CC BY
118
И.А. Гехт,
д.м.н., профессор кафедры медицинского страхования ИПО Самарского государственного медицинского университета, заслуженный врач РФ, г. Самара, Россия, geht@samtfoms.ru Г.Б. Артемьева,
д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Рязанского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, г. Рязань, Россия
О НЕКОТОРЫХ ПРОБЛЕМАХ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ О ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
->
УДК 614.2
Гехт И.А, Артемьева Г.Б. О некоторых проблемах оплаты медицинской помощи с использованием клинико-статистических трупп в системе обязательного медицинского страхования (СамГМУ, Самара, Россия; РГМУ, Рязань, Россия)
Аннотация. Министерством здравоохранения РФ и Федеральным фондом ОМС проведена важная работа по внедрению оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях стационаров, на основе сформированных клинико-статистических групп. Необходимо продолжить работу по совершенствованию предложенной системы с учетом поднятых проблем и предложений, поступающих из регионов.
Ключевые слова: клинико-статистические группы, поправочные коэффициенты, уровни оказания медицинской помощи.
Наиболее распространенным и востребованным стандартом для оценки медицинской и экономической эффективности сегодня в мире признана система диагностически родственных групп (Diagnosis Related Groups — DRG). Эта система появилась в США, когда возникла проблема оплаты медицинской помощи по федеральным программам медицинского страхования для пожилых людей (MEDICARE) и для малоимущего населения (MEDICAID).
Основой для разработки национальных версий DRG служила классификация, разработанная и принятая в США в 1982 году. Принимая во внимание различную стоимость лечения пациентов хирургического и терапевтического профилей, большинство основных диагнозов в стационарах разделено на два класса — хирургический и терапевтический. DRG хирургических больных опреде-
ляются объемом оперативного вмешательства, DRG терапевтических больных — по основному диагнозу при поступлении в больничное учреждение. Клинико-статистические группы (КСГ) в США рассчитывались без учета заработной платы врачей, но группировка проводилась с учетом этиологии и патогенеза заболеваний, применяемых медицинских технологий, содержания больничных помещений, оплаты труда среднего и младшего персонала.
Такая группировка заболеваний целесообразна в странах Европы и США, где в структуре расходов на медицинские услуги оплата труда врачей не превышает 20-25%. В РФ доля затрат на оплату труда с начислениями в структуре стоимости единицы медицинской помощи составляет 50-70%, а затраты на содержание медицинских организаций имеют значительный разброс,
И.А. Гехт, Г.Б.Артемьева, 2015 г.
енеджер №3
здравоохранения 3CD15
что затрудняет расчет среднего группового тарифа. В такой ситуации предпочтительнее тариф на оплату медицинской помощи формировать в форме двух частей: медицинской, содержащей расходы на лечебно-диагностические мероприятия (технологической), и расходов на содержание медицинской организации, гостиничные услуги и диетическое питание, которые, как правило, привязываются к длительности пребывания пациента в стационаре.
Опыт оплаты медицинской помощи по КСГ в Самарской области начался с эксперимента по внедрению «нового хозяйственного механизма» в здравоохранение. Тогда впервые в нашей стране был применен метод подушевого финансирования с фондодержа-нием. Счета на оплату медицинской помощи, оказанной пациентам в стационаре, выставлялись поликлиникам в соответствии со стоимостью КСГ. Первые КСГ формировались по двум основным признакам: одинаковая стоимость койко-дня и одинаковая длительность лечения. Поэтому в первых КСГ можно было встретить болезни и травмы, относящиеся к разным классам болезней по Международной классификации болезней (МКБ), в КСГ были включены все нозологические формы, классифицированные в МКБ. В дальнейшем формирование КСГ производилось с учетом профилей коечного фонда. Всего было сформировано более 700 КСГ, отдельно для детей и взрослых.
При углубленном анализе медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, было выявлено, что в практике в течение года шифруются по МКБ примерно 1700 заболеваний и травм, а если учесть диагнозы, которые встречаются только 1-2 раза в году, используются только около 1200 диагнозов. Дальнейшая работа над КСГ предполагала использовать только их, а если встретится диагноз, не вошедший в КСГ, то его следует рассчитывать индивидуально, исходя из стоимости койко-дня соответствующего профиля и длительности лечения.
Для работы над КСГ в областном отделе здравоохранения Самарской области был создан отдел ценообразования, который впоследствии вошел в структуру Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Дальнейшее совершенствование КСГ осуществлялось с использованием клинических рекомендаций и протоколов ведения больных, которые были адаптированы к территориальным условиям внештатными специалистами Министерства здравоохранения Самарской области. В Рязанской области формирование КСГ началось позднее, работа над ними проводилась с использованием программного обеспечения и основывалась на методике региональной адаптации КСГ и стандартов медицинской помощи, учитывающей специфику организации и оказания медицинской помощи в регионе для формирования групповых технологических наборов по всем видам медицинской помощи и условиям ее оказания.
Любой способ оплаты медицинских услуг не лишен недостатков и рисков. Не является исключением и оплата медицинской помощи по КСГ. Классические риски применения КСГ при оплате медицинской помощи достаточно точно определены учеными-маркетологами. К ним относятся:
1. «Снятие сливок» (creming) — предпочтение в лечении пациентов, чья патология отнесена к более дешевым КСГ.
2. «Экономия» (skimping) — при высокой стоимости КСГ проводятся не все лечебно-диагностические мероприятия, предусмотренные протоколами ведения больных (стандартами) и клиническими рекомендациями, что приводит к снижению качества медицинской помощи.
3. «Отбрасывание» (dumping) — отказ от госпитализации «невыгодных» больных.
4. «Использование лазеек» (DRG-creep) — манипулирование диагнозами с выставлением более дорогих.
На наш взгляд, в ряде случаев для снижения рисков целесообразно использовать сочета-
ние различных способов оплаты медицинских услуг. Самарская и Рязанская области имеют опыт комбинированной оплаты медицинских услуг, в том числе и стационарной помощи при инфекционных заболеваниях. Суть его заключается в том, что в КСГ этого класса болезней из тарифа были исключены затраты на оплату труда персонала инфекционных больниц и отделений. Таким образом, оплата по счетам за пролеченных больных страховыми медицинскими организациями (СМО) компенсировала расходы на питание, медикаменты, мягкий инвентарь, а также хозяйственные расходы и расходы на содержание больниц. Сформированный годовой фонд оплаты труда выплачивался ежемесячно в размере 1/12 части. При таком способе оплаты медицинской помощи нивелировались риски недостатка финансовых средств на оплату труда медицинских работников в условиях нестабильной нагрузки пациентами на инфекционные отделения, то есть исчезла зависимость заработной платы медицинских работников от числа пациентов с инфекционными заболеваниями и экономическая мотивация инфекционных больниц и отделений в увеличении госпитализаций. В то же время сформированные на оплату медицинских услуг счета, выставленные в территориальные фонды ОМС за лечение в инфекционных стационарах иногородних больных, содержат стоимость КСГ, включающую оплату труда медицинских работников и прочего персонала.
Применение комбинированного способа оплаты медицинских услуг возможно не только в инфекционных стационарах, но и медицинских организациях других профилей. В этом случае предстоит разработать дифференцированную систему оплаты труда с учетом сложности курации пациентов и квалификации врачей.
Несмотря на то, что подавляющее большинство стран пользуется единой классификацией болезней и травм, группировки нозологических форм в них заметно различаются и числом, и структурой. Такая же картина
отмечалась до недавнего времени и в России, когда субъекты РФ самостоятельно выбирали способы оплаты медицинской помощи, принципы группировки КСГ. К этому следует добавить, что во многих регионах КСГ вообще отсутствовали. Поэтому решение Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС сформировать единые для всех регионов клинико-статисти-ческие группы можно только приветствовать. Федеральным фондом ОМС проведена большая работа по формированию и внедрению в регионах КСГ.
Вызывает некоторое сомнение, возможно ли сравнительно небольшим числом КСГ — 258 учесть основные особенности оплаты медицинской помощи, оказываемой в регионах страны. Опыт Самарской области показывает, что число КСГ, оптимально обеспечивающих оплату медицинской помощи, составляет 650-700, при этом оправдано формирование отдельных КСГ для детей по всем классам болезней. С учетом региональных особенностей организации и доступности медицинской помощи Федеральным фондом ОМС предусмотрена возможность дополнительного формирования внутри КСГ подгруппы. Формирование подгрупп в условиях значительных региональных различий здравоохранения необходимо, так как в отдельные КСГ собраны различные по технологии лечения и диагностике виды патологии, различающиеся и по длительности лечения, и по ресурсоемкости. Сформированные подгруппы заболеваний в КСГ на уровне региона не должны вызывать затруднений при межтерриториальных расчетах за оказанную медицинскую помощь, для чего их, возможно, следует согласовать с ФОМС.
Формирование КСГ с учетом профильно-сти медицинской помощи имеет свою логику. В то же время убедительно выглядит, на наш взгляд, и группировка по классам заболеваний. Например, КСГ, включающие заболевания органов дыхания, применяются для оплаты медицинской помощи, оказанной в инфек-
7енеджер №3
здравоохранения 3015
ционном, пульмонологическом и терапевтическом, а также в хирургическом (торакальная хирургия) отделениях. Кстати, отнесение острых респираторных заболеваний к инфекционному профилю потребует, по-видимому, для медицинских организаций, работающих с этой патологией и не имеющих в своем составе инфекционных подразделений, их открытие с получением соответствующих лицензий. В то же время пациенты с одним и тем же диагнозом могут лечиться в отделениях различных профилей, например: больные с сотрясением мозга могут лечиться в нейрохирургическом, неврологическом, хирургическом, травматологическом отделениях. Аналогичная картина наблюдается при госпитализации пациентов с сосудистой патологией (нарушением мозгового кровообращения), получающих медицинскую помощь, помимо специализированных сосудистых центров и отделений, в кардиологических, неврологических, нейрохирургических, а иногда и терапевтических отделениях. Это говорит в пользу формирования КСГ по классам болезней и травм с указанием профиля отделений, в которых может лечиться пациент с указанной нозологической формой.
Расчет стоимости КСГ также имеет свои проблемы. Наш 25-летний опыт формирования и применения КСГ свидетельствует о больших сложностях включения в стоимость КСГ затрат на оплату коммунальных услуг, связи, транспорта, приобретение оборудования, содержания медицинских организаций. Различия медицинских организаций по перечисленным затратам слишком велики. В этом случае в КСГ будут сгруппированы несопоставимые показатели, их усредненные величины не смогут отразить истинную потребность в финансовых средствах на указанные цели отдельных медицинских организаций. В предшествующие периоды работы с КСГ достаточно успешно нами был использован метод выставления двух счетов или одного счета, состоящего из двух частей, на оплату медицинской помощи пациенту,
оказанной в стационарных условиях: 1) счета по стоимости КСГ и 2) счета за расходы на содержание медицинской организации (гостиничные услуги), рассчитанного по индивидуальным дифференцированным нормативам с учетом длительности пребывания пациента в стационаре.
Не вызывает сомнений необходимость коэффициентов относительной затратоемко-сти. Вызывает уважение большой труд разработчиков нормативных документов и методических материалов, касающихся КСГ, сумевших в короткие сроки рассчитать для всех КСГ и профилей болезней эти коэффициенты. Однако категоричное положение об их применении запрещает расчет этих коэффициентов на региональном уровне. Например, в Самарской области коэффициент затратоемкости по профилю «Онкология» составляет 2,05, федеральный же норматив — 2,24. Это означает, что среднюю стоимость лечения онкологической патологии при формировании КСГ необходимо увеличить на 9%. В Самарской области функционирует мощный онкологический центр, использующий современные лечебно-диагностические технологии, в котором активно применяются новые организационные технологии: дневные стационары для долечивания и реабилитации, хирургия одного дня и т.д., что позволило снизить стоимость лечения. Внедрение разработанных на федеральном уровне КСГ приведет к увеличению стоимости указанной патологии и корректировке ее управленченским коэффициентом для адаптации затрат к оптимальным показателям.
Противоположная картина отмечается при формировании стоимости лечения глазных болезней. В Самарской области развернуты офтальмологические койки в современной Областной клинической офтальмологической больнице им. Т.И. Ерошевского, крупных многопрофильных областных и городских больницах и частных клиниках, работающих в системе ОМС, в которых используются современные технологии. Поэтому коэффициент затрато-
емкости при расчете стоимости глазных болезней в Самарской области составляет 12 098 при федеральном коэффициенте 0,92. В этом случае также необходима корректировка стоимости: снижение ее на 19% с последующим использованием управленческого коэффициента. Возможность обоснованной (в соответствии с клиническими протоколами, учитывающими все особенности диагностических и лечебных технологий на территории) корректировки коэффициента относительной затратоемкости на региональном уровне по правилам, установленным для всех регионов Федеральным фондом ОМС, позволила бы избежать широкого использования управленческого коэффициента.
Применение управленческих коэффициентов, безусловно, оправдано для стимулирования развития и внедрения новых технологий. Возможность же их использования для поддержания отдельных медицинских организаций, у которых не хватает финансовых ресурсов, или ограничения в размере финансовых поступлений других медицинских организаций создают возможность решения проблем не организационно-экономическими, а административными методами. Кроме того, наш опыт применения КСГ предостерегает от опасности резкого увеличения объемов медицинской помощи в рамках тех КСГ, в которых увеличивается стоимость оплаты нозологических форм.
Широкое применение коэффициента сложности курации тоже несет в себе определенные риски. Здесь вряд ли оправданы усредненные показатели для КСГ, больше подходит индивидуальный подход. Но при этом нужно будет учесть ряд факторов. Во-первых, присвоение этих коэффициентов должно будет контролироваться (лучше ТФОМС и СМО). Во-вторых, целесообразно для этих целей иметь определенный резерв финансовых средств. В-третьих, при формировании по всем классам болезней «детских» КСГ отпадет необходимость в применении этого коэффициента при лечении детей, в том числе в возрасте до 4 лет. В-четвертых, применение коэф-
фициента сложности курации может быть ограничено при оплате медицинской помощи пациентам старших возрастных групп, если при активном и эффективном лечении сопутствующих заболеваний в соответствии с клиническими протоколами (стандартами) оно будет оплачиваться по дополнительному счету, содержащему стоимость сопутствующего заболевания по соответствующей КСГ за вычетом расходов на питание и содержание больницы (гостиничные услуги), которые заложены в основном счете. Сейчас выписка второго счета по другому КСГ в связи с сопутствующими болезнями разрешена только при переводе пациента в другое отделение.
Является важным и обоснованным разделение всех медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях стационара, на уровни. В то же время обязательное применение уровневых коэффициентов не бесспорно. Пациенты с одной и той же патологией могут лечиться в соответствии с клиническими протоколами (стандартами) в учреждениях разного уровня, при этом стоимость лечения будет различной. Особенно это заметно на рутинных методах лечения, применяемых при легкой патологии в учреждениях третьего уровня. На наш взгляд, стоимость одного и того же заболевания, где бы не получал медицинскую помощь пациент, должна быть одинаковой во всех медицинских организациях, если выполнен соответствующий стандарт.
По нашему опыту прейскуранты на медицинские услуги содержат для каждой КСГ указание на уровень оказания медицинской помощи. СМО, оплачивая медицинские услуги, оказанные в стационаре, контролируют соответствие уровня лечебного учреждения выставленной для оплаты КСГ.
При несоответствии уровня медицинской организации выставленному счету за медицинскую услугу по КСГ, отнесенной к другому уровню, СМО, проводя медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, выясняет, почему данная услуга была оказана в этом учреждении. Если устанав-
7енеджер №3
здравоохранения 3(315
ливается, что помощь оказана по экстренным показаниям и при этом полностью выполнен медико-технологический стандарт (клинический протокол), то услуга может быть оплачена полностью в соответствии с прейскурантом. При выявлении СМО нарушений возможно применение понижающего коэффициента, наложение финансовых санкций за допущенные дефекты. Таким образом, медицинские организации соответствующего уровня должны быть заинтересованы в лечении пациентов с болезнями, отнесенными именно к этому уровню.
Некоторые медицинские организации более высокого уровня могут быть заинтересованными в выполнении финансового плана по доходам, оказывая медицинскую помощь пациентам с относительно легкой и менее ресурсоемкой патологией, которые могут получать медицинские услуги в медицинских учреждениях более низкого уровня. Такая ситуация может привести при выполнении финансовых
показателей к значительному превышению объемов медицинской помощи по сравнению с нормативно установленными. Медицинские организации, отнесенные к высокому уровню, имеющие современное оснащение и высококвалифицированные кадры, владеющие современными медицинскими технологиями, должны, на наш взгляд, оказывать медицинскую помощь пациентам со сложной патологией, имеющей более высокую стоимость.
Таким образом, следует признать большую и важную работу, проведенную Министерством здравоохранения РФ и Федеральным фондом ОМС по внедрению оплаты медицинской помощи по законченному случаю на основе сформированных КСГ. В свою очередь развитие здравоохранения требует постоянного совершенствования методологии, в том числе и формирования КСГ, существенную помощь в этом могут оказать предложения, поступающие из регионов.
Литература
1. Гехт И.А., Арьемьева Г.Б. Некоторые методологические аспекты реализации закона «Об обязательном медицинском страховании» на региональном уровне. — Самара, 2011. — 108 с.
2. Гехт И.А, Артемьева Г.Б. О некоторых методических подходах к организации медицинской помощи, формированию стоимости медицинских услуг и их оплате в региональной системе обязательного медицинского страхования. — Самара, 2013. — 144 с.
3. Пирогов М.В., Артемьева Г.Б. Стандартизация как основа совершенствования организационно-экономических аспектов регионального здравоохранения. — Рязань, 2012. — 270 с.
4. Хафизьянова Р.Х., Бурыкин И.М, Алеева Г.Н. Совершенствование способов оплаты медицинской помощи на основе федеральных стандартов и клинико-статистических групп. — Казань: Издательство «Отечество», 2012. — 64 с.
5. Шишкин С.В. Реформы финансирования российского здравоохранения. — М., 2000. — 444 с.
6. Busse R., Schreyogg J, Smith P. Hospital case payments system in Europe//Health Care Manag Shi. — 2006. — Vol. 9. — № 3. — P. 211-213.
7. Simborg D. DRG-creep a new hospital-acguired disease//N. Engl. J. Med. — 1981. — Vol. 304. — № 26. — P. 1602-1604.
UDC 614.2
Gehtt.A, ArtemjevaG.B. Regarding certain issues on payment for medical aid with the usage of clinical-static groups in the system of mandatory medical insurance (Samara State Medical University, Samara, Russia; Ryazan State Medical University, Ryazan, Russia)
Abstract. Russian Ministry of Health Care and Federal Fund of Mandatory Medical Insurance system completed an important project on implementing paid medical services, delivered in conditions of in-patient facilities, on the basis of for medclinic-static groups. It is necessary to continue the work on enhancing the proposed system with consideration of raised issues and proposals, coming from the regions. Keywords: clinic-static groups, modifying factors, levels of medical aid provision.
