CC BY
72
126
СИСТЕМА ЦЕННОСТЕЙ СОВРЕМЕННОГО ОБЩЕСТВА
О НЕКОТОРЫХ ПРОБЛЕМАХ ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ИНКУРАБЕЛЬНЫМ ОНКОБОЛЬНЫМ 4-ОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЫ И ИХ РОДСТВЕННИКАМ В РФ
© Ходаревская Ю.А.*
Иркутский национальный исследовательский технический университет,
г. Иркутск
В статье освящены некоторые проблемы оказания паллиативной помощи онкологическим больным 4-ой клинической группы и их близким. Также в статье затрагивается вопрос повышения лечения хронической боли неизлечимых раковых больных, оказания им паллиативной помощи. Особый аспект делается на семью как адаптационное средство в борьбе с психологической дезадаптацией онкобольного 4-ой клинической группы и необходимость ведения паллиативной работы с родственниками раковых пациентов.
Ключевые слова: паллиативная помощь, онкобольной 4-ой клинической группы, семья, обезболивание, хоспис, специалисты паллиативной помощи.
Современное общественное мнение таково, что, не смотря на достижения нынешнего уровня медицины, постановка диагноза рак (вне зависимости от стадии заболевания) рассматривается как смертельный приговор, несущий с собой скорый конец жизни. Однако это не так, ведь, выявленное злокачественное новообразование на ранних стадиях - поддается излечению, а что касается пациентов с 4-ой группой онкозаболевания, то и здесь не все еще потеряно и безнадежно. Есть комплекс паллиативных мер, направленных на облегчение страданий больного, сохранение его человеческого достоинства, выявление его нужд и поддержание качества жизни в ее финальном периоде. Кроме того, в задачи паллиативной помощи входит оказание социально-психологической поддержки семье больного. К сожалению, в РФ паллиативная помощь пока находится в зачаточной стадии, а паллиативная работа с семьей онкобольного 4-ой клинической группы практически не ведется.
В России, не смотря на ряд системных попыток организации паллиативной помощи, официальный юридический статус она получила только в 2011 г. с подписания ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [1]. В рамках, которого паллиативная помощь определяется как «комплекс мероприятий, направленных на
Доцент кафедры Социологии и социальной работы, кандидат социологических наук, доцент.
Социальная структура, социальные институты и процессы
127
избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболеваний в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан». Еще одним важным этапом становления паллиативной помощи в РФ стало принятие и утверждение в 2013 г. порядка оказания паллиативной помощи взрослому населению, в соответствии с которым определены основы формирования служб паллиативной помощи [2]. В приказе четко прописано содержание таких понятий, как кабинет, центр, отделение и дневной стационар паллиативной медицинской помощи, их функции, а также штатные нормативы и стандарты оснащения. Однако принятие данных законов не способствует в полной мере решению двух немаловажных проблем: эффективного обезболивания онкобольным 4-ой клинической группы и оказания паллиативной помощи его близким.
В программе Всемирной организации здравоохранения по борьбе против рака повышение эффективности лечения хронической боли - одно из приоритетных направлений паллиативной помощи онкобольным 4-ой клинической группы во всем мире. Актуальность данного вопроса обусловлена многочисленными данными о неадекватности лечения раковой боли в большинстве стран мира [6]. Причинами этого, по мнению ВОЗ, являются:
- отсутствие у профессиональных медицинских работников знаний о существующих отработанных методах удовлетворительного контролирования боли у онкологических больных;
- отсутствие заинтересованности в решении этой проблемы национальных правительств;
- недоступность во многих странах сильнодействующих анальгетиков, необходимых для облегчения боли у онкологических больных;
- необоснованная боязнь медицинской общественности и онкобольных с хронической болью развития пристрастия к опиатам;
- отсутствие систематического обучения студентов медицинских институтов, врачей, медицинских сестер и других работников системы здравоохранения методам облегчения болей у больных раком.
Сегодня онкобольные 4-ой клинической группы в РФ в лучшем случае находятся под наблюдением участковых терапевтов, которые не имеют необходимой квалификации ведения таких пациентов, или онкологов. В худшем - своих родственников, предоставленные сами себе. Если исходить из основ паллиативной помощи, то специалист таковой во всем мире не является онкологом. Его деятельность направлена на более широкий круг заболеваний, это специалист по разным видам боли, в том числе и душевной. Паллиативную медицинскую помощь должен оказывать врач, прошедший соответствующее тематическое обучение и имеющий удостоверение государственного образца, а у нас в стране только в феврале 2013 г. на факультете последипломного образования МГМСУ им. А.И. Евдокимова была создана первая кафедра паллиативной медицины. Этого недостаточно, необходима
128
СИСТЕМА ЦЕННОСТЕЙ СОВРЕМЕННОГО ОБЩЕСТВА
организация профильных кафедр в ведущих медицинских учебных заведениях страны и рассмотрение вопроса о введении научной специальности «Паллиативная медицина». Главная задача паллиативной помощи онкобольным 4-ой клинической группы - это обеспечение достойного качества жизни и смерти больного, а то, «что происходит и планируется сегодня в РФ, согласно последним законам, сводится к организации больницы интенсивного лечения, где человеку просто не дадут спокойно уйти из жизни» [5].
По данным руководителя Центра паллиативной помощи онкологическим больным МНИО им. П.А. Герцена МЗ РФ, д.м.н. Гузель Абузаровой, примерно 433 тыс. онкобольных нуждаются в обезболивании, и 80 % из них -сильнодействующем анальгетике [5]. Сегодня наметился прогресс в процессе изменения некоторых нормативных актов, касающихся выписки рецептов на опиойдные анальгетики. В соответствии с Приказом Минздрава от 20 декабря 2012 г. № 1175н, врачи могут выписать онкобольному 4-ой клинической группы наркотические обезболивающие средства из расчета на пять дней или разово выписать рецепт на таблетированные формы анальгетиков (тра-мадол и морфин). Кроме того, в системе паллиативной помощи увеличены максимальные дозировки наркотических анальгетиков по сравнению с онкологическими стационарами. Однако, ситуация в регионах по обеспечению современными обезболивающими препаратами сложилась остаточно плачевная, а именно равняется 4 % по сравнению с той же Москвой - 47-68 %. В отдельных регионах эта цифра равна 10 % в виде инъекций и в большинстве случаев - неинвазивное (пластыри, таблетки) обезболивание [5].
Отдельным блоком вопросов стоит проблема паллиативной работы, как с самим онкобольным 4-ой клинической группы, так и его родственниками. Если с первой группой объектов паллиативной помощи работа ведется (медицинская, социальная, психологическая, духовная и др.), то с последними она практически не осуществляется. Семья для онкобольного 4-ой клинической группы выступает адаптационным средством, т.к. онкологическая патология является фактором психологической дезадаптации. Кроме того локализация и характер онкозаболевания влияют на частоту появления психологических нарушений (нервных срывов, депрессивных состояний, стрессов и др.), а также и характер заболевшего. Зачастую социально-психологическая дезадаптация личности онкобольного 4-ой клинической группы является провоцирующим фактором для возникновения рецидива заболевания [3]. В данной ситуации особую роль играет внутрисемейная поддержка онкобольного. Купирование психопатических синдромов и скорейшая адаптация индивидов к новому для них статусу онкобольного эффективнее проходит в семьях, строящихся по принципу сплоченности. При этом особо необходимо отметить, что и семья онкобольного 4-ой клинической группы нуждается в паллиативной помощи, которая включает в себя:
Социальная структура, социальные институты и процессы
129
- помощь при принятии решений;
- психологическая поддержка;
- помощь в разрешении конфликтов;
- поддержка после утраты;
- педагогическая поддержка больного ребёнка;
- духовная поддержка;
- поиск путей решения финансовых проблем;
- организация поддержки со стороны окружения;
- социально-правовое консультирование;
- координация работы волонтёров.
Специалисты паллиативной помощи в своей деятельности с родственниками онкологического больного, утратившего надежду на выздоровление, руководствуются комплексно'-индивидуальным подходом, который учитывает потребности семьи, а также компетентно и доходчиво обсуждают влияние диагноза больного на жизнь членов семьи, помогая каждому найти свой собственный способ справляться с новой тяжелой ситуацией. В дополнение к этому, они, при необходимости, помогают семье и с источниками финансовой поддержки, с решением многих социальных, духовных, этических проблем.
Согласно стандартам и нормам оказания хосписной и паллиативной помощи, разработанным и опубликованным Европейской Ассоциацией Паллиативной Помощи (EAPC), забота о родных и близких друзьях пациента -это ключевой признак высококачественной паллиативной помощи, благодаря которому происходит забота о пациенте, помогающая родным справиться со своими потребностями и тревогами. Это могут быть проблемы, связанные с болезнью и уходом за пациентом, их собственными чувствами и заботами, взаимоотношениями с обществом, в котором они живут.
Для решения этих проблем специалисты паллиативной помощи объясняют родственникам все, что они желают знать о болезни, лечении и уходе за пациентом, разъясняют упущенные детали, дают информацию о том, какие районные службы и учреждения могут помочь им в уходе за пациентом. Родственники могут выразить свои опасения о настоящем, ближайшем и отдаленном будущем, могут обсудить свое собственное здоровье и другие нужды, выразить свое недовольство, обиды и огорчения на других родственников и ухаживающих лиц. Родные должны сознавать, что эти встречи организуются специально для них и предназначены для решения их проблем.
Если в семье велико напряжение или нет согласия, проводятся семейные встречи, когда врач в присутствии медсестры, социального работника и психолога всей семье рассказывает о болезни, проведенных исследованиях, лечении и прогнозе. Каждому присутствующему предлагают выразить свое мнение, включая недовольство ситуацией. Затем врач поясняет, что недовольство и разногласия не только не помогают им самим справиться с си-
130
СИСТЕМА ЦЕННОСТЕЙ СОВРЕМЕННОГО ОБЩЕСТВА
туацией, но и отягощают последние дни дорогого им человека. Наконец, родным предлагают на время отказаться от отстаивания своих принципов и отнестись друг к другу терпимо и определить, кто из членов семьи будет контактировать с врачами и медсестрами. На каждом этапе паллиативной помощи специалисты должны проявлять заботу о близких пациента, уделять им достаточно внимания и времени.
Также, работники хосписа при общении с инкурабельным онкологическим больным, утратившим надежду на выздоровление и его родственниками должны по возможности создавать обстановку оптимального психологического климата с учетом личностных особенностей пациента, стадии заболевания и длительности проводимого лечения. Такая психологическая поддержка, исходящая от врачей, медицинских сестер, членов семьи больного, а также волонтеров и представителей различных религиозных конфессий, способствует адаптации пациента к новым условиям своего существования, не позволяет ему «уйти в болезнь», снимает излишнее эмоциональное напряжение и агрессию.
Иногда бывает трудно принять не только пациента таким, каков он есть, но и родственников больного. Не всегда и те, и другие вызывают симпатию у окружающих, могут быть раздраженными, обозленными и т.д. Поэтому воспитание в себе безоценочного отношения у специалиста паллиативной помощи является важным моментом для успешной работы с инкурабель-ным онкологическим больным, утратившим надежду на выздоровление и его родственниками.
Проведенное М.Е. Липтугой (2006 г.) исследование показало, что наиболее сложная проблема в работе персонала хосписов - это общение с родственниками пациента (41,6 %) [7]. «Правда - одно из наиболее сильных терапевтических средств, доступных нам, но нам по-прежнему надо знать точный смысл ее клинической фармакологии и выяснить оптимальное время и дозировку к ее употреблению. Похоже, нам необходимо вникнуть в близкую связь между надежной и отрицанием ее» [7].
«Надежда - это ожидание чуть большего, чем ничего, в достижении цели» [6]. Плохие новости решительно и отрицательно меняют взгляд не только пациента на собственное будущее, но и родственников. При этом, рассказывая пациенту и его семье обо всем, с одной стороны, происходит избегание сложностей и недоверия, но с другой стороны, необходимо придерживаться двух параллельных принципов: никогда не обманывать и избегать неконтролируемой откровенности. Также при разговоре с инкурабельным онкологическим больным, утратившим надежду на выздоровление, и его близкими, следует помнить, что правда имеет широкий спектр: от мягкости, с одной стороны, и при необходимости до жестокости - с другой. Больные и их родственники предпочитают мягкую правду, даже не смотря на уверение в обратном с их стороны. Насколько это, возможно, рекомендуется сглажи-
Социальная структура, социальные институты и процессы
131
вать (смягчать) первоначальное значение негативных слов. Так, например, вместо «У вас рак» следует говорить - «Анализы показывают, что это разновидность злокачественной опухоли», или вместо фразы «Вам осталось жить 3 месяца» лучше сказать «Время, возможно, ограничено» и т.д. Другими словами, осуществляя паллиативную помощь, как инкурабельному онкологическому больному, утратившему надежду на выздоровление, так и его родственникам, следует помнить, что еще 2 тыс. лет до н.э. говорили, что «врач лечит словом, растением и ножом». Слово стояло на первом месте, т.к. оно может, как способствовать выздоровлению (улучшению состояния), так и усугубить течение болезни или вызвать смерть.
Особо тяжело приходится специалисту паллиативной помощи, когда он видит, как наблюдая за происходящими изменениями в состоянии близкого человека, родственники пациента с этим не могут примириться: отрицают диагноз, требуют дополнительного обследования, настаивают на операции и т.д., а смерть пациента, даже в результате неизлечимой болезни и, несмотря на предупреждение медицинских работников о приближении смерти, может быть полной неожиданностью для родственников. Часто персонал становится объектом агрессивных реакций родственников пациентов. Тяжело также в момент агонии пациента объяснить присутствующим родственникам, почему ему не проводятся реанимационные мероприятия, особенно когда они настаивают на этом.
Кроме того, у специалистов паллиативной помощи может вызвать раздражение неумение родственников поговорить с родным человеком, нежелание быть с ним рядом, поддержать, помочь выполнить простые действия (например, поправить постель, покормить, причесать волосы, подстричь ногти, подать судно и т.д.).
Тяжело наблюдать за пациентом, безуспешно ожидающим прихода родственников. Некоторые сводят заботу об умирающем родственнике только к внешним атрибутам: ежедневным беседам с врачом, выясняя, когда же наступит улучшение, или связывают ухудшение состояния с вводимыми препаратами, и при этом одновременно отказывая больному в элементарных психологических и гигиенических просьбах, перекладывая их выполнение на медицинский персонал.
При всем этом специалист паллиативной помощи не обижается, а помнит, что родственники пациента тоже нуждаются в поддержке и забота о них является неотъемлемой частью заботы о пациенте.
Таким образом, можно заключить, что состояние неуверенности, беспомощности, чувство тревоги, растерянности родных передается пациенту и отрицательно влияет на его самочувствие. Осознание того, что есть кто-то, к кому можно обратиться в случае необходимости, придает семье уверенности и благоприятно отражается на настроении пациента. Кроме того, помощь семье в избавлении чувства вины и беспомощности, которые могут
132
СИСТЕМА ЦЕННОСТЕЙ СОВРЕМЕННОГО ОБЩЕСТВА
сохраняться всю жизнь - еще одна сложная задача, стоящая перед паллиативным работником, и в достижении этой цели необходимо проводить беседы с родственниками пациента, что тоже требует дополнительной психологической нагрузки.
В этой связи, паллиативная помощь родственникам инкурабельного онкологического больного, утратившего надежду на выздоровление является одним из важнейших направлений деятельности специалиста хосписной службы.
Список литературы:
1. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: фе-дер. закон от 21 ноября 2011 г. № 323 -ФЗ // Российская газета. - 2011. -23 ноября.
2. Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению [Электронный ресурс]: приказ Министерства здравоохраниея России от 21.12.2012 г. № 1343 -н. - Режим доступа: http://www.consultant.ru/docu-ment/cons_doc_LAW_142264/?frame=1 (дата обращения: 16.08.2015).
3. Блинов Н.Н. Об отношении онклогичексих больных к своему диагнозу / Н.Н. Блинов, И.П. Хомяков, Н.Б. Шиповников. - М.: Медицина, 1990. -1010 с.
4. Иванюшкин А.Я. Новая медицинская этика приходит из хосписа / А.Я. Иванюшкин // Человек. - 1994. - № 5. - С. 105.
5. Липтуга М.Е. Паллиативная помощь: краткое руководство / М.Е. Лип-туга. - Архангельск, 2006. - 192 с.
6. Новиков Г.А., Осипова Н.А. Организационно-методологические проблемы эффективного обезболивания в паллиативной помощи онкологическим больным в России / Г.А. Новиков, Н.А. Осипова, Б.М. Прохоров, М.А. Вайсман, С.В. Рудой // Практическая онкология. - 2001. - № 1 (5) (март). - С. 14.
7. Редичкина О. Облегчил ли жизнь больным приказ Минздрава о паллиативной помощи? [Электроный ресурс] / О. Редичкина // Лекарственное обозрение. - 2014. - № 1-2. - Режим доступа: http://www.aif.ru/health/life/ 1157528 (дата обращения: 17.08.2015).
