CC BY
45
Г.Н. Гридасов,
к.м.н., доцент, министр здравоохранения Самарской области
B.Н. Мокшин,
директор ТФОМС Самарской области
C.М. Хохлунов,
д.м.н., профессор, главный врач ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер» Д.В. Дупляков,
д.м.н., доцент, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», duplyakov@yahoo.com И.А. Русов,
заместитель главного врача по организационной деятельности ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер» И.А. Гехт,
д.м.н., профессор, начальник аналитического управления ТФОМС Самарской области С.И. Кузнецов,
к.м.н., доцент, заместитель министра здравоохранения Самарской области И.И. Сиротко,
д.м.н., профессор, руководитель Управления организации медицинской помощи взрослому населению Министерства здравоохранения Самарской области
О МЕТОДОЛОГИЧЕСКИХ ПОДХОДАХ К ФОРМИРОВАНИЮ
КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
УДК 616.12
Гридасов Г.Н, Мокшин В.Н, Хохлунов С.М, Дупляков Д.В, Русов И.А, Гехт И.А, Кузнецов С.И, Сиротко И.И. О методологических подходах к формированию клинико-статистических групп при инфаркте миокарда (ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», г. Самара, Россия) Аннотация: В статье приводится обоснование клинических и технологических критериев формирования клинико-статистических групп для лечения острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда). Подробно объяснен характер технологического подхода к организации лечения данного заболевания, а также приведены итоги реализации программы модернизации здравоохранения в разделе внедрения стандартов оказания медицинской помощи при лечении инфаркта миокарда в Самарской области. Ключевые слова: клинико-статические группы, инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.
□ стрый коронарный синдром (инфаркт миокарда) — одна из лидирующих причин смерти населения России среди сердечно-сосудистых заболеваний. Суммарный экономический ущерб острого коронарного синдрома (ОКС) в РФ в 2009 г. составил 74 млрд. руб., что соответствует 0,2% ВВП (или эквивалентно результату труда 130.000 людей, занятых в экономике за один год) [1].
Ежегодно в европейских странах частота госпитализации с инфарктом миокарда (ИМ) варьирует от 90 до 312 пациентов на 100.000 жителей в год, а у пациентов с ИМ с подъемом сегмента БТ (ИМПБТ) — 44-142 на
Г.Н. Гридасов, В.Н. Мокшин, С.М. Хохлунов, Д.В. Дупляков, И.А. Русов, И.А. Гехт, С.И. Кузнецов, И.И. Сиротко, 2013 г.
100 000 жителей [2]. В настоящее время в среднем в Европе 70% пациентов получают высокотехнологичную реперфузионную терапию (чрезкожное коронарное стентирование
— 48%, тромболизис — 22%). В России, по данным МЗиСР РФ, в 2009 году коронарное стентирование при ОКС и ИМ получили только 3% пациентов, тогда как в Чехии, Швейцарии, Германии оно выполняется у более чем 80% пациентов. Госпитальная летальность от ИМПБТ в Европе варьирует от 4,2 до 13,5%, при этом у пациентов, получивших тромболизис,
— 3,5-14%, а после коронарного стентирова-ния — 2,7-8%, в России госпитальная летальность от ИМ в 2009 году составляла 16,4%.
По этой причине совершенствование оказания помощи при ОКС на территории Российской Федерации является важной задачей, решаемой в том числе федеральными программами (развитие сосудистых центров и высокотехнологичной помощи), а также программой модернизации здравоохранения страны. Вместе с тем краеугольным камнем в решении этой задачи является возможность использования высокотехнологичной репер-фузионной терапии (стентирования и тромбо-литической терапии) в лечении ОКС за счет ОМС. При этом тарифная политика в рамках ОМС должна позволять каждой медицинской организации возмещать финансовые затраты на лечение пациентов в полном объеме и в соответствии с реальным вкладом ЛПУ в оказание медицинской помощи в зависимости от технологического подхода. Лечение больных с одинаковыми заболеваниями должно одинаково оплачиваться в рамках территориальной программы ОМС по принципу применяемой технологии вне зависимости от места оказания медицинской помощи [3, 4].
В мировой практике широко используется система DRG (diagnostic-related groups). Согласно ей, за оказанную стационаром услугу выплаты осуществляются дифференцированно в зависимости от принадлежности заболевания к определенной группе, объединяющей случаи, близкие по клиническим характеристи-
кам, длительности пребывания в стационаре, используемым технологиям обследования и лечения, а следовательно, и по стоимости госпитализации [5, 6]. В России данная практика получила название клинико-статистических групп (КСГ). Кроме финансового инструмента, КСГ (как и 01Ю) могут использоваться для оценки качества медицинской помощи.
В Самарской области КГС применяются с конца 80-х годов прошлого века. При этом изначально КСГ не покрывали все затраты медицинских учреждений на оказание медицинской помощи по существовавшим стандартам ведения больных и носили «усредненный характер». Вместе с тем в системе оплаты медицинской помощи по законченному случаю важно предусмотреть максимальное покрытие расходов, произведенных учреждением за данное лечение, а максимальную «индивидуальность» используемой технологии предусмотреть для простоты расчетов. В связи с этим с 2009 года в Самарской области была начата активная организационная работа по формированию системы оказания медицинской помощи при ОКС (технологический подход, логистический подход и тарификационный подход). Данная организационная работа продолжается и в настоящее время.
Целью такой работы является обоснование клинических и технологических критериев формирования КСГ с разработкой на этой основе версии КСГ для оказания помощи больным ОКС. Новый, предлагаемый нами комплексный подход к формированию КСГ может быть назван КСГ-Тех (технологический).
Технологический подход
Его введение преследовало создание условий для:
— оказания помощи по полному стандарту, рассчитанному на основе существующих клинических рекомендаций ведения пациентов с ОКС;
— создания единой системы оказания помощи при ОКС в Самарской области;
№5
3013
Менеджер
— оптимизации расходов больниц различных уровней за счет детально прописанной системы оплаты за медицинскую помощь;
— обеспечения гарантии равной оплаты по каждому случаю медицинской помощи для исключения возможности недобросовестной конкуренции за счет снижения качества лечения;
— стандартизированного подхода для ведомственной и вневедомственной оценки качества оказания медицинской помощи.
Кардиологическая служба Самарской области, как и любого региона нашей страны, включает различные по своей оснащенности и кадровому составу кардиологические отделения, общей численностью 1402 койки. В 2010 году на основании анализа состояния кардиологической службы области был составлен перечень из 15 ЛПУ, в которых может оказываться помощь при ОКС/ИМ. Из них:
— 1 группа: 3 учреждения, которые выполняют стентирование коронарных артерий и тромболизис;
— 2 группа: 12 учреждений, выполняющие только тромболизис.
Следует отметить, что только 4 из 27 центральных районных больниц области в соответствии с материально-техническим оснащением и кадровым потенциалом получили возможность лечения пациентов с ОКС/ИМ.
Логистический подход
На основании проделанной организационной работы приказом министра здравоохранения и социального развития Самарской области от 28.04.2010 №759 был утвержден перечень 15 ЛПУ, порядок и этап-ность оказания медицинской помощи больным с ОКС на территории области. При этом предусмотрена возможность перевода пациента в случае его нестабильного состояния из стационара группы 2 в стационар группы 1. В случае поступления пациента с ОКС в кардиологическое (терапевтическое) отделение ЛПУ, не входящее в систему оказания помощи при ОКС, эти пациенты после
оказания первичной помощи переводятся в ЛПУ группы 1.
Вместе с этим с самого начала внедрения данного подхода при лечении ОКС был налажен ежедневный контроль за госпитализацией в непрофильные кардиологические (терапевтические) отделения. В результате чего в 2011-2012 годах профильность госпитализации в выше обозначенные ЛПУ составила 95%. Отметим, что, по нашим данным, летальность от ИМ в «непрофильных» ЛПУ достигает 30%, что еще раз указывает на правильность выбранного подхода.
Тарификационный подход
На основании технологического и логистического подходов были проведены предварительные расчеты затрат на лечение пациентов с ИМ.
С целью соблюдения технологического принципа лечения ОКС были разработаны 9 КСГ, вошедшие в региональный Прейскурант ТФОМС. Три из них предназначались для лечении ИМ без подъема сегмента БТ (медикаментозное лечение; медикаментозное лечение с выполнением стентирования коронарных артерий; медикаментозное лечение с проведением коронарографии для пациентов, которым технически невозможно было выполнить стентиро-вание, или если пациенту по результатам коронарографии требовалось выполнение коронарного шунтирования;). Остальные шесть КСГ были разработаны для лечения пациентов с ИМ с подъемом сегмента БТ (без проведения реперфузии; с проведением тромболитической терапии; с выполнением стентирования; с проведением тромболизиса и последующего стен-тирования с выполнением коронарографии; с проведением тромболизиса и выполнением коронарграфии, которым технически невозможно было выполнить стентирование, или если пациенту по результатам коронарогра-фии требовалось выполнение коронарного шунтирования). Такое подробное разделение на виды ОКС и характер проводимого лечения позволяло нам ежеквартально получать из
ТФОМС Самарской области точную статистическую информацию, эффективно использовать выделенные финансовые ресурсы, планировать потоки пациентов ЛПУ различного уровня.
В зависимости от используемых технологий стоимость лечения больного с ОКС варьировала от 41,0 тыс. до 267,0 тыс. рублей. Учитывая то, что указанные расчеты производились с ориентиром на средства ТФОМС и ФФОМС в рамках реализации региональной программы «Модернизация здравоохранения», средняя федеральная часть составила 59,0 тыс. рублей, территориальная — 24,0 тыс. рублей. Существующий в настоящее время в Самарской области Прейскурант ТФОМС содержит следующую кодировку медицинских услуг: шестизначный шифр КСГ; коды МКБ-10; название КСГ; уровень ЛПУ; вид вмешательства; профиль койки; средний койко-день и стоимость госпитализации.
Кроме этого, для каждой КСГ были составлены технологические карты, описывающие процесс оказания помощи на госпитальном этапе, а также подробная тактика ведения пациента на амбулаторном этапе после выписки из стационара. В 2012 году была издана монография «Острый коронарный синдром», включающая подробное описание всех КСГ и технологических карт, которой были обеспечены все медицинские организации области.
В связи с окончанием программы модернизации (в части оказания помощи больным с ИМ) в конце 2012 года были пересмотрены все КСГ для лечения ОКС (ИМ и нестабильная стенокардия) с сохранением технологического подхода, а также разработаны новые КСГ, предназначенные для лечения остальных сердечно-сосудистых заболеваний. Всего было разработано 26 КСГ, из них 14 для ведения больных с ОКС.
Можно выделить несколько причин, по которым в 2013 году было увеличено число КСГ, предназначенных для лечения пациентов с ОКС. Во-первых, в рамках программы модернизации финансовая часть ФФОМС предназначалась только для пациентов с
верифицированным ИМ. После окончания программы модернизации в 2013 году лечение больных с ИМ и с нестабильной стенокардией в связи с их технологической схожестью было объединено в единое КСГ, так как они практически не различаются по используемым медицинским технологиям. Во-вторых, отдельные КСГ были выделены для пациентов с ОКС без подъема БТ низкого, промежуточного и высокого риска.
Анализируя проведенную работу, в первую очередь хотелось бы отметить достигнутое снижение смертности от ИМ на территории области — с 38 случаев на 100 000 населения в 2010 году до 33,1 в 2011 году и 29,9 в 2012 году. Увеличился объем проводимой реперфу-зионной терапии у больных с ИМПБТ. В 2011 году проводить стентирование коронарных артерий при ИМ стали еще два ЛПУ области — Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина и Городская больница №2 им. Баныкина в Тольятти, а в 2012 году к ним присоединились клиники СамГМУ.
Тромболитическая терапия в 2012 году проводилась в Самарской области 1290 пациентам, госпитальная летальность у этих пациентов составила 16,4%. Стентирование коронарных артерий в 2012 году было выполнено 702 пациентам, из них 537 пациентов имели ИМПБТ (67 пациентов после первичного тромболизиса), а остальные 165 пациентов — ИМБПБТ.
Госпитальная летальность после стентиро-вания у пациентов с ИМПБТ составила 3,0% (в том числе после первичного тромболизиса —
I,5%), а у пациентов с ИМБПБТ — 0,6%. В целом госпитальная летальность от ИМ в Самарской области в 2012 году составила
II,03%, при этом при ИМПБТ — 14,8%, а при ИМБПБТ — 6,9% ( снижение госпитальной летальности от ИМ составило 0,8% — с 11,8% в 2010 году до 11,03% в 2012 году).
Внедрение современного подхода к проведению ранней реперфузии с помощью стенти-рования коронарных артерий показало значительные преимущества. При ИМБПБТ
№5 Менеджер
3013 здравоохранения /
госпитальная летальность тех пациентов, которым проводились чрезкожные коронарные вмешательства, составила за эти годы около 1%, тогда как при сугубо медикаментозном лечении — 7%. Для пациентов с ИМПБТ отмечена такая же тенденция: 3% против 17,3%.
Еще один момент, на котором хотелось бы остановиться: переводы пациентов в ЛПУ, владеющей методикой стентирования коронарных артерий, в том числе после проведения тром-болизиса. За эти годы значительно увеличилось число пациентов, которые переводятся для оказания современной помощи. Так, если в СОККД в 2010 году был переведен 461 пациент, то в 2011 году — уже 518 пациентов, а в 2012 году — более 540 пациентов, что составляло 8-10% пациентов с ОКС. Интересно, что в тех ЛПУ, которые увеличили подобную активность, наблюдается достоверное снижение госпитальной летальности.
Вместе с тем анализ работы ЛПУ, выполненной в рамках программы модернизации, уже позволяет говорить о необходимости проведения определенной корректировки. Во-первых, требует уточнения структура оказания помощи больным с ИМПБТ, так как значительно возросло число выполняемых реперфузий (тромболизис и стентирование). В 2013 году мы планируем двукратное увеличение числа стентирований коронарных артерий, преиму-
щественно за счет пациентов с ИМБПБТ. Во-вторых, необходим более жесткий контроль за выставляемыми ЛПУ счетами за пролеченных больных, так как иногда ошибочно выставляются услуги, которые не выполнялись. В-третьих, дальнейшее улучшение качества оказания помощи напрямую будет зависеть от стремлений всех ЛПУ вовремя переводить пациентов для оказания высокоспециализированной помощи (стентирования). В-четвертых, необходима персональная ответственность главных врачей за наличие жизненно необходимых лекарственных препаратов (тромболи-тики, гепарины, статины, антиагреганты и др.), лабораторных реагентов (тропонины) в отделениях неотложной кардиологии.
Таким образом, оказание помощи при ОКС и ИМ в соответствии с современными рекомендациями требует постоянных организационных мероприятий на всех уровнях. Однако, как показывает наш опыт, достичь хороших результатов возможно только при условии тесного взаимодействия всех ЛПУ области, а для оплаты медицинских услуг предпочтителен технологический подход, позволяющий дифференцированно оплачивать помощь, оказываемую в ЛПУ с различным уровнем оказания помощи, иметь достоверную статистическую информацию, а также контролировать качество оказания медицинской помощи.
1. Концевая А.В., Калинина A.M., Колтунов И.Е, Оганов Р.Г. Социально-экономический ущерб от острого коронарного синдрома в Российской Федерации// Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2011. — №7(2). — С.158-166.
2. Widimsky P., William W, Jean F. et a. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries// European Heart Journal. — 2010. — №31. — P. 943-957.
3. Кадыров Ф.Н., Филатов В.Н , Хайруллина И.С. Некоторые аспекты современной системы обязательного медицинского страхования. Часть 1//Менеджер здравоохранения. — 2010. — № 7. — С. 7-15.
4. Кадыров Ф.Н ., Филатов В.Н., Хайруллина И.С. Некоторые аспекты современной системы обязательного медицинского страхования. Часть 2//Менеджер здравоохранения. — 2010. — № 8. — С. 10-20.
5. Медведская Д.Р. Применение метода стратегического планирования в управлении здоровьем населения крупного города//Экономика здравоохранения. — 2011. — № 155. — С. 15-18.
6. Гехт И.А, Артемьева Г.Б. К вопросу о формировании цен на стационарные медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования//Эконо-мика здравоохранения. — 2011. — № 154. — С. 31-33.
UDC 616.12
Gridasov G.N, Mokshin V.N, Hohiunov S.M., Dupiyakov D.V, Rusov I.A., Geht I.A., Kuznetsov S.I., Sirotko I.I. Regarding methodology approaches in forming clinical-statistic groups when heart attack occurs (State Health Care Entity of Samara regional clinical cardiologic dispensary, Samara, Russia)
Annotation. This article presents a reasoning of clinical and technological criteria in forming clinic-statistic groups for treating acute coronary syndrome (heart attack). There is given a detailed explanation of a technical approach towards organizing treatment of this disease, as well as presented results of realized program on health care modernization in the department of implementing medical aid standards in treating heart attacks in Samara region. Keywords: clinical-statistic groups, heart attack, acute coronary syndrome.
3npaBooxpaHeHi/ie-2Q13
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ПОСТАВИТ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЮ ПОД ЖЕСТКИЙ КОНТРОЛЬ
Ведомство намерено контролировать процесс, чтобы избежать приписок и искажений информации. Об этом заявила глава Министерства здравоохранения России Вероника Скворцова 11 апреля в рамках итогового брифинга после правительственного совещания по проблемам кадрового обеспечения отрасли.
Восстановленная система диспансеризации, по ее словам, должна стать достаточно эффективной за счет большого объема включенных в нее исследований и спектра медицинских специалистов. «Безусловно, возврат к диспансеризации и изменение ее формата, предполагающее введение в нее большого количества как инструментальных, так и лабораторных методов диагностики, а также включение в нее обширного пула разных специалистов, — существенная нагрузка на систему здравоохранения региона, — отметила Вероника Скворцова. — В связи с этим мы заложили в Программу госгарантий нормативы по профилактическим осмотрам в первичном звене, которые будут оплачиваться через систему ОМС. Каждый регион представил свою программу диспансеризации, в которой особое место уделено удаленным районам и сельской местности, то есть тем местам, где есть определенные особенности организации первичного звена. Для таких регионов было закуплено 187 мобильных диагностических комплексов, а со временем их количество будет увеличено до нескольких тысяч».
Также министр заявила, что ведомство будет жестко бороться с приписками и формальным подходом к профилактике. «Наша основная задача заключается в том, чтобы все пациенты, страдающие от той или иной патологии, сразу ставились на учет с разработкой индивидуального плана лечения, — заявила глава Министерства. — Мы бы очень не хотели, чтобы где-то, в каком-то регионе, диспансеризация носила формальный характер. В связи с этим мы проанализировали опыт 80-х годов, а именно проблему огромных приписок при проведении диспансеризации, которые были в тот период, и намерены сделать все, чтобы такая ситуация не повторилась. Конечно, мы понимаем, что очень многое зависит от самих регионов. Но мы также планируем перекрестные проверки, выезды на места, общественный контроль, работу специальной «горячей линии», чтобы оперативно получать информацию о каких-то искажениях, если они будут».
Источник: Медвестник
№5 МенеджепГ~
3013 здравоохранения /
