CC BY
103
И.А. Гехт,
д.м.н., профессор кафедр медицинского страхования и общественного здоровья и здравоохранения ИПО Самарского государственного медицинского университета, начальник аналитического управления Территориального фонда ОМС Самарской области, заслуженный врач РФ, г. Самара, Россия, [email protected] Г.Б. Артемьева,
к.м.н., доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, организации сестринского дела с курсом социальной гигиены и организации здравоохранения ФПДО Рязанского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, директор Территориального фонда ОМС Рязанской области, г. Рязань, Россия, [email protected]
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ СТАРШИХ ВОЗРАСТОВ
УДК 614.2
Гехт И.А, Артемьева Г.Б. Основные направления организации стационарной медицинской помощи лицам старших возрастов (Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Россия; ТФОМС Рязанской области, г. Рязань, Россия)
Аннотация: Постарение населения заставляет организаторов здравоохранения пересмотреть формы и методы оказания медицинской помощи лицам старших возрастов. Особое внимание следует уделить организации гериатрической стационарной помощи.
Ключевые слова: постарение населения, гериатрическая помощь, медико-социальная помощь.
Постарение населения ставит перед системой здравоохранения задачи, решение которых носит комплексный характер и требует значительных кадровых, материальных и финансовых ресурсов. В связи с постарением возрастает потребность населения во всех видах медицинской помощи, в том числе отнесенной к разряду специализированной.
1. Стационарная помощь, которую целесообразнее условно разделить на несколько видов:
1) Гериатрическая — специально выделенные койки и подразделения больниц для круглосуточного лечения пациентов старших возрастов. В свою очередь они могут подразделяться в зависимости от класса патологии на гериатрические специализированные: кардиологические, пуль-онологические, урологические и т.д.
ико-социальная — круглосуточные койки и подразделения для пациентов, у которых, помимо медицинских, выражены социальные показания для госпитализации. Эти подразделения могут использоваться для долечивания и реабилитации пациентов после лечения в гериатрических подразделениях до восстановления способности пожилых людей к самообслуживанию.
3) Специализированная помощь пожилым пациентам в круглосуточных стационарах многопрофильных больниц по плановым и экстренным показаниям.
И.А. Гехт, Г.Б. Артемьева, 2012 г.
2. Стационарозамещающая помощь:
1) Дневные стационары при больницах и поликлиниках, в том числе стационары на дому. Их основное предназначение — долечивание и реабилитация пожилых пациентов после гериатрических и других стационаров, лечение хронических больных, паллиативная помощь при тяжелых заболеваниях.
2) Дневные медико-социальные пансионы — «дедсады», представляющие собой организации, не входящие напрямую в сеть медицинских организаций, но имеющие в своей структуре медицинские подразделения (кабинеты) для выполнения назначений врачей (физиотерапевтические кабинеты, кабинеты массажа и ЛФК, медицинские тренажерные кабинеты и залы для реабилитации и т.д.).
3. Амбулаторно-поликлиническая помощь:
1) Гериатрические кабинеты (центры) (отделения медико-социальной помощи) при муниципальных поликлиниках с задачами, определенными Приказом МЗ СССР от 23.09.1981 №1000 (в ред. от 22.12.1989, с изм. от 04.05.1990) и Приказом МЗ РФ от 28.07.1999 № 297.
2) Гериатрические кабинеты для консультативной помощи при медицинских организациях клинического уровня, гериатрических стационарных подразделениях и специализированных гериатрических стационарах.
4. Скорая медицинская помощь.
5. Гериатрические аптеки или отделы при крупных аптеках, консультанты, имеющие подготовку по вопросам гериатрической фармакологии.
6. Социальные службы для пожилых и старых людей.
Рассмотрим более подробно особенности стационарной помощи для пожилых и старых больных.
Вопрос о целесообразности выделения отдельных гериатрических стационаров или подразделений обсуждается давно. С одной стороны, концентрация пожилых и старых пациентов в специальных медицинских орга-
низациях или отделениях выступает как искусственная изоляция этого контингента, сопровождающаяся необходимостью признания того, что в таких учреждениях будут находиться более тяжелые больные, требующие чаще постороннего ухода, здесь однозначно будут более высокие показатели внутриболь-ничной летальности, что, несомненно, окажет влияние на психоэмоциональное состояние пациентов.
К этому необходимо добавить большие трудности для соблюдения санитарно-гигиенического режима, охранительного режима, ведь не секрет, что значительное число соматических заболеваний сопровождается нарушением психики, да и сам контингент гериатрических учреждений не только более психически лабилен, чем молодые, но и имеет достаточно большой удельный вес людей, страдающих психическими отклонениями. Совместное, пусть даже не очень длительное, проживание пожилых и старых людей нередко сопровождается конфликтными ситуациями, что отнюдь не способствует улучшению или стабилизации состояния здоровья.
С другой стороны, пожилой возраст (как впрочем и детский) требует особенных подходов к диагностике и лечению. Когда эти особенности, определяющие основные параметры обследования, фармакотерапии, психотерапии, реабилитации, для всего контингента, находящегося на лечении в больнице или структурном подразделении ее, формируют системные направления, то эффективность работы с пожилыми пациентами возрастает по сравнению с индивидуальными применениями особенностей оказания помощи им в смешанных по возрастному составу отделениях.
По большому счету никогда не удастся лечить пожилых больных только в гериатрических больницах или подразделениях, поэтому следует рассматривать все варианты их госпитализации.
Создание специализированных гериатрических больниц (подразделений) должно учи-
№У Менеджер
3012 здравоохранения /
тывать особенности пожилых пациентов и их потребности в процессе оказания медицинской помощи в период нахождения в медицинском учреждении.
Расположение и планировка таких больниц и подразделений должны быть удобны для пациентов. Желательно, чтобы эти учреждения находились в нешумной зоне с хорошими подъездными путями и транспортным обеспечением. Если здание многоэтажное, то обязательно должны быть лифты. Пандусы, перила и другие приспособления, облегчающие передвижение пожилых пациентов, особые покрытия полов, специальные двери — все это должно стать непременным атрибутом таких отделений, так же, как и камеры видеонаблюдения. Палаты должны быть не более чем на 2 пациента, в них должны быть санузлы, желательны душевые кабины.
Таким образом, для того, чтобы открыть гериатрические отделения, необходимы значительные затраты, ибо использование многих больничных помещений, существующих сегодня, превратит гериатрические отделения в своеобразные резервации для старых людей, где само пребывание не улучшит настроение и не будет способствовать выздоровлению. Эти подразделения должны будут не только не уступать по условиям пребывания госпиталям для ветеранов войн, но и превосходить их.
Вполне уместной была бы организация системы сотовой связи с использованием «кнопок тревоги».
Следует предусмотреть возможность оборудования в таких стационарах и специальных помещений для отправления религиозных обрядов.
Большое значение имеет превращение таких специализированных больниц в полнокровные социально-гериатрические центры, где были бы организованы постоянно действующие консультативные приемы не только врачей-специалистов, но и сотрудников пенсионного фонда, службы социального обеспечения, юристов, нотариусов.
Применение медико-технологических стандартов в оказании медицинской помощи пожилым пациентам тоже имеет свои особенности. Медико-технологические стандарты, в соответствии с которыми по законодательству должна быть оказана медицинская помощь с 1 января 2013 года, содержат все компоненты лечебно-диагностического процесса с его длительностью по различным нозологическим формам.
В то же время пожилые и старые пациенты требуют к себе особого подхода, связанного с возрастными особенностями, о которых в описании стандартов ничего не говорится, тем не менее, само содержание стандарта предусматривает перечень медикаментов, а также диагностические и лечебные мероприятия, которые могут применяться для взрослых пациентов любого возраста. Другое дело, что медикаментозное лечение пожилых пациентов должно быть подчинено определенным правилам гериатрической фармакологии, реализация которых должна осуществляться при активном участии специалистов-врачей клинических фармакологов, которых необходимо ввести в штат таких больниц.
Адекватность дозировки и совместимости применяемых препаратов, лечение с обязательным учетом сопутствующей патологии, оптимальное количество назначаемых медикаментов, эффективное сочетание медикаментозного и других видов лечения (физиотерапевтическое, массаж, ЛФК), необходимый уровень двигательной активности пациентов, соблюдение ими диеты, соответствующей заболеванию и применяемым лекарствам, — вот лишь некоторые из вопросов, которые должны решать клинические фармакологи совместно с лечащими врачами. При этом необходима определенная настороженность в отношении полиграгмазии, которая в пожилом возрасте может привести к серьезным осложнениям.
Одновременно встают вопросы преемственности лечения на разных этапах. Нель-
зя допустить, чтобы в стационарах отменялись препараты, которые больные длительное время принимали на амбулаторном этапе (например, очень тяжелые последствия могут наблюдаться у пациентов при отмене клонидина, бета-блокаторов, ряда психотропных средств). Эта же проблема стоит при выписке пожилых пациентов из стационаров на амбулаторное лечение или на лечение в дневные стационары.
Прием медикаментов, что очень важно для определенной категории пожилых больных, должен обязательно происходить в присутствии медицинского персонала.
Специализированные гериатрические стационары должны стать учебной базой для подготовки врачей и среднего медицинского персонала по вопросам геронтологии и гериатрии. Внедрение системы стажировки, которая применяется во многих странах Запада, когда врачи клинических специальностей командируются в такие больницы на некоторое время (2-3 месяца), чтобы обучиться навыкам работы с лицами старших возрастов, особенностям общения с ними, применения медикаментов и т.д., позволило бы обеспечить систему здравоохранения востребованными при значительном постарении населения подготовленными кадрами.
Кроме того, гериатрические стационары обязательно должны стать местом прохождения практики для студентов высших и средних медицинских учебных заведений, стажировки врачей-ординаторов.
Медико-социальные отделения для лиц старших возрастов были открыты в Самарской области еще в 1989 году, во время эксперимента по внедрению нового хозяйственного механизма в здравоохранении. Особую роль они сыграли в сельской местности. Это были структурные подразделения больниц, куда госпитализировались пожилые и старые пациенты, у которых социальные показания для госпитализации превалировали над медицинскими. Открытие таких отделений позволило решить несколько задач:
— «разблокировать» дорогостоящие больничные койки в специализированных отделениях, где не по медицинским показаниям длительное время находились пожилые пациенты;
— повысить эффективность долечивания и реабилитации пожилых пациентов;
— обеспечить пациентов своевременными консультациями врачей-специалистов, адекватной медицинской помощью, а при возникновении показаний своевременным переводом в соответствующие лечебные отделения;
— при оптимизации коечного фонда сохранить рабочие места для медицинских работников.
Актуальность создания таких отделений не исчезла и в настоящее время.
Что же касается организации стационарной помощи лицам пожилого и старческого возраста в специализированных подразделениях и больницах, то здесь должны применяться все правила, сформулированные для гериатрических стационаров. Это имеет большое значение. В настоящее время, например, в городе Самаре в специализированных отделениях получают помощь около 55 тысяч пожилых пациентов, что составляет 38% от всех больных в возрасте 18 лет и старше. При рассмотрении госпитализации по отдельным классам заболеваний этот показатель в кардиологических отделениях равен 62,4%, эндокринологических — 36,5%, онкологических — 39,8%, урологических — 24% и т.д.
Нами подсчитано, что для оказания гериатрической помощи в стационарах г. Самары (без учета медико-социальных отделений) необходимо 2,6 тысячи больничных коек при занятости койки в году 310 дней. При этом следует учесть, что значительная часть пожилых пациентов получает специализированную помощь, помимо муниципальных больниц, в ведомственных, частных, областных и федеральных медицинских организациях.
Таким образом, постарение населения ставит перед организаторами здравоохранения серьезные задачи не только по совер-
№7
2012
Менеджер
шенствованию гериатрическом помощи, но и по оптимизации всей системы организации медицинской помощи населению, изменению потоков пациентов, разработки системы показаний для стационарного лечения и пре-
бывания на медико-социальных койках. Все это должно сочетаться с активизацией работы по обучению врачей и среднего медицинского персонала по вопросам геронтологии и гериатрии.
1. Артемьева Г.Б., Гехт И.А. Модернизация региональных систем обязательного медицинского страхования: демографические и методологические проблемы. — Рязань, 2011. — 228 с.
2. Галкин Р.А, Гехт И.А, Яковлев О.Г. Одинокая старость: медицинские и социальные проблемы. — Самара, 2005. — 308 с.
3. Гехт И.А., Артемьева Г.Б., Пирский Д.А. Постарение населения: демографические, медицинские и экономические аспекты. — Самара, 2012. — 270 с.
4. Медникова Е.О. Медицинские и социальные аспекты организации гериатрической помощи городскому населению (на примере Самарской областной клинической больницы № 2)//Дисс...к.м.н., Самара, 2005. — 143 с.
5. Шабалин В.Н. Организация работы гериатрической службы в условиях прогрессирующего демографического старения населения Российской Федерации// Успехи геронтологии. — 2009. — №1. — С. 185-195.
UDC 614.2
Geht I.A., Arfemyeva G.B. Standards for seniors. Primary directions of hospital medical aid organization for senior citizens (Samara Sfafe Medical University, Samara, Russia; Territorial Fund of Compulsory Medical Insurance in fhe Ryazan region, Ryazan, Russia).
Annotation: Ageing of population urges healthcare organizers to review the forms and methods of medical aid delivery to senior citizens. A special attention should be paid to geriatric hospital aid administration. Keywords: ageing of population, geriatric aid, medical and social aid.
Работа над ошибками
В статье И.А. Гехт, Г.Б. Артемьевой «Принципы оплаты скорой медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования», опубликованной в «МЗ», № 6 за 2012 (С. 21-26), на стр. 25 допущена опечатка. В примере № 1, во втором абзаце следует читать:
«Производим расчет подушевого норматива для города Т. с населением 700 000 человек. По половозрастным коэффициентам определяем норматив — 171,5 рубля. Число набранных баллов составило 20. Показатель человеко-баллов — 14 000 000. В городе 50% бригад СМП представлено фельдшерскими, поправочный коэффициент — 0,85, то есть окончательное число человеко-баллов — 11 900 000».
Авторы приносят извинения за допущенную ошибку.
