CC BY
31
Организация оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме в Самарской области (итоги реализации региональной программы модернизации здравоохранения)
Г.Н. Гридасов1, В.Н. Мокшин2, С.М. Хохлунов3, Д.В. Дупляков3, И.А. Русов3, И.А. Гехт2, С.И. Кузнецов1, И.И. Сиротко1
1 Министерство здравоохранения Самарской области, Россия
2 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области, Россия
3 ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», Россия
В статье описывается и анализируется опыт оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС) на территории Самарской области. В регионе с 1980-х гг. для финансирования медицинских организаций применяется система клинико-статистических групп (КСГ), в том числе и для лечения ОКС. С 2009 г. в Самарской области ведется активная организационная работа по формированию системы оказания медицинской помощи при ОКС на основе технологического, логистического и тарификационного подходов. В связи с окончанием программы модернизации (в части оказания помощи больным с инфарктом миокарда) в конце 2012 г. были пересмотрены - с сохранением технологического подхода - все КСГ, распространяющиеся на лечение ОКС (инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия), а также разработаны новые КСГ, охватывающие лечение остальных сердечно-сосудистых заболеваний. Всего было разработано 26 КСГ, из них 14 для ведения больных с ОКС.
В результате созданной в регионе системы оказания помощи больным с ОКС было достигнуто снижение смертности пациентов с острым инфарктом миокарда, значительное увеличение числа стентирований. В то же время авторы указывают на необходимость некоторых корректировок системы оказания медицинской помощи больным с ОКС.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сердечно-сосудистые заболевания, острый инфаркт миокарда, острый коронарный синдром (ОКС), клинико-стати-стические группы (КСГ), стентирование, тромболизис.
65
Ежегодный суммарный экономический ущерб от острого коронарного синдрома (ОКС) в РФ, по данным на 2009 г., составил 74 млрд руб., что соответствует 0,2% ВВП (или эквивалентно результату труда 130 тыс. человек, занятых в экономике, за один год) [1].
Ежегодно в европейских странах частота госпитализации больных инфарктом миокарда (ИМ) варьирует от 90 до 312 человек на 100 000 жителей, а больных ИМ с подъемом сегмента ST - от 44 до 142 на 100 000 жителей [2]. В настоящее время в Европе активно продвигается инициатива «Stent for Life» («Стент ради жизни»), в которую с каждым годом включаются все новые и новые страны. В апреле 2013 г. к ней присоединилась и Самарская область.
По данным опубликованных регистров, в среднем в Европе 70% пациентов получают высокотехнологичную реперфузионную терапию (чрескожное коронарное стентирование - 48%, тромболизис - 22%). В России в 2009 г., по данным Минздравсоцразви-тия РФ, коронарное стентирование при ОКС и ИМ получили только 3% пациентов, тогда как в Чехии, Швейцарии, Германии оно выполняется более чем у 80% пациентов. Госпитальная летальность от ИМ с
подъемом сегмента 8Т в Европе варьирует от 4,2 до 13,5%, причем у пациентов, получивших тромболизис, - 3,5-14%, а после коронарного стентирования - 2,7-8% [1]. В России госпитальная летальность от ИМ в 2009 г. составляла 16,4% [2].
Вполне очевидно, что совершенствование медицинской помощи при ОКС на территории РФ является важной задачей, и ее решению способствуют принятые федеральные программы (развитие сосудистых центров и высокотехнологичной помощи), а также программа модернизации здравоохранения страны. Вместе с тем краеугольным камнем в совершенствовании лечения ОКС является возможность использования высокотехнологичной реперфузионной терапии (стентирования и тромболитической терапии) за счет ОМС. При этом тарифная политика в рамках ОМС должна позволять каждой медицинской организации возмещать финансовые затраты на лечение пациентов в полном объеме и в соответствии с реальным вкладом медицинских учреждений в оказание медицинской помощи в зависимости от технологического подхода. Лечение больных с одинаковыми заболеваниями должно одинаково оплачиваться в рамках территори-
5 ш
ш
X
<
а. х о о
ш <
а. ч
о
ш
ш ц,
а
<
а.
66
CL
О
LQ _0 ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
а ш
альной программы ОМС по принципу применяемой технологии вне зависимости от места оказания медицинской помощи [3, 4].
В мировой практике широко используется система диагностически связанных групп (DRG, diagnostic-related groups), в соответствии с которой выплаты за оказанную стационаром услугу осуществляются дифференцированно в зависимости от принадлежности заболевания к определенной группе, объединяющей случаи, близкие по клиническим характеристикам, длительности пребывания в стационаре, используемым технологиям обследования и лечения, а следовательно, и по стоимости госпитализации [5, 6]. В России данная практика существует, причем соответствующие группы патологий получили название клинико-статистических групп (КСГ); в Самарской области система КСГ применяется с конца 1980-х гг. При этом изначально выплаты по КСГ не покрывали все затраты медицинских учреждений на оказание медицинской помощи по существовавшим стандартам ведения больных и носили «усредненный характер». Однако в системе оплаты медицинской помощи по законченному случаю важно предусмотреть максимальное покрытие расходов на проведенное в ЛПУ лечение. В связи с этим с 2009 г. в Самарской области была начата -и продолжается в настоящее время - активная организационная работа по формированию системы оказания медицинской помощи при ОКС (технологический подход, логистический подход и тарификационный подход).
Целью этой работы является обоснование клинических и технологических критериев формирования КСГ и разработка на этой основе версии КСГ применительно к больным ОКС. Новый предлагаемый нами комплексный подход к формированию КСГ может быть назван КСГ-Тех (технологический).
ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Его введение преследовало цель создать условия:
• для оказания помощи по полному стандарту, рассчитанному на основе существующих клинических рекомендаций ведения пациентов с ОКС;
• создания единой системы оказания помощи при ОКС в Самарской области;
• оптимизации расходов больниц различных уровней за счет детально прописанной системы оплаты за медицинскую помощь;
• обеспечения гарантии равной оплаты по каждому случаю медицинской помощи для исключения возможности недобросовестной конкуренции за счет снижения качества лечения;
• стандартизации подхода к проведению ведомственной и вневедомственной оценки качества оказания медицинской помощи.
Кардиологическая служба Самарской области включает различные по своей оснащенности и кадровому составу кардиологические отделения с общей численностью коек 1402. В 2010 г. на основании анализа состояния кардиологической службы области был составлен перечень из 15 ЛПУ, в которых может оказываться помощь при ОКС/ИМ. Их разделили на две группы:
1) 3 учреждения, которые выполняют агентирование коронарных артерий и тромболизис;
2) 12 учреждений, выполняющих только тромбо-лизис.
Следует отметить, что только 4 из 27 центральных районных больниц области в соответствии с материально-техническим оснащением и кадровым потенциалом получили возможность лечения пациентов с ОКС/ИМ.
ЛОГИСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
На основании проделанной организационной работы приказом министра здравоохранения и социального развития Самарской области от 28.04.2010 г. №759 был утвержден перечень 15 ЛПУ, а также порядок и этап-ность оказания медицинской помощи больным с ОКС на территории области. Кроме того, предусматривалась возможность перевода пациента в случае его нестабильного состояния из стационара группы 2 в стационар группы 1. В случае поступления пациента с ОКС в кардиологическое (терапевтическое) отделение ЛПУ, не входящее в систему оказания помощи при ОКС, этот пациент после оказания ему первичной помощи должен быть переведен в ЛПУ группы 1.
С самого начала внедрения данного подхода при лечении ОКС был налажен ежедневный контроль за госпитализацией в непрофильные кардиологические (терапевтические) отделения. В результате в 20112012 гг. профильность госпитализации в указанных выше специализированных ЛПУ составила 95%. Отметим, что по нашим данным, летальность от ИМ в «непрофильных» ЛПУ достигает 30%, что еще раз указывает на правильность выбранного подхода.
ТАРИФИКАЦИОННЫЙ ПОДХОД
На основании технологического и логистического подходов были проведены предварительные расчеты затрат на лечение пациентов с ИМ.
С целью соблюдения технологического принципа лечения ОКС были разработаны 9 КСГ, вошедших в региональный Прейскурант ТФОМС. Три из них предусматривали лечение ИМ без подъема сегмента 8Т:
1) медикаментозное лечение;
2) медикаментозное лечение с выполнением стен-тирования коронарных артерий;
3) медикаментозное лечение с проведением коро-нарографии для пациентов, которым технически невозможно было выполнить стентирование, или если
пациенту по результатам коронарографии требовалось выполнение коронарного шунтирования.
Остальные КСГ предусматривали лечение ИМ с подъемом сегмента 8Т, в том числе:
1) без проведения реперфузии;
2) с проведением тромболитической терапии;
3) с выполнением стентирования;
4) с проведением тромболизиса и последующего стентирования с выполнением коронарографии;
5) с проведением тромболизиса и выполнением коронарографии тем пациентам, которым технически невозможно было выполнить стентирование, или если пациенту по результатам коронарографии требовалось выполнение коронарного шунтирования.
Такое подробное разделение на виды ОКС и характер проводимого лечения позволяло нам ежеквартально получать из ТФОМС Самарской области точную статистическую информацию, эффективно использовать выделенные финансовые ресурсы, планировать потоки пациентов в медицинских учреждениях различного уровня.
В зависимости от используемых технологий стоимость лечения больного с ОКС варьировала от 41 до 267 тыс. рублей. Учитывая, что указанные расчеты производились с ориентиром на средства ТФОМС и ФФОМС в рамках реализации региональной программы «Модернизация здравоохранения», федеральная часть выплат составила в среднем 59 тыс. рублей, территориальная - 24 тыс. рублей.
Существующий в настоящее время в Самарской области прейскурант ТФОМС содержит следующую кодировку медицинских услуг: шестизначный шифр КСГ; коды МКБ-10; название КСГ; уровень ЛПУ; вид вмешательства; профиль койки; средняя стоимость койко-дня и стоимость госпитализации. Кроме того, для каждой КСГ были составлены технологические карты (пример одной из них приведен в приложении), описывающие процесс оказания помощи на госпитальном этапе, а также подробная тактика ведения пациента на амбулаторном этапе после выписки из стационара. В 2012 г. была издана монография «Острый коронарный синдром», включающая подробное описание всех КСГ и технологических карт; этой книгой были обеспечены все медицинские организации области.
В связи с окончанием программы модернизации (в части оказания помощи больным с ИМ) в конце 2012 г. были пересмотрены - с сохранением технологического подхода - все КСГ, распространяющиеся на лечение ОКС (ИМ и нестабильная стенокардия), а также разработаны новые КСГ, охватывающие лечение остальных сердечно-сосудистых заболеваний. Всего было разработано 26 КСГ, из них 14 для ведения больных с ОКС.
Можно указать несколько причин, по которым в 2013 г. было увеличено число КСГ, относящихся к лечению больных с ОКС. Во-первых, в рамках программы модернизации финансовая часть ФФОМС
предназначалась только для пациентов с верифицированным ИМ. После окончания программы модернизации в 2013 г. случаи ИМ и нестабильной стенокардии были объединены в единую КСГ в связи с технологической схожестью лечения при этих состояниях. Во-вторых, отдельные КСГ, а именно группы низкого, промежуточного и высокого риска были выделены для пациентов с ОКС без подъема 8Т.
Анализируя проведенную работу, в первую очередь нужно отметить достигнутое снижение смертности от ИМ на территории области с 38 случаев на 100 000 населения в 2010 г до 33,1 в 2011 г и 29,9 в 2012 г Увеличился объем проводимой реперфу-зионной терапии у больных ИМ с подъемом 8Т. В 2011 г стентирование коронарных артерий при ИМ стали проводить еще два ЛПУ области - Самарская областная клиническая больница им. Калинина и Городская больница №2 им. Баныкина в Тольятти, а в 2012 г к ним присоединились клиники Самарского ГМУ.
Тромболитическая терапия в 2012 г проводилась в Самарской области 1290 пациентам, госпитальная летальность у этих пациентов составила 16,4%. Стенти-рование коронарных артерий в 2012 г. было выполнено 702 пациентам, из них 537 пациентов имели ИМ с подъемом 8Т (67 пациентов после первичного тромболизи-са), а остальные 165 пациентов - ИМ без подъема 8Т.
Госпитальная летальность после стентирования у больных ИМ с подъемом 8Т составила 3,0% (в том числе после первичного тромболизиса - 1,5%), а у больных ИМ без подъема 8Т - 0,6%. В целом, госпитальная летальность от ИМ в Самарской области в 2012 г. составила 11,03%, при этом в случаях ИМ с подъемом 8Т - 14,8%, а при ИМ без подъема 8Т - 6,9% (снижение госпитальной летальности от ИМ составило 0,8%: с 11,8% в 2010 г. до 11,03% в 2012 г.).
Внедрение современного подхода к проведению ранней реперфузии с помощью стентирования коронарных артерий обеспечивает значительные преимущества. При ИМ без подъема 8Т госпитальная летальность тех пациентов, которым проводились чрескож-ные коронарные вмешательства, составила за эти годы около 1%, тогда как в случаях только медикаментозного лечения - 7%. Для пациентов с ИМ с подъемом 8Т отмечена такая же тенденция - 3% против 17,3%.
Еще одно положительное изменение касается частоты перевода пациентов в ЛПУ, владеющие методикой стентирования коронарных артерий, в том числе после проведения тромболизиса. За эти годы значительно увеличилось количество пациентов, которые переводятся для оказания современной помощи. Так, если в Самарский областной клинический кардиологический диспансер в 2010 г. был переведен 461 пациент, то в 2011 г. - уже 518 пациентов, а в 2012 г. - более 540 пациентов, что составило 8-10% пациентов с ОКС. При этом в тех учреждениях, кото-
67
5 ш
ш
X
<
о.
X
о о
tt <
о. d
о
ш
ш ц,
со <
о.
68
рые увеличили подобную активность, наблюдалось достоверное снижение госпитальной летальности.
Вместе с тем анализ работы медицинских организаций, выполненной в рамках программы модернизации, уже позволяет говорить о необходимости проведения определенной корректировки. Во-первых, требует уточнения структура оказания помощи больным ИМ с подъемом 8Т, так как значительно возросло число выполняемых реперфузий (тромболизис и стентирование). В 2013 г. мы планируем двукратное увеличение числа стентирований коронарных артерий, преимущественно за счет пациентов с ИМ без подъема 8Т. Во-вторых, необходим более жесткий контроль за выставляемыми медицинскими организациями счетами за пролеченных больных, поскольку иногда ошибочно выставляются услуги, которые не выполнялись. В-третьих, дальнейшее улучшение качества оказания помощи напрямую зависит от того, будут ли все «непрофильные» организации вовремя переводить пациентов для оказания высокоспециализированной помощи (стентирование). В-четвертых, необходима персональная ответственность главных врачей за наличие жизненно необходимых лекарственных препаратов (тромболитики, гепарин, статины, антиагреганты и др.) и лабораторных реагентов (тропонины) в отделениях неотложной кардиологии.
Таким образом, оказание помощи при ОКС и ИМ в соответствии с современными рекомендациями требует постоянных организационных мероприятий на всех уровнях. Однако, как показывает наш опыт, достичь хороших результатов можно только при условии тесного взаимодействия всех медицинских учреждений области. Для оплаты медицинских услуг предпочтителен технологический подход, поскольку он позволяет дифференцированно оплачивать оказываемую медицинскую помощь в зависимости от ее уровня, а также контролировать качество этой помощи и иметь достоверную статистическую информацию.
Сведения об авторах:
Гридасов Геннадий Николаевич
министр здравоохранения Самарской области, доцент, д-р мед. наук
Мокшин Виктор Николаевич
директор ТФОМС Самарской области
Хохлунов Сергей Михайлович
главный врач ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», д-р мед. наук, профессор
Дупляков Дмитрий Викторович
заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», доцент, д-р мед. наук
Русов Игорь Александрович
заместитель главного врача по организационной деятельности ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер»
Гехт Игорь Абрамович
начальник аналитического управления ТФОМС Самарской области, д-р мед. наук, профессор
Кузнецов Сергей Иванович
заместитель министра здравоохранения Самарской области, доцент, канд. мед. наук
Сиротко Илья Иванович
руководитель управления организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Самарской области, д-р мед. наук, профессор
Адрес для переписки:
443070, Самара, ул. Аэродромная, д. 43 Телефон: +7 (846) 373-7082 E-mail: duplyakov@yahoo.com
About the authors:
Gridasov, Gennady Nikolayevich
Minister of Health of the Samara Region, associate professor, PhD Mokshin, Victor Nikolayevich
Director of the Regional Fund of Mandatory Health Insurance of the Samara Region
Khohlunov, Sergey Mikhailovich
Chief physician at the Clinical Cardiology Center of the Samara Region, PhD, Professor
CL
О
LQ -0 m
X
Ш
о ^
О X
X
ш
о
X
ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Концевая А.В., Калинина А.М., Колтунов И.Е., Оганов Р.Г. Социально-экономический ущерб от острого коронарного синдрома в Российской Федерации. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011; №7(2): 158-166.
2. Widimsky P., William W., Jean F., et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. European Heart Journal. 2010; №31: 943-957.
3. Кадыров Ф.Н., Филатов В.Н., Хайруллина И.С. Некоторые аспекты современной системы обязательного медицинского страхования. Часть 1. Менеджер здравоохранения. 2010; № 7: 7-15.
4. Кадыров Ф.Н., Филатов В.Н., Хайруллина И.С. Некоторые аспекты современной системы обязательного медицинского страхования. Часть 2. Менеджер здравоохранения. 2010; № 8: 10-20.
5. Медведская Д.Р. Применение метода стратегического планирования в управлении здоровьем населения крупного города. Экономика здравоохранения. 2011; № 155: 15-18.
6. Гехт И.А., Артемьева Г.Б. К вопросу о формировании цен на стационарные медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования. Экономика здравоохранения. 2011; № 154: 31-33.
Duplyakov, Dmitry Victorovich
Deputy chief physician for medical affairs at the Clinical Cardiology Center of the Samara Region, associate professor, PhD
Rusov, Igor Alexandrovich
Deputy chief physician for organizational affairs at the Clinical Cardiology Center of the Samara Region
Geht, Igor Abramovich
Head of the Analytical Department of the Regional Fund of Mandatory Health Insurance of the Samara Region, PhD, Professor
Kuznetsov, Sergey Ivanovich
Deputy Minister of Health of the Samara Region, associate professor, PhD Sirotko, Ilya Ivanovich
Head of the Department of Health Care for Adults at the Ministry of Health of the Samara Region, PhD, Professor
Correspondence address:
43 Aerodromnaya St., Samara, Russia 443070 Tel: +7 (846) 373-7082 Email: duplyakov@yahoo.com
ПРИЛОЖЕНИЕ
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА
лечения пациента в условиях кардиологического стационара по нозологии «Острый коронарный синдром/инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST с проведением ЧКВ, с исходом в инфаркт миокарда (нерадикальная реваскуляризация и/или осложненное течение)»
КСГ 129081
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
1. Настоящая типовая медицинская технологическая карта разработана в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по лечению ОКС с подъемом сегмента 8Т и проектом «Стандарт специализированной стационарной медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т электрокардиограммы» (www.cardioweb.ru).
2. Технологическая карта разработана для лечения ОКС/ИМ с подъемом сегмента 8Т в условиях стационара.
3. Код заболеваний по МКБ: I 21.0-21.9, I 22.0-22.9.
4. Код госпитализации (КСГ): новая.
5. Название КСГ «Острый коронарный синдром/инфаркт миокарда с подъемом сегмента 8Т с проведением ЧКВ, с исходом в инфаркт миокарда (нерадикальная реваскуляризация и/или осложненное течение)».
6. Модель пациента: взрослые с острой формой ишемической болезни сердца с выполнением корона-
рографии и экстренного ЧКВ (ангиопластика или стентирование). Нерадикальная реваскуляризация1 и/или осложненное течение инфаркта миокарда, осложнения коронарографии, ЧКВ.
7. Вид лечения:
7.1. консервативное;
7.2. интервенционное (ЧКВ).
8. Использование инвазивных методов: проведение коронарографии и вентрикулографии.
9. Длительность госпитализации 15 к/дней.
10. Вид госпитализации - экстренный.
11. Профиль койки - 3, 25.
1 Нерадикальная реваскуляризация - неполное восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии (кровоток Т1М1 I); ЧКВ, осложнившееся синдромом «no-slow-reflow»; субинтимальные реканализации с невозможностью определения и восстановления истинного просвета сосуда; полное восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии и наличие критических поражений (90-99%) в других коронарных артериях.
69
Организация и технология выполнения работ в стационаре
ВИД РАБОТЫ ОПИСАНИЕ РАБОТЫ
1 Поступление пациента Сбор анамнеза, оценка факторов риска ИБС; ЭКГ, АД в приемном отделении, маркеры некроза согласно временным параметрам. Медикаментозное лечение - аспирин 250-350 мг, НФГ в/в 4.000 ЕД, обезболивание, бета-блокатор, если не выполнено на этапе скорой помощи и при отсутствии противопоказаний. Оповещение ОРИТ о поступлении пациента с ОКС с подъемом ST. Приемное отделение/ ОРИТ (БИТ)
2 Обследование и подготовка пациента Общеклиническое, лабораторное, инструментальное обследование ОРИТ/БИТ
3 Общеклиническое обследование Опрос, сбор анамнеза заболевания, экспертного, социального и наследственного анамнеза, физикальный осмотр пациента. Оценка риска кровотечений по индексу CRUSADE (www.crusadebleedingscore.org). ОРИТ (БИТ)
4 Диагностическая коронарография, левая вентрикулография, ЧКВ (ангиопластика / стентирование) Диагностическая коронарография проводится в максимально ранние сроки от поступления (предпочтительно в течение 90 минут) пациентам: • с давностью ОКС с подъемом ST не более 12 часов от начала заболевания, а также с давностью ОКС с подъемом ST более 12 часов; • при неэффективности предшествующей терапии и наличии одного из следующих критериев: ■ ранняя постинфарктная стенокардия, эквивалентная III-IV функциональному классу; ■ персистирующая ишемия миокарда (повторные эпизоды болевой/ безболевой депрессии/элевации сегмента ST электрокардиограммы, появление отрицательных зубцов Т, псевдонормализация зубца Т); ■ наличие жизнеопасных нарушений сердечного ритма. • Недавно выполненное ЧКВ или коронарное шунтирование (в период 6 мес). Запись ЭКГ через 90 мин после ЧКВ обязательна! ОРИТ/ Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения (ОРХМДЛ)
ВИД РАБОТЫ ОПИСАНИЕ РАБОТЫ
5 Осложнения течения острого инфаркта миокарда, коронарографии и ЧКВ Кардиогенный шок, отек легких, тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (АВ-блокада II-III степени, желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия высоких градаций), ОНМК, большие и малые кровотечения и.т.д. Обширные гематомы, ушивание дефекта артериальной сосудистой стенки при пульсирующей гематоме (0,5%). ОРИТ, КО, КХО
6 Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, мочи. Маркеры некроза миокарда (тропонин Т или I, МВ-КФК). Липидный спектр (ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ). Биохимическое исследование крови. Исследование свертывающей системы крови. Группа крови, резус-фактор. ОРИТ (БИТ), КО
7 Инструментальные методы исследования ЭКГ, эхоКГ, рентгенография легких. Холтеровское мониторирование при наличии тахи-, брадиаритмий. Другие методы исследования - по показаниям: ФГДС - 20% (при подозрении на острую патологию). УЗИ брюшной полости - 20% (при подозрении на острую патологию). ОРИТ (БИТ), КО
8 Консервативное лечение (в течение всей госпитализации) Медикаментозное лечение основного и сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ХПН, ОПН, болезни ЖКТ и др). Обязательно назначение (при отсутствии противопоказаний) - аспирина, НМГ/НФГ (до 8 суток), клопидогрела, бета-блокаторов, иАПФ/сартанов, статинов. ОРИТ (БИТ), КО
9 Мониторинг ЭКГ, АД, показатели газообмена и т.д. ОРИТ/ОРХМДЛ
10 Дополнительные методы для поддержания жизнедеятельности ИВЛ (10%), временная ЭКС (10%), баллонная контрпульсация (8%), ультрафильтрация, гемодиализ (1%). ОРИТ
11 Выписка пациента Осуществляется лечащим врачом и заключается в оформление выписного эпикриза, отражающего результаты стационарного обследования, даты и вида вмешательства, проведенного лечения, рекомендаций по дальнейшему наблюдению и лечению пациента. При необходимости - оформление больничного листа. Направление на дальнейшее санаторно-курортное лечение с соответствующей отметкой в истории болезни, согласно приказу МЗиСР СО №220 (при отсутствии противопоказаний). Заполнение статистического талона. Сдача истории болезни. Заполнение областного регистра ОКС. Рекомендации для лечащего врача: • контроль и коррекция факторов риска ИБС; • нагрузочное тестирование (ВЭМ/тредмил); ■ при нерадикальной коррекции поражений коронарного русла после ЧКВ; ■ при рецидиве клиники стенокардии; • направление на консультацию кардиолога в Самарский областной клинический кардиологический диспансер (СОККД) в течение 6 мес для рассмотрения вопроса о необходимости АКШ на основании клиники, результатов нагрузочного теста, КАГ. КО
12 Критерии исполнения КСГ • Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST • Проведение ЧКВ на симптом-связанной артерии • Нерадикальная реваскуляризация • Осложненное течение ИМ, в т.ч. в результате КАГ, ЧКВ
70
LO _ü
Индикаторы качества оказания медицинской помощи при ОКС
Индикатор качества*
Назначение аспирина, НМГ/НФГ, клопидогрела, бета-блокаторов, статинов в период госпитализации
Выполнение ЧКВ в течение 90 мин от момента поступления при давности клиники менее 12 часов
Наличие в выписном эпикризе рекомендаций по достижению целевых уровней липидного профиля, АД, ЧСС
Наличие в выписном эпикризе рекомендаций по длительному приему аспирина, бета-блокаторов и статинов
О ^
О X X
о
X
Наличие рекомендаций по длительному приему клопидогрела*
Наличие в выписном эпикризе подробных рекомендаций по тактике дальнейшего ведения пациента
Средний койко-день не превышает установленный по КСГ
*
При отсутствии противопоказаний к приему указанных препаратов.
□I ** Минимальная длительность приема клопидогрела: 1 месяц в случае непокрытых стентов, 3 месяца в случае покрытых сиролимусом, ■5 6 месяцев в случае покрытых паклитакселом; желательная длительность приема - 12 месяцев при любых стентах.
MANAGEMENT IN HEALTH CARE £
x
Organization of Health Care Provision u
to Patients with Acute Coronary Syndrome 2
in the Samara Region: the Outcome of the §
Regional Health Care Modernization Program J
tL
G.N. Gridasov1, V.N. Mokshin2, S.M. Hohlunov3, D.V. Duplyakov3, I.A. Rusov3, I.A. Geht2, ^
S.I. Kuznetsov1, I.I. Sirotko1 W
111
1 Ministry of Health of the Samara Region, Russia
2 Regional Fund of Mandatory Health Insurance of the Samara Region, Russia ¡Ü
<
In this article we describe and analyze the provision of medical care to patients with acute coronary syndrome (ACS) in the Samara region. Since ^ the 1980s, healthcare organizations have been funded in accordance with a system of clinical-statistical groups (CSG) in this region, including for the treatment of ACS. Since 2009, there have been ongoing efforts to establish a system of health care provision to patients with ACS in the Samara region using technological, logistic and tariff approaches.
Following the completion of the Modernization Program (in terms of medical care provided to patients with myocardial infarction), all CSGs related to ACS treatment (myocardial infarction and unstable angina) were reviewed in the end of 2012, and new CSGs covering the rest of cardiovascular conditions were prepared. A total of 26 CSGs were prepared, 14 of which pertain to the management of ACS patients.
As a result of setting up a regional system for health care provision to patients with ACS, the mortality among patients with acute myocardial infarction dropped and the number of stenting procedures increased significantly. However, the authors consider it necessary to make certain changes in the system for health care provision to patients with ACS.
KEYWORDS: cardiovascular diseases, acute myocardial infarction, acute coronary syndrome (ACS), clinical-statistical groups (CSG), stenting, thrombolysis.
Clinical Cardiology Center of the Samara Region, Russia
71
