CC BY
130
И.А. Гехт,
д.м.н., профессор кафедр общественного здоровья и здравоохранения и медицинского страхования ИПО Самарского государственного медицинского университета, заслуженный врач РФ. Россия, Самара. I.Gext@yandex.ru Г.Б. Артемьева,
д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Рязанского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, Россия, Рязань
о некоторых проблемах определения потребности в больничных койках (по материалам самарской области)
УДК 614.2
Гехт И.А., Артемьева Г.Б. О некоторых проблемах определения потребности в больничных койках (по материалам Самарской области) (Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Россия, Рязанский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова, Россия, Рязань)
Аннотация. Определение истинной потребности в больничных койках в последние годы стало весьма актуальной задачей. Предлагается несколько вариантов расчетов потребности, из которых наиболее предпочтительными выглядят методы, основанные на учете заболеваемости населения. Ключевые слова: потребность в больничных койках, заболеваемость населения.
Для характеристики больничного коечного фонда, развернутого на определенной территории, в статье используются следующие понятия численности больничных коек:
- численность фактически развернутых больничных коек;
- численность больничных коек в соответствии с нормативами объемов медицинской помощи, утвержденными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ);
- численность больничных коек, которая необходима для обеспечения фактической потребности в оказании медицинской помощи населению в условиях круглосуточного стационара.
Численность фактически развернутых больничных коек часто не бывает связана с планируемыми объемами стационарной медицинской помощи, оказываемой в условиях стационара, а обусловлена исторически сложившимися обстоятельствами, особенностями расселения населения в прошлом, имеющимся кадровым составом медицинских работников, особенностями сформировавшегося больничного устройства.
ТПГГ, формируемая в соответствии с федеральной программой государственных гарантий (ПГГ), содержит нормативы объемов медицинской помощи, оказанной в условиях стационаров, выраженных в числе госпитализаций на 1 жителя региона или застрахованного по ОМС, то есть было решено отойти от обозначения объемов стационарной медицинской помощи в койко-днях [4]. Учитывая, что госпитализации имеют
© И.А. Гехт, Г.Б. Артемьева, 2016 г.
различную среднюю длительность, ориентировка только на случаи стационарного лечения представляется достаточно уязвимой.
По нашему мнению, нормативы объемов медицинской помощи целесообразно представлять и в госпитализациях, и в койко-днях. Например, внедрение новых медицинских технологий позволяет в одних случаях значительно сокращать среднюю длительность пребывания стационаре - в этих случаях растет оборот койки и число госпитализаций, в других случаях даже применение новых технологий при сложной патологии у пожилых пациентов ведет к росту длительности пребывания на больничной койке и к уменьшению числа госпитализаций.
В последнее время заслуженно большое внимание уделяется реабилитации. Перевод пациентов на реабилитационную койку, особенно если реабилитационные отделения находятся в другой медицинской организации, часто ведет к необоснованному увеличению количества госпитализаций. В то же время, когда реабилитационные койки находятся в этой же больнице, возможно применение единой «сквозной» истории болезни. В этом случае, если считать число госпитализаций по «законченному» случаю, их число уменьшится, но вырастет и, порой значительно, средняя длительность пребывания в стационаре.
В ПГГ нормативы объемов медицинской помощи представлены в виде рекомендуемых показателей в расчете на одного жителя [4]. Рекомендательный характер показателей очень важен, так как регионы значительно отличаются друг от друга по разным характеристикам: 1) условия расселения, которые значительно влияют на доступность медицинской помощи, в том числе стационарной; 2) демографическая ситуация, когда выраженное постарение населения заставляет учитывать возросшую потребность пожилых граждан во всех видах медицинской помощи, в том числе и в стационарной, следовательно, следует предусмотреть некоторое увеличение объемов госпитализаций там, где постарение населения особенно выражено;
3) особенности оказания медицинской помощи за пределами своего региона. Например, госпитализированная заболеваемость жителей республики Башкортостан, застрахованных в Самарской области, получающих медицинскую помощь по месту регистрации, составляет 358 на 1000, но эти объемы так же, как и другие, оказанные за пределами области, входят в общие запланированные объемы стационарной помощи в ТП ОМС Самарской области. Таким образом, чем больше объемов стационарной помощи оказывается за пределами региона, тем меньше госпитализаций надо планировать в самой области, соответственно должно несколько уменьшиться и число больничных коек, развернутых на территории, так как число пролеченных за пределами региона застрахованных в Самарской области почти вдвое превышает число пролеченных в Самарской области иногородних жителей. Уровень госпитализации застрахованных в Самарской области и за ее пределами претерпевает значительные колебания по годам. И в этом состоит также одна из трудностей определения нормативов ТПОМС и планирования оказания стационарной помощи в самой области.
Нормативными документами, регламентирующими формирование ТПГГ, подчеркивается необходимость подхода к планированию объемов медицинской помощи с учетом региональных особенностей [6]. В первую очередь в расчет принимается состояние здоровья населения, которое характеризуется заболеваемостью. Именно поэтому вызывает сомнение правомерность претензий, которые предъявляются различными надзорными и контролирующими органами, когда показатели ТПГГ и ТП ОМС отличаются от рекомендуемых нормативов Федеральной программы.
В Самарской области, как и во многих других регионах, остро стоит вопрос с превышением объемов медицинской помощи в системе ОМС. Так, в 2014 году фактическое число госпитализаций (665116) превысило плановое их значение поТПГГ (619756) на 7,3%.
В этом вопросе особая роль принадлежит комиссии по разработке территориальной программы ОМС и страховым медицинским организациям (СМО). В соответствии с типовым договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 г. № 1355н, СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Сверхплановые объемы медицинской помощи остаются неоплаченными, при этом нередко встречаются необоснованные или не показанные по меди -цинским критериям госпитализации, повторные госпитализации, вызванные несоблюдением сроков (ранняя выписка) или дефектами в оказании медицинской помощи, а также несвоевременным направлением пациента на другой этап лечения, что увеличивает сроки пребывания на больничной койке.
При превышении объемов стационарной помощи следует учитывать еще одно обстоятельство. Сверхплановые объемы медицинской помощи требуют соответствующего обеспечения ресурсами. В случае неоплаты счетов за превышенные объемы медицинской помощи на диагностические, лечебные и сервисные услуги «сверхплановых» пациентов используются поступившие средства в соответствие с финансовым планом, тем самым уменьшаются нормативы затрат на диагностику, медикаментозное лечение, питание, и фактическая стоимость госпитализации и единицы медицинской помощи становится меньше.
Следует отметить, что коечный фонд в каждом субъекте Российской Федерации неоднороден. Он включает в себя койки, развернутые в государственных, ведомственных, частных медицинских организациях, что
затрудняет организацию единого управления здравоохранением: определенную трудность составляет рациональное распределение кадров, больничных коек по профилям, оборудования. Гораздо эффективнее вопросы взаимодействия решаются там, где большинство медицинских организаций осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В этом случае все медицинские организации работают в рамках единой территориальной программы ОМС, пользуются едиными тарифами, подчиняются единому порядку оплаты медицинской помощи, подвергаются контролю за сроками, условиями, качеством и организацией медицинской помощи.
Особо деликатный вопрос возникает при необходимости сокращения избыточных коек. В этом случае велик соблазн сохранить коечный фонд в государственных медицинских учреждениях, а все сокращение осуществлять за счет ведомственных и частных медицинских организаций, сокращая плановые объемы медицинской помощи при распределении их по медицинским организациям в рамках ТПОМС, что в конечном итоге приведет к свертыванию и сокращению больничных коек. Поэтому в случае предстоящего сокращения коечного фонда внимание следует обратить не на ведомственную принадлежность, а на потребность населения в тех или иных профилях больничных коек, доступность медицинской помощи, эффективность функционирования стационаров[6].
Число коек, необходимых для выполнения нормативных объемов медицинской помощи, утвержденных ТПГГ, рассчитывается по формуле:
X =-^— , где
X — число коек, необходимых для выполнения нормативных объемов медицинской помощи,
N — норматив госпитализаций на 1 жителя в год,
P— численность жителей в регионе,
L - средняя длительность пребывания в стационаре,
R - работа койки в году, определенная по методике, приведенной в методических рекомендациях МЗСР РФ (2011)[3].
Для Самарской области число коек, необходимых для выполнения нормативных объемов медицинской помощи, утвержденных ТПГГ, учитывая, что норматив госпитализации в Самарской области соответствует федеральному нормативу - 0,193 на 1 жителя, население области - 3211170 человек, средняя длительность госпитализации 11,9 дней, занятость больничной койки - 323 дня в году, составляет 22833 коек:
оооо-э _ 0,193x3211170x11,9 22833 --323-
Фактические объемы стационарной помощи в 2014 году в Самарской области составили 665116 госпитализаций, или 0,207 госпитализации на 1 жителя (без учета госпитализируемых на паллиативных койках и койках сестринского ухода). Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре фактически составила 10,9 дня, средняя занятость больничной койки в году - 312 дней. Пользуясь этими исходными данными, находим, что для выполнения указанных объемов стационарной помощи достаточно было задействовать при рекомендованной средней занятости койки в году 323 дня 22445 коек: ООАЛЧ = 665116x10,9 323
При исходном уровне госпитализации
и фактической занятости койки 312 дней
в году число фактически используемых коек
будет составлять 23236 коек:
0<ЭП0, 665116x10,9 23236 --зТ2-
Таким образом, можно сделать вывод о том, что фактический уровень госпитализации превосходит уровень, выступающий в качестве норматива ТПГГ, на 7,3%. При сравнении нормативных и фактических объемов медицинской помощи, оказанной в круглосуточных стационарах, в койко-днях картина
представляется более благоприятной. Так, при нормативе объемов 7375094 койко-дней за год выполнены объемы в размере 7238639 койко-дней, или на 2% меньше. Это еще раз подтверждает целесообразность планирования объемов стационарной помощи в госпитализациях и койко-днях.
Сравнение расчетного числа необходимых для выполнения ТПГГ больничных коек и число фактически развернутых коек показывает их сопоставимость: в 2014 году в Самарской области было развернуто 23251 койка без учета паллиативных коек и коек сестринского ухода, на начало 2015 года число коек уменьшилось до 22 877 коек при потребности для выполнения нормативов ТПГГ 22833 койки.
Для подтверждения правильности приведенных расчетов региональной потребности в больничных койках нами была использована формула И.И. Розенфельда(1955 г.)[5]:
X =
£ I
, где
X - число больничных коек, G - плановое число госпитализаций; R - работа (занятость) койки в году; L - средняя продолжительность госпитализации.
По формуле И.И. Розенфельда, для Самарской области необходимо 22835 коек:
22835
619756
323 11,9
что подтверждает предыдущие расчеты.
Приведенные методики определения потребности в больничных койках просты и удобны для расчетов, но они не учитывают состояние здоровья населения. В связи с этим, на наш взгляд, заслуживают внимания методы, которые при определении потребности в больничных койках учитывают заболеваемость населения[7].
Один из таких методов разработан авторами [1,2,3] по следующему алгоритму:
1. Определить число госпитализаций на 100 зарегистрированных заболеваний: Ид
, где
5x100
Gs -число госпитализаций на 100 заболеваний,
N -норматив стационарной помощи в госпитализациях на 1000 населения, S - общая заболеваемость на 1000 населения.
2. Определить число койко-дней на 100 заболеваний:
К = G х I , где
s s п '
Ks - число койко-дней на 100 заболеваний, Gs - число госпитализаций на 100 заболеваний,
1_п - норматив средней длительности пребывания на больничной койке.
3. Определить число коек на 100 заболеваний:
Х5 = , где
X - число коек на 100 заболеваний,
s '
К, - число койко-дней на 100 заболеваний, R - работа (занятость) койки в году.
4. Определить необходимое число коек в регионе:
У = ХзХБхР
100x1000 ,где
X - число необходимых больничных коек, X - число коек на 100 заболеваний,
s '
S - зарегистрированная общая заболеваемость на 1000 населения, Р - численность населения.
Ниже представлен расчет числа больничных коек, необходимых для реализации ПГГв Самарской области по предложенной методике.
1. Число госпитализаций на 100 заболеваний:
193 _рА 2296.9x100 ,,где 193 - норматив госпитализаций на год на 1000 населения,
2296,9 - общая заболеваемость (распространенность) на 1000 населения за год,
8,4 - число госпитализаций на 100 заболеваний.
2. Число койко-дней на 100 заболеваний:
8,4x11,9 = 99,96, где
8,4 - число госпитализаций на 100 заболеваний,
11,9 - норматив средней длительности лечения, 99,96 - число койко-дней на 100 заболеваний.
3. Число необходимых коек на 100 заболеваний:
99 96
- = 0,3095, где
99,96 - число койко-дней на 100 заболеваний, 323 - норматив работы койки в году, 0,3095 - число необходимых коек на 100 заболеваний.
4. Потребность в больничных койках в Самарской области:
0,3095x2296,9x3211170 -юохюоо-- 22828'где
0,3095 - необходимое число коек на 100 заболеваний,
2296,9 - общая заболеваемость на 1000 населения за 2014 год, 3211170 - численность населения области,
22828 - потребность в больничных койках в Самарской области в 2015 году.
По нашему мнению, заслуживает внимания и метод, предложенный Г.А. Поповым в 1967 г.[6]:
„ БхОхЬ
Х= РхЮО 'ГД6
X - необходимое количество среднегодовых
коек на 1000 населения, S - общая заболеваемость населения, D - процент отбора больных на госпитализацию от числа зарегистрированных в поликлинике,
L - среднее число дней пребывания пациента на койке, R - среднее число дней работы койки в году (занятость койки). В приведенной методике трудность вызывает определение процента отбора на госпитализацию. Мы предлагаем следующий
алгоритм определения процента отбора на госпитализацию. Используя число посещений за год, определяем число посещений, приходящихся на одно заболевание, как частное от деления числа посещений на число зарегистрированных заболеваний:
т Т
Т = -у , где
Т5 - число посещений, приходящихся на одно
заболевание, Т - число посещений в год, S - зарегистрированная заболеваемость.
Число обращений за медицинской помощью определяем путем деления общего числа посещений на число посещений, приходящихся на 1 заболевание:
О = — , где
' Б
О - число обращений за медицинской помощью,
Т - число посещений в год, Т5 - число посещений, приходящихся на одно заболевание.
Процент отбора на госпитализацию определяется как частное от деления числа госпитализаций по нормативу ТПГГ на число обращений в поликлинику, умноженное на 100:
Э = -^-х 100, где
D - процент отбора на госпитализацию, Gn - число госпитализаций по нормативу ТПГГ, О - число обращений в поликлинику.
В нашем примере число посещений за год в Самарской области составило 29542764; число посещений, приходящихся на одно заболевание, - 3,96; число обращений за медицинской помощью - 7460294, число госпитализаций по нормативу ТПГГ - 619756, процент отбора на госпитализацию составит 8,3:
619756
7460294x100
= 8,3.
коек, где
По формуле, предложенной Г.А. Поповым, численность коек, необходимых для реализации ПГГ в Самарской области, составляет:
8,3x2296,9x11,9 _ 7 по , ппп -323хюо- ' на 1000 населения, где
8,3 - процент отбора на госпитализацию, 2296,9 - заболеваемость на 1000 населения,
11,9 - среднее число дней пребывания в стационаре,
323 - работа койки в году (нормативная занятость),
7, 02 - число коек на 1000 населения. Абсолютное число коек, рассчитанное по формуле Г.А. Попова, составляет: 7,02x3211170 _ 00С/|0
-1006-- 22542
22542 - абсолютное число коек, 7,02 - численность коек на 1000 населения, 3211170 - население области. Таким образом, число коек, необходимых для реализации ПГГ в Самарской области, рассчитанное по предложенным методикам, сопоставимо: по нормативам, рекомендованным для формирования ПГГ, - 22833 койки, по формуле И.И. Розенфельда - 22835 коек, по методике И.А. Гехта и Г.Б. Артемьевой -22828 коек, по формуле Г.А. Попова -22542 койки (отличие от среднего показателя сопоставимых значений - 1,27%). Из приведенных методик определения коечного фонда наиболее ценными, по нашему мнению, являются те, которые связывают потребность в больничных койках с состоянием здоровья населения (заболеваемостью).
Динамика показателей общей заболеваемости населения Самарской области демонстрирует увеличение ее за три последних года на 2,9%. При сохранении подобной тенденции общая заболеваемость в 2017 году составит 2363,5 на 1000 населения, что потребует развернуть в Самарской области 23 490 коек (по формуле Г.А. Попова - 23 120 коек). То есть, «избыток» развернутых коек нивелируется при условии сохранения нормативов уровня госпитализации, средней длительности лечения, средней занятости койки в году.
Таким образом, необходимо учитывать, что с ростом заболеваемости, который обусловлен
многими причинами, среди прочих - постарение населения, улучшение выявляемости болезней при диспансеризации и профилактических осмотрах, потребность в стационарном
лечении и, следовательно, в больничных койках увеличивается. Поэтому предстоит очень взвешенно и деликатно подойти к вопросу расчета и оптимизации коечного фонда.
литература
1. Артемьева Г.Б. Медико-экономическая оценка реформирования региональной системы обязательного медицинского страхования (на примере Рязанской области): диссертация ... доктора медицинских наук. Рязань, 2013. - 343 с.
2. Артемьева Г.Б., Гехт И.А. Определение потребности в больничных койках в Рязанской области. //Менеджер здравоохранения. - 2013. - № 2. - С. 27-35.
3. Гехт И.А. /И.А. Гехт, Г.Б. Артемьева О некоторых методических подходах к организации медицинской помощи, формированию стоимости медицинских услуг и их оплате в региональной системе обязательного медицинского страхования. Самара, 2013. - 144 с.
4. О методике расчета потребности субъектов Российской Федерации в медицинских кадрах. /Письмо Минздравсоцразвития России от 26.12.2011 г. № 16-1/10/2-13164.
5. О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. /Письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.12.2014 г. № 11-9/10/2-9388.
6. Стационарная медицинская помощь (основы организации) под ред. А.Г. Сафонова, Е.А. Логиновой. - М., Медицина. - 1989. - 352 с.
7. Тараканова С.Ю. Совершенствование организации медико-санитарной помощи детскому населению в регионах расположения производства по утилизации ракетных двигателей твердого топлива: диссертация . кандидата медицинских наук. Москва,
2015. - 149 с.
UDC 614.2
Geht I.A., Artemieva G.B. On particular issues of defining the demand for hospital beds (according to data from Samara region) (Samara State Medical University, Samara, Russia, Ryazan State Medical University, Ryazan, Russia)
Abstract. The task to define the real demand for hospital beds has become one of the most relevant ones in the recent times. There are suggested several options to estimate demand, out which the most attractive are those based on the audits of the population's morbidity. Keywords: demand for hospital beds, morbidity of population.
