CC BY
136
Д.В. Пивень,
д.м.н., профессор, эксперт по вопросам нормативно-правового регулирования деятельности здравоохранения, г. Санкт-Петербург, Россия, piven_dv@mail.ru И.С. Кицул,
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, г. Иркутск, Россия, zdravirk@mail.ru
О ПРАВЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОВЕДЕНИЕ КОНСУЛЬТАЦИЙ ВРАЧАМИ-СПЕЦИАЛИСТАМИ ПО ЕГО ТРЕБОВАНИЮ ИЛИ ПО ТРЕБОВАНИЮ ЕГО ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
УДК 614.2
Пивень Д.В., Кицул И.С. О праве пациента на проведение консультаций врачами-специалистами по его требованию или по требованию его законных представителей (Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, г. Иркутск, Россия)
Аннотация. Авторы относят право пациента на проведение консультаций врачами-специалистами по его требованию или по требованию его законных представителей к одному из наиболее трудно реализуемых прав в здравоохранении Российской Федерации. В статье дается развернутая характеристика проблем, связанных с реализацией данного права. В качестве предложения, направленного на соблюдение указанного права, предлагается обязательная разработка в каждой медицинской организации внутреннего документа, четко регламентирующего порядок проведения консультаций пациентов. Даны конкретные рекомендации в отношении того, что должно быть отражено в Положении о порядке организации и проведения консультаций пациентов в медицинской организации.
Ключевые слова: консультации врачей-специалистов, право пациента, законный представитель, консультации по требованию пациента, лечащий врач.
В данной статье мы продолжаем рассмотрение поднятой в предыдущих номерах «Менеджера» темы соблюдения прав пациента в медицинской организации. На этот раз мы остановимся на праве пациента на получение консультаций врачей-специалистов по его требованию или по требованию его законных представителей.
Беремся с уверенностью утверждать, что данное право, как и рассмотренное в нашей предыдущей публикации право пациента на выбор врача, является одним из самых трудно реализуемых прав в медицинских организациях Российской Федерации, несмотря на его многолетнее декларирование в отечественном законодательстве. Именно это обстоятельство и побудило нас предметно рассмотреть ситуацию с правом пациента на получение консультаций врачей-специалистов по требованию пациента или требованию его законного представителя.
Итак, для начала напомним, что сказано о праве пациента на получение консультаций врачей-специалистов в Законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Основы).
Д.В. Пивень, И.С. Кицул, 2013 г.
1енеджер №10
здравоохранения 3013 *
Часть 5 ст. 19 Основ гласит, что пациент имеет право на получение консультаций врачей-специалистов. При этом часть 2 ст. 70 Основ еще более категорично говорит об обязанностях лечащего врача в части его роли в организации консультаций: «2. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов... Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи».
В данной статье мы не будем рассматривать вопросы проведения каких-либо консультаций пациента по инициативе лечащего врача, так как данные инициативы полностью укладываются в обязанность лечащего врача по организации своевременного квалифицированного обследования и лечения пациента. Ниже будут рассмотрены разные аспекты организации и проведения консультаций пациента врачами-специалистами по инициативе пациента или его законных представителей.
Из указанных выше положений Основ можно сделать целый ряд важных выводов и обозначить вытекающие из них очевидные проблемы.
Вывод 1
Пациент имеет право на получение консультации врачей-специалистов по его требованию или требованию его законного представителя при оказании ему любого вида медицинской помощи:
1) первичной медико-санитарной помощи;
2) специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;
3)скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
4) паллиативной медицинской помощи.
Проблема. Даже при беглом прочтении
данного вывода возникает вопрос: «А какова,
например, готовность наших специалистов службы скорой медицинской помощи организовать какую-либо консультацию пациента по его требованию или требованию его законного представителя?» Ответим мягко: «Указанная готовность, как правило, невысока даже при наличии реальной возможности проведения той или иной консультации». Большинство специалистов (говорим только о врачах) указанной службы часто просто не готовы к тому, что пациент или его законный представитель может потребовать консультацию, а они при этом обязаны ее организовать. С одной стороны, многие врачи скорой медицинской помощи даже и не подозревают о таком праве пациента и вытекающей из него собственной обязанности, а, с другой стороны, в соответствующих организациях скорой медицинской помощи работа, направленная на реализацию рассматриваемого права пациента, часто никак не поставлена.
Вывод 2
Пациент имеет право на получение консультации врачей-специалистов по его требованию или требованию его законного представителя при оказании медицинской помощи в следующих условиях:
1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому;
3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Проблема. Помимо уже указанной выше проблемы организации консультаций по тре-
бованию пациента или его законного представителя по месту вызова бригады скорой медицинской помощи, еще одной хорошо известной проблемой является организация консультаций по требованию пациента или его законного представителя на дому у пациента. В данном случае мы только констатируем наличие такой проблемы, не останавливаясь на деталях, так как все сложности реализации подобных инициатив пациента или его законных представителей вне медицинской организации достаточно хорошо известны.
Вывод 3
Пациент имеет право на получение консультации врачей-специалистов по его требованию или требованию его законного представителя при оказании ему медицинской помощи в любой форме:
— экстренной;
— неотложной;
— плановой.
Проблема. Полагаем, что в данном случае нет никакой необходимости долго убеждать коллег в том, что появление со стороны пациента или его законных представителей требования в проведении той или иной консультации при оказании пациенту экстренной или неотложной помощи так же часто не сопровождается ответной готовностью на организацию таковой со стороны лечащего врача. Как правило, такая неготовность объясняется двумя причинами. Во-первых, лечащий врач, как и его руководители, нередко просто не знает о том, что он обязан организовать консультацию по требованию пациента или его законного представителя. Во-вторых, медицинская организация, в лице ее руководства, не обеспечивает возможности (условий) тем лечащим врачам, которые знают о своих обязанностях, проводить необходимую работу по выполнению требований законодательства в части организации консультаций по требованию пациента или его законного представителя.
Вывод 4
Пациент по его требованию или требованию его законного представителя имеет право на получение консультации любых врачей-специалистов независимо от того, у врача какой специальности он в настоящее время получает медицинскую помощь. Кроме того, законом не предусмотрено и какое-либо количественное ограничение права пациента на организацию и проведение только определенного числа консультаций пациента по его требованию или требованию его законных представителей.
Проблема. Проблем, вытекающих из этого вывода, достаточно много, но мы остановимся на двух.
Во-первых, как уже было отмечено выше, лечащие врачи часто слабо проинформированы о том, что пациент или его законный представитель имеет право потребовать консультацию специалиста любого профиля.
Во-вторых, лечащий врач в монопрофильной медицинской организации или там, где просто нет специалиста по профилю требуемой консультации, как правило, не готов организовать ту или иную консультацию по требованию пациента или его законного представителя вследствие недостаточной предварительной организационной проработки данного вопроса в медицинской организации.
Вывод 5
По требованию пациента или его законного представителя лечащий врач обязан именно пригласить для консультации врачей-специалистов, но не направляет пациента к указанным врачам-специалистам.
Проблема. Полагаем, что в данном случае законодатель неоправданно сузил возможные механизмы реализации права пациента на получение консультаций врачей-специалистов по его требованию или по требованию его законных представителей, которое, как было показано выше, и без того с очень большим трудом прокладывает
менеджер
здравоохранения
№ Ю
2013 .
себе путь в отечественной системе оказания медицинской помощи. Считаем, что в Основах необходимо расширить возможные механизмы реализации лечащим врачом указанного права. Целесообразно предоставить ему возможность не только приглашать требуемых пациентом или его законным представителем консультантов, но и направлять к ним пациента, в том числе проводить консультации с использованием телекоммуникационной связи.
Вывод 6
В медицинской организации, участвующей в Программе госгарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, по требованию пациента или его законного представителя лечащий врач обязан организовать консультацию врачей-специалистов без взимания платы с пациента, если медицинская помощь по профилю консультации включена в территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи.
Проблема. Для того, чтобы положения указанного выше вывода успешно реализо-вывались на практике, в каждом субъекте Федерации необходим соответствующий порядок проведения консультаций по видам медицинской помощи, включенным в территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи. К сожалению, такой порядок в региональном здравоохранении часто отсутствует.
Вывод 7
При поступлении требования пациента или его законного представителя о проведении той или иной консультации врачей-специалистов лечащий врач не имеет права отказать пациенту в ее проведении. Основы не допускают такой возможности, поэтому отказ в проведении консультации
пациента у врачей-специалистов по его требованию или по требованию его законных представителей является ничем иным, как отказом в медицинской помощи или как минимум оказанием таковой не в полном объеме (это уж как суд решит).
Проблема. Сложность вытекающей из приведенного выше вывода проблемы заключается в ее очевидной простоте. В медицинских организациях чаще всего просто не знают о том, что отказ в проведении консультации пациента у врачей-специалистов по его требованию или требованию его законных представителей, по сути, является отказом в медицинской помощи или оказанием ее в неполном объеме. Происходит же это потому, что в большинстве медицинских организаций не отождествляют оказываемую медицинскую помощь в данной медицинской организации с тем, что при обращении пациента или его законного представителя к лечащему врачу с просьбой о проведении консультации у лечащего врача возникает обязанность по организации данной консультации.
Вывод 8
Если при предоставлении платных медицинских услуг пациент или его законный представитель инициирует проведение консультации, непосредственно связанной с оказываемой услугой, и при этом в договоре на предоставление платных медицинских услуг не указано, что пациент или его законный представитель имеет право потребовать консультацию, которая будет предоставлена пациенту за отдельную плату, то в этом случае медицинская организация обязана организовать проведение такой консультации на безвозмездной для пациента основе.
Допускаем, что у некоторых коллег данный вывод вызовет большое удивление. Тем не менее, полагаем, что указанный вывод вполне логично вытекает из требований Основ и Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Прави-
тельства РФ от 04.10.2012 №1006 (далее Правила). В Основах достаточно подробно прописано все, о чем должен быть проинформирован пациент в медицинской организации. Правила же требуют четкого указания в договоре условий предоставления платных медицинских услуг, а также порядка изменения и расторжения договора.
Следовательно, если, например, пациента при обращении к эндокринологу в частный эндокринологический центр никто и никак не проинформировал о его правах и о том, как эти права будут реализованы в данном центре, а в заключенном договоре на платные услуги нет ни слова о консультациях по его требованию или требованию его законных представителей, то у пациента появляются все основания потребовать без дополнительной платы консультацию, например, окулиста в рамках предоставляемой платной услуги.
Проблема. Полагаем, что проблема в данном случае очевидна и заключается в почти повсеместном отсутствии при оказании платных медицинских услуг системы информирования пациента или его законного представителя о его правах и о механизме их реализации в конкретной медицинской организации. В большинстве же просмотренных нами на сайтах медицинских организаций шаблонов договоров на предоставление платных медицинских услуг акцент делается на предоплате предоставляемой услуги пациентом. При этом нередко обязанности медицинской организации емко формулируются одной фразой о том, что при оказании платной медицинской услуги соблюдаются все требования действующего законодательства. Получается, что сама медицинская организация в договоре уже как бы гарантирует пациенту, что любая консультация по его требованию или по требованию его законного представителя будет организована без дополнительного взимания платы.
Из приведенных выше выводов и вытекающих их них проблем можно заключить, что
для реализации права пациента на получение консультации врачей-специалистов по его требованию или по требованию его законного представителя в каждой медицинской организации должен быть принят соответствующий локальный нормативный акт, а именно, Положение о порядке организации и проведения консультаций пациентов в медицинской организации (далее Положение).
Указанное Положение должно стать в медицинской организации основным документом, регулирующим отношения, возникающие в медицинской организации при необходимости организации и проведения консультаций пациентов у врачей-специалистов, в том числе и консультаций по требованию пациента или его законного представителя.
Данный документ должен содержать следующие основные разделы.
Обязательный раздел: Необходимость и основания проведения консультации пациента у врачей-специалистов.
В этом разделе прописывается механизм организации необходимых плановых и экстренных консультаций в медицинской организации. Также в нем указывается, что основаниями для проведения консультаций пациента у врачей-специалистов являются, например:
— необходимость уточнения диагноза;
— уточнение схемы обследования и лечения;
— уточнение (определение) дальнейшей тактики ведения пациента;
— требование о проведении консультации пациента или его законного представителя.
Следующий обязательный раздел Положения: Организация и проведение консультации специалистами той же медицинской организации, где оказывается медицинская помощь пациенту.
В данном разделе необходимо указать следующее:
— четко прописать, кто из должностных лиц медицинской организации и когда формирует список внутренних (внутрибольничных) консуль-
менеджер
здравоохранения
№ Ю
2013 .
тантов, и как с этим списком должны работать специалисты медицинской организации;
— обозначить требования к лечащим врачам по постановке задач перед консультантами;
— определить требования к самой процедуре консультации и к ее оформлению.
Обязательным фрагментом Положения должен быть раздел: Проведение консультаций пациентов специалистами другой медицинской организации.
Принимая во внимание сложность для лечащих врачей решения вопросов по организации консультации пациентов внешними специалистами, ключевая роль здесь должна отводиться руководству медицинской организации.
Также неотъемлемой частью Положения должен быть раздел об ответственных лицах за организацию и проведение консультаций в медицинской организации.
О наличии и содержании такого Положения, которое, по сути, должно стать четким регламентом организации и проведения консультаций, все лечащие врачи в медицинской организации должны быть подробно и при необходимости с комментариями со стороны руководства проинформированы.
Таким образом, по возможности четкая регламентация организации и проведения консультаций пациентов внутренним документом медицинской организации позволит, с одной стороны, упорядочить процесс консультаций пациентов по инициативе лечащего врача, в то же время, с другой стороны, это позволит хотя бы частично решить многочисленные проблемы, связанные с организацией и проведением консультаций по требованию пациента или его законного представителя.
UDC 614.2
Piven D.V., Kitzul I.S. Regarding the right of a patient or his official legal representatives to demand a consultation of physicians-specialists (Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk, Russia). Annotation. Authors refer the right of a patient or his official legal representatives to demand a consultation of physicians-specialists to the group of hardest to establish rights in the health care system of Russian Federation. In the article there is given a detailed description of problems, related to implementing this right. As a proposal directed on complying the appointed law, there is suggested a mandatory development of internal document in every medical entity, regulating the procedure of processing patient's consultations. There are given concrete recommendations on what content has to be reflected in the regulation of the procedure of organizing and conducting consultations in medical organizations.
Keywords: consultations of physiciens-specialistes, patient's right, legal representative, consultation per demand, attending physician.
Здравоохранение-20 Л 3
ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ СТОИТ США 25 МЛРД. ДОЛЛАРОВ В ГОД
Семьям, у которых ребенок страдает пищевой аллергией, сохранить безопасность своих детей может быть дорогостоящим удовольствием, особенно когда дело доходит до лечения. Новое исследование посчитало расходы на территории Соединенных Штатов: 25 миллиардов долларов в год.
Исследователи подсчитали, что на посещение, врача, поездки в отделение неотложной помощи, специальные продукты и методы лечения уходит около 4180 долларов на ребенка в год.
Около 8% детей в США имеют пищевую аллергию, темпы которой увеличиваются в последние десятилетия. Более 30% детей страдают аллергией на несколько продуктов, сообщает Американская академия аллергии, астмы и иммунологии, а у почти 40% детей с пищевой аллергией есть тяжелые реакции, из-за которых нужна медицинская помощь.
Источник: America.ru
