CC BY
75
Д.В. Пивень,
д.м.н., профессор, эксперт по вопросам нормативно-правового регулирования деятельности здравоохранения, г. Санкт-Петербург, Россия, piven_dv@mail.ru И.С. Кицул,
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, г. Иркутск, Россия, zdravirk@mail.ru
□БЕСПЕЧЕНИЕ ПРАВ ПАЦИЕНТА И НЕОБХОДИМОСТЬ РАЗРАБОТКИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ СООТВЕТСТВУЮЩИХ ВНУТРЕННИХ РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИХ ДОКУМЕНТОВ
УДК 614.2
Пивень Д.В., Кицул И.С. Обеспечение прав пациента и необходимость разработки в медицинской организации соответствующих внутренних регламентирующих документов (г. Санкт-Петербург, г. Иркутск, Россия)
Аннотация. В статье рассматриваются вопросы, связанные с соблюдением прав пациента при оказании медицинской помощи. Подробно представлены механизмы обеспечения прав пациента на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья. Авторы делают акцент на том, что соблюдение прав пациента при оказании медицинской помощи невозможно без четкой регламентации этой работы соответствующими внутренними документами медицинской организации. Даны конкретные рекомендации по содержанию указанных документов.
Ключевые слова: права пациента, информирование пациента, регламентирующие документы, качество медицинской помощи.
Продолжая начатую во 2-м номере «Менеджера здравоохранения» тему формирования новой системы обеспечения качественной и безопасной медицинской деятельности, нельзя не остановиться на важнейшем и, на наш взгляд, сложнейшем блоке вопросов, связанных с обеспечением прав граждан в сфере охраны здоровья. Очевидно, что при несоблюдении прав граждан говорить о качественной, безопасной и доступной медицинской помощи тоже не приходится.
Это тем более важно, потому что обеспечение прав граждан теперь должно стать не просто самостоятельным, а одним из приоритетных направлений в работе руководителей медицинских организаций. Стимулом же для этого являются не только соответствующие положения законодательства, но и весьма жесткие требования Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 1152.
Прежде чем перейти к рассмотрению конкретных механизмов обеспечения прав граждан в сфере охраны здоровья, напомним соответствующие требования Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности.
Д.В. Пивень, И.С. Кицул,
енеджер №4
здравоохранения 3013
Подпункт А пункта 3 указанного Положения гласит: «Государственный контроль осуществляется путем: а) проведения проверок соблюдения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья граждан...»
Далее 1 1 пункт Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности раскрывает содержание контроля деятельности медицинской организации по обеспечению прав граждан в сфере охраны здоровья, указывая на то, что при проведении проверок осуществляются следующие мероприятия:
«а) рассмотрение документов и материалов, характеризующих деятельность проверяемых органов, организаций и индивидуальных предпринимателей по соблюдению прав граждан в сфере охраны здоровья граждан;
б) рассмотрение документов и материалов, характеризующих организацию работы по рассмотрению обращений граждан;
в) оценка соблюдения требований законодательства Российской Федерации к размещению и содержанию информации об осуществляемой деятельности в сфере охраны здоровья граждан;
г) экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту».
Следует обратить внимание на то, что при проведении проверок соблюдения в медицинской организации прав граждан в сфере охраны здоровья граждан в соответствии с указанными выше подпунктами А, Б и В пункта 1 1 Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности медицинская организация должна предъявить разработанные ею документы, материалы и информацию.
К сожалению, по опыту можем констатировать, что стандартный набор документов,
регламентирующий обеспечение прав граждан и имеющийся сегодня в медицинских организациях, в большинстве случае весьма и весьма скромен.
Чаще всего медицинские организации располагают следующими документами:
— положение или порядок работы с обращениями граждан с журналом регистрации таковых;
— формы согласия (или стандартные клише в виде печати, содержащие несколько фраз) на медицинское вмешательство или отказа от такового;
— положение об обработке персональных данных с формой согласия пациента на таковую;
— информационный стенд с размещенной на нем Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи.
Очевидно, что с учетом новых требований наличие в государственных и муниципальных организациях здравоохранения только указанных выше документов скорее будет говорить об отсутствии должной работы по обеспечению прав граждан в сфере охраны здоровья, чем о ее проведении.
В абсолютном же большинстве частных медицинских организаций, к сожалению, мы не увидим даже этого скромного перечня документов.
Полагаем, что, во-первых, это свидетельствует прежде всего о сложности вопросов, связанных с организацией работы по соблюдению прав граждан при оказании медицинской помощи.
Во-вторых, это говорит о том, что необходимо постоянное внутреннее обучение в каждой медицинской организации по данному разделу.
В-третьих, руководство медицинской организации прежде всего само должно четко знать, какие направления деятельности включает в себя обеспечение прав граждан при оказании медицинской помощи в медицин-
№4 Менеджер
3013 '
здравоохранения
ской организации, и только тогда ему (руководству) станет понятно, что и какими внутренними документами необходимо регламентировать, а также где, когда и по каким вопросам целесообразно усилить работу с персоналом.
Хотя бы в некоторых из этих сложных проблем мы и постараемся разобраться.
Часть 5 ст. 19 Закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» включает 11 пунктов, в которых абсолютно конкретно обозначены права пациента, при этом отдельные пункты содержат несколько прав. Необходимо отметить, что некоторые из них просто невозможно обеспечить в медицинской организации без разработки внутренних регламентирующих документов (положений, порядков, регламентов и т.п.). Принимая во внимание именно это обстоятельство, в этой статье и в серии последующих публикаций будут рассмотрены механизмы реализации большинства прав пациента на уровне медицинской организации.
В данной статье мы подробно остановимся только на обеспечении отдельных прав пациента, указанных в пункте 5 части 5 ст. 1 9 Закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Указанный пункт гласит, что пациент имеет право на «получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья».
Здесь необходимо отметить, что право на получение пациентами информации о своих правах и обязанностях в такой формулировке в отраслевом законодательстве представлено впервые. Очевидно, что с реализации данного права и начинается, а точнее должен начинаться контакт пациента и медицинской организации. При кажущейся простоте приведенной в законе формулировки обеспечить, то есть организо-
вать соблюдение указанного права на практике совсем непросто.
Во-первых, в законе право пациента на получение информации о своих правах и обязанностях обозначено в перечне прав, указанных в пункте 5 части 5 ст. 19. При этом формулировка данного пункта включает три самостоятельных компонента, то есть п. 5 части 5 ст. 19 четко указывает, что пациент имеет право на:
1. «Получение информации о своих правах и обязанностях».
2. Получение информации о «состоянии своего здоровья».
3. «Выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья».
Во-вторых, деятельность по соблюдению каждого из перечисленных выше прав, по сути, является самостоятельным направлением в работе медицинской организации и поэтому требует:
— регулирования отдельными локальными нормативными актами (внутренними положениями, порядками, регламентами и т.д.);
— отельных управленческих решений и организационных действий;
— отдельных направлений кадровой работы;
— отдельного контроля.
Если подойти к разработке механизмов реализации прав пациента, обозначенных в п. 5 части 5 ст. 19, игнорируя такой предварительный анализ, то с соблюдением прав пациента в медицинской организации точно возникнут большие проблемы.
К сожалению, в настоящее время в Российской Федерации в полном объеме, то есть так, как записано в законе, соблюдение прав пациента, указанных в п. 5 ч. 5 ст. 19, за исключением, быть может, последнего (выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья), абсолютным большинством медицинских организаций не выполняется.
енеджер №4
здравоохранения 3013
Как выглядит, например, сегодня ситуация в «благополучной» медицинской организации в части соблюдения права пациента на получение им информации о своих правах и обязанностях? Чаще всего задача решена предельно просто: информация о правах и обязанностях пациента размещена на информационном стенде. То, что информация о правах и обязанностях пациента размещена на информационном стенде, разумеется, правильно.
Но, если поставить вопрос по-другому: «А обеспечила ли медицинская организация таким размещением информации соблюдение права пациента на получение им информации о своих правах и обязанностях?». Ответ будет однозначным: «Разумеется, нет! Не обеспечила!». Достаточно того, что значительная часть пациентов, обращающихся в медицинские организации, просто не имеет физической возможности знакомиться с информацией, размещенной на тех или иных стендах, и руководству медицинской организации об этом заранее хорошо известно. Да и не обязан пациент подходить к каждому стенду и вычитывать его «от и до» в поисках своих прав и обязанностей, нет у него такой обязанности (см. ст. 27 Закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Каким образом на практике необходимо решать данные задачи?
Предлагаем следующую этапность действий.
Этап первый. Необходимо в каждой медицинской организации, подчеркиваем, в каждой, какой бы маленькой она ни была,
определить ответственное лицо за организацию работы по информированию пациента о своих правах и обязанностях. В конце концов таким лицом может быть и сам руководитель. Перед этим лицом необходимо поставить «простую» задачу по организации работы в медицинской организации по информированию пациента о своих правах и обязанностях.
А вот для того, чтобы поставленная задача была выполнена, необходимы второй и третий этапы.
Этап второй. Данный этап предусматривает разработку внутреннего документа (положения или порядка) медицинской организации, регламентирующего работу по информированию пациента о своих правах и обязанностях (ниже мы остановимся на этом документе подробнее).
Этап третий. Этот этап работы по организации информирования пациента о своих правах и обязанностях предполагает организацию непрерывного обучения персонала по вопросам обеспечения прав пациента.
Теперь подробнее остановимся на разработке внутреннего документа (положения или порядка) медицинской организации, регламентирующего работу по информированию пациента о своих правах и обязанностях, то есть на втором этапе. Что должно быть в этом документе? Полагаем, что в этом документе обязательно должны быть разделы, раскрывающие конкретные механизмы информирования пациента, то есть кто, где и как это делает, а также, определяющие ответственных за данную работу лиц и их полномочия.
Например, в разделе, содержащем механизмы информирования пациента о своих правах и обязанностях, целесообразно отразить следующие направления деятельности медицинской организации.
На главной странице официального сайта медицинской организации в отдельном блоке под названием «Права и обязанности пациента» должна быть размещена следующая информация:
— о правах и обязанностях пациента в соответствии с Законом Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
— о правах и обязанностях застрахованного в соответствии с Законом Российской
№4 Менеджер
3013 '
здравоохранения
Федерации от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
— о правах потребителя в соответствии с Законом Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей».
В блоке под названием «Права и обязанности пациента» на официальном сайте медицинской организации размещаются основные положения законодательства о правах и обязанностях пациента и указанные выше законы в полнотекстовом варианте.
Если говорить об официальном сайте медицинской организации в сети Интернет, то необходимо обратить внимание на то, что сегодня законодательно определен ряд конкретных требований к размещаемой медицинской организацией в сети Интернет информации. Так, в пункте 7 части 1 ст. 71 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сказано, что медицинская организация обязана «информировать граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети Интернет, об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках медицинской организации, об уровне их образования и об их квалификации». Казалось бы, требование в наш высокотехнологичный век достаточно простое, но, просмотрев около 150 сайтов медицинских организаций почти во всех субъектах Федерации, мы практически ни у одной медицинской организации не нашли на ее сайте (да и сайты есть не у всех) требуемой законом информации, в том числе и о медицинских работниках.
Данная проблема характерна для медицинских организаций всех уровней и всех организационно-правовых форм. Вероятно, одной из причин такой медлительности в выполнении законодательных требований является в том числе и неуверенность руководителей медицинских организаций в части принятия решений, касающихся обработки
персональных данных. Не секрет, что во многих медицинских организациях все, что касается работы с сайтом и персональными данными, совершенно неоправданно отдано на откуп специалистам в сфере информационных технологий или информационным службам. Безусловно, без специалистов по информационным технологиям здесь не обойтись, но в первую очередь должны быть реализованы управленческие решения, то есть разработаны необходимые документы по обработке персональных данных, по соблюдению прав пациента, и только потом следуют инженерно-технические меры.
Помимо официального сайта в сети Интернет, информация о правах и обязанностях пациента в виде выдержек из соответствующих статей указанных выше законов должна быть размещена на специальных информационных стендах медицинской организации:
— в холле возле регистратуры (в приемном отделении);
— в холле каждого структурного подразделения медицинской организации.
У руководства медицинской организации, а также в каждом структурном подразделении медицинской организации в электронном или печатном виде должны быть в наличии указанные выше законы Российской Федерации, которые должны быть доступны для медицинского персонала и пациентов.
Целесообразно, чтобы каждым врачом (медицинским работником) при первичном осмотре пациента осуществлялось информирование пациента о своих правах и обязанностях с отметкой в медицинской документации «О своих правах и обязанностях проинформирован» и подписью пациента.
При информировании пациента о своих правах и обязанностях на руки пациенту необходимо выдавать памятку, в которой должны быть обозначены основные права и обязанности пациента в соответствии с законодательством Российской Федерации. Форму указанной памятки целесообразно
енецжер №4
здравоохранения 3013
утвердить руководителем медицинской организации. Полагаем, что вручение такой памятки пациенту принципиально важно по следующим причинам:
— во-первых, это реальное информирование пациента о своих правах и обязанностях, в отличие от информации, размещенной на сайте и на стендах, большинство пациентов будут с ней знакомиться;
— во-вторых, распространяя такую памятку, персонал медицинской организации сам лучше узнает права и обязанности пациента, а соответственно проявит больший интерес к собственным обязанностям и правам;
— в-третьих, необходимо, чтобы памятка содержала не только права и обязанности пациента, но и номера телефонов, Ф.И.О. должностных лиц медицинской организации, номера кабинетов, адреса электронной почты, говорящие о том, куда может обратиться пациент в случае, если его права нарушены или у него возникли какие-либо вопросы;
— в-четвертых, наличие такой памятки будет в определенной степени дисциплинировать персонал.
Также необходимо, чтобы в документе, регламентирующем работу медицинской организации по информированию пациента о своих правах и обязанностях, было четко указано, где и как размещается Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Пункт 3 части 1 ст. 79 Закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гласит, что медицинская организация обязана «информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи». В этой связи полнотекстовый вариант указанных программ необходимо размещать не только на информационных стендах медицинской организации, но и на ее официальном сайте. Кроме того, необходимо, чтобы программы в печатном или электронном виде были доступны для медицинских работников и пациентов в каждом структурном подразделении медицинской организации.
В соответствии с требованиями Закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. №1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» особая роль сегодня отводится информированию пациентов при оказании платных медицинских услуг. Считаем, что для соответствующей регламентации этой работы в каждой медицинской организации должны быть разработаны как минимум два внутренних документа:
— Положение о порядке и условиях предоставления медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории соответствующей области (края, республики) при обращении в медицинскую организацию;
— Положение об информировании пациента при получении платных услуг в медицинской организации.
Как видим, для соблюдения права пациента на получение информации о своих правах и обязанностях в медицинской организации необходимо постоянное проведение достаточно большой работы. А это в свою очередь невозможно сделать без соответствующего обучения персонала. Следовательно, и такое обучение также необходимо планировать и проводить не реже 1 раза в год.
Как мы уже отмечали выше, в п. 5 части 5 ст. 19 Закона Российской Федерации от
№4 Менеджер
2013 здравоохранения /
21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» также указано, что пациент имеет право на получение информации о состоянии своего здоровья. Казалось бы, это тоже очень простое право пациента для его соблюдения медицинскими организациями. Однако наивно полагать, что сегодня все пациенты или хотя бы их абсолютное большинство, уходя от врача, могут сказать, что они получили четкую и понятную информацию о состоянии своего здоровья. Проблема неумения и нежелания профессионально грамотно общаться с пациентом сегодня не только относится к очевидным проблемам, но и является одной из главных в нашем здравоохранении.
В этой связи конкретные механизмы реализации ст. 22 «Информация о состоянии здоровья» Закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» также должны прописаны в соответствующем внутреннем документе медицинской организации. В этом документе должно быть отражено: кто, как часто и в каком порядке в данной медицинской организации информирует пациента о состоянии его здоровья. Кроме того, необходимо, чтобы пациент в медицинской документации после информирования его о состоянии здоровья также оставлял соответствующую отметку, например, «О состоянии своего здоровья в доступной для меня форме проинформирован». При наличии соответствующих внутренних регламентирующих документов и указанной выше
отметки можно говорить о том, что требования законодательства в этой части соблюдаются.
Вероятно, часть руководителей медицинских организаций, ознакомившись с данной статьей, непременно задаст вопросы: «Мы и без того завалены бумагами, и вот опять нужно разрабатывать какие-то внутренние документы. А когда же оказывать помощь пациенту? Где взять время и силы на качественную диагностику, лечение, полноценное общение с пациентом в конце концов?»
Отвечаем.
Все то, о чем говорится в данной публикации, и есть неотъемлемые компоненты оказания качественной медицинской помощи пациенту. С точки зрения управления медицинской организацией, сегодня абсолютно неправильно противопоставлять вопросы организации инструментальной диагностики, лекарственного обеспечения, хирургических вмешательств работе по четкой регламентации соблюдения прав пациента. Во всех развитых странах нормативная база в сфере охраны здоровья граждан, особенно в части обеспечения их прав, является одним из наиболее сложных сегментов нормативно-правового регулирования. Неудивительно, что и в Российской Федерации отмечается аналогичная тенденция. В этой связи создание четких механизмов обеспечения прав пациента в конкретной медицинской организации является важнейшей задачей для руководителей и без разработки внутренних регламентирующих документов здесь никак не обойтись.
UDC 614.2
Piven D.V., Kitsul I.S. Ensuring the rights of the patient and the need to develop a medical organization necessary internal regulatory documents (Sankt-Peterburg, Irkutsk, Russia)
Abstract. The questions related to patients' rights in health care. Detail the mechanisms to ensure patients' rights to information about their rights and responsibilities, their health status. The authors emphasize that the rights of the patient in health care is impossible without a clear regulation of this work relevant internal documents of the medical organization. Specific recommendations on the content of these documents. Keywords: patient rights, patient information, regulatory documents, quality of medical care.
1енеджер NP4
здравоохранения 3C313
