CC BY
9О ходе реализации федеральной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" в 2005 г.
Е.В. Ощепкова
В настоящее время в Российской Федерации сохраняются высокие показатели заболеваемости населения болезнями системы кровообращения (БСК) и смертности от них. В 2004 г в лечебно-профилактических учреждениях страны было зарегистрировано 24,7 млн. взрослого населения с БСК, из них 2,8 млн. (11,5%) - больные с впервые установленным диагнозом. Число умерших от БСК составило 1287,7 тыс. человек.
Начиная с 2002 г. Минздрав России, а с 2004 г. - Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию с участием ведущих научно-исследовательских учреждений (РКНПК и ГНИЦ ПМ), органов управления здравоохранением субъектов РФ, а также главных терапевтов и главных кардиологов федеральных округов и регионов проводят работу по реализации федеральной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" (далее - Программа).
В результате предпринимаемых мер в 2004 г в стране снизилась смертность населения от БСК на 42,8 тыс. При этом число умерших от ИБС сократилось на 20,5 тыс., от цереброва-скулярных болезней - на 18,5 тыс. и от болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, - на 1,9 тыс. человек. Доля числа умерших от БСК в структуре причин общей
Елена Владимировна Ощепкова - докт. мед. наук, профессор, зав. лабораторией профилактики артериальной гипертонии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росздрава, Москва.
смертности населения снизилась до 56,1% в 2004 г. против 56,4% в 2003 г.
Общая тенденция динамики смертности населения характеризуется чрезмерной смертностью людей трудоспособного возраста, среди которых смертность от БСК в 2004 г. составила более 31%. В 2004 г. в числе умерших лиц трудоспособного возраста от БСК смертность мужчин была 81,7% и превышала уровень смертности женщин в 4,5 раза. Сверхвысокая смертность населения трудоспособного возраста от БСК отражается на показателях ожидаемой продолжительности жизни населения страны, которая в 2004 г. регистрировалась на уровне 65,3 года (женщины - 72,3 года, мужчины - 58,9 лет).
В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715, болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, включены в Перечень социально значимых заболеваний. Именно в связи с этим обстоятельством руководители органов государственной власти еще 10 субъектов РФ приняли программу по борьбе с АГ. Всего в настоящее время программы по борьбе с АГ проводятся в 72 субъектах РФ. Большая заслуга в этой работе принадлежит главным терапевтам и главным кардиологам субъектов РФ.
Борьба с гипертонией - сложный многосторонний процесс, основными этапами которого являются первичная профилактика, вторичная профилактика (раннее выявление лиц с АГ), лечение и реабилитация больных.
В 2005 г. мероприятия Программы проводились на основе государственных контрактов на закупку и поставку продукции для государственных фе-
деральных нужд по направлениям, рассмотренным ниже.
Создание действующей информационно-пропагандистской системы с целью первичной профилактики артериальной гипертонии Причинами эпидемии АГ и недостаточного контроля АД среди населения являются низкая информированность о тяжелых последствиях этого заболевания (инсульт, инфаркт миокарда), значительная распространенность факторов риска сердечнососудистых заболеваний (курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, несбалансированное питание и стрессы).
За счет средств Программы создана серия профессиональных теле-и радиороликов по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, направленных на информирование населения об осложнениях неконтролируемой АГ, борьбу с факторами риска. Цель этих информационных материалов - добиться снижения распространенности факторов риска АГ, внедрить методы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и повысить у людей мотивацию к здоровому образу жизни.
В 2004-2005 годах теле- и радиоролики были разосланы руководителям органов здравоохранения субъектов РФ. Однако большие трудности по размещению их в эфире на местных каналах существенно снижают эффективность информационно-просветительской работы.
Для информирования населения о профилактике сердечно-сосудистых
N
42 Ая > Кардиология 1*2006
утолят. а^оэрИеге-рИ. ги
заболеваний в 2005 г. ведущими специалистами-кардиологами и неврологами были подготовлены и проведены радиопередачи на радиостанциях "Эхо Москвы", "Маяк", "Русское радио", "Авторадио". Обществом "РА «Маяк»" была изготовлена и размещена реклама на транспорте в крупных городах России (Москва, Санкт-Петербург и др.). Вместе с тем информационно-просветительская работа проводится явно недостаточно, поскольку при разработке Программы бюджетные средства были предусмотрены только на создание информационных материалов, в то время как распространение этих материалов через СМИ является дорогостоящим мероприятием, а размещение их в рамках социальной рекламы встречает трудности.
Важнейшей задачей Программы является выявление лиц с АГ, так как из 42 млн. взрослого населения, страдающих АГ, только 6 млн. состоят на учете в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Для этого проводятся профилактические осмотры населения с массовым измерением АД в Дни здоровья. Результат подобных осмотров - увеличение обращений в ЛПУ пациентов с повышенным АД. Число зарегистрированных лиц с повышенным кровяным давлением в 2005 г. увеличилось на 220 тыс. человек по сравнению с 2001 г.
На территории России ежегодно проводятся акции по измерению АД у населения. Так, врачами-кардиологами РКНПК в 2005 г. в Москве были проведены акции "Измерь свое давление". Было охвачено более 1000 человек. В результате акций повышенное АД выявлено у 41%, а нормальное - у 59% обследованных. Знали о повышенном давлении 69% людей, не знали 31% (из них мужчин -53%, женщин - 47%). Аналогичные акции имели место в 10 регионах в Дни здоровья и Дни здорового сердца.
Профилактическая работа с больными на уровне первичного звена здравоохранения проводится крайне слабо, что объясняется недоукомплектованностью участковыми врачами-терапевтами, их загруженностью (а заняты они подчас оформлением различного рода бумаг), отсутствием финансирования непосредственно на профилактику.
В стране создана новая эффективная форма профилактической работы с больными - Школы здоровья для больных АГ. Они получили широкое распространение именно в ходе настоящей Программы. Основными задачами Школ здоровья являются: повышение приверженности больных к выполнению врачебных назначений; формирование рационального и активного отношения пациента к своему заболеванию, повышение уровня знаний, умений и навыков по самоконтролю состояния здоровья, оказание первой доврачебной помощи; формирование мотивации к оздоровлению поведенческих привычек: питания, курения, физической активности.
Почти во всех регионах в амбула-торно-поликлинических, больничных и санаторно-курортных учреждениях, кардиологических диспансерах и центрах медицинской профилактики функционируют Школы для больных АГ. В настоящее время число таких Школ превысило 2 тыс. В 2002-2005 годах в Школах прошли обучение свыше 1 млн. пациентов.
Результаты 4-летней работы Школ свидетельствуют об эффективности подобной формы медицинских услуг: у большего числа пациентов отмечается достижение целевого АД в процессе лечения, уменьшаются факторы риска, обострение болезни, повышается трудоспособность, снижается количество госпитализаций по поводу гипертонических кризов.
В ряде регионов проанализирована клиническая и экономическая эффективность работы Школ. Так, в Ивановской области показано, что в группе обученных больных в течение года после обучения сократились затраты на госпитализацию - в 6,3 раза, на амбулаторную помощь - в 7,9 раза, затраты на вызовы "скорой помощи" -в 18,3 раза.
К началу 2005 г. в рамках Программы создана система динамического контроля (мониторинг АГ) за эпидемиологической ситуацией по АГ в РФ и в регионах. Данную работу возглавляет ГНИЦ ПМ. Проведено первое обследование случайной выборки из населения 29 регионов (57620 человек в возрасте от 15 до 75 лет). Анализ объединенного массива данных позволил получить представительные данные,
касающиеся распространенности АГ, факторов риска и сопутствующих заболеваний, что важно для дальнейшей оценки общего сердечно-сосудистого риска у больных АГ в популяции.
Уже на первом этапе проведения мониторинга очевидно, что течение АГ в России характеризуется неблагоприятным прогнозом, который обусловлен, с одной стороны, высокой распространенностью факторов риска (курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, алкоголь), поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний (инсульт, инфаркт миокарда), с другой - неэффективным лечением данного заболевания. Подробно результаты мониторинга будут опубликованы исследователями в специальных публикациях.
Специалистами РКНПК совместно с Саратовским НИИ кардиологии (директор - проф. П.Я. Довгалевский, канд. мед. наук В.И. Гриднев) в 2004 г. на основе Интернет-технологий создана и запатентована компьютерная программа системы учета больных АГ -регистр АГ (далее - Регистр). Целью Регистра является оценка качества лечебно-профилактической помощи больным с артериальной гипертонией на амбулаторно-поликлиническом этапе, определение соответствия выполнения практическими врачами Национальных рекомендаций ВНОК (2004 г.) по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии и региональных стандартов медицинской помощи больным АГ. Разработаны количественные индикаторы, обладающие высокой степенью доказательности (класс доказательности I, уровень доверия "А" или "В"). Компьютерная программа Регистра позволяет автоматически получать значения индикаторов. Первичным документом для ввода данных о больных артериальной гипертонией в компьютерную программу является амбулаторная карта № 025/у-04.
В 2005 г. компьютерная программа Регистра была апробирована в 13 субъектах РФ: Алтайский, Хабаровский и Красноярский края, Волгоградская, Воронежская, Кировская, Московская, Нижегородская, Новосибирская, Ленинградская, Свердловская, Томская и Саратовская области. Данные базовых территориальных регистров для их последующей обработки и ана-
с—
Ати * Кардиология 1*2006 43
www.atmosphere-ph.ru
лиза аккумулируются в федеральной базе данных Регистра АГ - на серверах РКНПК и Саратовского НИИ кардиологии.
В результате эксперимента создан банк данных, в который введены медицинские показатели 5111 больных артериальной гипертонией из 13 субъектов РФ. При анализе базы данных было установлено следующее: доказанная АГ в соответствии с требованиями Национальных рекомендаций зафиксирована только у 47% больных. Основной причиной недостаточного выполнения Рекомендаций по выявлению АГ является отсутствие повторных врачебных осмотров (измерений АД) и несоблюдение больными интервалов между визитами.
80% больных имели один или несколько модифицируемых факторов риска (курение, ожирение, алкоголь, малоподвижный образ жизни, нарушение толерантности к углеводам, высокое содержание общего холестерина), 73% больных давались рекомендации по изменению образа жизни. Плохим показателем было то, что регулярное наблюдение велось только за 36,5% пациентов с АГ. Целевой уровень АД в течение 9 мес был достигнут лишь у 17%, и только у 4% больных целевой уровень АД сохранялся на протяжении всего периода наблюдения.
Величину персонального риска 5-летнего развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений можно было рассчитать только у 25% обследованных (из-за недостаточности данных), у остальных 75% необходимые стандарты ведения пациентов с АГ не выполнялись.
Ассоциированные клинические состояния (цереброваскулярные заболевания, болезни сердца, заболевания почек, сосудистые заболевания, гипертоническая ретинопатия) и поражение органов-мишеней выявлены у 83%, у остальных 17% не было достаточного количества документированных данных для обоснованного суждения об ассоциированных клинических состояниях и поражениях органов-мишеней. Основные принципы медикаментозной терапии соблюдались только у 53% больных.
Оценка лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ показала, что в учреждениях, где апробировался
Регистр, проводится недостаточно качественная работа по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. Кроме того, нуждается в улучшении диагностика факторов риска, ассоциированных состояний и поражений органов-мишеней, что принципиально важно, так как определяет дальнейшую тактику ведения и лечения. Недопустимо плохо ведется динамическое (диспансерное) наблюдение больных, результат которого - низкая эффективность антигипертензивной терапии (достижение целевого АД) на протяжении длительного времени.
Организация восстановительного лечения для больных с нарушением мозгового кровообращения вследствие АГ - одно из важных мероприятий Программы. Указанное направление Программы возглавляет НИИ неврологии РАМН (директор - член-корр. РАМН З.А. Сус-лина). Вопрос о выполнении данного мероприятия подробно освещен в нашей предыдущей публикации (Атмосфера. Кардиология. № 3, 2005 г.).
В рамках Программы проведен ряд научно-исследовательских работ, имеющих фундаментальное и прикладное значение, по результатам которых подготовлен ряд пособий для врачей, в частности по информативности ЭКГ, ЭхоКГ, анализа ритма сердца и др.
Для оснащения ЛПУ первичного звена здравоохранения в 2005 г. было закуплено и передано в субъекты Российской Федерации медицинское оборудование и аппаратура.
В целях повышения квалификации врачей подготовлено, издано и направлено в субъекты РФ пособие для врачей "Симптоматические артериальные гипертонии. Диагностика и лечение".
В 35 субъектах РФ проведены конференции по повышению квалификации терапевтов, кардиологов, неврологов и врачей общей практики в области современных методов профилактики, диагностики и лечения АГ.
Подводя промежуточный итог, можно заключить, что при выполнении федеральной целевой и региональных программ по борьбе с АГ за 4 прошедших года достигнуты определенные положительные результаты. В стране удалось в 2004 г. снизить смертность
населения от БСК на 42,8 тыс. случаев (на 3,2%) по сравнению с 2003 г. Сформированы основные системные подходы к решению вопросов борьбы с АГ. Улучшается материально-техническая база учреждений первичного звена здравоохранения, оказывающих помощь кардиологическим больным; повышается уровень квалификации врачей (терапевты, кардиологи, педиатры, неврологи) первичного звена в области кардиологии. На 10% увеличилось число обращений в ЛПУ лиц с повышенным артериальным давлением. Созданы системы динамического наблюдения за эпидемиологической ситуацией по артериальной гипертонии (мониторинг) и учета больных АГ (Регистр АГ). В стране функционируют Школы здоровья для больных АГ, организуются кабинеты и отделения восстановительного лечения для перенесших инсульт.
Вместе с тем существуют проблемы внедрения новых методов профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии в практическое здравоохранение; в контроле за эффективностью реализации региональных программ и их финансирования. Анализ Программы показывает также, что профилактические осмотры для выявления АГ и работа медицинского персонала Школ здоровья проводятся в основном за счет средств бюджетного финансирования или на общественных началах, что в условиях перемещения акцента по оказанию медицинской помощи на амбулаторное звено и увеличивающейся нагрузки на участкового врача-терапевта может привести к сокращению числа указанных Школ.
Несмотря на снижение в 2004 г. смертности населения от БСК, чрезвычайно высокой остается смертность мужчин трудоспособного возраста. Учитывая это, необходимо усилить информационно-просветительскую работу по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний среди указанного контингента, что требует привлечения дополнительных средств. Созданные информационно-просветительские материалы не используются в полной мере в силу высокой стоимости рекламных материалов. Все перечисленные вопросы должны обсуждаться в первую очередь, и решение должно быть найдено.
N
44 Ая > Ч. Кардиология 1*2006
утолят. а^оэрИеге-рИ. ги
