CC BY
84
И.А. Гехт,
д.м.н., профессор кафедр медицинского страхования и общественного здоровья и здравоохранения ИПО Самарского государственного медицинского университета, начальник Аналитического управления Территориального фонда ОМС Самарской области, заслуженный врач РФ, г. Самара, Россия, [email protected] Г.Б. Артемьева,
к.м.н., директор Территориального фонда ОМС Рязанской области, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, организации сестринского дела с курсом социальной гигиены и организации здравоохранения ФПДО Рязанского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, г. Рязань, Россия, [email protected]
О НЕКОТОРЫХ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИХ ПОДХОДАХ К ЦЕНООБРАЗОВАНИЮ И ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ ОМС
УДК 614.2
Гехт И.А, Артемьева Г.Б. О некоторых методологических подходах к ценообразованию и оплате
медицинских услуг в региональной системе ОМС (Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Россия; ТФОМС Рязанской области, г. Рязань, Россия)
Аннотация. Реформирование системы обязательного страхования в России невозможно без внедрения прогрессивных направлений в определении тарифа на медицинские услуги. Предлагается оплату стационарной помощи проводить по сформированным клинико-статистическим группам в зависимости от этапа медицинской помощи, а амбулаторной помощи — с помощью комбинированного метода, включающего в себя подушевое финансирование и оплату посещений и отдельных медицинских услуг. Ключевые слова: клинико-статистическая группа, этапыI стационарного лечения, комбинированный способ оплаты амбулаторных услуг.
Реформирование системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в соответствии с законом об обязательном медицинском страховании, введение одноканального финансирования с наполнением тарифа на медицинскую услугу и расширением видов медицинской помощи, применение оптимальных методов оплаты медицинской помощи подразумевают формирование стоимости медицинских услуг, которая бы не только отражала вводимые в тариф направления затрат, но и соответствовала бы стандартам и порядкам оказания медицинской помощи. В то же время не менее важно соотносить ценовую политику в системе ОМС с ее реальным ресурсным обеспечением и нормативами утверждаемой в регионе территориальной программы ОМС.
Цель данной работы: создание алгоритма формирования цен на медицинские услуги в системе ОМС на региональном уровне в разрезе видов медицинской помощи.
Первым этапом работы по расчету стоимости медицинских услуг является выбор метода оплаты и структуры тарифа по каждому виду медицинской помощи. Данный материал посвящен формированию тарифа с учетом пяти
И.А. Гехт, Г.Б. Артемьева, 2013 г.
енеджер №1
здравоохранения 3013
основных направлений затрат без учета расходов на содержание медицинских организаций, приобретение оборудования, хозяйственные нужды и т.д. Следует отметить, что в нашу задачу не входило обсуждение собственно методики расчета цен, она подробно описана в соответствующих методических рекомендациях, здесь же предлагается алгоритм действий при определении стоимости медицинских услуг.
1. Стационарная помощь 1.1. Оплата по койко-дням, проведенным в стационаре одного профиля
При таком способе оплаты необходимо определить стоимость 1 койко-дня. Для этого предлагается установить дифференцированную стоимость в зависимости от профиля больничных коек. С этой целью можно воспользоваться:
1) перечнем профилей, утвержденных Приказом МЗ РФ № 555 от 17.05.2012;
2) нормативом средней стоимости одного койко-дня, утвержденным в территориальной программе ОМС;
3) поправочными коэффициентами для каждого профиля, рекомендуемыми в Письме МЗиСР РФ от 22.12.2011.
Определение стоимости 1 койко-дня по каждому профилю сводится к умножению средней стоимости койко-дня по ТП ОМС на соответствующий поправочный коэффициент.
Метод оплаты по койко-дням прост, но содержит ряд существенных недостатков: 1) выраженная экономическая мотивация стационаров в увеличении длительности лечения пациентов, что можно устранить установлением нормативной длительности лечения по каждой нозологической форме заболеваний; 2) стоимость лечения не зависит от особенностей технологии лечения, применения медицинских стандартов. По нашему мнению, применять такой способ можно только в качестве промежуточного (временного) при подготовке технологии оплаты за законченный случай.
1.2. Оплата по КСГ (клинико-статисти-ческим группам)
Этот метод более сложный. Его внедрение имеет свою историю. Первые в России КСГ были сформированы в конце 80-х годов во время проведения эксперимента по внедрению нового хозяйственного механизма (Самарская и Кемеровская области). Первоначально КСГ формировались по трем основным критериям: 1) одинаковая длительность лечения; 2) одинаковая стоимость кой-ко-дня; 3) принадлежность к одной группе ЛПУ (были сформированы 5 уровней оказания медицинской помощи). Поэтому в одной КСГ встречались болезни, отнесенные к разным классам по МКБ.
Впоследствии при создании КСГ старались учесть принадлежность патологии к одному классу заболеваний, их этиопатогенез, комплекс диагностических и лечебных мероприятий, длительность лечения, возможность оказания помощи в медицинских организациях установленных трех уровней. Это все комбинировалось на фоне профильности коечного фонда или вида лечения (например, хирургического), поэтому в отдельных КСГ встречается оперативное лечение по поводу заболеваний, относящихся к разным классам.
В настоящее время методика формирования КСГ требует своего совершенствования. Во-первых, в КСГ собраны практически все (15 тысяч) нозологические формы болезней и травм, содержащиеся в МКБ-10. На практике при анализе счетов за медицинские услуги в течение года использовались только 1750 диагнозов, а если исключить из этого списка названия болезней и травм, встречающихся только 1-2 раза, он сократится до 1275. Именно столько нозологических форм должны быть сгруппированы в КСГ, в то же время некоторые нозологические формы могут «выступить» самостоятельно. Это означает, что прейскурант цен на услуги, оказываемые в стационарах, может выглядеть более компактным и удобным для пользования.
№ 1 Менеджер
3013 '
здравоохранения
В случаях, когда больному выставлен диагноз, отсутствующий в прейскуранте цен, предлагается рассчитать индивидуальную стоимость лечения пациента по методике, изложенной ранее: определяем стоимость одного койко-дня в соответствии с профилем и уровнем ЛПУ с применением коэффициентов, предложенных Министерством здравоохранения РФ, при этом за основу берется стоимость единицы стационарной услуги, утвержденная в тарифном соглашении в соответствии с уровнем оказания медицинской помощи. Затем определенную стоимость койко-дня умножаем на число дней пребывания пациента в стационаре. Если же больному были применены особые диагностические методики и лечебные мероприятия, стоимость которых не покрывается суммой, определенной при приведенном расчете, то можно рассчитать фактическую стоимость лечения, используя данные о стоимости отдельных услуг и медикаментов, приплюсовав к ним расчетную сумму на оплату труда и расходы на мягкий инвентарь и питание.
Во-вторых, нередко оказывается, что средств на оплату медицинских услуг по утвержденному прейскуранту цен не хватает. Это несоответствие можно избежать, если применить определенную методику расчета стоимости стационарного лечения, основанную на контрольных нормативах территориальной программы ОМС и данных о фактических и планируемых объемах стационарной помощи по профилям и классам болезней и травм.
В-третьих, с целью повышения эффективности стационарного лечения необходимо разделить весь период лечения на три: период диагностики, интенсивного лечения и реабилитации. Диагностический период следует оплачивать отдельно, если диагноз при поступлении был не ясен, а больной после пребывания на диагностической койке был переведен в лечебное подразделение или в другую больницу по своему профилю или же вообще не нуждался в стационарном лечении. Расчет
стоимости пребывания на диагностической койке заключается в суммировании стоимости отдельных диагностических услуг и рассчитанных по нормативам тарифного соглашения расходов на оплату труда в соответствии с уровнем медицинской организации, на питание и мягкий инвентарь. Позднее, при выписке счета эта сумма вычитается из стоимости соответствующего КСГ.
Периоды интенсивного лечения и реабилитации (долечивания) должны значительно отличаться по стоимости: стоимость первого из них должна намного превосходить стоимость второго. Эти позиции предлагается предусмотреть при расчете стоимости единого КСГ, причем стоимость реабилитации должна быть рассчитана на основе созданных стандартов.
До сих пор остается нерешенным очень важный вопрос — исходя из чего, считать стоимость КСГ: из утвержденных федеральных стандартов, при этом средств, выделенных на территориальную программу ОМС, может не хватить, или из реального финансового наполнения территориальной программы ОМС?
Расчеты стоимости по федеральным стандартам имеют важное значение для определения истинной потребности в финансовых ресурсах на стационарную помощь в регионе, но они мало применимы для сегодняшней практической работы, так как не соответствуют реальному финансовому наполнению территориальной программы ОМС, особенно при ее дефиците. На наш взгляд, формирование КСГ целесообразнее проводить с учетом реального ресурсного обеспечения системы ОМС. При расчете же по стандартам следует максимально экономить расходы (особенно на оплату труда, медикаменты и инструменты, расходные материалы и т.д.), чтобы приблизиться к реальным показателям финансового обеспечения территориальной программы ОМС.
Алгоритм расчета стоимости КСГ рекомендуется построить следующим образом:
енеджер №1
здравоохранения 3013
1. Определяется сумма средств на оплату стационарной помощи в следующем году по территориальной программе ОМС.
2. Из этой суммы выделяется резерв, не участвующий в расчетах, но необходимый для различных незапланированных ситуаций (например, 5-7%).
3. По данным счетов за 1-3 года определяется удельный вес объемов стационарной помощи в разрезе профилей.
4. Находится стоимость одного койко-дня на следующий год по каждому профилю (нормативная средняя стоимость 1 кой-ко-дня по территориальной программе ОМС умножается на соответствующий коэффициент, рекомендованный МЗ РФ.
5. Определяются объемы стационарной помощи на следующий год (в койко-днях) по каждому профилю с учетом объемов на стационарное лечение по территориальной программе ОМС и удельных весов по профилям (п. 3).
6. Определяется сумма финансов на следующий год для стационарного лечения по каждому из профилей.
7. В разрезе каждого профиля проводится анализ структуры госпитализаций по нозологиям и классам МКБ-10. Это необходимо в связи с тем, что пациенты с одной и той же патологией могут госпитализироваться на койки разных профилей, например: больные с сотрясением мозга лечатся на неврологических койках, хирургических, травматологических, нейрохирургических; пациенты с патологией сосудов мозга могут находиться на лечении в неврологическом, нейрохирургическом, кардиологическом, терапевтическом отделениях в зависимости от уровня ЛПУ. В этом случае необходимо определить, с какой патологией пациенты могут лечиться на койках разных профилей, при этом должна применяться стоимость по одной КСГ, которая не может и не должна зависеть от профилей коек.
8. После «чистки» госпитализаций по профилям определяется число и стоимость госпитализаций по классам заболеваний и травм.
9. В каждом классе группируются болезни с учетом стоимости и длительности лечения, используя существующие методики ценообразования, приведенные в соответствующих методических рекомендациях.
10. Стоимости КСГ в каждом классе выражаются в баллах, самая дешевая КСГ принимается за единицу, остальным присваиваются значения как частное от деления их стоимости на базовую, принятую за 1.
Таким образом, при увеличении или уменьшении суммы средств, приходящейся на тот или иной класс заболеваний, с помощью балльной системы можно определить стоимость каждой КСГ.
В настоящее время Министерство здравоохранения РФ заканчивает разработку методических рекомендаций по оплате медицинской помощи, основанной на формировании КСГ. Документ этот, несомненно, важный и нужный, особенно для тех регионов, где только начинают работать по КСГ. В то же время вызывает сомнение возможность в настоящее время практического использования предлагаемых клинико-профильных групп, хотя идея сама по себе заслуживает внимания. Дело в том, что в настоящее время большое число одних и тех же заболеваний лечится на койках разных профилей. Таким образом, целесообразно сформировать такие КСГ по классам заболеваний, которые бы использовались при лечении на койках разных профилей.
С осторожностью следует применять предлагаемый управленческий коэффициент, так как любое администрирование в такой деликатной сфере, как ценообразование, — дело достаточно рискованное. В Самарской области применение административного ресурса при определении стои-
№ 1 Менеджер
3013 здравоохранения /
мости отдельных КСГ, как правило, заканчивалось необоснованным ростом объемов тех КСГ, стоимость которых была искусственно повышена. В то же время применение таких коэффициентов вполне оправдано при необходимости внедрения новых современных технологий или, например, при определении стоимости родов, когда стоимость нормальных родов должна, по нашему мнению, быть выше, чем патологических, что побудит родильные дома более активно участвовать в наблюдении за беременными. Но значение таких коэффициентов не должно превышать 20% от стоимости КСГ.
Большие сомнения вызывает применение коэффициента уровня оказания стационарной помощи, что практически для Самарской области означает шаг назад. С 1989 года по 1998 год в области работали, применяя такие коэффициенты, разделив все стационары на 5 уровней. То есть лечение одного и того же заболевания стоило в больнице клинического уровня в 2 раза дороже, чем в ЦРБ. С появлением стандартов (протоколов ведения больных) было решено изменить методы оплаты и формирования КСГ: остановились на рекомендованных 3 уровнях и при формировании КСГ устанавливается уровень, ниже которого эта КСГ не применяется. И все же, если в ЦРБ оказывается помощь, соответствующая по КСГ 1 уровня (с вызовом консультантов к нетранспортабельному пациенту), и экспертиза СМО подтверждает, что был выполнен стандарт, такие счета подлежат оплате. Лучшая оснащенность и укомплектованность квалифицированными специалистами МО клинического уровня — это основание для его работы с КСГ высокого уровня, а предлагаемый коэффициент мотивирует их заниматься легкой патологией, получая за это больше, чем ЛПУ более низкого уровня. Стоимость лечения одного и того же заболевания, соответствующего утвержденным стандартам, должна быть одинакова во
всех медицинских организациях независимо от уровня. А ЛПУ высокого уровня должно быть экономически невыгодно заниматься легкой патологией. Другое дело, что в ЛПУ высокого уровня, возможно, будут лучше условия пребывания пациентов, но это должно компенсироваться более высокой стоимостью гостиничных, а не лечебно-диагностических услуг.
Теоретически имеет право на существование коэффициент сложности курации, но как предвидеть удорожание КСГ, которым будут пользоваться многие ЛПУ, и за этим процессом вряд ли уследят СМО? Без специально выделенного резерва не обойтись. Применение этого коэффициента должно быть резко ограничено. Вряд ли необходимо пользоваться этим коэффициентом при лечении детей, когда для них существуют свои КСГ, учитывающие все особенности оказания помощи детям. Что же касается лиц старших возрастов, то, конечно, у них болезни протекают более тяжело, чаще сопровождаются осложнениями и сопутствующими заболеваниями, что порой удлиняет сроки пребывания в стационаре, этому же способствуют и социальные причины. Здесь возможно применение указанного коэффициента, но только в очень редких случаях. По нашему мнению, более правильно при достаточно высоком обеспечении ТПОМС оплачивать дополнительно за лечение и сопутствующего заболевания, если оно проведено в полном соответствии со стандартами, по своему КСГ, но при этом гостиничные услуги должны соответствовать только длительности пребывания пациента в стационаре. В то же время необходимо переносить долечивание и реабилитацию пожилых людей на амбулаторный этап или в дневные стационары, в том числе стационары на дому, оказывающие помощь в соответствии с Приказом МЗиСР от 15.05.2012 № 543. Это выгодно не только медицинским организациям, но и пациентам, так как в дневных
1енеджер №1
здравоохранения 3013
стационарах предусмотрены бесплатные медикаменты. В настоящее время госпитализированная заболеваемость составляет: у детей 260 на 1000, у лиц старше трудоспособного возраста — 220, лиц трудоспособного возраста — 140, и вряд ли стоит экономически мотивировать ЛПУ к дополнительному росту госпитализации детей и пенсионеров.
2. Амбулаторная помощь
Во-первых, в отличие от стационарной помощи, предстоит увеличить в прейскуранте число позиций, которые должны соответствовать всему спектру услуг, оказываемых в поликлиниках (практически следует определить стоимость всех простых услуг).
Во-вторых, целесообразно отдельно рассчитать стоимость посещений врачей с профилактической целью, которая должна намного превысить стоимость посещений по поводу болезней. Для этого необходимо сформировать стандарт профилактических посещений с включением в него соответствующих диагностических исследований. В этом случае у врачей возникнет экономическая мотивация в росте посещений с профилактической целью, которая должна подкрепляться бонусной системой поощрения за раннее выявление патологии.
В-третьих, следует ввести дифференцированную стоимость за первичные посещения, которые включают в себя различные диагностические исследования, и повторные, при которых ведущими являются контакты врача и пациента. Повторные посещения должны стоить дешевле, чем первичные. Если же повторные посещения сопровождаются диагностическими исследованиями, лечебными мероприятиями, то в счет, помимо стоимости самого посещения, должна включаться стоимость отдельных диагностических и лечебных услуг.
Весьма спорны предложения авторов указанных методических рекомендаций по оплате амбулаторной помощи. К сожалению, и в ПГГ при планировании необоснованно исчезли
обычные посещения врачей, отдельные медицинские услуги. Невозможно все включить только в обращения или в посещения с профилактической целью. Например, как быть с многочисленными посещениями поликлиник с целью получения лекарств на льготной основе (например, больными сахарным диабетом) или с посещениями пациентов, получающих гемодиализ? Как включить в «законченный случай» консультации пациентов в других ЛПУ, а также многочисленные диагностические исследования, производимые не в своей поликлинике? По нашим данным, 32% всех затрат на амбулаторную помощь в настоящее время приходится на оплату отдельных услуг и диагностических исследований (диагностика в своих поликлиниках входит в стоимость посещения). Таким образом, речь о законченном случае может идти только тогда, когда удастся собрать все данные о диагностике и лечении данного заболевания, а это, к сожалению, в настоящее время пока невозможно.
При этом можно рассмотреть возможность применения следующих терминов (характеристик):
1) законченный случай госпитализации (на каждом из этапов);
2) законченный случай лечения (за все этапы стационарного лечения);
3) законченный случай заболевания (лечение на всех этапах стационара + амбулаторная реабилитация, завершившиеся выздоровлением).
Мы предлагаем применить для оплаты амбулаторной медицинской помощи комбинированный способ, состоящий из подушевого финансирования поликлиник с учетом пола, возраста и других факторов, влияющих на ресурсопотребление, и оплаты за посещения и отдельные услуги. Причем подушевое финансирование должно быть не более 30% от суммы финансирования и не требует отчета выполненными объемами (это — гарантированная часть доходов поликлиники), остальные
№ 1 Менеджер
3013 здравоохранения /
1зХ-
Таким образом, вопросы ценообразования в региональных системах ОМС требуют взвешенного и внимательного подхода, учитывающего многие факторы, влияющие на показатели стоимости амбулаторного и стационарного лечения.
средства необходимо заработать, выполняя запланированные объемы (по решению комиссии по ТП). Подробнее об этом методе, а также о разделении на этапы стационарного лечения говорится в соответствующих разделах монографии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гехт И.А, Артемьева Г.Б. О применении различных способов оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования//Экономика здравоохранения. - 2010. - № 11-12. - С. 34-39.
2. Гехт И.А., Артемьева Г.Б. Некоторые методические аспекты реализации закона об обязательном медицинском страховании на региональном уровне. -Самара, 2011. - 108 с.
3. Исакова Л.Е, Шейман И.М. Оплата медицинской помощи в условиях медицинского страхования. Зарубежный опыт и практические рекомендации//Реформы в здравоохранении. —1993. — №2. — С. 105.
4. Семенов В.Ю. Способы оплаты медицинских услуг//Главный врач. — 2007. — №4. — С. 65-87.
5. Шишкин С.В. Реформы финансирования Российского здравоохранения. — М., 2000. — 444 с.
UDC 614.2
Geht I.A., Artemieva G.B. Regarding several methodological approaches to pricing and payment process for medical services in regional system of Mandatory Medical Insurance (Samara State Medical University, Samara, Russia; TFOMS of Ryazan region, Ryazan, Russia)
Abstract: Reforming the system of mandatory insurance coverage in Russia is impossible without integration of progressive directions in defining tariffs for medical services and their approaches. It is proposed to process payment for stationary aid according to formed clinic-statistic groups depending on the stage of medical care and outpatient care — with the help of combined method, consisting of capita funding and payment coverage of visits and particular medical services.
Keywords: clinic-statistic groups, stages of stationary treatment, payment for outpatient services.
1енеджер №1
здравоохранения 3C313
