CC BY
4
ный риск (разность рисков) показывает, к какому повышению заболеваемости (смертности) приводит воздействие, что имеет важное значение с точки зрения общественного здравоохранения [9].
Приведенный ранее показатель разности рисков учитывает распространенность изучаемого заболевания, однако для полной оценки значения того или иного воздействия с точки зрения общественного здравоохранения необходимо учитывать и распространенность самого воздействия. Исходя из этого, для оценки уровня вклада в заболеваемость популяции слабого, но распространенного фактора риска, а также сильного, но редкого фактора риска используется понятие популяционного добавочного (атрибутивного) риска (population attributable risk), рассчитанного как произведение добавочного риска на распространенность фактора риска в популяции. Этот показатель отражает дополнительную заболеваемость в популяции, связанную с фактором риска.
Исходя из вышеизложенного очевидна важность правильной организации эпидемиологических исследований, так как степень их научной обоснованности и убедительности определяет правильность размещения финансовых средств (даже в индустриально-развитых странах ресурсы финансирования здравоохранения ограничены). Оценка результатов эпидемиологических исследований должна проводиться на основе набора комплементарных показателей, отражающих ассоциативные связи между популяционными факторами риска заболеваний и состоянием здоровья. Качественная и количественная характеристика степени детерминированного тем или иным фактором риска ущерба здоровью позволяет дифференцированно решать проблемы управления риском, профилактики, лечения и возмещения нанесенного ущерба здоровью.
Л и те р атур а
1. Башарова Г. Р. // Медицина труда на пороге XXI века. - СПб., 2000. - С. 20-21.
2. Беляков В. Д., Кравцов Ю. В., Герасимов А. Н. // Журн. микробиол. - 1990. - № 6. - С. 109-113.
3. Березин И. И. Оценка профессионального риска и профилактика профессионально-обусловленных заболеваний женщин работниц (на примере авиастроительных производств и ракетостроения): Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1998.
4. Буштуева К. А., Случанко И. С. Методы и критерии оценки состояния здоровья населения в связи с загрязнением окружающей среды. — М., 1979. — С. 119-145.
5. Власов В. В. // Клин. мед. - 1991. — № 10. — С. 98-99.
6. Гланц С. Медико-биологическая статистика. — М.,
1999. - С. 17-45.
7. Гостковский 3. // Социол. исследования. — 1976. — № 4. - С. 160-165.
8. Ендриховский В. Методы эпидемиологических исследований в промышленной медицине. — М., 1980.
- С. 98-111.
9. Лебедева Я. В., Гурвич Е. Б. // Медицина труда и пром. экол. — 1993. — № 3—4. — С. 4—5.
10. Леонов В. П., Ижевский П. В. // Международ, журн. мед. практики. — 1998. — № 4. — С. 7—12.
11. Лешукович Ю. В. // Пульмонология. — 1994. — № 3.
- С. 57-62.
12. Ноэль Э. Массовые опросы. — М., 1978. — С. 76—81.
13. Оценка риска развития профессиональных заболеваний и пути его снижения исходя из стажа работы в условиях воздействия вредных производственных факторов / Бойко И. В., Наумова Т. М., Герасимова
Л. Б. и др. - СПб., 1999. - С. 18-39.
14. Першин С. Е. Здоровье населения как показатель экологического состояния территории промышленного города: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Волгоград, 1998.
15. Рукавишников В. О., Паниотто В. И., Чурилов H. Н. Опросы населения. — М., 1984. — С. 19—25.
16. Савинов В. А. Хронические неспецифические заболевания легких у жителей сельской местности: распространенность, факторы риска и профилактика (на материалах Саратовской области): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 1995.
17. Саганенко Г. И. Надежность результатов социологических исследований. — Л., 1983. — С. 15—22.
18. Сапрыкина А. Г., Сиротко М. Л., Козлов С. В., Бари-нова Ж. В. // Экология и здоровье человека: Материалы докл. 4-й Всероссийской науч.-практ. конф.
- Самара, 1997. - С. 84-86.
19. Сидорова Л. Д., Лонгвиненко А. С. //Тер. арх. — 1990.
- № 3. - С. 39-43.
20. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. — М., 1998. - С. 211-267.
21. Ядов В. А. Социологическое исследование: методология, программа, методы. — М., 1987. — С. 23—29.
22. Яковлев А. П. Влияние социально-гигиенических, антропогенных и природных факторов на заболеваемость туберкулезом органов дыхания: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1997.
23. Bradford-Hill А. В. // Ргос. Roy. Soc. Med. - 1965. -Vol. 58. - P. 295-300.
24. Cantwell M. F. et al. // J. A. M. A. - 1994. - Vol. 272.
- P. 535-539.
25. Chhabra S. К, Gupta С. K.} Chhabra P., Rajpal S. //J. Asthma. - 1998. - Vol. 35, N 3. - P. 291-296.
26. Malenka D. J.} Baron J. A., Johansen S. et al. //J. Gen. Intern. Med. - 1993. - Vol. 8. - P. 543-548.
27. Psaty В. M. et al. // J. Clin. Epidemiol. - 1990. -, Vol. 43. - P. 961-970.
Поступила 21.11.2000
© И. Р. ГОЛУБЕВ, 2001 УДК 614.7:312.6
И. Р. Голубев
О МОНИТОРИНГЕ "ЗДОРОВЬЕ - ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА"
НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва
В экологическом разделе жизнедеятельности человечества главное внимание уделялось попыткам оценить влияние на здоровье населения загрязнения им окружающей среды. Вначале работы были направлены на подтверждение истины: чем хуже со средой, тем хуже со здоровьем, тем более что необходимость в этих так называемых натурных наблюдениях была связана с утверждением очередных гигиенических нормативов. В начале 70-х годов профилактическая медицина созрела до
представления о том, что ей нужны количественные зависимости влияния окружающей среды и прежде всего ее антропогенных загрязнений на здоровье населения по типу применяемых в эксперименте: доза — время — эффект. На больших объемах информации такие закономерности между уровнем загрязнения атмосферного воздуха и заболеваемостью населения были установлены Н. Ф. Измеровым [4]. Корреляция была среднего уровня — от 0,5 до 0,6. Далее последовали работы в Киеве,
Москве, Новокузнецке, Екатеринбурге, Нижнем Тагиле и некоторых других городах России, в которых данные о загрязнении атмосферного воздуха добавляли сведения о природно-климатических условиях, качестве питьевой воды, уровне загрязнения химическими веществами пищи и др. [1, 5, 6].
Так, нами проведен многофакторный корреляционный анализ данных о смертности и заболеваемости населения 39 городов России и о природно-климатических условиях, уровнях загрязнения атмосферного воздуха и качестве питьевой воды в этих городах. Из данных о природно-климатических условиях были отобраны сведения о температурном и ветровом режимах, относительной влажности; загрязнение атмосферного воздуха оценивали по среднегодовому содержанию N0-,, Н2Э, 802, СО,
сажи, пыли; качество питьевой воды рассматривали по общей жесткости, рН, щелочности, окисляемости, содержанию кальция, магния, хлоридов; сульфатов, нитратов, аммонийного азота и железа. Кроме того, учитывали
загрязнение воды водоемов, используемых для питьевого
%
водоснабжения тяжелыми металлами, ядохимикатами, нефтепродуктами. Для получения данных о заболеваемости населения использовали материалы отчетных статистических форм и результаты комплексного изучения состояния здоровья, проводимого в связи с переписью на-
I • • < I
селения. В связи с большим объемом информации возникла необходимость агрегировать, укрупнить показатели среды с наименьшей потерей информации, соединяющейся в исходном массиве. Был применен факторный анализ с последующим построением уравнений регрессий на выделенные факторы. Кроме того, были использованы методы экстремальной группировки параметров и главных компонент.
При построении модели влияния факторов окружающей среды на состояние здоровья населения исследовались все 4 формы связи и отобраны 2 из них — линейная и логарифмическая. Кроме того, для повышения надежности модели был проведен, как уже указывалось, анализ методом группового учета аргументов.
На основе проведенного анализа была установлена связь между уровнями заболеваемости острыми и хроническими заболеваниями и учтенными факторами окружающей среды. Так, установлена выраженная связь между загрязнением атмосферного воздуха и заболеваемостью детей пневмонией (Я = 0,95), острыми инфекциями верхних дыхательных путей (Я = 0,99). У взрослого населения эта зависимость была менее выражена, но достаточно показательна: заболеваемость катаром верхних дыхательных путей — Я = 0,85, бронхитами — Я = 0,66, пневмониями — К = 0,60. Полученные зависимости графически описывались кривыми в виде экспонент с насыщением. Следует отметить, что в данном случае степень загрязнения атмосферного воздуха в значительной мере отражает и степень социально-экономического, в том числе промышленного, развития города. Поэтому показатели атмосферных загрязнений могут рассматриваться, пусть условно, интегральными показателями образа жизни населения. Достаточно сильная связь была установлена между характеристиками при-родно-климатических условий и заболеваемостью детей пневмониями (Я = 0,94), бронхитами (Я = 0,74) и острыми заболеваниями верхних дыхательных путей (Я = 0,93) и т. д.
На основании проведенных расчетов получены уравнения вида у = а0 + ап1,рсп, позволяющие прогнозировать
уровни заболеваемости и смертности населения как по отдельным нозологическим формам, так и по группам заболеваний в зависимости от интенсивности воздействия учтенных факторов окружающей среды. В качестве примера приведем одну из полученных моделей, которая, в частности, описывает 99% дисперсии заболевае-
мости туберкулезом органов дыхания у мужчин в возрасте 25—29 лет.
У= 35,3 + 2,46х, + 19,6х, + 20,1*3 + 254,1х4 + 0,01х5 +
+ 0,05х6 - 0,001x7 + 0,01х8 + 0,64*9,
где х{, х>, х4 — среднегодовое содержание в мг/м3 пыли; Э02, МЭ2, НД х5 — число дней без оттепелей; х6 — относительная влажность; х1 — число дней со скоростью ветра 0—1 м/с; х8 — число дней со скоростью ветра 10— 11 м/с; — относительная активность солнца.
При этом установлено, что увеличение загрязнения атмосферного воздуха до 5 предельно допустимых концентраций (ПДК) ведет к росту заболеваемости в 2,3 раза, до 10 ПДК — в 4 раза.
Для построения моделей использовали и комплексные факторы, полученные на основе корреляционного анализа между исходными показателями. Например, первый комплексный фактор в основном определялся относительной влажностью воздуха свыше 80% и числом дней без солнца. Этот фактор описывал 21,8% дисперсии общей заболеваемости и 51% случаев заболеваний органов дыхания. Второй по степени влияния на заболеваемость комплексный фактор связан в основном с количеством пыли и 802 в атмосферном воздухе, содержание
которых возрастает с уменьшением влажности и увеличением солнечных безветренных дней. Этот фактор описывает 9,9% общей заболеваемости и 16% острых и хронических бронхитов. Всего было выделено 7 таких комплексных факторов для оценки влияния окружающей среды на здоровье населения. Для отобранной группы городов они составили 56,4% зависимости от них заболеваемости населения.
Аналогичным образом были использованы модели влияния упомянутых факторов на смертность населения. Приведем некоторые из полученных комплексов. Как и в случае заболеваемости первый комплексный фактор объединял показатели загрязнения атмосферного воздуха и погодные условия: наибольшая связь выявлена с содержанием сажи в воздухе, числом дней без оттепели, с морозом и без солнца. В 29% наблюдается прямая зависимость между этим фактором и смертностью от злокачественных новообразований органов дыхания, в 42% от острых и хронических пневмоний, в 49% от гипертонической болезни всех форм ив 16% — от болезней сердца. Третий фактор связан в основном с жесткостью воды, концентрацией в ней кальция, сульфатов, магния, нитратов и щелочностью воды. Этот фактор имел прямую пропорциональную связь со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и его доля составляла 7%. Всего таких моделей влияния комплексных факторов было определено по 4 для мужского и женского населения городов.
Проведенный анализ позволил рассчитать прогнозируемые уровни состояния здоровья населения по исследуемым показателям в 80 городах России на 15-летний период, последующая проверка которого показала его среднюю точность в 90%, с различиями этой точности по отдельным нозологическим формам от 67 до 98%.
Таким образом, уже первые исследования количественных зависимостей влияния факторов окружающей среды на здоровье населения показали их перспективность как в установлении причинно-следственных связей, так и в прогнозировании изучаемых процессов. На основании этого были предложены методические рекомендации по организации автоматизированной государственной информационной системы "Здоровье — окружающая среда" (АГИС — Здоровье), которая в начале 80-х годов начала функционировать в 108 городах бывшего СССР [2].
Однако из-за значительных погрешностей в представляемой из регионов информации, полноценного анализа ее не состоялось, равно как не состоялась реализация планируемой временной, динамической оценки влияния на здоровье населения регистрируемых факторов окружающей среды и их комплексов. В этой связи
не могло быть и речи о прогнозировании изучаемых явлений, тем более что нами планировалось использование методов построения нормативных, а не тредовых прогнозов. Именно нормативный прогноз мог бы стать основой для принятия конструктивных решений служб для достижения желаемых положительных изменений в состоянии здоровья населения, т. е. вплотную приблизится к решению вопросов управления здоровьем населения.
В дальнейшем эта система была заменена названием социально-гигиенический мониторинг с некоторой модификацией показателей и программ обработки информативного поля. Однако результативность этого мониторинга до настоящего времени остается прежней за исключением тех немногих регионов, где осуществляется серьезное научное сопровождение [3, 5]. Тем не менее эта система при соответствующих доработках в ее деятельности могла бы стать одной из основных баз для комплексного эколого-медицинского мониторинга, на создании которого в последние годы настаивают многие ведущие ученые и общественные деятели нашей страны.
Приведем некоторые данные по последнему десятилетию, хотя они не совсем подходят к публикуемым материалам, так как не обработаны и не сопоставлены соответствующим образом с другими явлениями. Известно, что в этот период началось стремительное ухудшение состояния здоровья населения, связанное, безусловно, с резким ухудшением социально-экономического положения в стране. Уже в 1994 г. продолжительность жизни населения была ниже на 6,1 года, чем в 1986 г. Ее падение было обусловлено быстрым ростом смертности от несчастных случаев, отравлений. Увеличилось число так называемых социальных болезней, таких, как туберкулез и сифилис. С 1991 по 1997 г. заболеваемость туберкулезом выросла в 2,2 раза. Заболеваемость сифилисом в 1997 г. по сравнению с 1989 г. выросла в 62 (!) раза. В 1990 г. от всех форм туберкулеза умерло 11,7 тыс. человек (7,9 на 100 тыс.), в 1997 г. - 24,5 тыс. (16,7 на 100 тыс).
Резко увеличилось число новорожденных с врожденными аномалиями развития и заболеваемость детей младшего возраста. Общая заболеваемость подростков только за 5 лет (с 1991 г.) выросла на 24%. Постоянно
увеличивается число детей-инвалидов: их число на 10 тыс. детей в 1990 г. составило 43,1, в 1991 г. — 59,4, в 1992 г. - 80,9, в 1993 г. - 99,9, в 1994 г. - 117,5, в 1995 г. - 136,6, в 1996 г. - 159,0.
У 60% детей раннего возраста наблюдалось развитие рахита, гипотрофии, диатеза, анемии — более чем у 7% детей. При медицинских осмотрах в 1993 г. выявлено 153,4 тыс. детей с дефицитом массы тела 15% и более.
Как уже было сказано, все эти данные могут быть обозначены как результат социально-экономического неблагополучия в стране, но почему-то они никак не соотносятся с данными, получаемыми существующим социально-гигиеническим мониторингом. Понятно, что на такую громоздкую работу с ее печальными результатами нужен платежеспособный заказчик, которого, как показывает действительность, пока нет. По-видимому, в этой связи нет и соответствующего научного сопровождения этого мониторинга, хотя реальные лица, высококлассные профессионалы пока еще имеются.
Приведенные краткие данные лишь дополнительно свидетельствуют об острой необходимости создания со-циально-эколого-медицинского мониторинга, как основной базы данных для принятия решений по сохранению и улучшению здоровья населения, т. е. создания условий для выживания человеческой популяции путем снижения степени риска влияния загрязнения человечеством окружающей среды.
Л итер атур а
1. Голубев И. Р. // Вестн. АМН СССР. - 1981. - № 11.
2. Голубев И. Р., Жилое Ю. Д., Заиченко А. И. // Гиг. и сан. - 1981. - № 11. - С. 38-40.
3. Злотникова Г. П., Ракитский В. Н. // Там же. — 2000. - № 1. - С. 22-24.
4. Измеров Н. Ф. // Сов. здравоохр. — 1973. — N9 7.
5. Кацнельсон Б. А., Кошелева А. А. и др. // Гиг. и сан. - 2000. - № 1. - С. 15-18.
6. Шандала М. Г., Звыняцковский Я. И. Гигиенические аспекты экологии человека. Урбоэкология. — М., 1990.
Поступила 08.09.2000
© В. Д. БЛИЗНКЖ, 2001 УДК 614.7:312.6:314.3/.4
В. Д. Близнюк
МОНИТОРИНГ УРОВНЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
Запорожский городской центр Госсанэпиднадзора
В условиях экологического и экономического кризиса крайне необходимо следить за уровнем заболеваемости и демографических показателей во всех загрязненных городах страны. Это продиктовано тем, что в этих условиях уровень заболеваемости может повыситься, рождаемость резко снизиться, а смертность значительно возрасти.
В связи с этим мы поставили перед собой задачу определить уровень здоровья популяции населения в загрязненной зоне города и исследовать демографические показатели.
Методика сбора и обработки первичной информации о заболеваемости, рождаемости и смертности населения проведена в соответствии с инструкцией [1] и методическими указаниями [2]. Анализируя указанные явления, использовали скользящую среднюю, среднюю арифметическую, коэффициент наглядности, корреляции и статистическую оценку достоверности полученных результатов.
Обработку материала провели на компьютере 1ВМ-286 по прикладным статистическим программам ППСП "Аллометрик".
Несмотря на резкий спад производства, в городе по-преждему отмечается высокая степень загрязнения воздушного бассейна, особенно в период неблагоприятных метеоусловий рассеивания вредных веществ.
Этот период в среднем составляет 110 дней в году.
В 1982—1986 гг. арифметическая сумма отношений среднемесячных и среднегодовых концентраций пыли, двуокиси азота, сероводорода, окиси углерода, сернистого ангидрида, фенола и фтористого водорода к их ПДК составляла в среднем 16,5, а в 1987—1996 гг. — 8,1, т. е. уменьшилась на 51%.
Комплексный показатель уровня загрязнения атмосферного воздуха, рассчитанный по методике М. А. Пи-нигина, в 1982—1986 гг. равнялся 10,8, а в 1987—1996 гг. — 5,4, т. е. снизился на 50%.
Среднегодовая концентрация одних ингредиентов питьевой воды повысилась: железа на 240,6%, кальция на 17,0%, меди на 140,5%, нитратов на 108,4%, поверхностно-активных веществ на 219,8%, хлоридов на 21,3% и алюминия на 83,4%, других (фтор) — снизилась на 20,2% и третьих (магний, общая жесткость, сульфаты, сухой остаток и окисляемость) — колебалась в пределах от 1 до 9,6%, т. е. существенно не изменилась.
