CC BY
24Регистр артериальной гипертонии
(результаты функционирования в 2005-2008 годах)
Е.В. Ощепкова
За последнее десятилетие артериальная гипертония в России приняла характер эпидемии. Невыявление значительного числа лиц с артериальной гипертонией среди населения в силу ма-лосимптомности заболевания на ранних стадиях, а также низкая эффективность лечения больных с артериальной гипертонией - факторы развития осложнений: инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности. Эти заболевания и формируют высокую смертность от болезней системы кровообращения, на долю которых в 2007 г в структуре смертности от всех причин в РФ приходилось 57%.
Несмотря на принимаемые меры по борьбе с артериальной гипертонией в рамках реализации федеральных целевых программ и наметившуюся начиная с 2005 г. тенденцию в снижении показателей смертности от цереброваскуляр-ных болезней и ишемической болезни сердца, уровень смертности от этих болезней остается крайне высоким.
Во многом эффективность профилактики осложнений гипертонии зависит от качества клинической работы участкового врача-терапевта, врача общей практики и врача-кардиолога учреждений первичного звена здравоохранения.
В настоящее время остро стоит вопрос о качестве медицинской помощи больным, в том числе с артериальной гипертонией. Одним из основных аспектов качества этой помощи является клиническая составляющая, под которой понимают оказание квалифицированной медицинской помощи, соответствующей отечественным и мировым стандартам.
В целях получения объективной информации о качестве лечебно-профилактической и диагностической работы с больными артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях в рамках федеральной целевой про-
граммы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" и подпрограммы "Артериальная гипертония" Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)" был разработан и апробирован в ряде амбулаторно-поликли-нических учреждений 16 субъектов РФ Регистр артериальной гипертонии (Регистр АГ), представляющий собой современную инновационную информационно-аналитическую систему на основе Интернет-технологий (компьютерная программа).
Введенные в Регистр АГ медицинские данные из амбулаторных карт всех больных с повышенным уровнем артериального давления, обратившихся в медицинское учреждение в текущем году, автоматически обрабатываются и в конце года представляются лечащим врачам, заведующим отделениями и руководителю медицинского учреждения в форме индивидуальной карты наблюдения за конкретным больным артериальной гипертонией и суммарного отчета о клинических индикаторах, оценивающих объем и качество обследования и лечения больных, состоящих на учете на терапевтических участках и в целом по медицинскому учреждению. Представляется также форма "Клинический аудит", в которой содержится анализ причин невыполнения мероприятий по профилактике, диагностике и лечению больных.
Критерием качественной клинической работы врачей, положенным в основу Регистра АГ, является выполнение Российских рекомендаций "Диагностика и лечение артериальной гипертензии", разработанных Комитетом экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийским научным обществом кардиологов (2004, 2008).
Опытная апробация Регистра АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях 16 субъектов Российской Федерации проводится начиная с 2005 г. по настоящее время. Анализ сформированной базы медицинских данных Регистра АГ за 2005-2008 годы, включающей 14904 первичных больных и 5195 по-
вторных больных гипертонией, позволяет сделать следующие выводы.
По данным Регистра АГ, более 50% больных, впервые обратившиеся за медицинской помощью в поликлиники, -больные среднего возраста с ассоциированными клиническими состояниями, фактически с осложнениями гипертонии - ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, цереброваскуляр-ными болезнями, что свидетельствует об их обращении к врачу на запущенных стадиях заболевания. В учреждения первичного звена здравоохранения за медицинской помощью к врачам обращается не более 40% мужчин молодого и среднего возраста с артериальной гипертонией, в то время как смертность этой категории населения от осложнений артериальной гипертонии чрезвычайно высока. Это свидетельствует об острой необходимости проведения активной информационно-просветительской работы с населением, в первую очередь в средствах массовой информации, и особое внимание следует уделить целевым группам риска - мужчинам трудоспособного возраста.
При первичном обращении больных артериальной гипертонией в поликлинику врачами недооценивается риск сердечно-сосудистых осложнений (характеристика тяжести и прогноза заболевания), особенно у больных с так называемой "мягкой"артериальной гипертонией (соответствует 1-й степени - уровень АД 140-159/90-99 мм рт. ст.), вследствие неудовлетворительного сбора анамнеза, невыявления других факторов риска и низкого уровня диагностики ассоциированных клинических состояний - ише-мической болезни сердца и церебровас-кулярных заболеваний.
В недостаточном объеме и не на современном уровне проводятся обследования с целью диагностики поражений органов-мишеней (мозг, сердце, сосуды, почки).
Обращает на себя внимание то, что в учреждениях первичного звена здравоохранения участковыми врачами-терапевтами, врачами-кардиологами наблюдается незначительное количество больных с артериальной гипертонией и цереброваскулярными болезнями (ин-
Елена Владимировна Ощепкова -
докт. мед. наук, профессор, рук. лаборатории профилактики артериальной гипертонии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ, Москва.
N
26 Ата^сферА. Кардиология 1*2009 утолят. а^оэриеге-ри. ги
сульт); это, по-видимому, связано с недостаточной диагностикой церебровас-кулярной патологии.
По данным Регистра АГ, гипотензивные препараты назначались адекватно в соответствии с клиническим статусом больных только у 1/2 больных, в остальных случаях больные не получали адекватного лечения.
Динамическое наблюдение за больными ведется неудовлетворительно. В 2008 г более 60% больных посетили поликлинику всего один раз, в то время как с учетом клинического статуса эти больные должны были посетить врача не менее трех раз в течение года. Неудовлетворительное динамическое наблюдение, неправильный выбор тактики ведения больного и неадекватный выбор гипотензивного препарата привело к тому, что только у 22% больных, наблюдавшихся в 2008 г, поддерживался целевой уровень артериального давления, что снижает эффективность лечения и возможность проведения эффективной профилактики осложнений гипертонии. 78% больных не достигли цели проводимого лечения, и, следовательно, остаются в зоне высокого риска развития сердечнососудистых осложнений.
Наблюдаются значительные различия в объемах и качестве диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в учреждениях первичного звена здравоохранения регионов. Более качественная работа врачей с больными АГ выполняется в специализированных учреждениях кардиологического профиля (кардиодиспансер, кардиологический центр).
Вместе с тем в 2008 г. по сравнению с предыдущими годами (2005-2007) отмечается некоторая положительная тенденция в работе врачей тех учреждений, где функционирует Регистр АГ. Врачами этих учреждений лучше выявляются модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и даются советы больным о необходимости их коррекции, улучшилась диагностика ассоциированных клинических состояний и поражений органов-мишеней. Этому способствовало как повышение квалификации врачей, так и ежегодный анализ и обсуждение данных Регистра АГ среди врачей.
Анализ 4-летнего функционирования Регистра АГ в амбулаторно-поли-клинических учреждениях показал, что система Регистра АГ может объективно оценивать:
• объем и адекватность диагностических исследований у больных артериальной гипертонией;
• эффективность проводимого лечения;
• полноту профилактических мероприятий;
• динамику персонального риска развития фатальных сердечно-сосудистых заболеваний при лечении больного и выявлять причины низкой эффективности лечения больных.
Кроме того, Регистр АГ позволяет осуществлять контроль над эффективностью динамического наблюдения больных артериальной гипертонией и нацеливать врачей на достижение и поддержание целевого уровня артериального давления.
В целом Регистр АГ способствует более качественной клинической работе с больными артериальной гипертонией в целях предупреждения ее осложнений.
Накопленный опыт работы с Регистром АГ в настоящее время позволил сформулировать порядок ведения Регистра артериальной гипертонии для более широкого его внедрения в работу амбулаторно-поликлинических учреждений.
Проектпорядка ведения Регистра АГ
1. Цель Регистра АГ - оценка качества диагностической, лечебно-профилактической помощи и динамического наблюдения за больными артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлини-ческих учреждениях (кардиологических диспансерах) на основе специально разработанных индикаторов.
В основу индикаторов положено соответствие выполнения практическими врачами Российских рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии", утвержденных Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и Всероссийским научным обществом кардиологов в 2008 г. (далее Рекомендации).
Индикаторы рассчитываются автоматически в соответствии с заложенным алгоритмом и считаются выполненными, если проводимые врачом мероприятия полностью соответствуют требованиям Рекомендаций.
2. Задачи Регистра АГ.
2.1. Получение объективной и достоверной информации об объеме и адекватности медицинской помощи больным артериальной гипертонией в амбулатор-но-поликлинических учреждениях (кардиологических диспансерах);
2.2. Внедрение клинического аудита, позволяющего на основе данных Регистра АГ представлять итоговые (ежеквартально, ежегодно) оценки медицинской помощи больным артериальной гипертонией лечащим врачам, руководителям амбулаторно-поликлинических учрежде-
ний (кардиологических диспансеров) руководителям органов управлением здравоохранением субъектов РФ и Мин-здравсоцразвития России.
3. Характеристика инновационной информационно-аналитической системы Регистра АГ.
Основными характеристиками современной инновационной информационно-аналитической системы Регистра АГ на основе Интернет-технологий являются:
• работа с Регистром АГ и получение итоговых результатов в режиме реального времени автоматически;
• системность на основе единой технической политики, обеспечивающая дальнейшее совершенствование и целостность системы Регистра АГ;
• открытость, позволяющая расширять состав показателей и увеличивать число источников информации и пользователей без нарушения внутреннего функционирования системы Регистра АГ и ухудшения ее эксплутационных характеристик;
• стандартизация, состоящая в рациональном применении типовых, унифицированных или стандартизованных протоколов и технологий, внутренних и внешних интерфейсов, являющихся основой для модульного построения компонентов и подсистем системы Регистра АГ в целом;
• осуществление согласованных между собой процессов поэтапной модернизации структурных составляющих системы Регистра АГ, обеспечивающих ее постоянную адаптацию к изменяющимся требованиям;
• полнота информации, обеспечивающая эффективную информационно-аналитическую поддержку;
• иерархичность предоставления информации в систему Регистра АГ и системой Регистра АГ;
• безопасность, заключающаяся в осуществлении комплекса мер, направленных на обеспечение защиты системы Регистра АГ.
4. Информационная безопасность Регистра АГ.
Информационная безопасность системы Регистра АГ обеспечивается за счет реализации многоуровневой системы безопасности и контроля.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" больной артериальной гипертонией, чьи данные вводятся в Регистр АГ, должен подписать информированное согласие.
Информация о больных артериальной гипертонией поступает на федеральный сервер в обезличенном виде,
Ап > Кардиология 1*2009 27
www.atmosphere-ph.ru
осуществляется комплексная защита информации с помощью ряда организационно-режимных мер.
5. Структура Регистра АГ и его пользователи.
Регистр АГ ведется на федеральном уровне, уровне субъекта РФ и муниципальных образований.
5.1. Федеральный уровень.
• Минздравсоцразвития России обеспечивает руководство по ведению Регистра АГ;
• РКНПК:
- осуществляет организационно-методическое руководство, обеспечивает функционирование Регистра АГ и его защиту, определяет права доступа к информации по всем субъектам РФ;
- проводит анализ базы данных Регистра АГ и клинический аудит, подготавливает и представляет в Минздравсоцразвития России аналитические материалы и предложения по улучшению оказания медицинской помощи больным артериальной гипертонией в РФ;
• Саратовский НИИ кардиологии обеспечивает функционирование Регистра АГ и проведение анализа данных Регистра АГ.
5.2. Уровень субъектов Российской Федерации.
• Органы управления здравоохранением субъектов РФ обеспечивают функционирование Регистра АГ в субъектах РФ и проведение анализа медицинской помощи больным артериальной гипертонией в субъекте РФ на основе данных Регистра АГ.
5.3. Муниципальный уровень.
• Амбулаторно-поликлинические учреждения (кардиологические диспансеры) обеспечивают функционирование Регистра АГ и проводят анализ медицинской помощи больным артериальной гипертонией по закрепленным участкам и по учреждению в целом.
6. Рекомендуемое количество амбулаторно-поликлинических учреждений в городах для ведения Регистра АГ.
С целью получения репрезентативных данных о качестве проводимых лечебно-профилактических мероприятий у больных артериальной гипертонией рекомендовано внедрить Регистр АГ:
в 3-4 поликлиники города с населением более 1 млн. человек;
в 2-3 поликлиники города с населением до 500 тыс. человек;
в 1 поликлинику города с населением до 100 тыс. человек.
7. Порядок работы с Регистром АГ.
7.1. Для подключения к системе Регистра АГ необходима компьютерная техника (процессор Pentium, 64-128 МВ оперативной памяти, MS WINDOWS 2000/ХР и выше) и Internet Explorer версии 5.0 и выше.
Программное обеспечение является многопользовательской компьютерной системой, рассчитанной на функционирование в режиме удаленного доступа и доступной через компьютерную сеть Интернет для зарегистрированных в ней пользователей в режиме on-line.
На Федеральном сервере, функционирующем в РКНПК, установлена компьютерная программа Регистра АГ, куда поступает и хранится введенная информация о больных артериальной гипертонией, сгруппированная по учреждениям и территориям.
7.2. Доступ к Регистру АГ получают только зарегистрированные пользователи.
Регистрация пользователей осуществляется совместно со специалистом РКНПК, имеющим права администратора по разработанной форме "Информация о создании регионального Регистра артериальной гипертонии".
7.3. Ввод медицинских данных в Регистр АГ в амбулаторно-поликлиничес-ком учреждении (кардиологическом диспансере) осуществляет врач (медицинская сестра, фельдшер), ознакомленный с правилами ведения Регистра АГ.
На Интернет-сайте Регистра АГ в разделе "Справка" находятся справочные материалы и "Руководство пользователя Регистром АГ".
7.4. Источником медицинских данных для введения в Регистр АГ является "Медицинская карта амбулаторного больного" (форма 025/у-04).
7.5. При начальной работе с Регистром АГ в форму "Карта регистрации и наблюдения больного артериальной гипертонией" вводятся данные на всех больных артериальной гипертонией, состоящих на учете в амбулаторно-поли-клиническом учреждении (кардиологическом диспансере).
7.6. В последующем медицинские данные на первично введенных больных артериальной гипертонией, наблюдающихся в амбулаторно-поликлиническом учреждении (кардиологическом диспансере), вводятся в Регистр АГ в динамике.
8. Аналитические формы представления о качестве медицинской помощи больным артериальной гипертонией на основе данных Регистра АГ.
В конце текущего квартала (года) по требованию пользователей в автоматическом режиме системой Регистра АГ производится обработка введенной информации и представляется в следующих формах:
8.1. Участковым врачам-терапевтам (семейный врач и врач-кардиолог):
• индивидуальная карта клинического аудита медицинской помощи больному артериальной гипертонией;
• карта клинического аудита медицинской помощи больным артериальной гипертонией на закрепленном участке.
8.2. Руководителям (заместителям руководителя по лечебной работе) амбу-латорно-поликлинического учреждения (кардиологический диспансер):
• карта клинического аудита медицинской помощи больным артериальной гипертонией в лечебно-профилактическом учреждении;
• статистические данные (демографические, половозрастные и др.) больных артериальной гипертонией, наблюдаемых в медицинском учреждении, на основе Регистра АГ.
8.3. Областным (республиканский, краевой) органам управления здравоохранением:
• карта клинического аудита медицинской помощи больным артериальной гипертонией в субъекте РФ;
• статистические данные (демографические, половозрастные и др.) больных артериальной гипертонией, наблюдаемых во всех медицинских учреждениях субъекта РФ, в которых функционирует Регистр АГ.
8.4. Минздравсоцразвитию России, РКНПК:
• карта клинического аудита медицинской помощи больным артериальной гипертонией в РФ;
• статистические данные (демографические, половозрастные и др.) больных артериальной гипертонией, наблюдаемых во всех медицинских учреждениях, где функционирует Регистр АГ.
9. Финансирование работ.
Финансирование работ по ведению
Регистра АГ осуществляется за счет средств субъектов Российской Федерации.
N
28 Ая у Ч. Кардиология www. atmosphere-ph. ru
