CC BY
78
И.А. Гехт,
д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, начальник аналитического управления ТФОМС Самарской области, г. Самара, Россия, geht@samtfoms.ru Г.Б. Артемьева,
к.м.н., директор ТФОМС Рязанской области, г. Рязань, Россия, agb@rofoms.ryazan.ru
ЗАНИМАТЕЛЬНАЯ АРИФМЕТИКА
ДЛЯ ОРГАНИЗАТОРОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 614.2
Гехт И.А., Артемьева Г.Б. Занимательная арифметика для организаторов здравоохранения
(ТФОМС Самарской области, г. Самара, ТФОМС Рязанской области, г. Рязань, Россия)
Аннотация: Имеющаяся статистическая информация не всегда правильно используется при планировании медицинской помощи в обязательном медицинском страховании, что ведет в некоторых случаях к снижению эффективности организации медицинской помощи.
Ключевые слова: направления к врачам-специалистам, использование коечного фонда, потребность во врачах-специалистах
Парадоксальная ситуация складывается в здравоохранении: накопленные массивы статистической информации мало используются при планировании и разработке целевых программ. В предлагаемой работе рассмотрены некоторые ситуации, когда принятые нормативные документы и разработанные планы плохо стыкуются с реальностью, подтвержденной статистическими выкладками.
Задача № 1. В статье 21 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» говорится о том, что «оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе в организацию, выбранную им, с учетом порядков оказания медицинской помощи». Но до настоящего времени федеральное Министерство здравоохранения и социального развития не приняло порядок, который бы регламентировал выбор пациентами медицинской организации и врача. Поэтому во многих регионах содержатся в территориальных программах указания о применении пункта первого, то есть об оказании первичной специализированной помощи только по направлениям.
В этих случаях гражданину при решении посетить врача-специалиста, в том числе стоматолога, акушера-гинеколога, окулиста и т.д., необходимо обращаться к участковым врачам за направлениями. Это особенно проблематично, когда речь идет о желании пациентов получить первичную специализированную помощь в частных медицинских организациях. Число их во всех регионах значительно увеличилось, причем большую долю среди них составляют стоматологические учрежде-
И.А. Гехт, Г.Б. Артемьева, 2012 г.
ния. Теперь, если даже гражданин хочет пройти профилактический осмотр в частном стоматологическом кабинете, посетить с профилактической целью гинеколога или определить остроту зрения и выписать рецепт на изготовление очков, он должен получить направление от своего участкового врача, предварительно записавшись к нему на прием. Или отбросить эти правила и получить платную услугу без траты времени.
Итак, переходя на систему обязательных направлений от участкового врача, мы вводим западную организацию первичной специализированной помощи, наделяя участковых врачей функциями «привратников».
Существенные отличия заключаются в том, что за рубежом роль «привратников» выполняют хорошо подготовленные врачи общей практики или семейные врачи, которые часто сами могут оказать специализированную помощь, а у нас — участковые врачи, прошедшие пятимесячную подготовку по программе врачей общей практики и слабо владеющие навыками врачей-специалистов.
Указанное нововведение обязательно приведет к росту объемов амбулаторно-по-ликлинической помощи, которые в нашей стране и так гораздо выше, чем в развитых странах Запада. Это обусловлено следующими обстоятельствами:
1. Состояние здоровья жителей России хуже, чем в западных странах, об этом свидетельствуют показатели смертности и средней продолжительности предстоящей жизни.
2. На Западе гораздо шире распространено радикальное лечение пациентов при обращении их за медицинской помощью, что ведет к снижению числа обострений и осложнений, замедляет процесс хронизации патологии. У нас, по официальным данным, на одно зарегистрированное заболевание приходится 4 амбу-латорно-поликлинических посещения врачей.
3. Квалификация врачей общей практики значительно ниже, поэтому они не могут, как на Западе, взять на себя часть первичной специализированной помощи. Участковые
врачи, в частности, педиатры, вообще не обучаются вопросам специализированной медицинской помощи.
4. В настоящее время увеличилась нагрузка участковых врачей и врачей общей практики в связи с особенностями лекарственного обеспечения.
Во что обойдется выполнение указанного пункта, иллюстрируют цифры.
Для примера рассмотрим муниципальную поликлинику, обслуживающую взрослое население численностью 30 тысяч человек.
Норматив посещений по ТПОМС 8,5 посещений на 1 жителя в год.
Учитывая, что часть посещений приходится на неотложную помощь, например, в травмпунктах, поликлинике установлен норматив из расчета 7,5 посещений на 1 жителя в год. Таким образом, задание по объемам составит на год 225 тысяч посещений: 7,5 х 30000 = 225000 В поликлинике сформированы терапевтические участки со средней численностью 2 тысячи человек, то есть 15 участков.
При функции врачебной должности для участковых терапевтов 5 тысяч посещений в год (4 пациента в час на приеме и 2 — при обслуживании на дому) на долю участковых терапевтов приходится 75 тысяч посещений: 5000 х 15 = 75000 Следовательно, на долю остальных врачей-специалистов придется 150 тысяч посещений:
225000 - 75000 = 150000 Если условно учесть, что две трети посещений врачей-специалистов — это повторные посещения и посещения по поводу диспансеризации, то на долю первичных приходится 50 тысяч посещений, на которые теоретически необходимы направления участковых врачей. Таким образом, из 75 тысяч посещений участковых врачей 50 тысяч должны закончиться направлениями к врачам-специалистам, а «чистых» посещений по поводу терапевтических заболеваний должно быть только 25 тысяч (75-50).
В расчете на одного участкового терапевта число терапевтических посещений будет равно 1670 (25000 : 15 = 1670).
Если рассчитать нагрузку терапевтическими больными в день, она составит 7 человек:
1670 : 11: 21 = 7, где 11 — рабочих месяцев в году (за исключением очередного отпуска), 21 — среднее число рабочих дней в месяц.
В день участковый терапевт должен обслуживать на дому 6 (по 2 пациента в час — 3 часа на дому) пациентов (вызовы и активные посещения). Значит, на приеме за день в среднем участковый терапевт примет только одного пациента (!) с терапевтическими заболеваниями. Но при этом он примет еще 14 пациентов, которым даст направления к врачам-специалистам.
Складывается парадоксальная ситуация, которая может привести к:
— снижению доступности терапевтической помощи в связи с образующимися очередями к участковым врачам;
— снижению требований к квалификации участковых врачей, работа которых сведется в основном к выдаче направлений к врачам-специалистам;
— росту числа платных медицинских услуг при получении первичной специализированной помощи не только в частных медицинских организациях, но и по месту прикрепления жителей.
Задача № 2. ТПОМС Самарской области на 2012 год предусматривает оказание стационарной медицинской помощи в объемах 1685 койко-дней на 1000 застрахованных, что ниже федерального норматива на 11%.
Само по себе уменьшение объемов стационарной помощи с переносом акцентов на амбулаторно-поликлиническое звено и дневные стационары правомерно и соответствует концепции реформирования здравоохранения. Вопрос в том, насколько обоснованно осуществлено снижение плановых
объемов этого вида помощи и какие последствия при этом можно ожидать.
ТПОМС на 2012 год запланировано 552,75 тысяч госпитализаций с учетом пациентов, получающих помощь за пределами Самарской области. По данным 2011 года, таких пациентов насчитывалось 20,1 тысячи, на численность этого контингента здравоохранение области повлиять не может. В течение последних лет число пролеченных больных за пределами области увеличивается. Значит, в медицинских организациях Самарской области планируется реально пролечить только 532,6 тысяч пациентов.
По статистическим данным, в стационарах области, работающих в системе ОМС, в
2011 году было пролечено 601,2 тыс. пациентов, из которых 11,1 тыс. человек прибыли из других областей, 590,1 тыс. пациентов — жители Самарской области.
Таким образом, в 2012 году планируется пролечить без учета иногородних и жителей Самарской области, получающих помощь вне региона, на 57,5 тыс. пациентов меньше, чем в прошлом году.
По факту 2011 года больницам области страховые медицинские организации оплатили счета за 553,6 тыс. пациентов в пределах плановых заданий при фактически пролеченных 601,2 тыс. пациентов. Это означает, что затраты на оказание медицинской помощи 47,6 тыс. пациентов медицинским организациям не были возмещены. Таким образом, фактическая (реальная) стоимость средней госпитализации оказалась на 10% меньше, чем по представленным счетам за оказанную стационарную помощь.
Такая же ситуация может повториться и в
2012 году, когда фактическая госпитализация не будет соответствовать оплаченной в пределах плановых заданий, так как страховые медицинские организации, как правило, не оплачивают объемы сверх плана. Значит, вместо запланированной средней стоимости госпитализации 12,2 тыс. рублей реальной будет 10,5 тыс. руб. А, следовательно, следует ожи-
дать невыполнение нормативов тарифного соглашения по расходам на медикаменты, питание и т.д., рассчитываемых на 1 койко-день.
Таким образом, когда при сниженных планируемых объемах стационарной медицинской помощи в региональной системе ОМС фактические объемы значительно превышают запланированные и оплаченные, это ведет к снижению реальной стоимости госпитализации и невыполнению нормативов тарифного соглашения.
Задача № 3. Представляет интерес использование развернутого коечного фонда при выполнении плановых показателей ТПОМС Самарской области.
Если на запланированные объемы госпитализации будут задействованы все развернутые койки, то средняя занятость больничной койки в системе ОМС составит только 266 дней (абсолютное число койко-дней по плану разделить на число развернутых коек), что приведет к простою койки, равному 100 дням в году, и значительному снижению эффективности регионального здравоохранения.
Для выполнения запланированных по ТП ОМС на 2012 год объемов стационарной помощи при нормативной работе койки в году 330 дней достаточно развернуть не более 17 тысяч коек (абсолютное число кой-ко-дней разделить на 330) из 20,3 тыс. коек, функционирующих в настоящее время.
Учитывая, что на 1 койку в системе ОМС расходуется по 5 направлениям затрат примерно 330 тыс. рублей в год, а пустующая койка обходится в 60-70% от этого показателя, экономический ущерб системы от неиспользования развернутых коек может составить приблизительно 600 млн. рублей в год.
Таким образом, когда развернутая коечная сеть не соответствует запланированным объемам, это может привести к значительным экономическим потерям.
Произведенные расчеты показывают, что при планировании снижения объемов стационарной помощи следует разрабо-
тать программу реструктуризации и свертывания части коечной сети с соответствующим трудоустройством высвобождаемого медицинского персонала.
Задача № 4. Определение потребности во врачах, оказывающих помощь в амбулатор-но-поликлинических условиях, строилось на использовании методики расчета дифференцированных нормативов объемов медицинской помощи в разрезе субъектов Российской Федерации, разработанной коллективом авторов во главе с академи- ком В.И. Стародубовым (В.И. Стародубов, В.О. Флек, И.М. Сон и др. — Менеджер здравоохранения, 2011, № 4)
В качестве материалов для исследования послужили отчетные формы Федерального статистического наблюдения №12, №14, № 30 Министерства здравоохранения Рязанской области за 201 1 год. Следует особо отметить, что статистические материалы имеют свои особенности и отличия от данных, полученных из счетов за медицинские услуги (принятых к оплате и оплаченных) в системе обязательного медицинского страхования: в статистические материалы регионального министерства здравоохранения не вошли сведения о частных и ведомственных медицинских организациях, кроме того, они содержат данные о деятельности медицинских организаций, не входящих в систему ОМС и, следовательно, отсутствующих в базе данных ТФОМС (например, больница скорой медицинской помощи, лечебные учреждения, оказывающие социально значимые виды медицинской помощи).
Тем не менее, полученные данные представляются очень важными для планирования объемов медицинской помощи, реструктуризации медицинских организаций, изменения их профиля и совершенствования организации медицинской помощи.
Анализ был проведен в целом по области по данным о всех медицинских организациях, представленных в отчетах, в то же время были выделены несколько врачебных специальностей
и профилей коек в стационарах, которые становятся особенно востребованными в связи с отмеченными демографическими тенденциями, в частности, с постарением населения области: онкология, кардиология, оториноларингология, урология, неврология, офтальмология.
Для определения необходимого числа врачей-специалистов для амбулаторно-поликли-нической помощи использовались данные о функциях врачебных должностей (число врачебных посещений в год для врача-специалиста) по литературным источникам, рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации, которые были адаптированы к региональным условиям. Так, для врачей-онкологов, кардиологов, неврологов на амбулаторном приеме была принята функция врачебной должности, равная 5,5 тыс. посещений (4 пациента в час), для врачей-урологов — 6,5 тыс. посещений (5 пациентов в час), для врачей-офтальмологов и оториноларингологов — 8,3 тыс. (6 пациентов в час).
Расчет необходимого количества врачей по выбранной специальности производился следующим образом:
1. Определялось абсолютное число врачебных посещений в год по заданной специальности (ВП-1):
ВП-1 = НО-1 х Ч, где НО — норматив объемов для области в посещениях на 1000 жителей, Ч — численность населения области.
2. Определялось необходимое число врачебных должностей (ВД-1):
ВД-1 = ВП-1 : ФВД-1, где ФВД — функция врачебной должности.
В 2011 году общее число фактических врачебных посещений в амбулаторно-поликлини-ческом звене Рязанской области составило 9 008 639. В расчете на одного жителя приходится 7,8 посещения в год. Этот показатель сопоставим с показателями, рассчитанными с учетом нормативных объемов амбулаторной помощи — 9 097344, или 7,9посещения в год на 1 жителя (расчеты произведены без учета стоматологической помощи).
В то же время по отдельным врачебным специальностям отмечаются значительные различия: так, фактические объемы амбула-торно-поликлинической помощи по онкологии составили 106,1 посещения на 1000 жителей области при нормативе 138 посещений на 1000, что на 23,1% ниже нормативных значений. По кардиологии аналогичные показатели составляют, соответственно, 127 и 144 на 1000 жителей, отклонение от норматива составляет 11,8%. В урологии фактические посещения составляют от норматива 92,1% (98,5 и 107 на 1000 жителей). Самое большое различие зафиксировано у врачей-оториноларингологов — фактические посещения состав-ляют 69,5% (335,5 и 483 на 1000 жителей).
В офтальмологии же, наоборот, фактические показатели объемов амбулаторной помощи оказались выше, чем нормативные на 8% (448 и 413 на 1000 жителей). Аналогичная тенденция отмечается и у специалистов-неврологов: фактические объемы на 19% больше, чем нормативные (442 и 359 на 1000 жителей).
Определив нормативные объемы амбула-торно-поликлинической помощи по различным врачебным специальностям и разделив полученные показатели на соответствующие функции врачебных должностей, можно определить необходимое число врачебных должностей для выполнения объемов амбулаторной помощи по нормативам.
Так, оказалось, что по расчетным нормативам на амбулаторно-поликлиническом приеме по специальности «онкология» достаточно 29 должностей врачей-онкологов, потребность во врачах-кардиологах составляет 30 специалистов, в урологах — 19, оториноларингологах — 67, офтальмологах — 57, неврологах —75.
Фактическое же число занятых врачебных должностей в соответствии со статическими превышает число должностей, рассчитанных в соответствии с нормативами объемов амбулаторной помощи (таблица 1). В то же
№5 Менеджер
3013
здравоохранения
Таблица 1
Число занятых должностей врачей, физических лиц и потребность во врачах для амбулаторно-поликлинической помощи
Наименование Число занятых Число физических Необходимое
специальности должностей врачей лиц врачей число врачей
Онкология 43 22 29
Кардиология 39,5 33 30
Урология 28,25 18 19
Оторинолярингология 73,25 51 67
Офтальмология 100 78 57
Неврология 115,25 87 75
время потребность во врачах по указанным специальностям сопоставима с числом физических лиц по каждой из них.
Излишнее число врачебных должностей, введенных в штатные расписания медицинских организаций, подтверждается анализом фактических функций врачебных должностей, которые у всех специалистов оказались заниженными. Так, у врачей-онкологов функция врачебной должности в 2011 году составляла 2,8 тысячи посещений на 1 врача в год при норме 5,5 тыс., у врачей-кардиологов этот показатель равнялся 3,7 тыс. (при нормативе 5,5 тыс.), у урологов — 4 тыс. (при нормативе 6,5 тыс.), у оториноларингологов — 5,3 тыс. ( при нормативе 8,3 тыс.), у офтальмологов — 5,2 тыс. (при нормативе 8,3 тыс.), у неврологов — 4,4 тыс. (при нормативе — 5,5 тыс.). В целом во всех медицинских организациях области среднее значение функции врачебной должности составило 3,9 тыс. посещений на 1 врача в год (здесь и далее расчеты приводятся без учета стоматологических посещений).
Амбулаторно-поликлиническую помощь в Рязанской области оказывают 1753 врача, которые занимают 2382 должности. При средней функции врачебной должности 5,5 тыс. в год и нормативе объемов этого вида помощи, предусматривающем 7,9 посещения в год на 1 жителя области, потребность во врачах амбулаторных учреждений и подразделений составляет 1654 должности.
Таким образом, с достаточной долей уверенности можно утверждать, что в поликлиниках и амбулаторно-поликлинических подразделениях медицинских организаций введено больше должностей, чем необходимо для выполнения фактических и нормативных объемов этого вида помощи.
Вместе с тем следует отметить, что участковые терапевты и участковые педиатры работают с достаточно высокой нагрузкой. На их долю приходится 42% всех объемов амбулаторно-поликлинической помощи, хотя в структуре врачей, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь, они составляют 31%. Функция врачебной должности участкового врача в 2011 году составляла 5,4 тыс. посещений в год, что соответствует нормативу, тогда как у врачей других специальностей в среднем она равнялась 3,3 тыс.
Посещения врачей по поводу заболеваний в 2011 году составляли 6,8 млн. в год, или 76% от всех посещений. За 2011 год в области было зарегистрировано 1,6 млн. заболеваний, то есть в среднем на 1 зарегистрированное заболевание приходится 4,25 посещения поликлинических учреждений и подразделений.
Таким образом, при определении необходимого числа врачей для оказания амбула-торно-поликлинической помощи населению области можно сделать заключение о том, что в настоящее время число занятых врачебных должностей в поликлиниках и поликлинических подразделениях не соответству-
ет объемам поликлинической помощи (и нормативным, и фактическим). Превышение числа занятых должностей над числом физических лиц составляет 36%, при этом штатная численность не соответствует истинной нагрузке врачей на приеме.
Потребность во врачах в соответствии с нормативами объемов амбулаторно-по-ликлинической помощи по некоторым специальностям приближается к числу физических лиц врачей в поликлиниках. Это означает, что повышение оплаты труда врачей должно осуществляться не путем расширения совместительства и введения
различных долгосрочных надбавок, а по страховому принципу, предусматривающему заработную плату, зависящую в первую очередь от объемов и качества оказываемой медицинской помощи.
Приведенные примеры показывают, что при планировании медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования необходим более взвешенный подход, основанный на статистических выкладках и нормативах, с целью повышения эффективности использования всех ресурсов системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования.
UDC 614.2
Geht I.A., Atremieva G.B. Entertaining arithmetic's for organizers of healthcare (Samara State Medical University, Samara, Russia; TFOMS of Ryazan region, Ryazan, Russia)
Annotation: Present statistic data is not always correctly used while planning medical care in mandatory medical insurance, what leads to decrease of medical care organization efficiency.
Keywords: directions to physicians-specialists, usage of bed space fund, necessity in physicians-specialists.
3flpaBooxpaHeHi/ie-2012
ДВА ПУТИ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ В РОССИИ
По данным Давида Мелик-Гусейнова, директора компании Cegedim Strategic Data, правом на бесплатные медикаменты сегодня в России пользуются свыше 17 млн. человек, при этом более 12 млн. выбирают денежную компенсацию вместо лекарств.
У системы лекарственного возмещения есть два пути развития. Первый — безрисковый, когда лечение заболевших финансируется из общего бюджета. Второй — рисковый: население вскладчину вносит определенный взнос, при наступлении страхового случая заболевший получает компенсацию. В первом случае отечественному здравоохранению не потребуется менять существующую структуру — уже есть жесткий контроль со стороны Росздравнадзора, ФАС России, потребуется только видоизменить систему ОМС. Страховые компании выступают в роли наблюдателей — пропускают через себя финансовые потоки: «Погашенные рецепты пациент передает в страховую компанию для возмещения, покупка более дорогих лекарств будет возмещаться по базовой минимальной цене. Сильная сторона данного пути — наличие развитой системы экспертизы и контроля, проблема же заключается в невозможности реализовать реальные страховые принципы».
Рисковая схема требует более активного привлечения страховых компаний, обновления фондов инфраструктуры, реализации рыночных принципов регулирования отношений. Сложность второго пути в том, что россияне не готовы платить больше, чем сейчас. Минус этой схемы, по мнению эксперта, — серьезные требования к устойчивости страховщиков, отсутствие эффективной системы регулирования ценообразования, полноценной статистики и ее интерпретации.
Источник: MB
№5 Менеджер
SOIS
здравоохранения
