CC BY
12
ЛОКУМЕНТЫ МЗ РФ
о ходе реализации программы ликвидации
кори в Российской Федерации
(Решение Коллегии Минздрава РФ от 3 февраля 2004 г.)
Заслушав и обсудив вопрос «О ходе реализации программы ликвидации кори в Российской федерации», Коллегия Минздрава России отмечает, что в результате проводимых Минздравом России, органами управления здравоохранением субъектов Российской федерации, центрами Госсанэпиднадзора в субъектах Российской федерации, организационных и практических мероприятий задача ликвидации кори к 2010 году стала реальной.
Практической предпосылкой реализации программы является повсеместное снижение заболеваемости корью благодаря массовому применению живых коревых вакцин. Специфическая профилактика кори в России, осуществляемая в стране более 30 лет, а также проведение эпидемиологического надзора за инфекцией привели к резкому снижению заболеваемости корью в стране (в 620 раз по сравнению с довакци-нальным периодом), практически полной ликвидации летальности.
Последнее десятилетие динамика заболеваемости корью в Российской федерации сохраняет неуклонную тенденцию к снижению.
Возникающие периодические подъемы заболеваемости корью не носят интенсивного характера в сравнении с предыдущими годами.
Мероприятия, предусмотренные программой, планируется осуществить в три этапа: на первом этапе (2002— 2004 гг.) должна быть достигнута повсеместная стабилизация заболеваемости на спорадическом уровне, на втором (2005—2007 гг.) — создание условий для предупреждения возникновения случаев кори и полного искоренения ее в стране, на третьем (2008—2010 гг.) — сертификация территорий, свободных от кори.
Для этого должны быть решены следующие основные задачи:
■ достижение и поддержание уровня охвата детей вакцинацией и ревакцинацией в установленные сроки не менее 95—98% как в целом по стране, так и в разрезе каждого региона, а также проведение прививок по эпидемическим показаниям;
■ дальнейшее совершенствование эпиднадзора за корью и другими экзантемными заболеваниями с активным ранним выявлением всех случаев кори и их обязательным лабораторным подтверждением;
■ организация эффективной системы транспортировки и хранения вакцины для доставки ее от предприятий-производителей до каждого лечебно-профилактического учреждения;
■ совершенствование производства и контроля качества препаратов для профилактики и диагностики кори;
■ проведение научных исследований по решению оперативных задач проблемы ликвидации кори, включая изучение данных о молекулярно-генетической характеристике штаммов вируса кори;
■ развитие информационно-пропагандистской системы по вопросам профилактики кори;
■ организация и внедрение системы сертификации ликвидации кори в стране.
В программе определена не только ее конечная цель, сроки выполнения, но и отражены основные принципы, задачи и пути достижения элиминации кори.
Наиболее сложным и в то же время определяющим возможность реализации программы является первый этап — достижение спорадической заболеваемости корью на всех территориях Российской федерации.
Следует отметить, что большинство стран Европейского региона ставят не только задачу элиминации кори, но и профилактики синдрома врожденной краснухи. Однако, из-за отсутствия в стране отечественной краснушной вакцины и начала массовой вакцинации против краснухи в рамках Национального календаря профилактических прививок лишь в 2000 году, ставить эту задачу в Российской федерации преждевременно, поэтому Россия автоматически попадает в группу стран, решающих только проблему ликвидации кори.
Для реализации программы на базе Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского создан Национальный научно-методический центр по надзору за корью (приказ Минздрава России от 15.08.2001 г. № 327), который в настоящее время выполняет также функции Региональной лаборатории ВОЗ по диагностике кори и краснухи для стран СНГ.
В целях координации деятельности по реализации программы ликвидации кори каждый из субъектов Российской федерации приказом Минздрава России от 20.02.2002 года № 59 закреплен за определенным центром Госсанэпиднадзора, на который возложена обязанность регионального центра по надзору за корью. Всего организовано 10 центров: в Москве, Ростовской, Нижегородской, Новосибирской, Пермской, Амурской областях, Красноярском и Приморском краях, Республике Башкортостан и на базе Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Минздрава России.
Региональные центры на закрепленных за ними территориях осуществляют координацию деятельности по эпидемиологическому надзору за корью, анализу заболеваемости, выполнению исследований по серологическому подтверждению случаев кори, организации сбора материалов для выделения циркулирующих среди населения штаммов вируса кори. В своей деятельности они руководствуются приказом Минздрава России от 21.03.2003 № 117 «О реализации «Программы ликвидации кори в Российской федерации к 2010 году».
В рамках программы элиминации кори в Российской федерации в 2002 году при поддержке ВОЗ Минздравом России проведены два семинара для врачей-вирусологов региональных центров по кори (23—25.04.02 и 4—6.05.02) на тему «Лабораторная диагностика кори и других экзан-темных заболеваний».
В ноябре 2002 года проведено два региональных совещания в г. Новосибирске и г. Ростове-на-Дону. На совещаниях присутствовали эпидемиологи, педиатры, вирусологи, ответственные за реализацию программы в субъектах Российской федерации.
В мае 2003 года по предложению ЕРБ ВОЗ Национальный центр по надзору за корью провел семинар по лабораторной диагностике кори и других экзантемных заболеваний для лабораторной сети стран СНГ.
■ О ХОЛЕ РЕАЛИЗАЦИИ программы ликвиллиии КОРИ в Российской Феаерании
В ноябре 2003 года проведено совещание в г. Ростове-на-Дону для эпидемиологов и вирусологов региональных центров по кори, где проведен анализ работы за истекший год центров Госсанэпиднадзора в субъектах Российской федерации в рамках реализации программы ликвидации кори в Российской федерации.
В течение 2002—2003 годов Европейским региональным бюро ВОЗ было поставлено оборудование в Национальный центр, Санкт-Петербургский и Красноярский региональные центры для проведения вирусологических и серологических исследований. В настоящее время оборудование поставляется в остальные региональные центры.
В рамках реализации подпрограммы «Вакцинопрофилак-тика» Минздравом России оказывалась материальная поддержка как национальному центру по кори, так и региональным центрам. Всего за 2002—2003 годы на оснащение лабораторий и проведение научно-практических мероприятий было выделено 4 млн. рублей.
Чрезвычайно важно отметить, что основным принципом элиминации кори является достижение и поддержание высокого (95—98 %) уровня охвата населения прививками имму-ногенной коревой вакциной. Достижение высокого охвата населения прививками в каждом районе, на каждом врачебном участке, является основополагающим мероприятием элиминации кори, поскольку приведет к устойчивой стабилизации заболеваемости корью на спорадическом уровне. Высокий охват населения прививками не только уменьшит число случаев кори, но и будет препятствовать распространению возбудителя среди населения в случае его заноса. Весьма важно, чтобы уровень охвата населения прививками не снижался при достижении на территории низких показателей заболеваемости.
Резкое снижение заболеваемости корью прежде всего обусловлено повсеместным и неуклонным повышением охвата вакцинацией с 80—88% в 1995—1966 гг. до 97% в 1999—2002 гг. и ревакцинацией с 51% в 1997 г. до 93% в 2002 г.
Вместе с тем, недостаточным остается охват ревакцинацией в возрасте 6 лет, отмечается в республиках Карелии и Саха (Якутия), Чеченской Республике, Приморском крае, Архангельской, Белгородской, Ленинградской, Московской, Пермской областях, Коми-Пермяцком, Ямало-Ненецком, Эвенкийском автономных округах — лишь 74—90%.
Недостаточно осуществляется дополнительная иммунизация школьников в очагах кори.
В результате заболеваемость корью в 2002 г. в Москве, республиках Башкортостан и Северная Осетия, Астраханской и Тюменской областях, Красноярском крае составила от 1,78 до 3,28 на 100 тыс. населения, а в Чеченской Республике — 5,02.
В связи с недостаточным охватом детей прививками против кори сохраняются условия для циркуляции возбудителя, встреча с которым нередко приводит к заболеванию восприимчивых к вирусу кори лиц. При этом в эпидпроцесс вовлекаются лица, получившие согласно документации одну или даже две прививки против кори.
Тем не менее, именно увеличение охвата населения противокоревыми прививками привело к выраженному снижению заболеваемости корью в России. Если в 2000 году было зарегистрировано 4800 случаев кори, в 2001 году — 2072 случая, то в 2002 году корью переболело всего 578 человек. Интенсивный показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 0,40 против 1,43 в 2001 году. В 2002 году по сравнению с 2001 годом число территорий, где корь не регистрировалась, увеличилось с 30 до 50. При
этом на 19 территориях заболеваемость корью не регистрировалась в течение 4 и более лет.
Однако, низкие показатели заболеваемости корью в целом по стране, к сожалению, еще не являются свидетельством стабильного эпидемиологического благополучия в отношении этой инфекции на конкретной территории. Это подтверждается началом роста заболеваемости корью в декабре 2002 года в Республике Башкортостан, Дагестане, Астраханской и Волгоградской областях. На ряде территорий начинал формироваться очередной подъем заболеваемости корью и основной причиной этого явилось накопление числа непривитого населения.
Ухудшение эпидситуации по кори продолжалось и в 2003 году.
Анализ заболеваемости корью в России, проведенный по отчетным материалам 89 субъектов Российской федерации, показал, что за 11 месяцев 2003 года в стране зарегистрировано 3034 случаев кори, что в 5,3 раза больше, чем за аналогичный период прошлого года (571).
По-прежнему заболеваемость корью распределялась по регионам неравномерно и сосредоточивалась, главным образом, на части территории Южного федерального и в значительно меньшей степени Центрального федерального округов. Частично это объясняется пересечением основных транспортных путей, миграционными процессами и нарушением системы вакцинопрофилактики в Чеченской Республике.
Суммарное число заболевших корью в Центральном федеральном округе за анализируемый период выросло в 2,9 раза и составило 593 (473 — в г. Москве). На территории Южного федерального округа количество заболевших составило 2228, из которых 1368 (61,4%) случаев приходится на Чеченскую Республику, где в течение нескольких лет прививки не проводились и накопилась достаточно большая когорта непривитых.
Вместе с тем, следует отметить, что на остальных территориях продолжает регистрироваться низкий уровень заболеваемости за счет единичных, не связанных друг с другом случаев. В 35 субъектах Российской федерации случаи заболевания корью не регистрировались вовсе.
Анализ заболеваемости по возрастам показал, что в структуре заболевших преобладают дети до 14 лет — 1322 человека (56,79%). На долю подростков 15—17 лет приходится 6,91% (161 человек), на долю лиц 18—19 лет — 4,34% (101), старше 20 лет — 31,96% (744).
Среди детей чаще болели корью школьники 7—14 лет — 973 человека (73,61% от числа заболевших корью детей). Более половины (55,29%) заболевших корью детей этого возраста оказались не привитыми против кори или не имели сведений прививочного анамнеза. Среди заболевших привитых школьников вакцинированные живой коревой вакциной составили 30,42%, а ревакцинированные — 14,29% (296 и 139 соответственно).
В целом среди заболевших корью в России в 2003 году — 552 (23,71%) человека не были привиты против кори; 1089 (46,78%) человек — с неизвестным прививочным анамнезом; 444 (19,07%) — вакцинированные против кори; 224 (9,62%) человека, ревакцинированных и 19 человек (0,82%), болевших корью ранее.
Поэтому внимание эпидемиологов должно быть прежде всего сосредоточено на проведении своевременных противоэпидемических мероприятий в очагах, в том числе вакцинации всех не привитых и лиц с неизвестным коревым анамнезом, а также — ревакцинации однократно привитых в возрасте до 35 лет.
äetckhe инфекции 2 • 2004
15
■ О ХОЛЕ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ЛИКВИААЦИИ КОРИ В РОССИЙСКОЙ ФЕАЕРАЦИИ
Вторым чрезвычайно важным принципом элиминации кори является полное и активное выявление всех случаев кори с помощью лабораторного обследования больных с экзан-темными заболеваниями. Выполнение этого принципа весьма актуально для нашей страны, в которой регистрируется высокая заболеваемость краснухой и, хотя вакцинация против краснухи официально введена в календарь прививок, добиться значительного снижения заболеваемости этой инфекцией не удалось. Данное утверждение справедливо и в отношении синдрома врожденной краснухи, регистрация которого введена еще в 1992 году, но до сих пор в полном объеме не проводится.
Из-за высокой заболеваемости краснухой объем серологического обследования больных корью и подозрительных на нее сохраняется достаточно большим. Тем более, что корь у привитых нередко протекает в стертой трудно диагностируемой форме и число диагностических ошибок достаточно велико. При серологическом обследовании больных корью диагноз подтверждается лишь в 50%, чаще всего устанавливается диагноз «краснуха». В то же время среди больных с диагнозом «корь?» «краснуха?» в небольшом проценте случаев выявляется корь. Полученные данные говорят о важности широкого серологического обследования больных с экзантемой, что позволит выявить истинное состояние заболеваемости корью, особенно на территориях со спорадической заболеваемостью или при полном отсутствии ее.
В процессе реализации программы элиминации кори резко возрастает значимость эпидемиологического надзора. Он включает: слежение за заболеваемостью, за состоянием иммунитета, за возбудителем, оценка эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий, принятие оперативных решений и контроль за их исполнением. Однако при реализации программы резко возрастает требование к получению полной, объективной и своевременной информации о заболеваемости корью, о состоянии иммунитета в разных возрастных группах населения. Решение этих задач позволит прогнозировать эпидситу-ацию и дифференцировано проводить оперативные мероприятия на разных территориях.
Новой составляющей эпиднадзора за корью в период ее элиминации является изучение циркуляции вируса кори с помощью молекулярно-генетической характеристики вируса.
Молекулярно-генетическое изучение циркулирующих штаммов запланировано проводить на базе 3-х научно-исследовательских учреждений: МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского, НИИ вирусных препаратов РАМН и НПО «Вектор». Все эти учреждения имеют опыт изучения циркулирующих в России штаммов вирусов с использованием молекулярно-ге-нетического метода.
В США именно на основании результатов секвенирова-ния сделан вывод, что все штаммы являются завозными и с 1992 года США свободны от эндемичной кори. В нашей стране еще только предстоит наладить широкое проведение этого контроля для определения завозных случаев кори.
Таким образом, элиминация кори требует полноценного слежения за охватом прививками населения, за заболеваемостью с обязательным лабораторным подтверждением всех случаев кори и за возбудителем.
В целом, анализируя работу по выполнению программы ликвидации кори в Российской федерации следует отметить, что в стране созданы все необходимые условия для реализации программы: разработаны и утверждены нормативные документы, создана сеть учреждений, осуществляющих реализацию программы, налажен ежемесячный сбор данных о заболеваемости корью с учетом возраста и прививочного анамнеза заболевшего, в подавляющем большинстве случаев проводится серологическое обследование больных для лабо-
раторного подтверждения клинического диагноза, начата работа по генотипированию диких штаммов вируса кори, циркулирующих на территории нашей страны.
С целью успешной реализации программы ликвидации кори в Российской федерации к 2010 году Коллегия решает:
1. Органам управления здравоохранением и центрам Госсанэпиднадзора необходимо сосредоточить основные усилия на решение следующих задач:
1.1. Разработки и утверждению региональных планов мероприятий по элиминации кори в субъектах Российской федерации.
1.2. Организации мероприятий для успешной реализации первого этапа программы ликвидации кори на территории Российской федерации к 2010 году.
1.3. Обеспечении эффективной системы транспортировки и хранения вакцин и диагностических препаратов.
1.4. Созданию надежного коллективного иммунитета населения.
2. Департаменту госсанэпиднадзора (С. И. Иванов):
2.1. Предусмотреть выделение ассигнований на 2004 и последующие годы из фЦП «Вакцинопрофилактика» на реализацию мероприятий по ликвидации кори в Российской федерации к 2010 году.
2.2. В срок до 20 декабря 2004 года организовать проведение региональных семинаров по реализации программы ликвидация кори в Российской федерации к 2010 году.
2.3. В течение 2004—2006 годов принять меры к созданию информационно-компьютеризованной системы эпиднад-зора за корью за счет ассигнований, выделяемых на фЦП «Вакцинопрофилактика».
2.4. В срок до 10 апреля 2004 года рассмотреть вопрос о проведении массовой иммунизации против кори детского населения Чеченской Республики.
3. Управлению организации фармацевтической деятельности, обеспечения лекарствами и медицинскими изделиями (Н. И. Подгорбунских), Департаменту экономического развития здравоохранения, управления финансами и материальными ресурсами (М. Е. Путин), Департаменту Госсанэпиднадзора (С. И. Иванов) в объемах выделенных ассигнований обеспечить потребность учреждений здравоохранения субъектов Российской федерации в вакцинах против кори и краснухи и их своевременную поставку, взять на особый контроль доставку вакцин в Чеченскую Республику.
4. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской федерация, главным врачам центров Госсанэпиднадзора в субъектах Российской федерации:
4.1. В срок до 15 марта 2004 года рассмотреть на заседаниях коллегий вопрос о реализации региональных программ ликвидации кори к 2010 году.
4.2. Принять меры, направленные на увеличение охвата прививками против кори в декретированные сроки до 95— 98% на всех территориях Российской федерации, на обязательную вакцинацию всех не привитых и лиц с неясным прививочным анамнезом, а также ревакцинацию в очагах кори лиц в возрасте до 35 лет, получивших одну дозу вакцины.
4.3. Организовать обязательное серологическое подтверждение всех случаев кори и серологическое обследование всех больных с подозрением на корь.
4.3. Создать комиссию по дифференциальной диагностике кори и других экзантемных заболеваний.
4.4. Организовать постоянное информирование населения в средствах массовой информации о мерах личной и общественной профилактики кори.
5. Контроль за выполнением данного решения возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Российской федерации Г. Г. Онищенко.
