CC BY
93
И.А. Гехт,
д.м.н., профессор кафедр медицинского страхования и общественного здоровья и здравоохранения ИПО Самарского государственного медицинского университета, начальник Аналитического управления Территориального фонда ОМС Самарской области, заслуженный врач РФ, г. Самара, Россия, geht@samtfoms.ru Г.Б. Артемьева,
к.м.н., директор Территориального фонда ОМС Рязанской области, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, организации сестринского дела с курсом социальной гигиены и организации здравоохранения ФПДО Рязанского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, г. Рязань, Россия, tfoms-rzn.ru
К ВОПРОСУ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАСХОДОВАНИЯ СРЕДСТВ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
УДК 614.2
Гехт И.А, Артемьева Г.Б. К вопросу об эффективности расходования средств в системе обязательного медицинского страхования (Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Россия; ТФОМС Рязанской области, г. Рязань, Россия).
Аннотация: Эффективное расходование средств обязательного медицинского страхования зависит от многих факторов. В данной статье рассматривается зависимость экономической эффективности от организации медицинской помощи. Приводятся примеры, когда дефекты в организации медицинской помощи приводят к ощутимым экономическим потерям.
Ключевые слова: эффективность использования средств ОМС, выполнение объемов медицинской помощи, оптимальный коечный фонд.
Целью предлагаемой публикации является изучение влияния организации медицинской помощи в регионе на эффективность использования средств обязательного медицинского страхования. Возможно, приведенные примеры и рассуждения покажутся «вмешательством во внутренние дела» врачей-организаторов здравоохранения, но мы исходили из двух аспектов: во-первых, Министерство здравоохранения РФ не раз обращало внимание на повышение активности территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций по вопросами качества медицинской помощи; во-вторых, Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 определено, что объектом контроля в ОМС являются организация и оказание медицинской помощи. По данным многих ученых и нашим собственным наблюдениям,
© И.А. Гехт, Г.Б. Артемьева, 2013 г.
именно организация медицинской помощи больше всего влияет на эффективность использования ресурсов, выделяемых на здравоохранение в целом и ОМС, в частности.
При экспертном контроле качества медицинской помощи не менее важным, чем выполнение стандартов обследования и лечения, являются причины попадания пациента на больничную койку в том случае, когда мог получить лечение в амбулаторных условиях или в дневном стационаре, повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания, отсутствия или задержки радикального лечения по показаниям, доставки пациента в стационар машиной скорой медицинской помощи.
Именно поэтому в прошлом году территориальные фонды ОМС Самарской и Рязанской областей, помимо оценки качества
1енеджер ЛР5
здравоохранения
медицинском помощи, начали заниматься и вопросами уровня организации медицинской помощи. Некоторые результаты этой работы представлены в статье.
В частности, было обращено внимание на повторные госпитализации по поводу одной и той же патологии. Самарским ТФОМС были отобраны повторные госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 3 недель после выписки из стационара — около 12 тысяч случаев за первое полугодие 2012 года — и переданы в страховые медицинские организации для проведения тематических экспертиз. После повторной проверки были признаны необоснованными 853 госпитализации на сумму 1,5 млн. рублей (7,5% от всех повторных госпитализаций). По данным анализа предшествующих лет, в структуре госпитализаций повторные госпитализации составляли от 15 до 40%, что подтверждает необходимость проведения углубленного анализа кратности стационарного лечения и причин превышения плановых объемов стационарной помощи за счет повторных госпитализаций. В этом вопросе СМО должны занять более принципиальную позицию.
О том, что нужно анализировать причины превышения плановых объемов медицинской помощи, указывают отдельные проверки, осуществляемые сотрудниками ТФОМС в медицинских организациях, при которых обнаруживается, что часть пациентов отсутствует в стационарах в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни, а, значит, они не нуждаются в круглосуточном наблюдении и лечении.
Значительная часть пациентов выписывается в понедельник, чаще всего в выходные дни не получая лечения, таким образом выполняются нормативы длительности лечения, определенные стандартом и включенные в расчет стоимости клинико-статистических групп (КСГ). При оплате случая стационарного лечения по койко-дням существует еще большая экономическая мотивация в увеличении длительности пребывания пациентов в стационаре.
Мы исследовали, как производится выписка пациентов, изучив все счета за стационарную помощь, оказанную в 2012 году, в ТФОМС Самарской области. Оказалось, что в понедельник оформили выписку 21% от всех выписанных, в пятницу — 23%, а в четверг — 13%, во вторник и среду — по 16%.
Увеличение кратности госпитализации зачастую связано и с тем, что центральные районные больницы госпитализируют пациентов, которых не имеют возможности лечить в соответствии с клиническими руководствами или протоколами, в связи с чем через некоторое время вынуждены направлять их в медицинские организации более высокого уровня, выставляя за проведенное лечение счета в страховые медицинские организации, но и медицинские организации, в которые направили этих больных, тоже выставляют за лечение счет. Страховые медицинские организации оплачивают и те, и другие счета, иногда применяя понижающие коэффициенты. Запоздалые госпитализации часто сопровождаются ухудшением состояния пациентов, возникновением у них осложнений, что приводит к удорожанию стоимости лечения. Введение в действие порядков оказания медицинской помощи, на наш взгляд, позволит избегать дублирования госпитализаций в непрофильные отделения или медицинские организации не необходимого уровня.
Искусственное превышение объемов стационарной помощи ведет к тому, что страховые медицинские организации справедливо отклоняют счета за превышенные госпитализации. Однако на всех пролеченных больных были затрачены ресурсы медицинской организации, а значит, невозмещение произведенных затрат приводит к недостатку ресурсов и на «плановых» больных. Это ведет к тому, что не выполняются нормативы на питание, медикаменты, да и сама стоимость госпитализации вместо расчетной суммы в 12 тысяч рублей фактически составит только 10,5 тысяч.
Неэффективно расходуются средства и на диагностические исследования. В структуре
№5 Менеджер
3013 здравоохранения /
Э-
затрат на амбулаторную помощь они вместе с консультациями составили 32%. Получается парадоксальная картина: оснащение современным оборудованием по программам модернизации регионального здравоохранения и национального проекта «Здоровье» поликлиник и больниц привело к увеличению кратности обследований. С одной стороны, больницы клинического уровня не принимают на плановую госпитализацию не обследованных пациентов, с другой, основную долю имеющихся исследований повторяют в стационаре, что приводит к удорожанию лечения и из-за повторных исследований, и из-за удлинения сроков лечения. Предварительные подсчеты показали, что потери исчисляются десятками миллионов рублей, поэтому идеология Министерства здравоохранения РФ по централизации ресурсов и созданию мощных межмуниципальных и межучрежденческих центров, по более активному использованию потенциала учреждений клинического уровня, по разграничению медицинских организаций в соответствии с возможностями оказания медицинской помощи согласно утвержденным порядкам и клиническим руководствам заслуживает одобрения и поддержки.
Еще один важный аспект эффективности расходования средств ОМС — организация внебольничной помощи. По данным счетов за медицинские услуги, 72% пациентов в Самарской области госпитализируются по экстренным показаниям, в Тольятти — 81%, в Жигулевске — 75%, в Самаре — 73%, причем наметилась тенденция к росту этого показателя. «Экстренные» больные требуют вложения больших ресурсов, и поэтому, с точки зрения экономической эффективности, этот показатель важен, особенно когда речь идет об экстренной госпитализации, являющейся следствием дефектуры в работе поликлиник.
С переходом скорой медицинской помощи в систему ОМС увеличивается ее влияние на оптимизацию расходов системы. Наблюдается высокий уровень госпитализации пациен-
тов скорой медицинской помощью по поводу заболеваний, на течение которых может влиять поликлиника. Например, в Тольятти половина больных, госпитализированных по поводу пневмонии, доставлены в стационар скорой медицинской помощью. 70% пожилых больных неврологического профиля, 68% кардиологического профиля доставляются в стационар после вызова бригады скорой помощи. Стоимость 1 вызова скорой медицинской помощи составляет 1750 рублей, посещение врача поликлиники — 250-300 рублей. Значит, каждая госпитализация пациента машиной скорой медицинской помощи
— это потеря почти 1,5 тысяч рублей. Не меньшие потери обнаруживаются при работе скорой медицинской помощи в сельской местности, где зачастую вызовы скорой помощи
— это обычные фельдшерские посещения, выполнения назначений врачей, манипуляции. Их стоимость не превышает 200 рублей, а оплачиваются они в 8 раз дороже. Представляется интересным провести анализ деятельности структурных подразделений скорой медицинской помощи, что позволит предложить пути повышения эффективности этой важной медицинской службы.
В последние годы заметно снизилось число амбулаторных операций. Потеря нескольких десятков тысяч амбулаторных операций в год вылилась в увеличение стационарной по стоимости в 10 раз дороже: потери составили 200 млн. рублей в год. Предстоит подумать об этой проблеме с расширением сети дневных стационаров, созданием центров амбулаторной хирургии, в которых была бы предусмотрена оптимальная стоимость лечения с бесплатными для пациентов лекарствами и перевязочным материалом.
Особенно актуальным с экономической точки зрения является значительное расширение сети стационаров на дому. Приказ МЗ РФ от 15 мая 2012 года №543 регламентирует их деятельность: ежедневные контакты с медицинскими работниками, процедуры, массаж, ЛФК, выделение при необходимости
1енеджер № 5
здравоохранения 2 С013
транспорта, бесплатные лекарства — все это делает стационары на дому привлекательными для пациентов и выгодными для всей сферы здравоохранения и системы ОМС.
Внедрение медицинских стандартов также имеет свои резервы. Выполняя их, можно использовать качественные отечественные медикаменты, расходные материалы, инструментарий. При расчете стоимости оперативного лечения грыжи лапароскопическим методом клиницистами был предложен перечень услуг стоимостью 36 тысяч рублей, при проведении маркетинговых исследований и последующих консультаций с клиницистами стоимость снизилась до 15 тысяч рублей.
Эффективность использования ресурсов ОМС тесно связана с тем, насколько рационально используются мощности медицинских организаций. Например, территориальная программа ОМС содержит федеральный норматив объема стационарной помощи 1,74
койко-дня на 1 застрахованного. Это означает, что при работе койки 310-320 дней в году в Самарской области необходимо развернуть 17,5-18 тысяч больничных коек, в настоящее время в системе ОМС Самарской области участвуют 20 тысяч коек, в Рязанской области при потребности менее чем 7 тысяч коек фактически функционируют почти 9 тысяч коек. Необходимо решить вопрос, что делать с лишними койками: сократить, законсервировать, сдать в аренду и т.д. Ведь стоимость койки с учетом лечения на ней пациентов и ее содержания составляет в 2013 году 555,5 тысяч рублей, пустующая койка стоит на одну треть дешевле, следует продумать, как избежать значительных потерь в этой ситуации.
Таким образом, еще раз хотелось бы подчеркнуть, что эффективность расходования средств обязательного медицинского страхования в первую очередь связана с оптимизацией организации медицинской помощи. ^_
Литература
1. Гехт И.А, Артемьева Г.Б. Некоторые методические аспекты реализации Закона об обязательном медицинском страховании на региональном уровне. — Самара, 2011. — 108 с.
2. Гехт И.А, Артемьева Г.Б. О некоторых методических подходах к организации медицинской помощи, формированию стоимости медицинских услуг и их оплате в региональной системе обязательного медицинского страхования. — Самара, 2012. — 144 с.
3. Линденбратен А.Л, Ковалева В.В. Вопросы совершенствования оценки качества медицинской помощи в условиях ОМС//Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. — 2011. — №3. — С. 26-29.
4. Щепин О.П., Стародубов В.И, Линденбратен А.Л, Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. — М., 2002. — 176 с.
UDC 614.2
Geht ¡.A, Artemieva G.B. Regarding the problem of fund's spending effectiveness in the system of mandatory medical insurance (Samara State Medical University, Samara, Russia; Territorial Fund of Mandatory Medical Insurance System of Ryazan region, Ryazan, Russia).
Annotation: Effective spending of funds for mandatory medical insurance system depends on many factors. In this article there is considered a dependency of economic effectiveness from management of medical aid. There are presented examples of when errors in managing medical aid result into serious economic losses. Keywords: effectiveness of using funds of Mandatory Medical Insurance system, completing volumes of medical aid tasks, optimal hospital bed fund.
№5
3013
Менедже,
