CC BY
43
Since 1999 ISSN 2226-7417
Электронный научно-образовательный ВЕСТНИК
«Здоровье и образование в XXI веке»
№3 2012 том 14
------—
Mikhailis A.A.
Penza state university, Central district hospital “Nizhnelomovskaya”, N.
Lomov, Penzenskaya Oblast'
ABOUT THE SCIENCE URGENTOLOGY AND THE FEDERAL SERVICE OF THE URGENCY MEDICAL AID
In the article the need of creating the Federal Service of urgency medical aid is based. The theoretical bases of its organization and rendering, and also concrete standards, algorithms and protocols must be designed in the corresponding divisions of the special interdisciplinary science by the name “urgentology”. Both ideas belong to the author: and creation the Federal Service of urgency medical aid, and the science urgentology.
The keywords: urgentology as science, urgency medical aid, the Federal Service, system.
Михайлис А.А.
Пензенский государственный университет, ГБУЗ «Нижнеломовская
ЦРБ», г. Н. Ломов Пензенской области
О НАУКЕ УРГЕНТОЛОГИИ И ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЕ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В статье обосновывается необходимость создания федеральной службы экстренной медицинской помощи. Теоретические основы ее организации и оказания, а также конкретные стандарты, алгоритмы и протоколы должны быть оформлены в соответствующих разделах специальной междисциплинарной науки под названием «ургентология». Автору принадлежат обе идеи: и создания ФСЭМП, и науки
ургентологии.
Ключевые слова: ургентология как наука, экстренная медицинская помощь,
федеральная служба, система.
Электронный научно-образовательный ВЕСТНИК
«Здоровье и образование в XXI веке»
№3 2012 том 14
—-------
Данная работа представляет собой своеобразный очерк, автор которого -человек, отдавший службе экстренной помощи более 20 лет своей жизни и прошедший путь от санитара до начальника районной службы, которого, в силу понятных причин, не может не волновать то, что происходило и происходит со службой экстренной медицинской помощи (ЭМП), несмотря на разного рода нацпроекты и программы модернизации (независимо от них, вопреки им). За время своей трудовой деятельности мне довелось поработать в службах ЭМП трех регионов (Кавказ, Москва, Поволжье), однако, свое видение проблем СМП и путей их решения я представлю именно через призму организации ее работы на «периферии».
Который раз (пятый? шестой?) за время существования службы «03» ее работу пытаются «оптимизировать»? И как всегда начинают «через не оттуда». В пятый раз на одни и те же грабли. Ну, сколько можно то разделять, то объединять скорую и неотложную? И каждый раз - одни и те же аргументы. Безусловно, надо освободить
государственную службу СМП от несвойственных ей функций: по оказанию помощи известным хроническим больным, регулярно по привычке и по любому поводу набирающим телефон «03», по перевозкам лаборантов, узких
специалистов, опербригад, трупов (для
-----—
этого должен быть предусмотрен
специальный автомобиль), чтобы высококвалифицированный персонал на хорошо укомплектованных дорогостоящих машинах (а не «каретах») выезжал только на те вызовы, где есть непосредственная угроза жизни и здоровью заболевшего или пострадавшего. Служба должна быть дежурной, а не разъездной. Но тогда и вопросы финансирования надо обдумывать гораздо серьезнее, например, подключать бюджеты соответствующих субъектов РФ и муниципальных образований, если в них есть свои особенности, требующие того. Не вижу ничего предосудительного и в спонсорской помощи. Равно как ничего плохого нет и в развитии системы ДМС в области оказания СиНМП.
Традиционно расходы на скорую и неотложную помощь являлись бюджетным обязательством субъекта РФ и муниципального образования. С 2012 года финансирование государственной службы СМП переводится в систему ОМС, т.е. как и любой обычной поликлиники или больницы. Соответственно,
финансирование осуществляется, исходя из госзадания. Иначе говоря, у скорой теперь есть план (!!!) по количеству вызовов в год. Разве это не абсурд? Тогда такой же план по количеству выездов должен быть у полиции и пожарников.
Об обеспеченности лекарствами, оборудованием, транспортом, запчастями, горючим и пр. умолчу, ибо при правильной
Электронный научно-образовательный ВЕСТНИК
«Здоровье и образование в XXI веке»
№3 2012 том 14
—----- —
организации финансирования эти проблемы просто не возникают. Планирование здесь может быть только ориентировочным, тогда как
финансирование должно осуществляться «по потребности».
Большую путаницу вносит наличие не до конца определенных таких понятий, как «скорая», «неотложная», «экстренная» помощь. Понятно, что чисто семантически между ними нет никакой разницы, разделение сугубо условное, из практических соображений. Но и на практике существует парадокс. Что значит «скорая»? Вероятно, что будет оказана быстро, «скоро». Правда, непонятно, насколько скоро. А неотложная - это, стало быть, та, которую нельзя отложить. Ни на сколько. По логике вещей получается, что именно неотложная помощь должна быть оказана максимально быстро, но в реальности нормативы таковы, что бригада СМП должна прибыть на место вызова не позднее 20 минут после его поступления, а «неотложная» на самом деле может быть отложена, где на 2 часа, а где и на сутки. Всё потому, что скорая помощь оказывается специально созданной службой «03», имеющей свою собственную структуру и организацию. Так сложилось исторически. В ней работают прошедшие специальную подготовку
сертифицированные сотрудники, а служба неотложной помощи (НМП) создается как часть амбулаторно-поликлинической
службы и оказывают ее участковые врачи, медсестры и фельдшера. Предполагается, что скорая помощь должна оказываться при острых заболеваниях, травмах, отравлениях, когда возникает
непосредственная угроза жизни пациента, плюс все случаи в общественных местах, а неотложная - при обострении хронических заболеваний, когда такая угроза отсутствует. Понятие экстренной помощи более широкое. Оно подразумевает не только медицинские мероприятия. Если помните, телефон экстренной помощи «112» или «911» (за рубежом). Да и чисто медицинские мероприятия экстренной помощи могут включать в себя не только догоспитальный (внестационарный), но и госпитальный (стационарный) этап. ЭМП может оказываться и без участия служб скорой и неотложки. Но это только на бумаге все просто и красиво. Приведу несколько примеров.
Пример первый: у больного,
имеющего хроническое нарушение мозгового кровообращения, усилились головокружение и головная боль. Куда он должен обращаться? В поликлинику или на скорую? Привычный это для него приступ, который пройдет самостоятельно или после таблетки, либо это предвестник инсульта? Наверное, все-таки разница есть, когда к нам попал больной - на предынсультной стадии или на фоне развившегося острого нарушения мозгового кровообращения. И кто к нему
Электронный научно-образовательный ВЕСТНИК
«Здоровье и образование в XXI веке»
№3 2012 том 14
—----- —
должен ехать? И куда его госпитализировать?
Второй пример: у пациента
хроническая ишемическая болезнь сердца - стабильная стенокардия напряжения. Кто даст гарантию, что очередной приступ у него не закончится инфарктом или внезапной смертью?
Третий пример: у пациента
хроническое заболевание -
гипертоническая болезнь. Внезапно повысилось давление, ухудшилось самочувствие, развился гипертонический криз, пусть даже самый легкий и не осложненный. Что делать? Заниматься самолечением? Обращаться в поликлинику или на скорую? Кто должен обслуживать таких больных, если любое повышение АД повышает риск инфаркта и инсульта разы и десятки раз, в зависимости от уровня гипертензии? Стоит ли к нему ехать? Надо ли его госпитализировать и куда?
Четвертый пример: у пациентки 6о лет остеохондроз позвоночника. Во время физической нагрузки возникла несильная тупая ноющая боль в грудной клетке или в спине. В целом состояние
удовлетворительное. Что ей принять? Куда и когда она должна обратиться? И кто должен к ней ехать, если известно, что такими же симптомами может проявиться инфаркт миокарда?
Пятый пример: у пациентки
хроническое заболевание под названием бронхиальная астма. Зацвели тополя, и
болезнь обострилась: приступы стали
чаще, продолжительнее, приходится использовать большие дозы лекарств. Где гарантия, что очередной приступ одышки или удушья не перерастет в астматический статус, от которого нередко умирают (в зависимости от стадии)?
Шестой пример: у пациента
язвенная болезнь. После очередной командировки возникли боли в животе. О чем идет речь? О банальном обострении или о прободении? Ведь и перфорация язвы может быть прикрытой, а может протекать в форме пенетрации, а может возникать на фоне «банального»
обострения. И если упустим время, то разовьется перитонит, излечить от
которого можно далеко не всех. Что делать, чтобы не упустить время?
Седьмой пример: во время эпидемии гриппа у пациента повысилась температура, появился кашель, слабость. Куда ему обращаться, если известно, что так может проявляться не только любое ОРЗ, но и пневмония, и туберкулез, и сепсис, и еще много других инфекционных и неинфекционных заболеваний? И в любой момент у него может развиться инфекционно-токсический шок или дыхательная недостаточность или еще что-нибудь опасное для жизни. Кто должен ехать к такому больному?
Восьмой пример: девушка жалуется на сильную головную боль. Головные боли беспокоят часто на протяжении
Электронный научно-образовательный ВЕСТНИК
«Здоровье и образование в XXI веке»
№3 2012 том 14
—-------
нескольких лет. Что у пациентки? Банальная ВСД или аневризма церебрального сосуда, которая может разорваться в любой момент?
И подобных примеров можно привести десятки и сотни, и все из жизни. Кто-то ответит, что все решается в
зависимости от конкретной ситуации.
Разумеется. Но как можно принять
правильное тактическое решение, не оценив состояние больного лично, не изучив ситуацию на месте? Ведь цена вопроса — нередко жизнь человека или его судьба. И это не пафос. Пафос звучит потом - в средствах массовой информации и на суде, только обычно уже бывает поздно. Именно поэтому на протяжении нескольких десятилетий станции и отделения скорой помощи оказывали и неотложную, так и называясь — станциями или отделениями СиНМП.
Что же касается острой необходимости создания при стационарах больниц отделений ЭМП, то я не вижу такой необходимости в принципе, тем более, острой. В больницах давно имеются приемные отделения и ОИТАР, а также блоки интенсивной терапии при других отделениях. В крупных населенных пунктах надо создавать специализированные больницы ЭМП, в средних достаточно сделать в приемных отделениях «зеленый коридор» для пациентов, доставляемых по скорой, и специальные комнаты для осмотра больных с разной патологией
-----—
(хирургической, терапевтической,
травматологической, инфекционной,
акушерско-гинекологической), а в мелких и это бессмысленно. Куда больных отправлять из приемного отделения,
становится ясно после обследования. Другое дело, что в этом отделении должны быть свои автономные лаборатория со спецоборудованием и реанимационный блок или палата с постоянно
присутствующим обученным персоналом.
Должны быть комнаты для
инструментальной диагностики, палата временного пребывания. Правда, во многих районных больницах и перевязочной-то нет в приемном
отделении. Просто, видимо, кому-то не нравится слово «приемное», вот и начинается возня. Нужно не слова менять, а создавать и комплектовать эти отделения в соответствии с уровнем учреждения.
Сегодня в оказании экстренной помощи без единой координации
задействовано много служб: МЧС, Центры медицины катастроф, Федеральное медикобиологическое агентство, самостоятельные станции, больницы и клиники скорой помощи, отделения многопрофильных
городских и региональных больниц, специализированные отделения ЦРБ, кабинеты и отделения НМП при поликлиниках, работники амбулаторий и ФАПов, «скоро-неотложные» ДМС-
бригады. В то же время у нас нет порядков оказания помощи нашим гражданам,
Электронный научно-образовательный ВЕСТНИК
«Здоровье и образование в XXI веке»
№3 2012 том 14
—----- —
находящимся за рубежом, огромная проблема с оказанием экстренной помощи на транспорте, а специализированная помощь, называемая санавиацией, на самом деле использует автомобили. Есть, конечно, классификация видов
медпомощи. Есть режимы работы перечисленных учреждений. Есть стандарты, алгоритмы и протоколы лечения большинства угрожающих
состояний. Но нет главного - Федеральной Службы Экстренной Медицинской
Помощи (ФСЭМП), которая могла бы интегрировать в себе то, что уже сделано, и то, что еще сделать предстоит. Пока она не создана, мы бесконечно будем путаться в понятиях, неэффективно тратить огромные деньги, иметь плохую организацию, недостаточно квалифицированный и деградирующий персонал и недовольных (в самом лучшем случае) пациентов и их родственников. Но это уже тема для отдельного разговора, в том числе и на другом уровне. Точнее, тема для отдельной жизни.
Как и везде, надо начинать с научного определения понятий и практически обоснованной организации. Теоретические основы ургентологии разбросаны по всем разделам медицины, какие только есть. Необходимо эти знания объединить и систематизировать. Но может возникнуть вопрос: что такое
«ургентология»? “Urgens” в переводе с латинского может означать
«угрожающий», «неотложный» или «экстренный». Следовательно,
ургентология - это наука о патологических процессах, состояниях и реакциях организма человека, угрожающих его жизни. В доступных источниках информации мы не смогли обнаружить упоминания о науке с таким названием. Автор стал применять его в своих научных работах и учебно-методических пособиях. Надеюсь, что он будет признан и принят. Потребность в нем есть, а альтернативы нет. После систематизации теоретических основ дисциплины можно будет говорить о внесении изменений в номенклатуру медицинских специальностей и кафедр медицинских вузов.
Предлагаю апробировать идею ФСЭМП на примере одного или нескольких регионов, начав с создания единой региональной службы ЭМП, построенной на МЕЖмуниципальном принципе работы, а не на внутримуниципальном, как сейчас. Для чего это нужно? Представим себе два села, расположенных в паре километров друг от друга, но относящихся к разным районам. В одном из них есть бригада СМП или НМП, а в другом нет даже участкового фельдшера. И в нем, как назло, в одно и то же время стало плохо двум разным больным. Звонят в райцентр по «03». Единственная дежурная машина уехала на аварию. Придется ждать. «Дождались» оба. А в это время всего в трех километрах от
Электронный научно-образовательный ВЕСТНИК
«Здоровье и образование в XXI веке»
№3 2012 том 14
—------
умирающих больных находится
медицинская бригада, которая спокойно смотрит телевизор, пьет чай или уже спит. У них в районе все тихо. И это не фантазии.
При региональном Минздраве необходимо создать Управление ЭМП, которое бы организовывало,
координировало и контролировало оказание экстренной помощи в системах ОМС и ДМС, на догоспитальном этапе и госпитальном, обеспечивало бы
взаимодействие с другими федеральными, региональными и муниципальными учреждениями и службами по этим вопросам. Необходима единая
диспетчерская служба, оборудование ГЛОНАСС, взаимодействие с операторами сотовой связи, автомобили разной степени проходимости и комфортности, нужно разработать региональные стандарты, протоколы и алгоритмы медицинской тактики и много чего еще.
Разумеется, на Управление должна быть возложена обязанность по созданию и организации работы пунктов ЭМП на транспорте (федеральные автодороги, ж\д, водный, воздушный транспорт).
Привлекать к работе на этих пунктах можно реаниматологов и травматологов, имеющихся в наличии в ЛПУ региона. Составить скользящий график их дежурств, но прежде - создать необходимую материально-техническую базу. Ну, и про санавиацию тоже забывать не надо.
-----—
Порядок организации работы службы ЭМП в городах и селах не может быть абсолютно одинаковым. Это очевидно. В соответствии с давно действующим приказом федерального Минздрава в муниципальных образованиях с населением более 50 тысяч человек можно создавать отдельную станцию СМП. Но это можно делать и при меньшей численности. Никто не запрещает. Все зависит от особенностей района и желания руководителей. Но, на мой взгляд, повторюсь, служба ЭМП должна быть межмуниципальной, поэтому речь должна идти о филиалах межрайонного отделения.
Решение о том, по какому «маршруту» пустить вызов (по «скорой» или по «неотложке»), должен принимать диспетчер, исходя из полученной информации, а это значит, что он должен иметь не только медицинское образование, но и хороший опыт. Вообще, от диспетчера должно зависеть гораздо больше, чем просто принять и передать вызов. Соответственно, и диспетчерская служба должна иметь развитую структуру. Для оказания неотложной помощи в крупных населенных пунктах должны быть созданы отделения при поликлиниках, с круглосуточным режимом работы, наличием бригад двух типов - взрослой и детской. Но они должны быть структурной частью единой региональной службы ЭМП, а не отдельно взятой поликлиники, а сотрудники поликлиники могут работать
Электронный научно-образовательный ВЕСТНИК
«Здоровье и образование в XXI веке»
№3 2012 том 14
—----- —
там по совместительству. В районах отделения скорой помощи и неотложной следует объединять, но они опять-таки должны быть структурно-функциональной ячейкой единой региональной службы, а не районной больницы. Хотя, на мой взгляд, от разделения службы экстренной помощи на скорую и неотложную вообще можно отказаться.
Руководить отделением или филиалом должен сертифицированный и опытный врач скорой помощи, а не кто-то другой. И подчиняться он должен, соответственно, своему руководству, а не больничному. Исполнять обязанности заведующего на протяжении какого-то времени может и терапевт, и реаниматолог, и заместитель главного врача, и даже главный врач. Но лишь до тех пор, пока служба создается и пока нет человека с сертификатом. К сожалению, в большинстве районов не только отдельно взятой области, но и по стране в целом, врачей в районных отделениях СМП нет. А раз так - происходит ликвидация
врачебных ставок. Нет ставок - нет врачей. Вот и замкнулся порочный круг.
Если создание межрайонных
центров (центральных межрайонных
больниц) - одно из приоритетных
направлений в Программе модернизации, то и «скорая помощь» должна оказываться по межрайонному (межмуниципальному) принципу. Причем территории
обслуживания центральной межрайонной
больницы и межмуниципального отделения СиНМП могут и не совпадать, потому что для экстренной помощи главное - время доезда и транспортировки, а не административная принадлежность населенного пункта.
Что касается организации кабинетов или отделений НМП при амбулаторнополиклинических учреждениях, то далеко не всегда в них есть целесообразность, например, в малонаселенных пунктах и при катастрофическом дефиците
сотрудников первичного звена. В то же время преемственность между скорой и поликлиниками носит какой-то
извращенный характер: вызовы к
хроническим больным сначала
обслуживает «скорая», а затем они все без исключения передаются в регистратуру поликлиники в виде «актива» и должны быть обязательно обслужены участковым врачом. Происходит дублирование - вчера была «скорая», сегодня - участковый или неотложка. Причем далеко не всегда есть основания для вызова «скорой». И так по всей стране почти везде (кроме некоторых мегаполисов). Перерасход средств ОМС просто колоссальный, не говоря о перегрузке врачей. Если это известный повод у известного хронического больного, то вызов сразу должен передаваться в поликлинику, ибо такие пациенты вполне могут немного подождать, а если «скорая» будет заниматься только такими больными, то она никогда не будет
Электронный научно-образовательный ВЕСТНИК
«Здоровье и образование в XXI веке»
№3 2012 том 14
—----- —
успевать на острые заболевания и несчастные случаи, т.е. не будет выполнять свое предназначение. Все должны запомнить, что служба «03» создана для оказания помощи при внезапно возникших угрожающих жизни расстройствах здоровья, а не для удовлетворения чьих-то капризов, амбиций или просто желаний. «03» - не справочная служба, не бесплатное такси, не бюро добрых советов и услуг. Некоторая часть населения нуждается, к сожалению, в определенной форме воспитания.
Линейные бригады СиНМП вполне могут быть фельдшерскими (водитель-санитар-фельдшер или два фельдшера — старший и младший, а кто-то из медработников при необходимости может и функции водителя выполнять). Врачи должны вводиться на следующем уровне — в спецбригады интенсивной терапии и реанимации (травмо-кардио-токсико-
нейро-чайлд)
При наличии отдаленных участков целесообразно организовать на базе имеющихся врачебных амбулаторий или участковых больниц филиалы отделения СиНМП, где бы в рабочие дни с 16-00 до 800, а в выходные и праздничные дни круглосуточно, поочередно и с соответствующей оплатой по
совместительству, дежурили сотрудники ЛПУ (фельдшер, водитель, регистратор). Такие филиалы могут обслуживать определенный «куст» из нескольких населенных пунктов, в зависимости от количества населения и транспортной доступности. Практика создания подобных филиалов существует в некоторых регионах, и этот опыт нельзя не считать удачным. Это удобно и для пациентов, и для медицинских организаций.
Но пока что Федеральная Служба Экстренной Медицинской Помощи существует только в наших головах, равно как и научные основы ее организации и оказания в виде науки ургентологии.
