CC BY
49
лт Менеджмент в здравоохранении
- -
И.А. Гехт,
д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, начальник Информационно-аналитического управления ТФОМС Самарской области, г. Самара, Россия, geht@samtfoms.ru Г.Б. Артемьева,
к.м.н., директор ТФОМС Рязанской области, г. Рязань, Россия, agb@rofoms.ryazan.ru
РИФЫ И МЕЛИ ОДНОКАНАЛЬНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ
УДК 614.2
Гехт И.А, Артемьева Г.Б. Рифы и мели одноканального финансирования (ТФОМС Самарской области, ТФОМС Рязанской области, Рязань, Самара, Россия)
Аннотация: Одноканальное финансирование в системе обязательного медицинского страхования имеет большое значение. В то же время существуют нерешенные проблемы по его внедрению, связанные как с наполнением тарифа, так и с расширением видов медицинской помощи. Особенно остро эти вопросы встают в связи со значительным увеличением числа частных и ведомственных медицинских организаций в сфере ОМС. Ключевые слова: одноканальное финансирование, полный тариф, содержание медицинских организаций, гостиничные услуги.
Законом об обязательном медицинском страховании (ОМС) определено введение одноканального финансирования медицинских организаций через систему ОМС. При этом предполагается как наполнение тарифа на медицинскую услугу, который должен предусматривать все основные направления затрат, так и расширение видов медицинской помощи в территориальных программах ОМС.
С 2013 года в сферу ОМС вводится скорая медицинская помощь, с 2015 года — высокотехнологичные виды медицинской помощи; полный тариф предусмотрено вводить, начиная с 2012 года.
Было бы неконструктивно возвращаться к обсуждению закона в то время, когда его надо выполнять, но механизм реализации одноканаль-ного финансирования, по нашему мнению, все же требует обсуждения. Все возникающие проблемы целесообразно разделить на две большие группы: 1) проблемы, связанные с наполнением тарифа; 2) проблемы, обусловленные расширением видов медицинской помощи в ОМС.
Опыт работы Самарской области и других регионов по одноканаль-ному финансированию в течение ряда лет показал, что такой способ финансирования несет в себе определенные риски. Следует подчеркнуть, что отнесение содержания медицинских организаций (оплата коммунальных услуг, приобретение оборудования, хозяйственные расходы и пр.) в систему ОМС — дело необходимое, так как позволяет не только рационально расходовать весьма скудные ресурсы здравоохранения, но и умело и эффективно ими маневрировать.
В то же время нельзя не отметить, что в Самарской области в период внедрения (конец 80-х годов) нового хозяйственного механизма тариф на
И.А. Гехт, Г.Б. Артемьева, 2011 г.
^Менеджер N"12
\ здравоохранения 3011
медицинскую услугу включал все направления затрат, но стоимость коммунальных услуг, ремонтных работ, оборудования была единой и строго регламентированной на территории области. С 1993 года в здравоохранении появились серьезные проблемы, связанные с тем, что стоимость на коммунальные услуги стала отличаться в несколько раз не только в различных регионах, но даже в пределах одного муниципального образования.
Рост стоимости электроэнергии, водоснабжения, отопления не успевал за индексацией общих расходов на здравоохранение. При дефиците территориальных программ ОМС в 35-40% оплата долгов за коммунальные услуги становилась предметом судебных разбирательств. В этих условиях формирование единых тарифов по медицинским технологическим принципам с учетом затрат на остальные направления становилось делом чрезвычайно сложным, а часто и невозможным.
Что же изменилось в настоящее время? Стабилизирующим фактором выступает организация в регионах специальных комиссий, которые регулируют ценообразование на рынке энергетики. Тем не менее, по данным Самарской области, цена за тепло в 2009 году колебалась от 500 до 2000 рублей за одну гекакалорию в зависимости от поставщика. И в 2012 году, несмотря на предпринимаемые усилия, вряд ли удастся добиться установления единого тарифа на тепло, водоснабжение, вывоз мусора. Таким образом, если «медицинская» часть тарифа обусловлена едиными технологическими стандартами и, следовательно, будет единой для всех медицинских организаций одного уровня в регионе, то различие расходов на коммунальные услуги и другие направления, относящиеся к содержанию больниц и поликлиник, не позволит установить единые общие тарифы на одинаковые медицинские услуги.
В связи с этим, по-видимому, будет правильным разделение тарифа на медицинскую услугу в системе ОМС на медицинскую и
немедицинскую части с выставлением соответствующих счетов. То есть вторая часть тарифа должна быть индивидуальной для каждого лечебно-профилактического учреждения. Причем если стоимость медицинской части обусловлена технологическими приемами по утвержденным стандартам и не всегда может быть жестко привязана к срокам лечения, то стоимость коммунальных услуг и содержания медицинской организации (гостиничные услуги), как и питания, должна зависеть от длительности лечения пациентов, то есть рассчитана в соответствии с проведенным в больнице количеством койко-дней.
Индивидуальность второй части тарифа обусловлена еще и тем, что финансовые ресурсы, предназначенные на содержание медицинского учреждения, должны поступить в систему ОМС из бюджета дифференцированно с учетом особенностей больниц и поликлиник. Это позволит достаточно точно определить стоимость расходов для каждого лечебного учреждения в разрезе койко-дня или посещения с учетом запланированных объемов помощи.
С методологической точки зрения такие расчеты трудности не представляют, но проблема заключается в том, что такой подход правомерен в том случае, если планируется полная загрузка мощностей лечебного учреждения, а когда часть их не будет занята объемами в рамках территориальной программы ОМС, то и стоимость материальных затрат и коммунальных услуг, отнесенных на один койко-день, будет неадекватно завышена. Таким образом, предстоит находить иные пути финансирования содержания медицинских организаций, в которых не все мощности задействованы в ОМС.
К этому следует добавить, что термин «содержание» меняет свой смысл. Если раньше сумма средств, направляемая на содержание медицинских организаций за счет средств бюджета, не зависела от объемов медицинской помощи и ее качества, то теперь эти
средства надо заработать. Невыполнение объемов по уважительным причинам может стать причиной выделения дополнительных средств из резерва территориального фонда, который должен быть обязательно сформирован. В других случаях невыполнение заданий потребует вмешательства собственников медицинской организации.
В такой ситуации правомерно встает вопрос, стоит ли «меченые» средства, поступившие из бюджетов на содержание ЛПУ и коммунальные услуги, передавать в страховые медицинские организации или целесообразнее их оставить в территориальном фонде, который бы оплачивал соответствующие затраты лечебным учреждениям, создавая соответствующие резервы и имея большие, чем СМО, возможности для маневра.
И второй, не менее, а, пожалуй, даже более важный вопрос, как будет формироваться тариф на гостиничные услуги и содержание частных и ведомственных медицинских организаций, что будет служить источником для финансирования этих расходов.
В Самарской области в системе ОМС в течение длительного времени успешно работают клиники Самарского государственного медицинского университета, которые являются федеральными учреждениями. В свое время при одноканальном финансировании было принято решение оплачивать за оказание медицинской помощи в системе ОМС в клиниках только 50% стоимости по прейскуранту. Таким образом, предпринималась попытка избежать двойного финансирования содержания клиник и экономились средства областного бюджета, направляемые в ОМС в виде взноса на ОМС неработающего населения области.
В настоящее время в соответствии с законом об обязательном медицинском страховании в Самарской области внесены в реестр медицинских организаций на 2012 год 190 организаций (их число увеличилось более чем в 1,5 раза), из которых 40% являются частными и ведомственными медицинскими
организациями, не скрывающими, что работа в системе ОМС для них становится экономически привлекательной, так как предусматривает оплату за медицинские услуги по полному тарифу.
Вот и встает вопрос, откуда пойдут средства на покрытие расходов федеральных, ведомственных и частных медицинских организаций на содержание, оборудование, коммунальные расходы. Естественно, что на областные и муниципальные бюджеты в этом вопросе рассчитывать не приходится. Известное незначительное увеличение взноса за работающее население в настоящее время практически полностью расходуется на программу модернизации. И даже с завершением программы эта сумма не покроет всей потребности в дополнительном ресурсообес-печении системы ОМС, тем более, что значительное увеличение средств необходимо направить на внедрение новых технологий и рост заработной платы.
Дело еще и в том, что частные медицинские организации часто имеют гораздо большую потребность в средствах на свое содержание, так как они изначально создали более комфортные условия пребывания у себя пациентов. Например, стационары оборудованы кондиционерами, пациентам предоставляются одноместные и двухместные палаты с санузлами, горячей водой, душем, холодильниками, телевизорами и т.д. Частные медицинские фирмы в большинстве своем имеют современное медицинское оборудование, требующее дорогих расходных материалов, комплектующих и запасных частей.
Так как застрахованным гражданам предоставлено право выбора медицинской организации, в том числе и при направлении их на стационарное лечение, то велика вероятность, что этот выбор будет не в пользу муниципальных больниц. Значит, вполне реально, что рано или поздно произойдет перераспределение объемов медицинской помощи с увеличением их в частных медицинских организациях (это придется учитывать и комиссиям,
1енеджер №12
здравоохранения 3011
распределяющим объемы территориальных программ ОМС) со значительным удорожанием стоимости, если за счет средств ОМС будут оплачиваться все затраты, в том числе не только непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи.
Не совсем понятна ситуация и с ведомственными медицинскими организациями. Надо ли включать в тариф по ОМС затраты, связанные с содержанием госпиталей Министерства обороны, если средства на эти цели уже выделены ведомством. А может быть, планируется передача части их в ОМС? Такая же ситуация с лечебными учреждениями федерального подчинения, имеющими соответствующее финансирование по всем направлениям расходов. Существует реальная возможность как двойного финансирования ведомственных медицинских организаций, так и недостаток финансовых средств для финансирования содержания государственных и муниципальных учреждений здравоохранения при перераспределении финансовых ресурсов. Эти вопросы требуют ответов уже сегодня.
Что касается увеличения числа медицинских организаций и видов медицинской помощи в системе ОМС, то следует отметить, что это приведет к улучшению преемственности в оказании медицинской помощи, совершенствованию организационных технологий, более рациональному и эффективному использованию ресурсов здравоохранения, улучшению контроля за качеством оказания медицинской помощи и соблюдением прав пациентов, организации более полного анализа состояния здоровья населения и деятельности системы здравоохранения.
В то же время введение в сферу ОМС скорой медицинской помощи, высокотехнологичных видов медицинской помощи, социально значимых видов помощи потребует разработки дифференцированных методов оплаты, новых организационных приемов. Например, оплата скорой медицинской помощи за оказанную услугу (вызов) вряд ли
оправдана, так как экономически заинтересовывает подразделения скорой помощи в увеличении числа вызовов (не платим же мы пожарникам и работникам МЧС по числу пожаров и чрезвычайных ситуаций). В этом случае, на наш взгляд, более приемлемо сметное финансирование с возможностью дополнительного поступления средств за обслуживание вызовов, связанных с низким качеством медицинской помощи, оказанной в стационарах и поликлиниках, за счет финансовых санкций, примененных к недобросовестным исполнителям медицинских услуг.
Метод фондодержания, хорошо зарекомендовавший себя при оплате психиатрической помощи в Самарской области, позволивший за счет более эффективной работы диспансеров уменьшить уровень госпитализации и значительно сократить коечный фонд, вряд ли применим для фтизиатрической и венерологической служб. Там нужны новые формы оплаты, которые экономически стимулировали бы эти службы к снижению заболеваемости.
И еще одна немаловажная деталь. Объединение в сферу ОМС подавляющего большинства видов медицинской помощи оправдано при достойном финансовом обеспечении всей системы. Если отмечается дефицит территориальной программы ОМС и значительная нехватка финансирования медицинских организаций, находящихся на полном ресурсообеспечении из бюджета, то перевод последних в систему ОМС не принесет желаемого результата.
Таким образом, успешное внедрение одноканального финансирования требует безотлагательного решения ряда проблем. А громкие декларации без должной детальной проработки предлагаемых новшеств, принятие скоропалительных и часто спорных решений «на ходу» могут только дискредитировать полезные замыслы, что было уже не раз в истории отечественного здравоохранения.
Литература
1. Дуганов М.Д., Шабунова А.А, Калашников К.Н. Одноканальное финансирование здравоохранения: сущность, проблемы, перспективы//Здравоохранение. — 2011. — №7. — С. 32-40.
2. Пивень Д.В, Дудин П.Е. Обсуждение проекта концепции развития здравоохранения до 2020 года. Одноканальное финансирование — миф или реальность?// Менеджер здравоохранения. — 2008. — № 11. — С. 4-11.
3. Черепов В.М, Пирогов М.В. Одноканальное финансирование здравоохранения (на примере Московской области)//Банковское дело. — 2008. — № 12.
4. Юрин А .В. Опыт по переходу на одноканальное финансирование системы здравоохранения//Ремедиум. — 2009. — №8-9. — С. 52-54.
UDC 614.2
Geht, G. B. Artemieva Reefs and shoals of one-channel financing (Territorial Fund ofmandatoryinsuring of Samara region, Territorial Fund ofmandatoryinsuring ofRyazan region, Russia)
Annotation: One-channel financing in the system of mandatory medical insuring has a significant importance. Meanwhile, there exist unsolved problems concerning its implementing, relatedtofillingrate, as well as to extending types of medical care. Particularlyacutethesequestionsariseduetosignificantincreaseofquantityof private and departmental medical organizations in the sphere of health care.
Keywords: one-channelfinancing, fiHedrate, content of medical institutions, hotel services.
3дравоохранение-SO 1Л
СЧЕТНАЯ ПАЛАТА РАССМОТРЕЛА РЕЗУЛЬТАТЫ АУДИТА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДПОМОЩИ
а Коллегии отмечалось, что объем бюджетных ассигнований из федерального бюджета в 2011 году составил 44,7 млрд. рублей и увеличился по сравнению с 2008 годом в 1,85 раза. Число пролеченных больных за этот период увеличилось в 1,5 раза, и в 2011 году планируется пролечить свыше 320 тыс. больных. Однако планируемые объемы бюджетного финансирования не позволяют обеспечить удовлетворение реальной потребности граждан в оказании высокотехнологичной медицинской помощи в различных субъектах Российской Федерации.
Формирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета осуществлялось Минздравсоцразвития России с учетом заявленной органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации потребности населения в оказании ВМП, однако отсутствие единых методик расчета указанной потребности не позволяет объективно оценить обоснованность и достоверность заявок по отношению к реальной потребности граждан в оказании ВМП.
Объемы высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями сверх государственного задания на договорной (платной) основе с юридическими и физическими лицами, составили около 10% от общего объема ВМП.
Источник: пресс-служба Счетной палаты Российской Федерации
1енеджер №12
здравоохранения 3011
