня в Российской Федерации никто не знает: «Что такое безопасность медицинской деятельности?». Но при этом каждый субъект медицинской деятельности
должен обеспечить ее надлежащий контроль и, что самое удивительное, на практике данный контроль уже реализуется. Так что же все-таки такое безопасность медицинской деятельности? И что мы сегодня пытаемся так тщательно контролировать? Необходимость ответа на данный вопрос уже перезрела.
Ситуация усугубляется еще и тем, что в соответствии с Ф3-323 Постановлением Правительства РФ от 12 ноября 2012 г. №1152 утверждено Положение о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности.
Можно было бы не углубляться в терминологические проблемы Ф3-323. Но ведь этим законом руководствуются и медицинские организации, и надзорные органы. И все заведомо говорят на разных языках. Получается, что на всех этапах — от внутреннего до государственного контроля — контролируется весьма эфемерная и абстрактная сфера деятельности, одинаково непонятная как медицинским организациям, так и надзорным органам.
В начале 2013 г. в одной из наших публикаций [1] мы уже обращали внимание на необходимость решения этой «терминологической» проблемы и со своей стороны предлагали возможные варианты. Не так важно, каким будет решение, но его необходимо найти и соответствующим образом дополнить закон.
К весьма драматичным последствиям в части правовой регламентации оказания платных медицинских услуг привело и отсутствие в Ф3-323 определения таких понятий, как условия оказания медицинской помощи и условия оказания медицинских услуг. Ведь именно к указанным условиям законодательно «привязано» оказание платных медицинских услуг. Ниже на данном вопросе мы остановимся подробней.
Следует отметить, что указанные «терминологические» проблемы Ф3-323 не искусственно надуманы авторами данного мате-
енеджер
здравоохранения
риала, а постоянно и очень жестко озвучиваются медицинским сообществом. Игнорирование этого обстоятельства уже приводит и будет приводить в дальнейшем к самым тяжелым последствиям.
Второе. Об отсутствии в ФЗ-323 механизмов реализации отдельных принципов охраны здоровья, закрепленных в данном законе.
Статья 4 Ф3-323 закрепляет основные принципы охраны здоровья, механизм реализации которых раскрывается в последующих статьях закона. В числе прочих одним из основных принципов охраны здоровья статья 4 называет Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи. В свою очередь статья 6 Ф3-323 гласит о том, каким путем обеспечивается реализация Приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи. Нужность этих положений закона не вызывает сомнений.
Вызывает сомнения то, что хотя бы половина из 6 пунктов части 1 статьи 6 Ф3-323, раскрывающих направления обеспечения приоритета интересов пациента, действительно воспринимается руководителями медицинских организаций как важнейшее прикладное направление их руководящей деятельности для реализации законодательно закрепленных основных принципов охраны здоровья.
В этой связи предлагаем дополнить статью 6 частью 3 следующего содержания: «Порядок реализации приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи в медицинской организации устанавливается локальными нормативными актами медицинской организации». Конечно, это отнюдь не означает сиюминутного или радикального решения вопроса. Но в предложенном варианте система охраны здоровья делает хоть какой-то шаг от простого произнесения (написания) одного из основных принципов в сфере охраны здоровья к конкретике в его реализации. Становится хотя бы ясно кто и о
чем должен написать в локальных нормативных актах медицинской организации. В противном случае сохраняется размытая, непонятно как и где реализующаяся декларация о малопонятном сегодня приоритете интересов пациента.
Третье. Об отсутствии в Ф3-323 механизмов реализации права пациента на выбор врача.
Статья 19 Ф3-323, казалось бы, надежно закрепляет право пациента на выбор врача. Дословно в статье сказано, что «пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом». Проблема-то и заключается в том, что закон, за исключением механизма выбора врача на этапе первичной медико-санитарной помощи, даже в первом приближении не раскрывает механизмов реализации данного права пациента во всех остальных случаях. Обращаем внимание читателя, что здесь мы говорим о праве пациента на изначальный выбор врача при обращении в медицинскую организацию, а не о праве замены одного врача на другого.
В результате отсутствия соответствующего регулирования абсолютное большинство граждан Российской Федерации практически лишены возможности воспользоваться данным правом в условиях стационара и на всех иных этапах оказания медицинской помощи. И право выбора врача для них, как и в предыдущих Основах законодательства, является исключительно декларативным, а не прикладным.
Мы подробно рассматривали ситуацию с данным правом в одном из номеров «Менеджера здравоохранения» [3], и поэтому, чтобы не повторяться, вносим только одно предложение. Необходимо дополнить статью 21 «Выбор врача и медицинской организации» частью 7.1. следующего содержания:
«Порядок выбора в медицинской организации пациентом врача с учетом согласия
Менеджер
¡Х-
врача определяется локальными нормативными актами медицинской организации с учетом положений настоящего Федерального закона».
Полагаем, что в этом случае у каждой медицинской организации появляется прямая обязанность хоть как-то регламентировать на своем уровне процесс выбора пациентом врача, принимая во внимание при этом специфику своей деятельности. Идеальных решений, как известно, не бывает, но предлагаемое решение гораздо лучше, чем то, что мы имеем, а точнее не имеем, сегодня.
Четвертое. Об отсутствии в Ф3-323 механизмов реализации права пациента на получение информации о своих правах и обязанностях, а также механизмов реализации права пациента на проведение консультаций врачами-специалистами по его требованию или по требованию его законных представителей.
Помимо рассмотренного выше, в Ф3-323 обозначен ряд других прав пациента, к сожалению, также имеющих в основном декларативное звучание в Ф3-323, но не получающих своей практической реализации.
Речь идет о праве пациента на получение консультаций врачей-специалистов по его требованию или по требованию его законных представителей и о праве пациента на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.
Говоря о праве пациента на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, полагаем, что именно с реализации данного права и должен начинаться любой контакт (во всяком случае плановый) пациента с медицинской организацией. К сожалению, за
исключением указания и подписи в бумаге о том, кому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента, реализация данного права в абсолютном большинстве медицинских организаций дальше не идет. А как можно соблюдать права пациента при оказании ему медицинской помощи, если до ее оказания пациента о его правах никто и никак не проинформировал? Сегодня это противоречащая закону ситуация в нашей сфере, увы, является повсеместной. Так как данная тема нами также подробно рассматривалась на страницах «Менеджера здравоохранения» [2], вносим только одно предложение. Необходимо дополнить статью 19 частью 6 следующего содержания:
«Порядок получения информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выборе лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, определяется локальными нормативными актами медицинской организации с учетом положений настоящего Федерального закона».
Ситуация с проблемами в реализации права пациента на проведение консультаций врачами-специалистами по его требованию или по требованию его законных представителей также достаточно подробно рассмотрена нами в соответствующей статье, опубликованной в «Менеджере здравоохранения» [4]. Принимая во внимание, что данное право также реализуется в медицинских организациях Российской Федерации в весьма ограниченном объеме, предлагаем дополнить часть 2 статьи 70 Ф3-323 предложением следующего содержания: «Порядок проведения консультаций пациента врачами-специалистами по его требованию или по требованию его законных представителей определяется локальными нормативными актами медицинской организации с учетом положений настоящего Федерального закона».
Уверены, что внесение в Ф3-323 дополнений, четко и ясно побуждающих медицинские организации любых организационно-право-
енеджер
здравоохранения
вых форм разрабатывать и принимать конкретные локальные нормативные акты, регламентирующие реализацию основных прав пациента, позволит:
— реально приблизить российское здравоохранение к соблюдению этих самых давно и настойчиво декларируемых прав пациента (кстати, пришедших к нам из норм международного права);
— наполнить деятельность надзорных органов конкретным содержанием, так как им станет ясно, какие документы и на какой предмет должны быть приняты в медицинской организации;
— внедрить дополнительные антикоррупционные механизмы и на этапе оказания медицинской помощи пациенту, и на этапе контроля и надзора за деятельностью медицинских организаций.
Пятое. О проблеме легитимности оказания платных медицинских услуг государственными и муниципальными медицинскими организациями на иных условиях, чем предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.
Тема платных медицинских услуг является как весьма важной для любой государственной и муниципальной медицинской организации, так и весьма опасной. Важной, потому что выгодной. Опасной, потому что вопросы оказания платных медицинских услуг с учетом приоритетности курса на бесплатную помощь всегда с пристрастием рассматривались и органами управления здравоохранением и всеми надзорными органами, а правовая защищенность медицинских организаций в этих вопросах как была, так и осталась, крайне низкой.
К сожалению, вынуждены констатировать, что и после принятия Ф3-323 достаточной ясно-
сти в вопросах оказания государственными и муниципальными медицинскими организациями платных медицинских услуг не добавилось.
Так, пункт 1 части 5 статья 84 Ф3-323 гласит:
«5. Медицинские организации, участвующие в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:
1) на иных условиях (выд. авторами), чем предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами».
Понятно, чтобы определить эти самые иные условия, на которых может быть оказана платная медицинская помощь, где-то должны быть четко прописаны условия бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Документом, претендующим на описание таких условий, является Программа госгарантий.
Как известно, Постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 № 932 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов (далее Программа). И что же мы видим в этом документе. Казалось бы, ответ на вопрос об условиях бесплатного оказания медицинской помощи мы должны найти во II разделе Программы, который так и называется «Виды, условия и формы оказания медицинской помощи». Из данного раздела понятно одно, что бесплатная медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и в стационарных условиях. Больше ни о каких условиях в Программе не говорится. Следовательно, государственные
и муниципальные медицинские организации, не нарушая требования Ф3-323, могут оказывать платную медицинскую помощь на любых иных условиях, кроме условий амбулаторных, стационарных и дневного стационара. Дело за малым, осталось догадаться, что это за условия.
К сожалению, не проясняет вопрос об иных условиях и раздел VII Программы, устанавливающий Требования к территориальной программе в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.
Отчасти ответ на вопрос об иных условиях дают Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (далее Правила), утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 №1006. Пункт 7 указанных Правил гласит:
«7. Медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги:
а) на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:
— установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;
— применение лекарственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных
ь_
препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов...».
Таким образом, иных условий оказания платных медицинских услуг может быть только два, обозначенных выше, и не более! А указанное в подпункте а) пункта 7 Правил «в том числе» не должно вводить в заблуждение о еще каких-либо возможных иных условиях. Выходит, что все остальные иные условия — вне закона.
Это, конечно, с учетом того, что сегодня в Российской Федерации никто не знает: «Что же такое есть условия оказания медицинских услуг и условия оказания медицинской помощи?» Получается, что без уточнения в Ф3-323 этих понятий возникают проблемы с легитимностью оказания значительного объема платных медицинских услуг.
Таким образом, завершая наш небольшой анализ, можно сделать следующий вывод.
Качество реализации ФЗ-323 во многом зависит от своевременности внесения в него необходимых дополнений и уточнений. В свою очередь работа по внесению указанных дополнений и иных необходимых корректив должна начинаться на следующий день после принятия закона. Следовательно, только непрерывная модернизация ФЗ-323 обеспечит его соответствие потребностям жизни.
Надеемся, что высказанные выше предложения или хотя бы их часть будут учтены законодателем.
1. Пивень Д.В, Кицул И.С. О формировании новой системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности в здравоохранении Российской Федера-ции//Менеджер здравоохранения. — 2013. — №2. — С. 16-26.
2. Пивень Д.В, Кицул И.С. Обеспечение прав пациента и необходимость разработки в медицинской организации соответствующих внутренних регламентирующих документов//Менеджер здравоохранения. — 2013. — №4. — С. 6-12.
3. Пивень Д.В, Кицул И.С. О проблеме реализации права пациента на выбор врача и о путях ее решения в медицинской организации//Менеджер здравоохранения. — 2013. — №7. — С. 15-20.
менеджер
здравоохранения
4. Пивень Д.В, Кицул И.С. О праве пациента на проведение консультаций врачами-специалистами по его требованию или по требованию его законных предста-вителей//Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 10. — С. 12-17.
UDC 614.2
Piven D.V., Kitsul I.S. Some problems of implementation of the Federal law of the Russian Federation dated November 21, 2011 № 323-FZ «On fundamentals of protection of the health of citizens in the Russian Federation» (Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk, Russia)
Annotation. The article proves the necessity to introduce amendments to the Federal law of the Russian Federation dated November 21, 2011 № 323-FZ «On fundamentals of protection of the health of citizens in the Russian Federation». These amendments relate both to clarify used in the law of the conceptual apparatus and concretiza-tion of the mechanisms for the implementation of patients rights in receiving medical care.
Keywords: quality and safety of medical care, priority of the interests of the patient, patient rights, health care, local normative acts.
Здравоохранение-SO Л 3
ДЕФИЦИТА ФИНАНСИРОВАНИЯ МЕДПОМОЩИ В 2014 ГОДУ НЕ БУДЕТ
Дефицита финансирования медицинской помощи в 2014 году не будет, денег хватит, заявила министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова на встрече представителей СМИ с руководством Министерства здравоохранения РФ. «Базовая программа ОМС увеличивается на 189 млрд. рублей в год, но частично за счет перераспределения источников финансирования, за счет того, что полномочия федерального бюджета переходят в ОМС. Если это вычесть — дублирование, перекладывание денег из одного бюджета в другой бюджет, то чистый прирост системы в следующем году составляет 108 млрд. рублей. Что будет обеспечено за счет этого чистого прироста? Эти деньги позволят нам повышать заработную плату медицинским работникам — на это дополнительно к тем деньгам, которые тратятся в этом году, будет потрачено плюсом к сегодняшнему уровню 50,1 млрд. рублей», — сказала она.
Вероника Скворцова напомнила, что по закону «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» предполагалось до 2015 года погрузить все виды специализированной помощи в систему ОМС. «Мы сможем на будущий год погрузить только 300 методов высокотехнологичной медицинской помощи из 1500, — сказала она. — Но погружая эту помощь, мы закладываем необходимые на это деньги, не только исходя из имеющейся в федеральном бюджете квоты, но и с учетом сопутствующей специализированной медицинской помощи, которая покрывает недостающие тарифные статьи. То есть всего ВМП включает пять статей, а полный тариф имеет еще несколько статей. Поэтому если сумма этих 300 видов помощи в федеральном бюджете составляет больше 5 млрд. рублей, то на самом деле внутри нашей системы это стоит 14,3 млрд. рублей с учетом платежей от специализированной медицинской помощи».
В Программу государственных гарантий на 2014 год также заложены дополнительные ресурсы — более 9 млрд. рублей — на финансирование процедур химиотерапии для онкологических больных. Касаясь двух последующих лет, министр сообщила, что базовые статьи включены в Программу государственных гарантий, но пока без учета развития системы. «Нам предстоит в 2014 году провести много различных обсуждений и согласований, связанных с бюджетами 2015-2016 годов. Мы внесли изменения в закон «Об основах охраны здоровья граждан», в ближайшее время он будет представлен во втором чтении в Госдуме. Эти изменения позволят нам видоизменить подходы к бюджетированию.
Источник: пресс-центр РИА «Новости»
